Symptoms of xerostomia on physical examination of patients in late period after allogenic hematopoietic cell transplantation*

J Stoma 2011, 64, 9: 643-655 2011 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Symptoms of xerostomia on physical examination of patients in late period after allogenic hematopoietic cell transplantation* Objawy przedmiotowe w jamie ustnej u pacjentów w późnym okresie po allogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych* Agnieszka Bogusławska-Kapała, 1,3 Barbara Kochańska, 1 Agnieszka Piekarska, 2 Alicja Cackowska-Lass, 1 Julita Barwińska-Płużyńska, 1 Agata Żółtowska 1 1 Department of Conservative Dentistry, Medical University of Gdańsk, Head: Prof. B. Kochańska DDS, PhD; 2 Department and Clinic of Hematology and Transplantation, Medical University of Gdańsk, Head: Prof. A. Hellman MD, PhD; 3 Department of Conservative Dentistry, Medical University of Warsaw, Head: Prof. E. Jodkowska DDS, PhD Summary Introduction: Xerostomia has been reported to be one of the major oral complications in the early period (up to 100 days) after allogeneic hematopoietic cell transplantation (allohct). Aim of study: To evaluate the type, frequency and severity of oral pathologies which could be associated with alterations in saliva secretion with regard to the time after allohct. Material and methods: The study comprised 46 patients at between 3.5 months and 7 years after allohct. The following objective symptoms were evaluated: lip and oral dryness, including tongue dryness, and angular cheilitis. Results: The symptoms which could result from salivary gland hypofunction were found in forty patients. The most frequent findings were lip dryness and inadequate moistening of the oral mucosa. The lower the salivary secretion both resting and stimulated, the worse the moistening of oral mucosa. Conclusions: The moistening of oral mucosa significantly decreased with lowered saliva secretion but it was not related to the duration of the posttransplant period. Streszczenie Wprowadzenie: suchość jamy ustnej to jedno z najistotniejszych powikłań stomatologicznych występujących we wczesnym okresie (do setnej doby) po allogenicznym przeszczepieniu komórek krwiotwórczych (allohct). Cel pracy: określenie rodzaju, częstości występowania i nasilenia patologicznych zmian w jamie ustnej, mogących mieć związek z obniżeniem wydzielania śliny z uwzględnieniem jej wydzielania i czasu, jaki upłynął od allohct. Materiał i metody: badaniem objęto 46 osób od 3,5 miesiąca do 7 lat po allohct. W badaniu przedmiotowym oceniono: suchość czerwieni wargowej, suchość błony śluzowej jamy ustnej, w tym suchość języka oraz zapalenie kątów ust. Wyniki: objawy przedmiotowe, mogące mieć związek z obniżeniem wydzielania śliny stwierdzono u 40 pacjentów. Im mniejsza była szybkość wydzielania śliny zarówno spoczynkowej jak i stymulowanej, tym nawilżenie błony śluzowej jamy ustnej było gorsze. Podsumowanie: nawilżenie błony śluzowej jamy ustnej pogarszało się istotnie wraz ze spadkiem wydzielania śliny, natomiast nie zależało ono od czasu, jaki upłynął od transplantacji. KEYWORDS: allogeneic hematopoietic cell transplantation, saliva secretion, xerostomia, objective symptoms HASŁA INDEKSOWE: allotransplantacja komórek krwiotwórczych, wydzielanie śliny, suchość jamy ustnej, objawy przedmiotowe *Project financed by research funds of Medical University of Gdańsk within the framework of own research conducted by BW/763 and ST-31. *Praca finansowana z funduszy GUM na badanie własne BW/763 i ST-31. 643

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma Introduction Allogeneic hematopoietic cell transplantation (allohct) is a treatment procedure used more and more frequently in therapy of various diseases, however, it carries a high risk of complications, including oral ones. 1-5 Authors, evaluating oral health of patients in the early period after allohct (up to one hundred days), pointed out that xerostomia is one of the most frequent complications (13% to 100%). 6-11 According to previous pulications, 1,2 resting and stimulated saliva secretion was below the norm in more than a half of the examined. Moreover, as many as 36/46 patients suffered from subjective symptoms which could be associated with decreased salivation. Therefore, on physical examination, it was crucial to pay attention to any symptoms which could be associated with decreased salivation, such as dryness of the lips (xerochilia), oral mucosa dryness, including tongue dryness and angular cheilitis. 12 Aim of study The aim of the following study was to evaluate frequency and intensity of clinical symptoms in mouth, which could be associated with saliva secretion disorders. Salivation rate and the time that has passed since allohct was taken into consideration in the analysis. Material and methods The study comprised 46 patients (17 females and 29 males) aged 19 to 54 years (38.3±10.5), in whom allohct was performed between 3.5 months to 7 years previously monitored by the Chair and Clinic of Hematology and Transplantation of Medical University Wstęp Allogeniczne przeszczepianie komórek hematopoezy (allohct), procedura lecznicza stosowana coraz powszechniej w terapii wielu schorzeń, wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań, w tym również powikłań stomatologicznych. 1-5 Autorzy oceniający stan zdrowia jamy ustnej pacjentów będących we wczesnym okresie po allohct (do setnej doby), zwracają uwagę na suchość, jako na jedno z częściej (13% 100%) występujących powikłań. 6-11 Jak wynika z poprzednich publikacji 1,2 u ponad połowy badanych stwierdzono wydzielanie śliny spoczynkowej i stymulowanej poniżej normy. Dodatkowo z powodu subiektywnych dolegliwości mogących mieć związek z obniżeniem wydzielania śliny cierpiało aż 36/46 osób. Stąd w badaniu przedmiotowym jamy ustnej należało zwrócić uwagę na objawy mogące mieć związek z obniżonym wydzielaniem śliny takie, jak suchość czerwieni wargowej, suchość błony śluzowej jamy ustnej, w tym suchość języka oraz zapalenie kątów ust. 12 Cel pracy Celem pracy była ocena częstości występowania i nasilenia objawów przedmiotowych, występujących w jamie ustnej, mogących mieć związek z zaburzeniami w wydzielaniu śliny. W analizie uwzględniono szybkość wydzielania śliny oraz czas, jaki upłynął od allohct. Materiał i metody Badaniem objęto 46 osób (17 kobiet i 29 mężczyzn), w wieku od 19 do 54 lat ( = 38,3, SD = 10,5), znajdujących się od 3,5 miesięcy do 7 lat po allohct, będących pod opieką Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Na 644

2011, 64, 9 Xerostomia wykonanie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetyki AMG nr NKEBN/886/2004. Badania wykonano zgodnie z zaleceniami Konwencji Helsińskiej. Pacjentów podzielono na trzy grupy w zależności od czasu, jaki upłynął od zabiegu przeszczepienia, uwzględniając w ten sposób stopniowy proces rekonstytucji układu krwiotwórczego po allohct i jego ewentualny wpływ na procesy zachodzące w jamie ustnej. 4,13,14 I grupę stanowiły osoby będące od 3,5 do 10 miesięcy po transplantacji (tzn. niedojrzałości układu krwiotwórczego). II grupa obejmowała pacjentów będących od 12 do 24 miesięcy po transplantacji (tj. w fazie postępującej stabilizacji układu krwiotwórczego). III grupę stanowiło 12 osób będących powyżej 24 miesięcy po transplantacji (tj. w okresie osiągniętej pełnej dojrzałości układu krwiotwórczego). Grupa kontrolna składała się z 27 ogólnie zdrowych osób, losowo wybranych według wieku i płci, które wyraziły zgodę na wykonanie badania klinicznego (Tab. 1). Przedmiotowe badanie stomatologiczne wykonywano w warunkach gabinetu stomatologicznego, za pomocą wzroku i dotyku, w świetle naturalnym i sztucznym. W badaniu tym zwracano uwagę na zabarwienie skóry twarzy (prawidłowej barwy, blada, zaczerwieniona) i stopień jej nawilżenia (prawidłowo nawilżona, sucha). Ocenie poddano czerwień wargową, określając jej zabarwienie (prawidłowe, blade, żywo czerwone), grubość (zmiany zanikowe, obrzęki) i stopień wilgotności. Wargi badano również pod kątem obecności mikrostomii oraz wykwitów, w tym zwłaszcza zmian złuszczających, pęcherzyków, owrzodzeń, strupów, pęknięć. Zwracano także uwagę na występowanie stanów zapalnych i zbliznowaceń w obrębie kątów ust. W wyglądzie błony śluzowej jamy ustnej oceniano jej zabarwienie (różowa, zaczerwieniona, blada), gładkość (gładka, szorstka, pomarszczona), połysk (lśniąca, maof Gdańsk. The consent of the Bioethics Committee of MUG was obtained: N o NKEBN/886/2004. The study was conducted in accordance with the recommendations of the Helsinki Convention. The patients after transplantations were divided into three groups depending on the time that had passed since the transplantation; this enabled taking into account the gradual process of hematopoietic system reconstruction after allohct and its possible influence on the processes within the oral cavity. 4,13,14 Group I consisted of patients at 3.5 to 10 months after transplantation (i.e. the phase of immaturity of the hematopoietic system). Group II was composed of patients between 12 and 24 months after transplantation (i.e. the phase of gradual stabilization of the hematopoietic system). Group III consisted of 12 patients in the period after 24 months from the date of transplantation (i.e. the phase of full maturity of the hematopoietic system). The control group comprised 27 generally healthy individuals who were randomly selected according to their age and gender and who gave their consent to participate in clinical trials (Table 1). Dental physical examination was conducted in the conditions of a dental surgery, in natural and artificial light by means of sight and touch. Face pigmentation (proper colour, paleness, reddening) and its moistening degree (properly moistened, dry). Lips, their colour (regular, pale, vividly red), their thickness (atrophic changes, swelling) and degree of moistening were evaluated as well. Lips were also examined for microstomia and skin eruptions: exfoliative changes, blisters, ulcerations, crusts and cracks in particular. The occurrence of inflammations and cicatrisations within the angles of the mouth were also noted. As far as the appearance of oral mucosa was concerned, the following aspects were 645

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma T a b l e. 1. Distribution of patients depending on the time that has passed since allohct Group Number of patients Time after allohct [months] Age of examined patients [years] N scope SD Me scope SD Me I 20 3.5 10 5.9 2.3 6 22 54 41.6 10.4 46 II 14 12 24 19.1 3.2 18.5 21 46 31.4 7.7 30 III 12 27 84 40.8 7.1 36 19 54 41.0 10.5 43 Total 46 3.5 84 19.0 6.7 17.5 19 54 38.3 10.5 38 evaluated: its colour (pink, reddened, pale), its smoothness (smooth, rough, creased), its gloss (shiny, matt) as well as the degree of moistening using a 3-grade scale to assess oral mucosa dryness: 15,16 1º of moistening proper moistening of oral mucosa: smooth, shiny, pink oral mucosa; clear saliva; 2º of moistening superficial moistening of oral mucosa: with mouth open it stops being shiny and wet after a few seconds; applied roll of xylogen sticks to its surface; small amount of sticky saliva can be seen; 3º of moistening dry oral mucosa, parchment-like and creased; a very small amount of turbid and foaming secretion can be seen. The appearance of the tongue was also evaluated in detail. Its colour (regular, vividly red), the presence or lack of filiform papillae, smoothness or fissuring of the tongue s surface, the occurrence, amount and colour of fur on the dorsum, as well as the presence of lesions such as: scars, erosions, ulcerations and lichenoid changes were all specified. 17-19 The following tests were used for the statistical analysis: the non-parametric Mann-Whitney U test, the chi-square test for qualitative variables and Spearman rank correlation. The assumed significance level was p<0.05. towa) oraz stopień nawilżenia, z wykorzystaniem skali trzystopniowej, do oceny suchości błony śluzowej: 15,16 1º nawilżenia prawidłowe nawilżenie błony śluzowej: (błona śluzowa gładka, lśniąca, różowa, ślina przezroczysta); 2º nawilżenia błona śluzowa pozornie nawilżona (przy otwartych ustach po kilku sekundach przestaje być lśniąca i wilgotna, założony wałek ligniny przykleja się do jej powierzchni, widoczna jest niewielka ilości ciągnącej się śliny), 3º nawilżenia błona śluzowa sucha, pergaminowa, pomarszczona, (zauważa się bardzo małe ilości mętnej, pienistej wydzieliny). Szczegółowej ocenie poddano także wygląd języka. Określono jego zabarwienie (prawidłowe, żywo czerwone), obecność lub brak brodawek nitkowatych, wygładzenie lub pobruzdowanie powierzchni grzbietowej języka, występowanie, ilość oraz barwę nalotu na powierzchni grzbietowej, jak również obecność zmian typu: blizny, nadżerki, owrzodzenia i zmiany lichenoidalne. 17-19 W analizie statystycznej wykorzystano test nieparametryczny U Manna-Whitneya, test niezależności chi-kwadrat dla zmiennych niemierzalnych, a ponadto zastosowano analizę korelacji, obliczając współczynniki korelacji Spearmana. Za poziom istotności przyjęto p<0,05. 646

2011, 64, 9 Xerostomia T a b l e 2. Dryness of the lips (xerochilia), angular cheilitis and oral mucosa dryness (2º and 3º of moistening) on clinical physical examination among patients in different periods after allohct, and in the control group Examined clinical symptoms Number of patients after allohct, with presence of examined clinical symptoms Group I (N=20) Group II (N=14) Group III (N=12) Total (N=46) Control group (N=27) n n n n n Dryness of the lips 17 12 8 37 2 Oral mucosa dryness (2ºand 3º of moistening) 15 8 7 30 6 Angular cheilitis 1 1 0 2 0 Number of patients with no symptoms mentioned above Number of patients with at least one symptom mentioned above 1 a 1 b 4 6 c 21 19 a, d 13 b 8 d 40 c 6 Difference significance evaluated by the chi-square test *p<0.05 a-a, b-b ***p<0.001 a-a, b-b, c-c, d-d. Results Table 2 presents the comparison of data from physical examination concerning the frequency of dryness of the lips, oral mucosa dryness (defined as 2º and 3º of moistening) and angular cheilitis in patients at different periods since allohct. Out of 46 patients, only 6 did not manifest any of the abovementioned symptoms; in the remaining 40 these symptoms were observed with varied intensity (statistically significant difference). Lip dryness (37/46 patients) and oral mucosa dryness (30/46 patients) were the most frequent symptoms while angular cheilitis was observed much less frequently (2/46 patients). Angular cheilitis was not reported in the control group, however, oral mucosa dryness was noted in 6/27 patients and dryness of the lips in 2/27 of patients. The number of subjects from the control group who did not manifest any of the above-mentioned symptoms of dryness was 21/27 (Tab. 2). Wyniki W Tab. 2 zestawiono dane dotyczące częstości występowania w badaniu przedmiotowym suchości czerwieni warg, suchości błony śluzowej jamy ustnej (określanej jako 2º i 3º nawilżenia) oraz zapalenia kątów ust u pacjentów będących po allohct. Ogółem na 46 badanych, tylko u 6 osób nie stwierdzono obecności żadnego z wyżej wymienionych objawów, zaś u pozostałych 40 osób występowały one w różnym nasileniu (różnica istotna statystycznie). Najczęściej obserwowano suchość czerwieni wargowej (37/46 badanych) i suchość błony śluzowej jamy ustnej (30/46 badanych), natomiast zapalenie kątów ust stwierdzono tylko u 2/46 osób. W grupie kontrolnej nie stwierdzono zapalenia kątów ust, natomiast suchość błony śluzowej jamy ustnej stwierdzono u 6/27 badanych, zaś suchość czerwieni wargowej występowała w 2/27 przypadków. Badanych z grupy kontrolnej, u których nie wystąpił żaden z wymienionych powyżej objawów suchości było 21/27 (Tab. 2). 647

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma While analysing the above-mentioned data as regards the time that has passed since transplantation, it can be concluded that the highest percentage of patients with dryness of the lips was found in Groups I and II. In Group III, on the other hand, this percentage was lower and equalled 8/12, however, the observed difference was statistically insignificant. As far as the oral mucosa dryness is concerned, the highest percentage of patients with this symptom was found in Group I (15/20), and in other groups it was lower (8/14). In Group II and Group III (7/12) (differences statistically insignificant). Patients who did not show either dryness of the lips, angular cheilitis, or oral mucosa dryness constituted a low percentage among patients from Groups I and II (1/20 and 1/14, respectively), whereas in Group III an increase in the percentage of patients with none of the symptoms that could be related to salivary impairment was observed (the difference at the limit of statistical significance). Patients after allohct with abnormal moistening of the oral mucosa constituted the statistical majority: in 24/46 of cases it was seemingly moistened (classified as 2º of moistening), whereas parchment-like, dry, red and creased oral mucosa (classified as 3º of moistening) was observed in 6/46 of all patients. Proper moistening of the oral mucosa was observed statistically less frequently in 16 out of 46 patients after allohct. The controls with properly moistened oral mucosa (1º of moistening) constituted a majority (21/27), and parchment-like, dry, red and creased oral mucosa (3º of moistening) was not reported. Adequate moistening of oral mucosa (classified as 1º of moistening) was the least frequent finding in Group I (5/20). In Groups II and III the percentage was higher and it amounted to 6/14 and 5/12, respectively. Analizując powyższe zależności od czasu, jaki upłynął od transplantacji można stwierdzić, że największy odsetek osób z suchością czerwieni wargowej występował w I i II grupie. Natomiast w III grupie liczba takich osób była niższa i wynosiła 8/12, jednak obserwowana różnica nie była istotna statystycznie. W przypadku suchości błony śluzowej jamy ustnej, najwięcej osób z tym objawem było w I grupie (15/20), zaś w pozostałych grupach było ich mniej (8/14). W II grupie oraz w III grupie (7/12 osób) (różnice statystycznie nieistotne). Osoby, u których nie stwierdzono ani suchości warg bądź zapalenia kątów ust, ani suchości błony śluzowej jamy ustnej stanowiły niewielką liczbę wśród pacjentów z I i II grupy (1/20 i 1/14). Natomiast w III grupie stwierdzono aż 4/12 osób bez żadnego z objawów mogących świadczyć o zaburzeniach w wydzielaniu śliny (różnica na granicy istotności statystycznej). Wśród osób po allohct istotnie statystycznie przeważali pacjenci z nieprawidłowym nawilżaniem błony śluzowej jamy ustnej. U 24/ 46 pacjentów było to pozorne nawilżenie (2º nawilżenia). Natomiast pergaminową, zaczerwienioną i suchą błonę śluzową (3º nawilżenia) stwierdzono u 6/46 pacjentów po allohct. Prawidłową wilgotność błony śluzowej stwierdzono istotnie statystycznie rzadziej u 16 spośród 46 osób po allohct. W grupie kontrolnej, przeważały osoby z prawidłowo nawilżoną błoną śluzową jamy ustnej (1º nawilżenia u 21/27 osób). Z kolei pergaminowej, zaczerwienionej i suchej błony śluzowej (3º nawilżenia) nie miała żadna osoba z grupy kontrolnej. Stwierdzono także, że prawidłowo nawilżona błona śluzowa jamy ustnej (1º nawilżenia) występowała najrzadziej u osób z I grupy (5/20 pacjentów). Natomiast w pozostałych grupach liczba pacjentów była wyższa i wy- 648

2011, 64, 9 Xerostomia Seeming moistening of the oral mucosa (classified as 2º of moistening) occurred most frequently in patients in the first period after transplantation (12/20). On the other hand, 3º of moistening was observed primarily in Group I (3/20) and in Group II (2/14). In Group III, which comprised patients in a late period after transplantation, there was only 1 case of a patient with 3º of moistening. The tendency showing the decrease of the number of patients suffering from oral mucosa dryness with time after allohct was not statistically significant. A detailed analysis of correlation between the time after transplantation and the degree of oral mucosa moistening revealed no statistical significance (Tab. 3). The negative, statistically significant correlation between the oral mucosa moistening degree and both resting and stimulated saliva secretion rate was found in patients after allohct. It was noted that resting saliva secretion rate was the highest in patients with proper moistening of the oral mucosa (1º of moistening) (0.41 ml/min). 1 In comparison with this group, patients with oral mucosa dryness (2º and 3º of moistening) had significantly lower resting saliva secretion rate (0.17 ml/ min). A similar regularity was observed in the control group, where resting saliva secretion rate was significantly higher in subjects with proper moistening of the oral mucosa (0.48 ml/min) in comparison with subjects with abnormal moistening of oral mucosa (0.18 ml/min). Resting saliva secretion rate in the controls, whose oral mucosa was properly moistened, was not statistically different from resting saliva secretion rate in patients after allohct with the same degree of oral mucosa moistening. As far as seemingly moistened oral mucosa is concerned (2º of moistening), resting saliva secretion rate was also similar nosiła: 6/14 badanych w II grupie oraz 5/12 w III grupie. Pozorne nawilżenie błony śluzowej (2º nawilżenia) występowało najczęściej u pacjentów w pierwszym okresie po transplantacji (12/20). Natomiast 3º nawilżenia błony śluzowej występował przede wszystkim w I grupie (3/20) i II (2/14). W III grupie, obejmującej osoby będące najdłużej po transplantacji, stwierdzono tylko jeden przypadek osoby z 3º nawilżenia. Opisana powyżej tendencja do spadku liczby osób z suchością błony śluzowej jamy ustnej w miarę upływu czasu po allohct nie była istotna statystycznie. Szczegółowa analiza korelacji pomiędzy czasem po transplantacji, a stopniem nawilżenia błony śluzowej jamy ustnej wykazała brak istotności statystycznej (Tab. 3). Stwierdzono istotną statystycznie ujemną korelację pomiędzy stopniem nawilżenia błony śluzowej jamy ustnej, a szybkością wydzielania śliny zarówno spoczynkowej, jak i stymulowanej w grupie pacjentów po allohct. Jak zauważono, w grupie osób po allohct szybkość wydzielania śliny spoczynkowej była najwyższa (0,41 ml/min) u pacjentów z prawidłowo nawilżoną błoną śluzową (1º nawilżenia). 1 W porównaniu z tą grupą, osoby, u których stwierdzono występowanie suchości błony śluzowej (2º i 3º nawilżenia) miały istotnie statystycznie niższą szybkość wydzielania śliny spoczynkowej (0,17 ml/min). Podobną prawidłowość zaobserwowano w grupie kontrolnej, gdzie szybkość wydzielania śliny spoczynkowej była istotnie statystycznie wyższa u osób z prawidłowo nawilżoną błoną śluzową jamy ustnej (0,48 ml/min) w porównaniu z osobami o nieprawidłowo nawilżonej błonie śluzowej (0,18 ml/min). Szybkość wydzielania śliny spoczynkowej u osób z grupy kontrolnej z prawidłowo nawilżoną błoną śluzową jamy ustnej nie różniła się istotnie od szybkości wy- 649

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma T a b l e 3. Saliva secretion rate in patients after allohct depending on oral mucosa moistening degree and in comparison with the control group Saliva secretion rate [ml/min] Oral mucosa moistening degree Patients after allohct (N=46) Control group (N=27) resting stimulated resting stimulated ± δ ± δ ± δ ± δ Proper oral mucosa moistening (1º of moistening) Abnormal oral mucosa moistening including: 2º of moistening 3º of moistening Correlation between saliva secretion rate and oral mucosa moistening degree in patients after allohct, tested by Spearman rank correlation Correlation between time after allohct and oral mucosa moistening degree, tested by Spearman rank correlation n = 0.41±0.18 a 1.2±0.46 b n = 0.48±0.19 c 1.38±0.47 d n = 0.17± 0.10 a n = 0.18±0.10 n = 0.13±0.12 r = 0.659 ***p<0.001 0.49±0.31 b 0.54±0.30 0.28±0.24 r = 0.728 ***p<0.001 r = 0.089, p = 0.550 (Lack of correlation) n = 0.18±0.11 c n = 0.18±0.11 n = 0 0.97±0.20 d 0.97±0.20 Difference significance evaluated by Mann-Whitney U test: **p<0,01 c-c, d-d, ***p<0,001 a-a, b-b. in group of patients after allohct and in the control group (Tab. 3). While analysing stimulated saliva secretion rate in patients after allohct, who had varied degrees of oral mucosa moistening, it was found that the highest secretion rate had been observed in patients with proper oral mucosa moistening (1.2 ml/min). In comparison with this group, stimulated saliva secretion rate in patients who had symptoms of oral mucosa dryness (2º and 3º of moistening) was lower (0.49 ml/min), and the difference was statistically significant (Tab. 3). Discussion It was found that patients in the late period after allohct frequently showed both subjective feeling of dry mouth and abnormal oral mucosa moistening. Inadequate oral dzielania śliny spoczynkowej u pacjentów po allohct z tym samym stopniem nawilżenia błony śluzowej. Również w przypadku pozornie nawilżonej błony śluzowej jamy ustnej (2º nawilżenia), szybkość wydzielania śliny spoczynkowej w grupie po allohct i grupie kontrolnej była podobna (Tab. 3). Analizując szybkość wydzielania śliny stymulowanej w grupach pacjentów po allohct, u których odnotowano poszczególne stopnie nawilżenia błony śluzowej jamy ustnej stwierdzono, że najwyższa szybkość wydzielania (1,2 ml/min) występowała u osób z prawidłowo nawilżoną błoną śluzową (ocena subiektywna). W porównaniu do tej grupy, szybkość wydzielania śliny stymulowanej w grupie chorych z objawami suchości błony śluzowej (2º i 3º nawilżenia) była niższa (0,49 ml/min), zaś występująca różnica była statystycznie istotna (Tab. 3). 650

2011, 64, 9 Xerostomia W grupie pacjentów będących w późniejszym okresie po allohct, występowaniu subiektywnego uczucia suchości jamy ustnej często towarzyszyło nieprawidłowe nawilżenie błony śluzowej jamy ustnej. Niedostatecznie nawilżoną błonę śluzową (2º i 3º nawilżenia) miało aż 30/ 46 badanych. Podobne spostrzeżenia dotyczące osób po przeszczepieniu szpiku kostnego, poczynili Sobczyńska i wsp., 19 którzy w badaniu przedmiotowym stwierdzili występowanie suchości błony śluzowej jamy ustnej u 12 spośród 18 osób 6 miesięcy po allohct. Natomiast Schubert i wsp. 20 oceniając grupę 60 osób będących od 6 do 16 miesięcy po allohct, w badaniu przedmiotowym obserwowali suchość błony śluzowej jamy ustnej w mniejszym odsetku przypadków (35%). Wprawdzie autorzy podkreślili, że występowanie subiektywnego uczucia suchości jamy ustnej u chorych po transplantacji dodatnio korelowało z pojawieniem się klinicznych objawów sugerujących obniżone wydzielanie śliny, jednak nie badali oni szybkości wydzielania śliny w tej grupie chorych. Inne spostrzeżenia poczynili Nakamura i wsp., 18 którzy u żadnego z 37 badanych przez siebie pacjentów, będących od stu dni do 3 lat po allohct, nie stwierdzili objawów przedmiotowych suchości błony śluzowej jamy ustnej, pomimo, że około połowa z tych osób podawała występowanie subiektywnego uczucia suchości, a 40% badanych miało wydzielanie śliny stymulowanej poniżej normy. Wyniki obserwacji własnych wskazują, że nieprawidłowe nawilżenie błony śluzowej jamy ustnej występowało u osób po allohct głównie pod postacią pozornego nawilżenia (2º 24/46), natomiast rzadziej obserwowano pergaminową, zaczerwienioną i suchą błonę śluzową (6/46 osób). Warto podkreślić, że stwierdzono statystycznie znamienną zależmucosa moistening (2º and 3º of moistening) was observed in as many as 30/46 of the examined. Similar observations concerning patients after bone marrow transplantation were made by Sobczyńska et al., 19 who, during physical examination, found oral mucosa dryness in 12 out of 18 patients at 6 months since allohct. On the other hand, Schubert et al. 20 who evaluated 60 subjects in the period between 6 and 16 months after allohct observed oral mucosa dryness on physical examination in the lower percentage of cases (35%). Although the authors emphasized that subjective feeling of dry mouth in patients after transplantation positively correlated with the occurrence of clinical symptoms suggesting decreased saliva secretion, they did not examine salivation rate in this group of patients. Different observations were made by Nakamura et al. 18 who found no objective symptoms of oral mucosa dryness in the total of 37 patients at between 100 days and 3 years after allohct, although around half of these patients reported subjective feeling of dryness, and 40% of the examined showed stimulated saliva secretion rate below normal. The results of our own research indicate that abnormal oral mucosa moistening could be found in patients after allohct mainly in the form of seeming moistening (2º of moistening 24/46), whereas parchment-like, dry, red and creased oral mucosa was observed less frequently (6/46). It is worth noting that the relation between oral mucosa moistening degree and both resting and stimulated saliva secretion rate was statistically significant. Oral mucosa dryness, classified as 2º and 3º of moistening, was accompanied by statistically significant decrease of the average resting and stimulated saliva secretion rate to the values defined as oligosialia. On the other hand, patients with adequate oral mucosa moistening Omówienie wyników i dyskusja 651

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma (classified as 1º of moistening) had proper average secretion rate of resting and stimulated saliva. It has been noted in the presented research that the problem of abnormal oral mucosa moistening did not decrease significantly with time after transplantation, as it occurred in the case of subjective feeling of dryness. 1 The percentage of patients with abnormal oral mucosa moistening was the highest in Group I (15/20), however, the differences between Groups I, II and III were not statistically significant. Statistically significant correlation between time after transplantation and oral mucosa moistening degree was not found, either. It is a very important observation because it suggests that even after a long period since transplantation, a dental practitioner can come across cases of patients after allohct with abnormal oral mucosa moistening, indicating some serious disorders in saliva secretion. It should be noted that in academic literature there are no publications which discuss the issue of changing dynamics in oral mucosa moistening degree with time after allohct. Moreover, no publications concerning relations between oral mucosa moistening degree and salivation rate in patients after one hundred days since transplantation, could be found. While analysing other objective symptoms which could indicate disorders in saliva secretion, it was noticed that dryness of the lips (xerochilia) occurred in 37/46 of patients after allohct. This observation was statistically significant in comparison with the control group where only 2/27 of subjects had symptoms of this kind. On the other hand, another symptom which could be associated with disorders in saliva secretion, i.e. angular cheilitis, was observed very rarely in the examined group after transplantation (2/46). Schubert et al. 20 noted dryness of the lips in a ność pomiędzy stopniem nawilżenia błony śluzowej jamy ustnej a szybkością wydzielania śliny, zarówno spoczynkowej, jak i stymulowanej. Suchości błony śluzowej jamy ustnej, określanej jako 2º i 3º nawilżenia, towarzyszył istotny statystycznie spadek średniej szybkości wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej, do wartości uznawanych za oligosialię. Natomiast u pacjentów z właściwym nawilżeniem błony śluzowej jamy ustnej (1º nawilżenia), średnia szybkość wydzielania śliny spoczynkowej i stymulowanej była prawidłowa. W niniejszych badaniach zwrócono uwagę na to, że odwrotnie niż to miało miejsce w przypadku subiektywnego uczucia suchości, problem występowania nieprawidłowego nawilżenia błony śluzowej jamy ustnej nie malał istotnie w miarę upływu czasu po transplantacji. 1 Odsetek osób z nieprawidłowo nawilżoną błoną śluzową był co prawda najwyższy w I grupie (15/20), jednak obserwowane różnice pomiędzy I, II i III grupą nie były istotne statystycznie. Nie stwierdzono także istotnej statystycznie korelacji pomiędzy czasem, jaki upłynął od przeszczepienia, a stopniem nawilżenia błony śluzowej jamy ustnej. Jest to ważne spostrzeżenie, ponieważ sugeruje, że nawet w okresie bardzo odległym od transplantacji lekarz stomatolog może spotkać się z przypadkami osób po allohct, o nieprawidłowo nawilżonej błonie śluzowej jamy ustnej, czyli z objawem sugerującym występowanie poważnych zaburzeń w wydzielaniu śliny. Należy zaznaczyć, że w dostępnym piśmiennictwie brak jest publikacji omawiających zagadnienie dynamiki zmian w stopniu nawilżenia błony śluzowej jamy ustnej w miarę upływu czasu po allohct, jak również nie znaleziono prac badających zależności pomiędzy stopniem nawilżenia błony śluzowej a szybkością wydzielania śliny u pacjentów powyżej setnej doby od transplantacji. Analizując kolejne objawy podmiotowe mo- 652

2011, 64, 9 Xerostomia lower percentage of cases (in approximately 35% of the examined at between 180 and 500 days after allohct), and angular cheilitis was observed only in 6% of patients, which corresponds to our own research. Conclusions 1. Objective symptoms which can be associated with disorders in saliva secretion were found in statistically significant majority of patients. 2. The most frequently observed symptom was dryness of the lips as well as abnormal oral mucosa moistening, whereas angular cheilitis occurred much less frequently. Inadequate oral mucosa moistening was mainly observed as seeming oral mucosa moistening. 3. The lower the resting and stimulated saliva secretion rate, the worse oral mucosa moistening (statistically significant relation). 4. Statistically significant correlation between oral mucosa moistening degree and time after allohct was not observed. The percentage of patients with dryness of the lips did not change significantly depending on the time after transplantation. gące wskazywać na zaburzenia w wydzielaniu śliny stwierdzono, że suchość czerwieni wargowej występowała u 37/46 pacjentów po allohct. Stanowiło to istotną statystycznie różnicę w porównaniu z grupą kontrolną, w której tylko 2/27 osób miało objaw tego rodzaju. Natomiast inny objaw mogący mieć związek z zburzeniem wydzielania śliny, tzn. zapalenie kątów ust, pojawiało się bardzo rzadko w badanej grupie po transplantacji (2/46). Schubert i wsp. 20 stwierdzili występowanie suchości warg w mniejszym odsetku przypadków (u około 35% badanych będących od 180 do 500 dni po allohct), z kolei zapalenie kątów ust obserwowali u niewielkiego odsetka osób (6%) podobnie jak to stwierdzono w badaniach własnych. Wnioski 1. U istotnej statystycznie większości pacjentów, stwierdzano objawy przedmiotowe mogące mieć związek z zaburzeniem wydzielania śliny. 2. Najczęściej obserwowano suchość czerwieni wargowej i nieprawidłowe nawilżenie błony śluzowej jamy ustnej. Natomiast zapalenie kątów ust występowało zdecydowanie rzadziej. Niedostateczne nawilżenie błony śluzowej jamy ustnej występowało głównie pod postacią pozornego nawilżenia. 3. Im mniejsza była szybkość wydzielania śliny zarówno spoczynkowej, jak i stymulowanej, tym nawilżenie błony śluzowej jamy ustnej było gorsze (zależność statystycznie znamienna). 4. Nie obserwowano istotnej statystycznie korelacji między stopniem nawilżenia błony śluzowej a czasem, który upłynął po allohct. Również odsetek osób z suchością warg nie zmieniał się znacząco w zależności od czasu po transplantacji. 653

A. Bogusławska-Kapała et al. J Stoma References 1. Bogusławska-Kapała A, Kochańska B, Piekarska A, Cackowska-Lass A, Barbieńska- Płużyńska, Żółtkowska A: Evaluation of salivery glands secretion of patients in the late period after allogenic hematopcietic cell transplantation. J Stoma 2011; 64, 7: 443-456. 2. Bogusławska-Kapała A, Kochańska B, Piekarska A, Cacklowska-Lass A, Barbieńska- Płużyńska, Żółtkowska A: Subjective symptoms possibly associated with disorders of saliva secretion in patients in the late period after allogeneic hematopoietic cell transplantation. J Stoma 2011; 64, 8: 553-565. 3. Antin J H: Long-Term Care After Hematopoietic-Cell Transplantation in Adults. N Engl J Med 2002; 1: 36-42. 4. Arminge J O: Przeszczepianie szpiku kostnego. Red. A S Fauci w: Interna Harrisona, t. I, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2000, 1076 1085. 5. Rizzo J D, Wingard J R, Tichelli A, Lee S J, van Lint M T, Burns L J, Davies S M, Ferrara J L M, Socie G: Recommended screening and preventive practices for long-term survivors after hematopoietic cell transplantation: joint recommendations of the European Group for Blood and Marrow Transplant Research, and the American Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT/CIBMTR/ASBMT). Bone Marrow Transplantation 2006, 37: 249-261. 6. Barash A, Peterson D E: Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unaswered questions. Oral Oncol 2003, 39: 91-100. 7. Buchali A, Feyer P, Groll J, Massenkeil G, Arnold R, Budach V: Immediate toxicity during fractionated total body irradiation as conditioning for bone marrow transplantation. Radiother Oncol 2000; 54: 157-162 8. Carl W: Local Radiation And Systemic Chemotherapy: Preventing And Managing The Oral Complications. JADA 1993; 124: 119-123. 9. Dreizen S, McCredie K B, Dicke K A, Zandr A R, Peters L J: Oral complications of bone marrow transplantation in adults with acute leukemia. Postgraduate Med 1979; 66: 187-197. 10. Grzegorczyk-Jaźwińska A, Karakulska- Prystypiuk E, Górska R, Dwilewicz-Trojaczek J, Kozak I: Stan błony śluzowej i przyzębia u pacjentów przed i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Nowa Stomatol 2003; 23: 37-43. 11. Raber-Durlacher J E, Abraham-Inpijn L, van Leeuwen E F, Lustig K H M E, van Wilkenhoff A J: The prevention of oral complications in bone-marrow transplantations by means of oral hygiene and dental intervention. Neth J Med 1989; 34: 98-108. 12. Cackowska-Lass A: Główne procesy chorobowe jamy ustnej u chorych z zespołem Sjögrena., Praca na stopień doktora nauk medycznych z Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Gdańsku, 2002. 13. Giraud P, Thuret I, Reviron D, Chambost H, Brunet C, Novakovitch G, Farnarier C: Immune reconstitution and outcome after unrelated cord blond transplantation: a single paediatric institution experience. Bone Marrow Transplant 2000, 25: 53-57. 14. Piekarska A: Wpływ rekonstytucji immunologicznej na kształtowanie się odporności przeciwzakaźnej u chorych po przeszczepieniach allogenicznych komórek macierzystych hematopoezy. Praca na stopień doktora nauk medycznych, Klinika Hematologii Akademii Medycznej w Gdańsku, 2008. 15. Field E A, Longmann L P, Bucknall R, Kaye S B, Higham S, Edgar W M: The establishment of xerostomia clinic: a prospective study. Br J Oral Maxiofacial Surg 1997; 35: 96-103. 16. Jańczuk Z, Ciągło A: Podstawy epidemiologii chorób narządu żucia, Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 1999. 17. Heimdahl A: Oral condition of patients with leukemia and severe aplastic anemia. Followup 1 year after bone marrow transplantation. 654

2011, 64, 9 Xerostomia Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 60: 498-504. 18. Nakamura S, Hiroki A, Shinohara M, Gondo H, Ohyama Y, Mori T, Sasaki M, Shirasuna K, Harada M, Niho Y: Oral involvement in chronic graft-versus-host disease after allogenic bone marrow transplantation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 556-563. 19. Sobczyńska A, Wojnar J, Dragacz J, Hołowiecki J: Ocena stanu jamy ustnej u chorych po alotransplantacji szpiku kostnego. Stomat Współczesna 2003, 10: 44-48. 20. Schubert M M, Sullivan K M, Morton T H, Izutsu K T, Peterson E, Flournoy N F, Truelove E L: Oral Manifestations of Chronic Graft-v- Host Disease. Arch Intern Med 1984, 144: 1591-1595. Address: 80-208 Gdańsk, ul. E. Orzeszkowej 18 Tel./Fax: 58 3492102 e-mail: kizszamg@gumed.edu.pl Paper received 28 August 2011 Accepted 20 November 2011 655