KARMIENIE PIERSIĄ A ANTYKONCEPCJA HORMONALNA czerwiec 2004 Jednym z tematów najczęściej powracającym w rozmowach z pacjentkami zgłaszającymi się do kontroli po porodzie, jest antykoncepcja odpowiednia dla karmiącej mamy. Uważam, ten temat za szczególnie ważny, ponieważ większość par po odbytym porodzie nie planuje (ze zrozumiałych względów) w najbliższym czasie kolejnego poczęcia a równocześnie pragnie powrócić do regularnego współżycia. U kobiet karmiących piersią z powodu utrzymującego się podwyższonego poziomu prolaktyny nawet przez kilka miesięcy może nie pojawić się krwawienie miesiączkowe. Nie jest to jednak równoznaczne z brakiem owulacji (stąd przypadki zajścia w ciążę bez wystąpienia miesiączki po odbytym porodzie). KARMIENIE PIERSIĄ A ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - str. 1 / 7
Również w przypadku kobiet, u których pomimo laktacji występują krwawienie miesiączkowe trudno jest stosować metody naturalne, ponieważ organizm nie powrócił jeszcze do prawidłowego pod względem hormonalnym rytmu. Przekonanie, ze karmienie piersią stanowi dostatecznie pewną metodę antykoncepcji jest niestety błędne, o czym świadczą liczne dzieci poczęte w tym właśnie okresie. Jakie więc metody antykoncepcji może zaproponować lekarz ginekolog karmiącej kobiecie? :: wstrzemięźliwość - ale przecież właśnie nie o to nam chodzi, :: metody barierowe: - mechaniczne: prezerwatywa - chemiczne: globulki, żele, pianki :: antykoncepcja hormonalna - MTG i iniekcje, :: IUD (czyli wkładki domaciczne). Gdybym chciała omówić szczegółowo wszystkie te metody wystarczyłoby materiału na niewielki poradnik. Proponuje, zatem w dzisiejszym artykule skupić się na metodach hormonalnych, które budzą największe zainteresowanie a ich zastosowanie jest zdecydowanie bardziej skomplikowane niż użycie np. prezerwatywy. Konieczne jest tez wcześniejsze badanie lekarskie i oczywiście recepta. Poniżej pragnę przedstawić obydwie metody hormonalne tj. MTG i iniekcje wraz z ich mechanizmami działania, wskazaniem i przeciwwskazaniami, zasady stosowania, ewentualne skutki uboczne. Minipigułka to nie całkiem prawidłowa nazwa tabletki zawierającej wyłącznie progestagen. Precyzyjnie powinno się określać ją mianem MTG - czyli minitabletka gestagenowa lub POP - progestagen only pill. Zalecana jest ona szczególnie dla kobiet, które nie mogą lub nie chcą zażywać tabletek zawierających estrogeny. Mechanizm działania MTG polega na wywoływaniu: :: zgęstnienia śluzu szyjkowego; KARMIENIE PIERSIĄ A ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - str. 2 / 7
:: zmian w śluzówce macicy, również zmniejszenia ilości i rozmiaru jej naczyń krwionośnych, co zmniejsza prawdopodobieństwo implantacji. Działanie MTG na śluz rozpoczyna się po około 4 godzinach od zażycia tabletki i trwa u niektórych kobiet tylko do 27 godzin. Należy więc zażywać MTG codziennie o tej samej porze. Tolerancja wynosi tylko 3 godziny!!! Musisz wiedzieć, że w przeciwieństwie do tabletki dwuskładnikowej MTG nie hamuje owulacji. 40% kobiet stosujących MTG jajeczkuje zupełnie normalnie, u ok. 40% dochodzi do zaburzeń tego procesu, a tylko u około 20% do zahamowania owulacji. Mimo to wskaźnik Pearla dla MTG wynosi 0,5-4,0 w zależności m. in. od grupy wiekowej. Po 35 roku życia osiąga on wartość ok. 1,0. Zalety MTG: :: metoda ta jest dozwolona i z pewnością nieszkodliwa w przypadku depresji i brązowych plam na twarzy (ostuda), a także młodych mam karmiących piersią. Połączenie karmienia piersią i stosowania MTG zwiększa pewność metody do prawie 100%; :: MTG nie wpływa na płodność po zakończeniu stosowania; :: środki te nie zawierają estrogenów, a tym samym nie maja wpływu na ciśnienie krwi, gospodarkę lipidową (tłuszczową) organizmu; :: nie zwiększają ryzyka powstania zakrzepów (możesz stosować nawet, jeżeli chorowałaś na zakrzepowe zapalenie żył), ani rozwoju choroby wieńcowej; :: można z powodzeniem stosować aż do menopauzy (przy okazji będziesz sobie wyrównywać niedobory hormonów drugiej fazy, które w okresie przekwitania pojawiają się jako pierwsze) i łączyć np. z lekami regulującymi ciśnienie krwi; :: MTG nie zwiększa także ryzyka powstania udaru mózgu; :: mogą tę metodę stosować kobiety cierpiące na migrenę z jej postacią ogniskową włącznie; :: nie zwiększa ryzyka wystąpienia chorób (w tym choroby nowotworowej) w przyszłości. Dla wielu kobiet zasadniczą wadą MTG jest konieczność jej zażywania codziennie o tej samej porze. Musisz, więc ustalić taką godzinę, która będzie dla Ciebie dogodna. Jeżeli zaistnieje wątpliwość czy nie przekroczyłaś granicy tolerancji np. w przypadku zmiany strefy czasowej, zażyj w tym dniu 2 tabletki. KARMIENIE PIERSIĄ A ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - str. 3 / 7
Oto kilka najważniejszych zasad zażywania MTG: :: rozpoczynasz od 1-szego dnia miesiączki (bez dodatkowych zabezpieczeń) i zażywasz codziennie bez żadnych przerw; :: w przypadku pominięcia jednej lub kilku tabletek, a także opóźnienia w zażyciu tabletki powyżej 3 godzin należy stosować dodatkowe zabezpieczenie przez 7 dni; :: po poronieniu lub przerwaniu ciąży możesz zacząć stosować MTG następnego dnia; :: po porodzie (pomimo teoretycznej możliwości zastosowania następnego dnia) zalecane jest odczekanie minimum 21 dni, a najlepiej od 4 do 6 tygodni, ponieważ zmniejsza się wtedy znacznie prawdopodobieństwo wystąpienia nieregularnych krwawień. :: w okresie stosowania MTG mogą niestety wystąpić zaburzenia miesiączkowania, co możesz odbierać jako bardzo uciążliwe. Nie można przewidzieć, czy i w jakiej postaci pojawią się one u Ciebie (zanik miesiączki, częste miesiączkowanie - co 21 dni lub nawet stałe plamienie). Zaburzenia te u jednej i tej samej kobiety mogą pojawiać się i ustępować samoistnie, aby następnie powrócić w innej postaci. Jeżeli wystąpi brak miesiączki, musisz oczywiście wykonać test ciążowy. Jeżeli jest on negatywny, a miesiączka dalej się nie pojawia należy go powtórzyć po kilku tygodniach. W przypadku kolejnego negatywnego wyniku możesz być spokojna - po prostu została zablokowana i owulacja i miesiączkowanie. Jeżeli potrzebujesz comiesięcznych krwawień jako "dowodu" na to, że nie jesteś w ciąży, to poproś swego lekarza o zmianę rodzaju MTG na taki, który nie będzie blokował miesiączek. Na szczęście wymienione zaburzenia miesiączkowania nie mają wpływu na skuteczność metody. Z uwagi na ich uciążliwość można jednak pomyśleć o zmianie preparatu lub zmianie metody. Aktualnie już od prawie 2 lat dostępna jest na polskim rynku prawdziwa minipigułka ( w odróżnieniu od tabletek dwuskładnikowych mających w nazwie mini) pod nazwą Cerazette. Opakowanie zawiera 28 tabletek czyli na 1 cykl. Cieszy się ona znacznym zainteresowaniem karmiących Pań, nie da się jednak ukryć ze z uwagi na opisane powyżej niedogodności po zakończeniu karmienia z reguły zmieniają one tabletki na typowe estrogenowo - gestagenowe lub rezygnują w ogóle z antykoncepcji hormonalnej. Zapytasz zapewne czy MTG może mieć jakiś negatywny wpływ na Twój organizm. Tak, w czasie stosowania MTG wzrasta nieco ryzyko wystąpienia łagodnych torbieli jajnika (najczęściej małych, rzadko większych wymagających interwencji), a także ryzyko, że ewentualna ciąża będzie ciążą KARMIENIE PIERSIĄ A ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - str. 4 / 7
pozamaciczną (jeżeli wiec przebyłaś ciążę pozamaciczną nie stosuj MTG). MTG wchodzi w interakcje z niewieloma lekami, które możesz być zmuszona zastosować. I tak, spośród antybiotyków tylko Rifampicyna i Gryzeofulwina zmniejszają skuteczność pigułki. Inne leki, mogące wywierać taki wpływ to preparaty stosowane w leczeniu padaczki i chorób psychicznych (zapytaj specjalistę). Wstrzyknięcia, czyli iniekcje progestagenowe: metoda polega na podawaniu progestagenu w formie iniekcji (zastrzyków domięśniowych) o przedłużonym działaniu. Pomimo podobnego składu, iniekcje w zasadniczy sposób różnią się od MTG. Mechanizm ich działania polega bowiem na hamowaniu owulacji stąd znacznie większa skuteczność. Wskaźnik Pearla dla tej metody wynosi 0,1. Zahamowanie owulacji jest efektem wysokiej dawki podanego preparatu. Stężenie hormonu w organizmie wprawdzie obniża się stopniowo, nigdy jednak nie spada do poziomu, pozwalającego na odblokowanie owulacji. Ze względu na domięśniową drogę podania, nie ma możliwości interakcji z większością innych leków np. antybiotyków i obniżenia skuteczności antykoncepcyjnej. Aktualnie stosuje się dwa rodzaje iniekcji: octan medroksyprogesteronu i enantan noretysteronu. Zdecydowanie bardziej popularny jest octan medroksyprogesteronu nazwa handlowa - Depo- Provera (preparat dostępny w Polsce). Depo-Proverę podaje się w ciągu pierwszych trzech dni krwawienia (dodatkowe zabezpieczenia antykoncepcyjne nie są wtedy konieczne). Kolejne zastrzyki podaje się w odstępach 12 tygodniowych. Po porodzie pierwszą dawkę możesz przyjąć między 6 a 8 tygodniem połogu. Uwaga! Jeżeli zażywasz leki przyspieszające metabolizm hormonów w wątrobie, należy skrócić odstępy między zastrzykami do 10 tygodni. Zalety stosowania iniekcji Depo-Provera są podobne jak w przypadku MTG: :: podobnie jak MTG można stosować iniekcje w trakcie karmienie piersią :: brak efektów ubocznych lub zagrożeń dla zdrowia, związanych z zażywaniem estrogenów; KARMIENIE PIERSIĄ A ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - str. 5 / 7
:: zabezpieczenie przed zapaleniami przydatków (zagęszczony śluz stanowi barierę dla bakterii); :: obniżenie ryzyka ciąży pozamacicznej i powstawania torbieli jajnika; :: wygodne dawkowanie - raz na 3 miesiące; :: iniekcje można stosować z powodzeniem, jeżeli z powodu przewlekłych schorzeń zażywane są inne leki lub, gdy inne metody antykoncepcji są przeciwwskazane; :: badania wykazały, że np. w przypadku anemii sierpowatej Depo-Provera jest nie tylko nieszkodliwa, ale wręcz powoduje poprawę parametrów krwi i zmniejszenie liczby nawrotów w przebiegu choroby; :: do korzystnych oddziaływań ogólnych na organizm należy zaliczyć pięciokrotne zmniejszenie zagrożenia rakiem endometrium (trwające jeszcze co najmniej przez 8 lat od zaprzestania stosowania iniekcji) i brak wpływu na częstość występowania raka szyjki macicy; Wady metody Rozważając wady metody należy wziąć pod uwagę fakt, że wszelkie niedogodności, które mogą się pojawić musisz znosić tak długo, jak długo trwa działanie leku, czyli 3 miesiące. Do niepożądanych skutków ubocznych należą: :: możliwy przyrost wagi ciała na początku stosowania preparatu; :: możliwość wystąpienia depresji u kobiet mających do niej predyspozycje; :: rzadko: trądzik, przetłuszczanie się włosów, obniżenie libido. Dla niektórych kobiet wadą będzie też zablokowanie miesiączkowania, występujące w przypadku więcej niż 40% kobiet w ciągu pierwszego roku stosowania iniekcji. Dla kobiet, które cierpiały z powodu miesiączek lub zespołu napięcia przedmiesiączkowego będzie to oczywista zaleta metody. Niestety istnieje też prawdopodobieństwo występowania nieregularnych, czasami zbyt częstych krwawień miesiączkowych lub ciągłego plamienia. Dłuższe stosowanie iniekcji daje Ci większą pewność zablokowania krwawień. Dla niektórych kobiet wadą metody jest również powolny powrót naturalnej płodności trwający od 6 miesięcy do 1 roku. Ciążę musisz, więc zaplanować z dużym wyprzedzeniem lub zastosować metodę, pozwalającą na znacznie szybszy powrót płodności. Ważną informację stanowi również fakt, że Depo-Provera może powodować obniżenie poziomu HDL (dobry cholesterol), zwiększenie zapotrzebowania na insulinę (jeżeli chorujesz na cukrzycę zastosuj raczej MTG) oraz nieznaczne zwiększenie ryzyka rozwoju raka piersi kobiet, stosujących ją przez KARMIENIE PIERSIĄ A ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - str. 6 / 7
dłuższy czas (kilka lat) przed 25 rokiem życia. Jeżeli stosujesz Depo-Provera dłużej niż 5 lat (zwłaszcza gdy przekroczyłaś 40 rok życia), powinnaś wykonać badanie, w kierunku osteoporozy. Pozwolę sobie w tym miejscu jeszcze raz podkreślić, że decydując się na zastosowanie iniekcji musisz liczyć się z koniecznością tolerowania działań ubocznych (np. plamień) przez około 3 miesiące tj. do czasu wygaśnięcia działania hormonu, ponieważ indywidualnej reakcji Twojego organizmu nie jesteśmy w stanie przewidzieć. Jeżeli działania uboczne nie wystąpią, staniesz się kobietą wolną od zażywania tabletki i od krwawień miesiączkowych. Sądzę ze po uważnym przeczytaniu powyższych informacji każda karmiąca Pani może wyrobić sobie własne zdanie na ten temat, określić swoje preferencje. Rola lekarza w tym wypadku sprowadza się głównie do przeanalizowania czy wybór dokonany przez pacjentkę jest właściwy. Materiał pochodzi z niepublikowanej książki pt. ABY BYŁO KOCHANE OD POCZĘCIA... PRZEWODNIK PO METODACH REGULACJI POCZĘĆ - ANTYKONCEPCJI i został umieszczony na internetowej stronie http://www.katalog.krakow.pl/mrybka/ Wszelkie Prawa Zastrzeżone (c) 2004 KARMIENIE PIERSIĄ A ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - str. 7 / 7