1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej Imię, imiona Nazwisko Data urodzenia w Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu przez PESEL II. Miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo Kontakt telefoniczny III. Przedmiot dofinansowania IV. Przewidywany koszt realizacji zadania Całkowity koszt zakupu wynosi zł, z tego: 1) 60% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków Funduszu) wynosi zł 2) 40% kosztu zakupu (udział własny wnioskodawcy) wynosi zł V. Oświadczenie o wysokości dochodów Ja niżej podpisany(a)... (Imię i nazwisko Wnioskodawcy) niniejszym oświadczam, iż jestem osobą, która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe I z osobami przedstawionymi w poniższej tabeli I Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe - należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
2 S t r o n a Lp. Wnioskodawca (Imię i Nazwisko) Wiek Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Czy pobiera naukę (tak/nie) Dochód netto liczony za kwartał (3 miesiące) poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Źródło utrzymania (praca, renta, emerytura itp.) 1. Osoba niepełnosprawna Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy- poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą 2. 3. 4. - :: - - - 5. 6. 7. RAZEM 8. Łączny dochód przypadający na osobę, czyli suma dochodów wszystkich osób z gospodarstwa domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku - (punkt 7 : przez liczbę 3 jako kwartał) 9. Miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny 2 (punkt 8 : przez liczbę osób w gospodarstwie domowym) Rodzina składa się z osób. VI. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania 1. Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie montowane wnioskowane urządzenie, czyli miejsce zamieszkania Wnioskodawcy) 2. Cel dofinansowania - krótkie uzasadnienie wniosku a) Proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot 2 Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28.11.2003 r.( Dz.U. z 2013 r. poz. 1456), pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, nie przekracza kwoty: - 50% przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 2 pkt 4 ustawy, zwanego dalej przeciętnym wynagrodzeniem, na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym, - 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej,
3 S t r o n a b) Czy Pan/Pani posiada dysfunkcję ruchu, jeśli tak to jaką? c) Inne choroby d) Jakie czynności Panu/Pani sprawiają problemy i musi Pan/Pani wykonywać przy pomocy osoby drugiej? e) Poruszam się za pomocą - wózka inwalidzkiego kuli laski inne jestem osobą leżącą jestem osobą poruszającą się o własnych siłach f) Inne uzasadnienia g) Czy w Pana/Pani gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby niepełnosprawne? TAK NIE Jeśli tak to proszę podać Imię i nazwisko... Jednocześnie do wniosku proszę dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w/w osoby. VII. Nazwa banku i numer rachunku bankowego osoby niepełnosprawnej (jeśli taki posiada) / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Pan/Pani korzystał/a w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia zawarcia umowy) ze środków PFRON za pośrednictwem PCPR? TAK NIE
4 S t r o n a Nazwa zadania Sprzęt rehabilitacyjny Numer i data zawarcia umowy Przedmiot dofinansowania (cel) Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczenia Inny cel, np.: przedmioty ortopedyczne, likwidacja barier Oświadczam, że: nie posiadam zobowiązań wobec PFRON posiadam zobowiązania wobec PFRON - proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania IX. Dane personalne opiekuna osoby niepełnosprawnej UWAGA: dotyczy wyłącznie opiekuna prawnego, pełnomocnika małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej (wypełniać w przypadku małoletniej osoby, w przypadku dorosłej jedynie na podstawie dokumentu sądowego potwierdzającego pełnomocnictwo) Imię, imiona Nazwisko Data urodzenia w Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu przez PESEL NIP X. Miejsce zamieszkania opiekuna osoby niepełnosprawnej Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo XI. Wymagane dokumenty do wniosku na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1. Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy (o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r., (oryginał do wglądu) 2. Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności - lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR), 3. Oferta cenowa ze sklepu
5 S t r o n a Inne (w przypadku takich osób): 1. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku kiedy jest osobą niepełnosprawną, (oryginał do wglądu) 2. Przedłożenie dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym lub pełnomocnictwo (dotyczy osób ubezwłasnowolnionych oraz tych którzy posiadają swojego pełnomocnika prawnego), (oryginał do wglądu) 3. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób, (oryginał do wglądu) 4. Zaświadczenie Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy - dot. osoby niepełnosprawnej składającej wniosek, 5. Zaświadczenie ze szkoły w przypadku kiedy Wnioskodawca jest osobą pełnoletnią i kontynuuje naukę - dot. osoby niepełnosprawnej składającej wniosek. XII. UWAGA 1. Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY 2. Podstawa prawna Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2011 Nr 127 poz. 721 z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. 2013,poz.1190.) XIII. Złożenie wniosku jest traktowane jako: 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminują wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w zakresie objętym niniejszym wnioskiem Wnioskodawca zobowiązuje się powiadomić w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 t.j.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żninie. 4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego na urządzenia/materiały o których dofinansowanie ubiegam się obecnie tj. zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny. 5. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana tj.; zgodnie z adresem podanym we
6 S t r o n a wniosku korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, za doręczoną. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że brak podania nowych danych adresowych w terminie określonym powyżej (w pkt. 2) skutkować będzie wszelkimi negatywnymi konsekwencjami z tego faktu wynikającymi. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania oraz, że warunkiem zawarcia umowy o dofinansowanie jest spełnienie warunków określonych w załącznikach do wniosku - Załącznik Nr 1 i 2. 7. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny na podstawie Informacji dla podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny - załącznik NR 1. dnia... /... /20... r... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) czytelnie imię i nazwisko
7 S t r o n a ważne 1 miesiąc od daty wystawienia Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie - zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny Prosimy wypełnić czytelnie Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania Pacjenta Data urodzenia Pacjenta 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia 2. Rodzaj koniecznego sprzętu rehabilitacyjnego 3. Uzasadnienie konieczności rehabilitacji domowej 4. Wskazana częstotliwość stosowania w/w sprzętu 5. Spodziewane efekty (domowej) rehabilitacji 6. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Pieczęć i podpis lekarza UWAGA: Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia powinno być wystawione przez lekarza specjalistę, danej dysfunkcji organizmu, na podstawie której ma zostać dofinansowany określony sprzęt rehabilitacyjny.