Załącznik nr 1 do Wytycznych dla Wnioskodawców WZÓR Data złożenia wniosku w generatorze Formalne potwierdzenie złożenia wniosku: Numer wniosku Data nadania przesyłki: Data dostarczenia wniosku do PARP: WDB/ / /13 WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA PROGRAM WSPARCIE W RAMACH DUŻEGO BONU - Pilotaż Należy wypełnić rubryki nie podświetlone kolorem szarym. Rubryki podświetlone kolorem szarym zawierają opis informacji, które należy zamieścić w danym miejscu wniosku I. Informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa Wnioskodawcy (imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy) - zgodnie z dokumentem rejestrowym, a w przypadku spółki cywilnej imiona i nazwiska wspólników oraz nazwa zgodnie z umową spółki cywilnej. 2. Forma prawna prowadzonej działalności (właściwe zaznaczyć) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółki nie posiadające osobowości prawnej spółka cywilna spółka jawna spółka komandytowa spółka partnerska spółka komandytowo-akcyjna inna (wpisać jaka).. osoba prawna: spółka akcyjna spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółdzielnia przedsiębiorstwo państwowe inna (wpisać jaka) 1/11
Dane rejestrowe (zgodnie z właściwymi dokumentami ) 3. NIP (w przypadku Wnioskodawcy prowadzącego działalność w formie spółki cywilnej należy podać NIP spółki) 4. REGON Adres siedziby Wnioskodawcy (zgodnie z dokumentem rejestrowym), w przypadku osoby fizycznej adres zamieszkania, natomiast w przypadku spółek cywilnych adres siedziby spółki 5. Województwo 6. Powiat 7. Gmina 8. Miejscowość 9. Ulica (jeśli dotyczy) 10. Nr budynku 11. Nr lokalu (jeśli dotyczy) 12. Kod pocztowy 13. Nr telefonu 14. Nr faksu (jeśli dotyczy) 15. Adres poczty elektronicznej SPÓŁKA CYWILNA Dodaj rubryki imię i nazwisko Wspólnika oraz adres zamieszkania Wspólnika Uwaga: dla każdego Wspólnika z osobna wchodzącego w skład spółki cywilnej należy dodać rubrykę na imię i nazwisko Wspólnika oraz powielić i wypełnić rubryki nr 5-12 II. Określenie profilu i wielkości przedsiębiorcy produkcyjnego 1. Kod PKD głównej działalności Wnioskodawcy (zgodnie z dokumentem rejestrowym) 2.Kod PKD działalności, której dotyczy wniosek (zgodnie z dokumentem rejestrowym) Uwaga: Kod PKD musi dotyczyć działalności produkcyjnej przedsiębiorcy 3. Opis prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności produkcyjnej: 4.Wnioskodawca jest (należy zaznaczyć jedną z opcji poniżej): Objaśnienie: mikroprzedsiębiorca definiuje się jako przedsiębiorca zatrudniający mniej niż 10 pracowników i 2/11
którego roczny obrót lub całkowity bilans nie przekracza 2 mln EUR. mały przedsiębiorca definiuje się jako przedsiębiorca zatrudniający mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR. W przypadku problemów z określeniem wielkości przedsiębiorcy, na stronach internetowych PARP www.parp.gov.pl znajduje się kwalifikator MSP, który umożliwia ustalenie statusu firmy mikroprzedsiębiorcą małym przedsiębiorcą III. Kwalifikowalność podatku VAT Nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku. Nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT Wnioskodawca nie jest podatnikiem VAT. Będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. IV. Oświadczenia o pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę 1.Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat podatkowych (w przypadku nie uzyskania - wpisać zero) 2.Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez przedsiębiorcę w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, objętych niniejszym wnioskiem (w przypadku nie uzyskania - wpisać zero; w przypadku uzyskania należy podać przeznaczenie dotychczas otrzymanej pomocy w kolejnym wierszu) 3.Przeznaczenie otrzymanej pomocy publicznej uzyskanej przez przedsiębiorcę w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, objętych niniejszym wnioskiem o udzielenie wsparcia (jeśli dotyczy) euro euro V. Dane dotyczące Wykonawcy wybranego przez Wnioskodawcę do realizacji projektu 1.Rodzaj jednostki naukowej w rozumieniu art. 2 pkt 9 lit. a-e ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki (Dz.U. Nr 96, poz. 615, z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 30 maja 2008 r. o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej (Dz.U. Nr 116, poz. 730, z późn. zm.), wybranej przez Wnioskodawcę do realizacji projektu a) podstawowa jednostka organizacyjna uczelni w rozumieniu statutu tej uczelni; b) jednostka naukowa Polskiej Akademii Nauk; c) instytut badawczy; d) międzynarodowy instytut naukowy utworzony na podstawie odrębnych przepisów, działający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 3/11
(należy zaznaczyć jedną literę) 2.Nazwa jednostki naukowej wybranej przez Wnioskodawcę do realizacji projektu. Uwaga: wybór jednostki naukowej powinien być dokonany przed złożeniem wniosku o udzielenie wparcia zgodnie z zasadami określonymi w Wytycznych dla Wnioskodawców. 3.NIP jednostki naukowej wybranej przez przedsiębiorcę do realizacji projektu. e) Polska Akademia Umiejętności; f) przedsiębiorca posiadający status centrum badawczo-rozwojowego Adres siedziby i dane kontaktowe jednostki naukowej wybranej przez przedsiębiorcę do realizacji projektu. 4.Województwo 5.Powiat 6.Gmina 7.Miejscowość 8.Ulica 9.Nr budynku 10.Nr lokalu (jeśli dotyczy) 11.Kod pocztowy 12.Nr telefonu 13. Proces wyboru Wykonawcy Uwaga: W opisie procesu wyboru Wykonawcy należy obowiązkowo zawrzeć wszystkie następujące informacje:. - treść zapytania ofertowego (m.in. cele jakie mają być osiągnięte poprzez realizację projektu, zakres prac do wykonania z wyszczególnieniem etapów realizacji projektu, o których mowa w pkt 4 Wytycznych dla wnioskodawców oraz w części VIII pkt 5 niniejszego wniosku, termin realizacji, cena), - nazwy jednostek naukowych, do których zostało ono skierowane (min. 3), - nazwy jednostek naukowych, które odpowiedziały na zapytanie -uzasadnienie wyboru danej jednostki naukowej ze wskazaniem wyceny realizacji przez nią poszczególnych etapów projektu. 4/11
Dodaj Wykonawcę Uwaga: W przypadku dwóch Wykonawców należy powielić i wypełnić rubryki nr 1-13 VI. Doświadczenie we współpracy Wnioskodawcy z jednostką naukową (jeśli dotyczy) Informacja o zakresie nawiązanej współpracy z jednostką naukową (opis charakteru i zakresu współpracy jeśli dotyczy) Uwaga: Należy udokumentować współpracę z jednostką naukową. Do wniosku o udzielenie wsparcia Wnioskodawca powinien dołączyć poświadczoną przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem umowę/porozumienie/fakturę lub inne dokumenty poświadczające wyświadczone usługi, a w przypadku usług specjalistycznych certyfikat lub dyplom. VII. Termin realizacji projektu 1.Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu (dd-mm-rrrr) Uwaga: Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu nie może być wcześniejszy niż dzień następny po dniu złożenia wniosku w generatorze 2.Planowany termin zakończenia realizacji projektu i złożenia wniosku o płatność do PARP (dd-mm-rrrr) Uwaga: Maksymalny termin realizacji projektu, złożenia wniosku o płatność nie może być późniejszy niż 31.10.2013 r. VIII. Informacja o projekcie. 1.Tytuł projektu: 2.Profil działalności Wnioskodawcy, w tym działalności której dotyczy wniosek: Uwaga: działalność, której dotyczy wniosek musi dotyczyć działalności produkcyjnej 5/11
3. Projekt, który zostanie zrealizowany w ramach Programu będzie dotyczył (należy zaznaczyć właściwe): opracowania nowego wyrobu opracowania projektu wzorniczego opracowania nowej technologii produkcji ulepszenia istniejącego wyrobu ulepszenia technologii produkcji 4. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu: 5.Opis projektu, który zostanie zrealizowany w ramach Programu Obligatoryjnie należy wykazać zakres i sposób realizacji oraz planowane rezultaty. Opis projektu powinien umożliwić ustalenie, że jest on zgodny z celem i zakresem Programu (tj. polega na opracowaniu nowego wyrobu / projektu wzorniczego / nowej technologii produkcji albo na znaczącym ulepszeniu wyrobu / technologii produkcji). Etapem koniecznym do zrealizowania w ramach Programu jest etap II. Możliwe warianty realizacji projektu w ramach Programu to etap II, etap I + II, etap II + III lub etap I + II + III. Etap I. Opis etapu przygotowawczego polegającego na analizie możliwości i potrzeb produkcyjnych przedsiębiorcy mogący obejmować następujące usługi opracowanie oceny potencjału i otoczenia funkcjonowania przedsiębiorcy / opracowanie planu rozwoju przedsiębiorcy na podstawie nowych lub znacząco ulepszonych wyrobów lub technologii produkcji / opracowanie prognozy rynku nowego wyrobu, projektu wzorniczego lub znacząco ulepszonego wyrobu / opracowanie strategii wprowadzenia nowego lub znacząco ulepszonego wyrobu do obrotu (należy wypełnić jeśli dotyczy) Nazwa Wykonawcy: Zakres projektu: opracowanie oceny potencjału i otoczenia funkcjonowania przedsiębiorcy; opracowanie planu rozwoju przedsiębiorcy na podstawie nowych lub znacząco ulepszonych wyrobów lub technologii produkcji; opracowanie prognozy rynku nowego wyrobu, projektu wzorniczego lub znacząco ulepszonego wyrobu opracowanie strategii wprowadzenia nowego lub znacząco ulepszonego wyrobu do obrotu. Sposób realizacji: Rezultat/y: Koszt realizacji etapu (koszt wskazanego etapu nie może przekroczyć 20% kosztów kwalifikujących się do objęcia wsparciem) Wydatki kwalifikujące się do objęcia wsparciem Wydatki niekwalifikujące się do objęcia wsparciem Wydatki całkowite Etap II. Opis etapu opracowania nowego dla przedsiębiorcy wyrobu / projektu wzorniczego / 6/11
nowej technologii produkcji albo znacząco ulepszonego wyrobu / technologii produkcji (Uwaga: etap konieczny do zrealizowania) Nazwa Wykonawcy: Zakres projektu: Sposób realizacji: Rezultat/y: Koszt realizacji etapu Wydatki kwalifikujące się do objęcia wsparciem Wydatki niekwalifikujące się do objęcia wsparciem Wydatki całkowite Etap III. Opis etapu wdrożenia nowego dla przedsiębiorcy wyrobu / projektu wzorniczego / nowej technologii produkcji albo znacząco ulepszonego wyrobu / technologii produkcji (należy wypełnić jeśli dotyczy) Nazwa Wykonawcy: Zakres projektu: Sposób realizacji: Rezultat/y: Koszt realizacji etapu Wydatki kwalifikujące się do objęcia wsparciem Wydatki niekwalifikujące się do objęcia wsparciem Wydatki całkowite 6.Rezultat projektu opisanego w punkcie 5 powyżej i jego wpływ na podniesienie innowacyjności przedsiębiorstwa (należy wykazać związek pomiędzy profilem działalności przedsiębiorstwa a realizowanym projektem, tj. jakiego obszaru działalności produkcyjnej przedsiębiorcy projekt dotyczy i jak realizowany projekt wpłynie na innowacyjność). 7. Wpływ projektu (należy wypełnić jeśli dotyczy) opis powinien być czytelny i zawierać uzasadnienie 7/11
Czy przy realizacji projektu zostanie wykorzystany kontekst (specyfika) lokalny/regionalny obszaru funkcjonowania Wnioskodawcy?: Czy realizacja projektu pozwoli na pozyskanie nowych odbiorców?: Czy w efekcie realizacji projektu zostanie nawiązana współpraca z innymi przedsiębiorcami?: Czy w efekcie realizacji projektu dojdzie do trwałej zmiany w procesie produkcji Wnioskodawcy?: Czy projekt ma charakter innowacyjny o zasięgu krajowym, regionalnym czy też lokalnym na poziomie przedsiębiorstwa Wnioskodawcy?: IX. Szacowane wydatki projektu realizowanego w ramach Programu (w złotych) A. Całkowita wartość projektu realizowanego w ramach Programu B. Kwota wydatków kwalifikujących się do objęcia wsparciem, w tym kwota VAT jako wartość wydatków kwalifikujących się do objęcia wsparciem (dla przedsiębiorcy nie będącego podatnikiem VAT, bądź też nie mającego możliwości odliczenia podatku VAT) C. Kwota wydatków niekwalifikujących się do objęcia wsparciem (w tym VAT dla przedsiębiorcy będącego podatnikiem VAT i mającego możliwość odliczenia podatku VAT) D. Wkład własny (min. 20% kosztów kwalifikujących się do objęcia wsparciem wykazanych w punkcie B powyżej) E. Wnioskowana kwota wsparcia (maksymalnie 80% wartości wydatków kwalifikujących się do objęcia wsparciem wykazanych w punkcie B powyżej, przy czym nie więcej niż 50.000,00 zł)..% udział wkładu własnego.% udział wydatków kwalifikujących się do objęcia wsparciem 8/11
X. Załączniki 1. Kopia aktualnego odpisu z właściwego rejestru, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o udzielenie wsparcia w ramach Programu, poświadczoną za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, 2. Kopia upoważnienia osoby (osób) do podpisania wniosku o udzielenie wsparcia poświadczona za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, w przypadku gdy wniosek o udzielenie wsparcia w ramach programu Wsparcie w ramach dużego bonu nie jest podpisany przez osobę upoważnioną, zgodnie z aktualnym wpisem we właściwym rejestrze. W upoważnieniu do podpisania wniosku o udzielenie wsparcia, należy wpisać klauzulę dotyczącą zawarcia umowy o udzielenie wsparcia, jeśli ona także nie będzie podpisywana przez osobę upoważnioną zgodnie z aktualnym wpisem we właściwym rejestrze. 3. Kopia umowy spółki cywilnej poświadczona za zgodność z oryginałem (należy załączyć w przypadku prowadzenia działalności w formie spółki cywilnej). 4. Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis według wzoru określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis. 5. Kopie sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę. W przypadku gdy Wnioskodawca nie jest zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości załącza oświadczenie, że nie ma obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych na podstawie tej ustawy. 6. Oświadczenie Wykonawcy projektu wskazanego w części V wniosku o udzielenie wsparcia wg wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do Wytycznych dla Wnioskodawców. 7. Ankieta kwalifikowalności podatku VAT. 8. Kopia dokumentacji potwierdzającej posiadanie nawiązanej współpracy z jednostką naukową poświadczonej za zgodność z oryginałem (jeśli dotyczy). XI. Oświadczenia Wnioskodawcy 1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Oświadczam, że jestem przedsiębiorcą prowadzącym działalność produkcyjną. 3. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia w ramach programu Wsparcie w ramach dużego bonu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 4. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. 5. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji albo postępowania upadłościowego. 6. Oświadczam, że wnioskowany do objęcia wsparciem projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 9/11
7. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 8. Oświadczam, że w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie wsparcia nie została rozwiązana umowa zawarta przeze mnie z PARP z powodu naruszenia jej w sposób istotny. 9. Oświadczam, że wobec mnie sąd nie orzekł zakazu korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi 1. 10. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o wsparcie na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz.U. z 2007 r. Nr 42, poz. 275, z późn. zm.). 11. Oświadczam, że dotychczas nie otrzymałem wsparcia w ramach programu Wsparcie w ramach dużego bonu. 12. Oświadczam, że akceptuję zasady programu Wsparcie w ramach dużego bonu opisane w Wytycznych dla Wnioskodawców. 13. Wyrażam zgodę na wizytę kontrolną w mojej siedzibie, przeprowadzaną przez PARP i/lub upoważnioną przez nią instytucję w okresie obowiązywania umowy. 14. Oświadczam, że w przypadku, gdy nie zrealizuję lub zrealizuję w sposób niezgodny z zasadami programu Wsparcie w ramach dużego bonu, projekt przedstawiony w niniejszym wniosku i objęty wsparciem, ureguluję wszelkie należności wobec Wykonawcy projektu. 15. Oświadczam, że ponoszę wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją projektu przedstawionego w niniejszym wniosku i objętego wsparciem. 16. Oświadczam, że wyboru jednostki naukowej dokonałem z zachowaniem zasad dotyczących wyboru wykonawcy określonych w Wytycznych dla Wnioskodawców, w tym przeprowadziłem porównanie ofert otrzymanych w odpowiedzi na wysłane przeze mnie zapytanie ofertowe do minimum 3 jednostek naukowych. 17. Oświadczam, że nie jestem osobowo lub kapitałowo powiązany z jednostka naukową, której zlecam usługę objętą wsparciem. 18. Dane zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie przy ul. Pańskiej 81/83, w celu oceny niniejszego wniosku, udzielania i realizacji wsparcia, w tym celu monitoringu, kontroli, sprawozdawczości i ewaluacji. Dane zostaną udostępnione Ministerstwu Gospodarki oraz innym podmiotom uprawnionym do prowadzenia kontroli, monitoringu, ewaluacji oraz promocji. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale ich niepodanie w wymaganym zakresie uniemożliwi dokonanie oceny niniejszego wniosku lub udzielenie wsparcia. (oświadczenie dotyczące osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą oraz wspólników spółki cywilnej). 1 Dotyczy podmiotów zbiorowych w rozumieniu ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2012 r., poz. 768, z późn. zm.). 10/11
XII. Zobowiązania Wnioskodawcy 1. Zobowiązuje się do pokrycia wydatków na zakup usługi polegającej na opracowaniu nowego wyrobu, projektu wzorniczego, nowej technologii produkcji albo na znaczącym ulepszeniu wyrobu lub technologii produkcji przedstawionej w niniejszym wniosku i objętych wsparciem, które następnie będą refundowane. 2. Zobowiązuję się do pokrycia wydatków na zakup usługi polegającej na opracowaniu nowego wyrobu, projektu wzorniczego, nowej technologii produkcji albo na znaczącym ulepszeniu wyrobu lub technologii produkcji przedstawionej w niniejszym wniosku w części nieobjętej wsparciem w ramach programu Wsparcie w ramach dużego bonu. 3. Zobowiązuję się, że projekt objęty wsparciem w ramach programu Wsparcie w ramach dużego bonu, będzie zlecony wskazanej w niniejszym wniosku jednostce naukowej.. 4. Zobowiązuję się do udzielania informacji na potrzeby ewaluacji (ocen) lub kontroli, przeprowadzanych przez PARP lub upoważnioną przez nią instytucję....... Data i podpis Wnioskodawcy pieczątka Wnioskodawcy 11/11