Bydgoszcz, dnia: Nr sprawy:. Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska Urzędu Miasta Bydgoszczy ul. Jezuicka 4a 85-102 Bydgoszcz... imię i nazwisko/nazwa... ulica... kod pocztowy miejscowość.../... nr domu / nr lokalu... nr telefonu, nr fax-u lub adres e-mail WNIOSEK o dotację w konkursie KAWKA III w ramach Programu Priorytetowego Poprawa jakości powietrza. Część 2) KAWKA - Likwidacja niskiej emisji wspierająca wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii 1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację: a)...... Imię i nazwisko/nazwa podmiotu b)...... Adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby c) PESEL/Numer dowodu osobistego/nip/regon PESEL: Nr dowodu osobistego: NIP: REGON: Strona 1 z 6
d) Forma prawna*: osoba fizyczna osoba prawna przedsiębiorca 1 jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną 2 inna... podać jaka e) Wnioskodawca jest podmiotem zaliczonym / niezaliczonym** do sektora finansów publicznych, w rozumieniu działu I rozdziału 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.) 2. Określenie zadania będącego przedmiotem dotacji: a) Miejsce realizacji inwestycji: adres... nr działki ewidencyjnej... nr obrębu ewidencyjnego... nr księgi wieczystej.. b) Kalkulacje przewidywanych całkowitych kosztów realizacji inwestycji 1 Przez przedsiębiorcę, zgodnie z art. 1 Załącznika 1 do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 14 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z ryzykiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu Dz. Urz. UE L 187 z 26 czerwca 2014 r., rozumieć należy pojęcie przedsiębiorcy bardzo szeroko, zgodnie z unijnym prawem pomocy publicznej, obejmującym swym zakresem wszelkie kategorie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, niezależnie od ich formy prawnej i źródeł finansowania oraz bez względu na to, czy przepisy krajowe przyznają danemu podmiotowi status przedsiębiorcy. Przy tak szeroko zakreślonych ramach definicji przedsiębiorcy podstawowe znaczenie ma rodzaj działalności prowadzonej przez podmiot. Przez działalność gospodarcza rozumieć należy, zgodnie z orzeczeniem Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE), oferowanie towarów i usług na rynku. Jednocześnie Sąd UE uznał, iż pojęcie to dotyczy zarówno działalności produkcyjnej, jak i dystrybucyjnej i usługowej. Nie jest istotne występowanie zarobkowego charakteru działalności, w związku z czym działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, prowadzić mogą różnorodne podmioty non-profit (np. organice pożytku publicznego, fundacje, stowarzyszenia), a także np. instytucje kultury, jednostki badawczo-rozwojowe czy towarzystwa budownictwa społecznego. Nie ma również znaczenia, jak dana dzialaność jest kwalifikowana w prawie krajowym. W kontekście przedstawionych powyżej definicji przedsiębiorcy i działalności gospodarczej należy wskazać, iż nawet dzialaność polegająca na stałym wynajmowaniu mieszkania/mieszkań przez osobę fizyczną, niezarejestrowaną w żadnych rejestrach krajowych jako przedsiębiorca, jest działalnością gospodarczą w rozumieniu przepisów unijnych o ile nie ma charakteru okazjonalnego). 2 Należy podać przepis na podstawie, którego podmiot uzyskuje zdolność prawną Strona 2 z 6
c) Typ budynku * : wolnostojący bliźniak szeregowiec kamienica inny... podać jaki d) Ocieplenie budynku * : budynek dobrze ocieplony budynek nieocieplony budynek słabo ocieplony e) Rok budowy budynku f) Kubatura... [m 3 ] powierzchnia x wysokość - dotyczy lokalu/budynku mieszkalnego, w którym nastąpi wymiana ogrzewania g) Powierzchnia użytkowa....[m 2 ] dotyczy lokalu/budynku mieszkalnego, w którym nastąpi wymiana ogrzewania h) Ilość przeznaczonych do likwidacji źródeł ogrzewania opalanych paliwem stałym..[sztuki] i) Moc przeznaczonych do likwidacji źródeł ogrzewania opalanych paliwem stałym.....[kw, MW] ** j) Zużycie węgla na rok......[tony/rok] k) Zakres planowanej modernizacji systemu ogrzewania * : wymiana kotła/pieca wymiana kotła/pieca i instalacji (c.o., c.w.u) wymiana kotła/pieca i instalacji (c.o., c.w.u), pełna termomodernizacja budynku wymiana kotła/pieca i instalacji (c.o., c.w.u), termomodernizacja obejmująca: wymiana kotła/pieca oraz..... np. rozbudowa instalacji o kolektory słoneczne, pompy ciepła Strona 3 z 6
l) Rodzaj instalacji grzewczej po modernizacji systemu ogrzewania * : miejska sieć ciepłownicza instalacja gazowa energia elektryczna instalacja na olej opałowy pompy ciepła kolektory słoneczne inne... podać jaki m) Planowany termin realizacji inwestycji:....... n) Dodatkowe informacje.................................... 3. Oświadczam/-y, iż: a) zobowiązuję się do podpisania dokumentów niezbędnych do realizacji przedsięwzięcia, oraz rozliczenia udzielonej dotacji, w tym m.in.: umowy, protokołów; b) wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli w trakcie rozpatrywania wniosku i realizacji zadania; c) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane z prowadzonym postępowaniem o udzielenie i rozliczenie dotacji w konkursie KAWKA III w ramach Programu Priorytetowego Poprawa jakości powietrza. Część 2) KAWKA - Likwidacja niskiej emisji wspierająca wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii; d) przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku o dofinansowanie nie stanowi podstawy do kierowania roszczeń o przyznanie dotacji, a konkurs może zostać unieważniony z przyczyn niezależnych od WFOŚiGW w Toruniu... (data, podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej) Strona 4 z 6
4. Oświadczam, iż: a) Zapoznałem/am ** się i znane mi są warunki dofinansowania przez WFOŚiGW przedsięwzięć realizowanych w konkursie KAWKA III w ramach Programu Priorytetowego Poprawa jakości powietrza. Część 2) KAWKA - Likwidacja niskiej emisji wspierająca wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii opublikowanych na stronie: http://www.wfosigw.torun.pl/aktualnosc-112-ogloszenie_o_naborze_wnioskow_w.html; b) przyjmuję do wiadomości, że przedsięwzięcie i poszczególne części realizowanego przeze mnie zadania nie mogą zostać zakończone przed dniem 20.01.2016 r. c) przyjmuję do wiadomości, że do dofinansowania mogą zostać ujęte koszty poniesione w okresie od 01.01.2015 r. do 31.12.2018 r... (data, podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej) 5. Do wniosku dołączam:* dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (np. odpis z księgi wieczystej, umowa najmu); kopie pozwoleń i innych dokumentów niezbędnych do realizacji inwestycji (oryginały do wglądu); zgoda właściciela/współwłaścicieli nieruchomości na realizację zadania w konkursie KAWKA III w ramach Programu Priorytetowego Poprawa jakości powietrza. Część 2) KAWKA - Likwidacja niskiej emisji wspierająca wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii (wg wzoru stanowiącego załącznik do wniosku); dokumenty potwierdzające formę prawną wnioskodawcy (odpis z KRS, wypis z ewidencji działalności gospodarczej, inne...**) wraz z dokumentami potwierdzającymi uprawnienie do reprezentowania wnioskodawcy przez osobę / osoby** podpisujące niniejszy wniosek; inne ;.. (data, podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej) * - właściwe zaznaczyć X ** - niepotrzebne skreślić Strona 5 z 6
POUCZENIE: 1) Wnioski o przyznanie dotacji można składać w terminie do dnia 14 grudnia 2015 r. w Wydziale Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska Urzędu Miasta Bydgoszczy przy ul. Jezuickiej 4a, pok.9 (II piętro) 2) Celem konkursu jest zmniejszenie narażenia ludności na oddziaływanie zanieczyszczeń powietrza w strefach, w których występują znaczące przekroczenia dopuszczalnych i docelowych poziomów stężeń tych zanieczyszczeń poprzez zmniejszenie emisji zanieczyszczeń, w szczególności pyłów PM 2,5, PM 10 oraz emisji CO 2. 3) Jeżeli na wnioskodawcy spoczywają zobowiązania publicznoprawne na rzecz właściwych organów lub podmiotów lub cywilnoprawne w stosunku do NFOŚiGW, dofinansowanie może być udzielone, w przypadku gdy wnioskodawca wywiązuje się z tych zobowiązań. 4) Dofinansowaniem mogą być objęte ujęte w obowiązujących, na dzień ogłoszenia przez WFOŚiGW konkursu, programach ochrony powietrza, przedsięwzięcia mające na celu ograniczanie niskiej emisji związane z podnoszeniem efektywności energetycznej oraz wykorzystaniem układów wysokosprawnej kogeneracji i odnawialnych źródeł energii, w szczególności: likwidacja lokalnych źródeł ciepła tj.: indywidualnych kotłowni lub palenisk węglowych, kotłowni zasilających kilka budynków oraz kotłowni osiedlowych i podłączenie obiektów do miejskiej sieci ciepłowniczej lub ich zastąpienie przez ekologiczne źródło ciepła (kotły olejowe, gazowe, elektryczne, pompy ciepła, kolektory słoneczne). W przypadku likwidacji palenisk indywidualnych zakres przedsięwzięcia może m.in. obejmować wykonanie wewnętrznej instalacji c.o. i c.w.u. lub instalacji gazowej; rozbudowa sieci ciepłowniczej w celu podłączenia istniejących obiektów (ogrzewanych ze źródeł lokalnych przy wykorzystywaniu paliwa stałego) do centralnego źródła ciepła wraz z podłączeniem obiektów do sieci. 5) Wysokość dofinansowania na powyższe zadania może wynieść do 45% kosztów kwalifikowanych. 6) Przedsięwzięcie i poszczególne zadania (realizowane przez ostatecznych odbiorców korzyści) nie mogą zostać zakończone przed dniem 20.01.2016 r. 7) Okres kwalifikowalności kosztów od 01.01.2015 r. do 31.12.2018 r., w którym to poniesione koszty mogą być uznane za kwalifikowane. 8) Koszty kwalifikowane określa się zgodnie z Wytycznymi w zakresie kosztów kwalifikowanych, określonymi przez NFOŚiGW w Warszawie opublikowanymi pod adresem w ogłoszeniu WFOŚiGW w Toruniu opublikowanym na stronie: http://www.wfosigw.torun.pl/aktualnosc-112-ogloszenie_o_naborze_wnioskow_w.html; 9) Dane z wniosków, po wstępnej ocenie Wojewódzkiego Funduszu zostaną przesłane do NFOŚiGW w Warszawie, który podejmie ostateczną decyzję o wielkości dofinansowania. W przypadku udzielenia dofinansowania przez NFOŚiGW w Warszawie Miast Bydgoszcz zostanie poinformowane o wielkości dofinansowania w przeciągu miesiąca od otrzymania decyzji z NFOŚiGW. Przy ograniczeniu kwoty dotacji w stosunku do wniosku, dotację uzyskają zadania najbardziej efektywne wybrane z uwzględnieniem wskaźnika efektywności kosztowej. 10) Konkurs może zostać unieważniony z przyczyn niezależnych od WFOŚiGW w Toruniu. DODATKOWE INFORMACJE: 52 58 58 038, 52 58 58 493, 52 58 58 966 Strona 6 z 6