... Lublin dnia... Nazwisko i imię

Załącznik nr 3... Lublin dnia... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie OŚWIADCZENIE o wysokości dochodu netto przypadającego na jednego członka rodziny obliczonych na podstawie zeznań o rocznych dochodach uzyskanych w... r. Dochody członków rodziny. Lp Nazwisko i imię 1 2 3 4 6 7 Rok urodzenia Pokrewieństwo Miejsce pracy/ szkoły: Dochód netto Łączny dochód netto rodziny wynosi zł.:... Dochód netto na członka rodziny wynosi zł.:... słownie zł.:..... Pouczenie: 1. Średni miesięczny dochód na osobę w rodzinie oblicza się na podstawie dochodów wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe członków rodziny wraz z dziećmi przebywającymi w internatach, akademikach i na stancjach. 2. Przez gospodarstwo domowe rozumie się osoby spokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. 3. Za dochód miesięczny netto na członka rodziny, o którym mowa w pkt 1 przyjmuje się przychód na członka rodziny ze źródeł wskazanych w pkt 4 pomniejszony o koszty uzyskania, należny podatek i składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne przekazywane do ZUS, wyliczony na podstawie zeznań o wysokości 1

dochodu osiągniętego w poprzednim roku podatkowym - złożonym w Urzędzie Skarbowym (PIT-y roczne). Kopie zeznań stanowią integralną część oświadczenia. 4. Dochód w szczególności obejmuje: a) dochody otrzymane ze stosunku pracy, b) zasiłki z ubezpieczenia społecznego z wyjątkiem zasiłków pogrzebowych, porodowych, rodzinnych i pielęgnacyjnych, c) emerytury i renty ze wszystkimi dodatkami z wyjątkiem zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych oraz dodatków z tytułu orzeczenia o niepełnosprawności, d) dochód z gospodarstwa rolnego, wyliczony na podstawie ilości hektarów przeliczeniowych pomnożonych przez wartość jednego hektara przeliczeniowego na dany rok, e) zasiłek wychowawczy, macierzyński, świadczenie rehabilitacyjne, f) dochody z działalności gospodarczej, g) dochody z pracy zawodowej przy wykonywaniu wolnego zawodu, stałej działalności wytwórczej lub artystycznej, pracy agencyjnej, umowy o dzieło lub zlecenia, h) stypendia, i) alimenty faktycznie otrzymywane - powiększają dochód, j) alimenty faktycznie płacone - pomniejszają dochód, k) inne dochody opodatkowane. 5. W przypadku wątpliwości co do treści zeznania o wysokości osiągniętego dochodu, sytuacji rodzinnej, życiowej i materialnej osoby ubiegającej się o świadczenie socjalne Pracodawca może zażądać przedstawienia m. in. materiałów źródłowych, stosownego zaświadczenia z Urzędu Skarbowego. 6. W przypadku stwierdzenia, że Wnioskodawca złożył nieprawdziwe zeznania o wysokości dochodu lub przedłożył sfałszowany dokument mają zastosowanie przepisy art. 253 kodeksu postępowania cywilnego (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami). 7. W przypadku, o którym mowa w pkt 6 Wnioskodawca zobowiązany będzie do zwrotu świadczeń oraz traci prawo do korzystania z Funduszu w danym roku kalendarzowym. 8. W przypadku istotnej zmiany sytuacji finansowej, życiowej lub rodzinnej, dochód należy zweryfikować poprzez złożenie następnego oświadczenia wraz z dokumentami potwierdzającymi te zmiany. 9. Dokumenty przedstawione do oceny sytuacji materialnej uprawnionego są przetwarzane dla potrzeb Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami). 10.Otrzymane z zakładu pracy dopłaty do usług i świadczeń socjalnych finansowanych z Funduszu powiększają dochód pracownika i emeryta lub rencisty podlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych - tekst jednolity z dnia 25 marca 2010 r. - Dz. U. Nr 51, poz. 307 z późniejszymi zmianami) z wyjątkiem dochodów zwolnionych z opodatkowania. 11.Wysokość świadczeń z Funduszu socjalnego uzależniona jest od dochodu na jednego członka rodziny i kryterium dochodowego określonego w tabelach dopłat stanowiących załącznik nr 2 do Regulaminu. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy(a) odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art. 233 1 kodeksu karnego).... data i podpis pracownika 2

Załącznik nr 4... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie Wniosek o dopłatę do wypoczynku A. /Wypełnia wnioskodawca/ Nazwisko i imię... Stanowisko... Podstacja/Filia... Proszę o dopłatę do wypoczynku według dochodu netto przypadającego na jednego członka rodziny. Jestem zwolniony z podatku dochodowego: nie / tak*. B/ Wypełnia Bezpośredni Przełożony... Data i podpis wnioskodawcy W/w pracownik będzie ( lub ) korzystał z wypoczynku w terminie: od... do... tj....dni kalendarzowych - w tym: z urlopu wypoczynkowego bieżącego w terminie: od...do...tj...dni oraz dni wolnych w terminie: od...do...tj...dni Lublin, dnia...... Bezpośredni Przełożony C/ Wypełnia Dział Spraw Osobowych - dotyczy tylko uprawnionego pracownika W/w pracownik korzystał z bieżącego urlopu wypoczynkowego: tak / nie*. Lublin dnia...... Dział Spraw Osobowych * - niepotrzebne skreślić 3

D/ Wypełnia Dział Spraw Osobowych. Łączny dochód rodziny wynosi zł:... Dochód netto na członka rodziny wyniósł zł:... słownie zł.:... zgodnie ze złożonym oświadczeniem Lublin dnia...... Dział Spraw Osobowych E/ Zatwierdzam wniosek o wypłatę dopłaty zgodnie z tabelą dopłat stanowiącą załącznik nr 2 do Regulaminu ZFŚS na 2011r.: - kwota brutto... - podatek dochodowy... - kwota netto / do wypłaty /... Brutto słownie zł:............ Sporządził Główny Księgowy Dyrektor F/ Kwotę w wysokości... zł otrzymałam / -em w dniu...... podpis 4

... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie Załącznik nr 5 A/ Wypełnia wnioskodawca/ Wniosek o dopłatę do zorganizowanego wypoczynku dla dzieci i młodzieży Nazwisko imię... Stanowisko... Adres zamieszkania... Proszę o dopłatę do wypoczynku zorganizowanego dla mojego syna/córki: w związku z wyjazdem dziecka na:... (wymienić rodzaj wypoczynku) w okresie od...do... w miejscowości...... Poniesione z tego tytułu koszty poświadczam:... (rodzaj dowodu wpłaty) LP Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa 1 2 3 Data urodzenia dziecka Szkoła Pouczenie: 1. Dzieci i młodzież mają prawo do dopłaty tylko z jednej formy wypoczynku zorganizowanego w ciągu roku do wysokości kwoty określonej w tabeli dopłat stanowiącej załącznik nr 2 do Regulaminu na podstawie prawidłowo wypełnionego wniosku o dofinansowanie wypoczynku dla dzieci i młodzieży (wzór wniosku stanowi załącznik nr 5 do niniejszego Regulaminu) oraz na podstawie dowodów poniesienia wydatków, o których mowa w 11 ust. 1 pkt 3 Regulaminu. 2. W przypadku, gdy organizator wypoczynku nie prowadzi działalności gospodarczej (m. in. parafie, kluby szkolne), dowód zakupu wypoczynku zorganizowanego stanowi pismo potwierdzające udział dziecka w wypoczynku zorganizowanym wystawione przez podmiot prowadzący działalność w tym zakresie. * - niepotrzebne skreślić... Data i podpis Pracownika 5

B/ Wypełnia Dział Spraw Osobowych. Łączny dochód rodziny wynosi zł:... Dochód netto na członka rodziny wyniósł zł:... słownie zł.:... zgodnie ze złożonym oświadczeniem Lublin dnia...... Dział Spraw Osobowych C/ Zatwierdzam wniosek o wypłatę dopłaty zgodnie z tabelą dopłat stanowiącą załącznik nr 2 do Regulaminu ZFŚS na 2011r.: - kwota brutto... - podatek dochodowy... - kwota netto / do wypłaty /... Brutto słownie zł:............ Sporządził Główny Księgowy Dyrektor D/ Kwotę w wysokości... zł otrzymałam / -em w dniu...... podpis 6

Załącznik nr 6... Nazwisko i imię OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na potrącenie z mojego wynagrodzenia należności w wysokości... za:... (wymienić rodzaj świadczenia)... Data i podpis pracownika 7

Załącznik nr 7... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie Wniosek o zapomogę 1. Nazwisko i imię wnioskodawcy... 2. Stanowisko... 3. W WPR SP ZOZ w Lublinie pracuję pracowałem( am)... lat 4. Obecnie przebywam / nie przebywam* na emeryturze / rencie* od... roku. 5. Adres zamieszkania...... 6. Dochód netto na jednego członka mojej rodziny wynosi :...zł. (wg złożonego oświadczenia o dochodach). 7. Szczegółowe uzasadnienie wniosku.................................... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy(a) odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art. 233 1 kk). * - niepotrzebne skreślić... data i podpis osoby wnioskującej 8

Opinia Komisji Socjalnej Wnioskuję o przyznanie / nie przyznanie - zapomogi w wysokości...zł. Słownie zł:...... Komisja Socjalna w składzie: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7....... Kierownik Działu Spraw Osobowych...... Główny Księgowy Dyrektor Kwotę w wysokości...zł. Słownie zł... Otrzymałem/am w dniu...... podpis 9

Załącznik nr 8... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie W N I O S E K o przyznanie pożyczki na cele mieszkaniowe z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Proszę o przyznanie mi pożyczki na cele mieszkaniowe z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych, w wysokości... zł. z przeznaczeniem na:... Pożyczkę zobowiązuję się spłacić w miesięcznych ratach określonych w umowie. Na dzień złożenia wniosku nie posiadam zobowiązania z tytułu pożyczki. Do wniosku załączam:... Data i podpis pracownika * - niepotrzebne skreślić 10

Załącznik nr 9 UMOWA w sprawie pożyczki mieszkaniowej z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych sporządzona w Lublinie w dniu:... pomiędzy: Wojewódzkim Pogotowiem Ratunkowym Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Lublinie, 20-043 Lublin, ul. Spadochroniarzy 8 reprezentowanym przez: Dyrektora - lek. med. Zdzisława Kuleszę zwanym dalej Pożyczkodawcą a Panem/Panią:... ur.... PESEL:... zam.:... legitymującym się dowodem osobistym-seria,nr:... wydanym przez:... dnia:... zatrudnionym w Wojewódzkim Pogotowiu Ratunkowym Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Lublinie, zwanym dalej Pożyczkobiorcą. 1. Pożyczkodawca zobowiązuje się udzielić Pożyczkobiorcy pożyczkę z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na... zgodnie z Regulaminem ZFŚS WPR SP ZOZ w Lublinie. 2. Pożyczkodawca zobowiązuje się z tytułu pożyczki wypłacić na rzecz Pożyczkobiorcy kwotę... zł. (słownie:...złotych) na wskazane konto, rachunek lub z kasy WPR SP ZOZ w Lublinie z zastrzeżeniem 3 ust. 1. 3. 1. Od kwoty udzielonej pożyczki - Pożyczkodawca pobiera oprocentowanie w wysokości 5 % w stosunku 3 letnim. 2. Wartość oprocentowania od pożyczki stanowi kwotę... zł. (słownie:...złotych). 3. Pożyczka wymieniona w 2 w kwocie... zł. (słownie:... złotych) podlega spłacie w 36 miesięcznych ratach. 4. Pierwsza rata pożyczki wraz z całym oprocentowaniem w kwocie... zł. (słownie:... złotych) zostanie potrącona z wynagrodzenia (zasiłku) Pożyczkobiorcy do dnia;... na rzecz Pożyczkodawcy. 5. Druga rata pożyczki w kwocie... zł. (słownie:...złotych) zostanie potrącona z wynagrodzenia (zasiłku) Pożyczkobiorcy do dnia...; na rzecz Pożyczkodawcy. 6. Następne 34 raty pożyczki w kwocie... zł. jedna rata (słownie:... złotych) zostaną potrącone z wynagrodzeń (zasiłków) Pożyczkobiorcy do dnia;... na rzecz Pożyczkodawcy. 7. Raty pożyczki płatne są do 30-go każdego miesiąca w kasie lub na konto Pożyczkodawcy. 4. Zabezpieczenie spłaty pożyczki stanowi poręczenie dwóch poręczycieli - pracowników WPR SP 11

ZOZ w Lublinie, zatrudnionych na czas nieokreślony, których nieobciążone wynagrodzenie jest nie niższe niż 100% minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w dniu sporządzania umowy plus kwota raty pożyczki i gwarantuje spłatę pożyczki za Pożyczkobiorcę. 5. Pożyczkobiorca wyraża zgodę na potrącanie miesięcznych rat z należnego mu wynagrodzenia (łącznie z zasiłkiem chorobowym płatnym z ZUS). Nie potrącenie raty pożyczki z zarobków wykazanych w liście płac nie zwalnia Pożyczkobiorcy z obowiązku wpłacenia do kasy Pożyczkodawcy nie potrąconej raty. 6. 1. Pożyczka podlega natychmiastowej spłacie w całości w przypadku rozwiązania umowy o pracę w trybie art. 52 kp. 2. W przypadku rozwiązania umowy o pracę z innych przyczyn niż określone w w/w ust. 1 Pożyczkobiorca musi uzyskać zgodę Dyrektora i Żyrantów na dalszą spłatę pożyczki na dotychczasowych warunkach, w przeciwnym wypadku spłata pożyczki staje się natychmiast w całości wymagalna. 7. W razie niespłacenia pożyczki, Pożyczkobiorca wyraża zgodę na potrącenie całości należnego mu wynagrodzenia z różnych tytułów (łącznie z zasiłkiem chorobowym płatnym z ZUS) na częściowe lub całkowite pokrycie niespłaconej kwoty pożyczki z ZFŚS. 8. Całość niespłaconej pożyczki może być postawiona w stan natychmiastowej wymagalności jeżeli powstanie zaległość w terminowej spłacie chociażby jednej raty pożyczki. 9. Zasady udzielania pożyczek oraz tryb zawieszania i umarzania reguluje Regulamin ZFŚS WPR SP ZOZ w Lublinie obowiązujący w czasie podejmowania decyzji. 10. Wszelkie zmiany w umowie wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 11. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego. 12. Umowę niniejszą sporządzono w 3-ech jednobrzmiących egzemplarzach. Stwierdzam prawidłowość umowy pod względem finansowym:... Główny Księgowy lub osoba przez niego upoważniona Pożyczkobiorca Pożyczkodawca...... podpis Dyrektor 12

Poręczyciele: OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELI 1. Pan(i):... zamieszkały:... 2. Pan(i):... zamieszkały:... niniejszym udzielają Pożyczkobiorcy... solidarnego poręczenia z tytułu pożyczki udzielonej przez WPR SP ZOZ w Lublinie w wysokości... zł. (słownie:...) na zasadach określonych w umowie pożyczki z dnia... Poręczenie obejmuje wszelkie zobowiązania Pożyczkobiorcy istniejące w chwili udzielenia niniejszego poręczenia oraz mogące powstać w przyszłości z tytułu niewykonania spłaty pożyczki, odsetek i kosztów postępowania. Poręczyciele oświadczają, że zobowiązanie z tytułu niniejszego solidarnego poręczenia wykonują niezwłocznie po zawiadomieniu przez Pożyczkodawcę o opóźnieniu lub zwłoce w spłacie pożyczki, poprzez zapłatę sumy zadłużenia niezwłocznie lub w terminach i w sposób podany przez Pożyczkodawcę. Wyrażamy zgodę na pokrycie zadłużenia Pożyczkobiorcy wraz z odsetkami i kosztami poprzez potrącenie ich z naszego wynagrodzenia....... data i podpis Poręczyciela data i podpis Poręczyciela Stwierdzam własnoręczność podpisów Pożyczkobiorcy i Poręczycieli.... pieczęć data i podpis Potwierdzam, że poręczyciele są pracownikami WPR SP ZOZ w Lublinie, zatrudnionymi na czas nieokreślony.... Dział Spraw Osobowych pieczęć data i podpis 13

Załącznik nr 10... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie W N I O S E K o przyspieszenie przyznania pożyczki na cele mieszkaniowe z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Proszę o przyspieszenie przyznania mi pożyczki na cele mieszkaniowe z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w wysokości:... Wniosek na pożyczkę złożyłem/am w dniu... Uzasadnienie wniosku o przyspieszenie przyznania pożyczki:...... Na dzień złożenia wniosku nie posiadam zobowiązania z tytułu pożyczki.... data i podpis pracownika * - niepotrzebne skreślić 14

Opinia Komisji Socjalnej: Komisja Socjalna na posiedzeniu w dniu... roku rozpatrzyła wniosek Pana... i postanowiła: 1. Pozytywnie zaopiniować przedmiotowy wniosek i przyznać pożyczkę* od dnia... w wysokości:... zł. Słownie:... 2. Negatywnie zaopiniować przedmiotowy wniosek i z przyczyn niżej wymienionych*:............... Komisja Socjalna w składzie: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7............. Kierownik Działu Spraw Osobowych Główny Księgowy Dyrektor * - niepotrzebne skreślić 15

Załącznik nr 11... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie Wniosek o zawieszenie spłat pożyczki 1. Nazwisko i imię wnioskodawcy... 2. Stanowisko... 3. W WPR SP ZOZ pracuję / pracowałem(am)... 4. Obecnie przebywam na rencie / emeryturze od... 5. Adres zamieszkania... 6. Kwota otrzymanej pożyczki... 7.Data otrzymanej pożyczki... 8. Kwota pozostała do spłaty... 9.Czy pożyczka była zawieszana... 10. Dochód netto na jednego członka mojej rodziny wynosi... 11. Uzasadnienie wniosku o zawieszenie pożyczki... data i podpis 16

Opinia Komisji Socjalnej Wnioskuję o zawieszenie spłat pożyczki na okres od dnia... do dnia... Uzasadnienie decyzji Komisji Socjalnej: Komisja Socjalna w składzie: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7............. Kierownik Działu Spraw Osobowych Główny Księgowy Dyrektor 17

Załącznik nr 12... Nazwisko i imię Dyrektor Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego SP ZOZ w Lublinie Wniosek o umorzenie spłaty pożyczki 1. Nazwisko i imię wnioskodawcy... 2. Stanowisko... 3. W WPR SP ZOZ pracuję / pracowałem(am)... 4. Obecnie przebywam na rencie / emeryturze od... 5. Adres zamieszkania... 6. Kwota otrzymanej pożyczki... 7.Data otrzymanej pożyczki... 8. Kwota pozostała do spłaty... 9.Czy pożyczka była zawieszana... 10. Dochód netto na jednego członka mojej rodziny wynosi... 11. Uzasadnienie wniosku o umorzenie pożyczki... data i podpis 18

Opinia Komisji Socjalnej Wnioskuję o umorzenie pożyczki w wysokości... zł. słownie:... Uzasadnienie decyzji Komisji Socjalnej: Komisja Socjalna w składzie: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7............. Kierownik Działu Spraw Osobowych Główny Księgowy Dyrektor 19