1.Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Nazwa podmiotu gospodarczego... Adres wykonywania działalności, kod... Adres zamieszkania, kod... Telefon i fax... Nr dowodu osobistego, wydany przez... PESEL... 2.Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Nazwa podmiotu gospodarczego... Adres wykonywania działalności, kod... Adres zamieszkania, kod... Telefon i fax... Nr dowodu osobistego, wydany przez... PESEL... Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śl. WNIOSEK o udzielenie kredytu preferencyjnego na zakup gruntów rolnych*, na utworzenie * lub urządzenie* gospodarstwa rolnego z linii nkz, nmr, nnt, ngr, nip I. INFORMACJE O KREDYCIE 1. Proszę o przyznanie kredytu w kwocie... ( słownie złotych:...) na okres od... do... na sfinansowanie:
a)* zakup gruntów rolnych o powierzchni... ha, położonych w... gmina... nr księgi wieczystej: KW... prowadzonej w Sądzie Rejonowym w......, nr działki (działek)...... od.... ( imię i nazwisko, adres lub nazwa i siedziba sprzedającego) zwanego dalej Sprzedającym, mającym na celu: - powiększenie gospodarstwa rolnego* - utworzenie nowego gospodarstwa rolnego * b)*utworzenie gospodarstwa rolnego (podać dokładne przeznaczenie kredytu)......... w tym: nabycie prawa własności budynków i budowli:... położonych w... gmina... nr księgi wieczystej KW... prowadzonej w Sądzie Rejonowym w..., nr działki (działek)... od..... (imię i nazwisko, adres lub nazwa i siedziba sprzedającego) zwanego dalej Sprzedającym c)* urządzenie gospodarstwa rolnego (podać dokładne przeznaczenie kredytu)............ 2. Wartość przedsięwzięcia ogółem... w tym: finansowania środkami własnymi... 3. Proponowanie terminy uruchomienia kredytu 4. Proponowane terminy spłat rat kapitałowych:
5. Proponowany termin spłaty odsetek: w okresach miesięcznych kwartalnych * 6. Proponowane formy prawnego zabezpieczenia spłaty kredytu i należnych odsetek: - hipoteka ( numery ksiąg wieczystych): - poręczenie ( imiona i nazwiska); - zastaw bankowy: - inne ( wymienić jakie) uwaga: w przypadku proponowanych zabezpieczeń majątkowych należy w miarę możliwości podać: wartość księgową, wartość wg ceny rzeczoznawcy posiadającego uprawnienia państwowe, wartość wg polisy ubezpieczeniowej, wartość rynkową. II. INFORMACJE O STANIE MAJĄTKOWYM GOSPODARSTWA własna dzierżawiona 1. Powierzchnia ogółem w ha...... w tym: grunty orne...... 2.Stan inwentarza żywego: bydło... szt. trzoda chlewna...szt. owce... szt., konie... szt., drób... szt.
3. Budynki i budowle w gospodarstwie ( podać stan techniczny oraz rok budowy):.... 4. Posiadane maszyny i urządzenia: ( ilość, rok produkcji) ciągnik... kombajn zbożowy... kombajn buraczany... kombajn ziemniaczany... przyczepy... inny sprzęt rolniczy ( wymienić )......... 5.Ubezpieczenie gospodarstwa ( firma ubezpieczająca, numer polisy, przedmiot i wartość ubezpieczenia, okres ważności ubezpieczenia)...... 6.Majątek Kredytobiorcy stanowi / nie stanowi* wspólność majątkową małżeńską. III. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. ilość osób utrzymujących się z gospodarstwa... 2. ilość osób opłacających składkę emerytalną... 3. rachunki bankowe i kredyty nazwa i adres nr kwota kredytu ostateczny forma Banku rachunku termin spłaty zabezpieczenia 4. udzielone gwarancje i poręczenia wystawione weksle, poręczenia wekslowe: komu udzielono kwota termin ważności forma lub zapłaty zabezpieczenia........................
VII. Dokumenty załączone do wniosku: 1. oświadczenie kredytobiorcy o korzystaniu z kredytów, do których stosowane są dopłaty ze środków ARiMR. 2. Nakaz płatniczy oraz zaświadczenie o dochodowości gospodarstwa z Urzędu Gminy. 3. Wyciągi z księgi wieczystej 4. Zaświadczenie z banków w których Wnioskodawca posiada rachunki bankowe lub korzysta (korzystał) z kredytów 5. Polisy ubezpieczeniowe 6. Oświadczenie, że użytki rolne nie zostały wydzierżawione innemu użytkownikowi 7. Umowa dzierżawy 8. Zaświadczenie o niezaleganiu w płaceniu podatków 9. Zaświadczenie KRUS o regulowaniu zobowiązań 10. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia kredytu 11. Plan przedsięwzięcia gospodarczego Oświadczam, że jestem/ nie jestem * członkiem Banku Spółdzielczego w Ząbkowicach Śląskich. XII. Podmioty powiązane ze mną kapitałowo/ majątkowo/ organizacyjnie/ personalnie:.. XIII. Oświadczam, że łączą/ nie łączą* mnie powiązania kapitałowe lub organizacyjne z członkami Banku Spółdzielczego w Ząbkowicach Śląskich, osobami zajmującymi kierownicze stanowiska w tym Banku lub pełniącymi funkcje w Radzie Nadzorczej Banku bądź Zarządzie Banku.. (imię i nazwisko, adres zamieszkania i PESEL osób powiązanych z Wnioskodawcą oraz charakter powiązań ze wskazaniem funkcji pełnionej we władzach Banku przez osoby powiązane z Wnioskodawcą) XIV. Pozostałe oświadczenia i upoważnienia: 1. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich do sprawdzenia wiarygodności powyższych danych. 2. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane powyżej są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają żadnych przemilczeń. 3. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Ząbkowicach Śląskich, że: 1) Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich z siedzibą w 57-200 Ząbkowice Śl. przy ul. Rynek 10 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm), 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich ul. Rynek 10 w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych, 1) Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich. nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub złożenia nieprawdziwych
oświadczeń w celu uzyskania kredytu lub mogących w inny sposób narazić Bank na straty oraz w przypadku, gdy Kredytobiorca, pomimo odrębnego wezwania, nie spłaci wymagalnych zobowiązań wobec Banku, oraz do Biura Informacji Kredytowej S.A z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta w budynku Adgar Plaza przy ul Postępu 17A 02-676 Warszawa,przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art.105 ust.4,ust 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 3) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych, 4) podanie danych jest dobrowolne. 4. Na podstawie art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424, z póżn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śląskich Rynek 10 do wystąpienia do InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 5. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza, przy ul. Postępu 17A przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śl., a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie niniejszego oświadczenia skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo Bankowe ((Dz. U. z 2002r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) 6. Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Ząbkowicach Śl. Rynek 10. w celu reklamy produktów i usług Banku... (miejscowość, data)... (podpis/-y Wnioskodawcy/-ów)...... miejscowość i data podpis wnioskodawcy data złożenia kompletnego wniosku... numer ewidencyjny z rejestru wniosków... podpis pracownika Banku... *niepotrzebne skreślić ** miejsca przeznaczone do wypełnienia winny zawierać konkretne informacje lub stwierdzenie nie dotyczy