Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z wypadkowego ubezpieczenia społecznego Szczecin 08.05.2014r
Podstawa prawna ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity z 2009 r Dz. U. Nr 167, poz. 1322 z późn.zm.) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania ( Dz. U. Nr 234, poz. 1974)
Postanowienia ogólne ubezpieczenie wypadkowe ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji Zakładu. Decyzję Zakład wydaje w ciągu 14 dni od dnia: 1) otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej, 2) wyjaśnienie ostatecznej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.
Przyczyny odmowy wypłaty 1. Niespełniona definicja wypadku W myśl art. 3 ust. 1 i 2 za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: Podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności albo poleceń przełożonych; Podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy nawet bez polecenia; W czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie traktowany jest wypadek, któremu pracownik uległ: W czasie podróży służbowej, w okolicznościach innych niż określone wyżej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań; Podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony; Przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.
Przyczyny odmowy wypłaty c.d. 2. Brak urazu Urazem, zgodnie z definicją zawartą w art.. 2 pkt.13 ustawy jest uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. 3. Inne okoliczności wypadku lub inna data wypadku W tych przypadkach w myśl art. 22 ust. 1 pkt 3 Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego ( w tym jednorazowego odszkodowania) w przypadku, gdy protokół powypadkowy zawiera stwierdzenia bezpodstawne. 4. Lekarz Orzecznik / Komisja Lekarska nie ustala uszczerbku na zdrowiu W myśl art. 11 ust. 1 ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.
Przyczyny odmowy c.d. 5. Nie zakończone leczenie bądź rehabilitacja W myśl art. 11 ust. 4 oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Od 01 kwietnia 2007r jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Kwota przysługująca za jeden procent uszczerbku na zdrowiu zmienia się raz w roku i nowe stawki obowiązują od 1 kwietnia danego roku do 31 marca roku następnego. Obecnie w Monitorze Polskim z dnia 26.02.2014r (MP z 2014r, poz.187) ukazało się obwieszczenie w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań i od 01.04.2014r. za każdy procent uszczerbku na zdrowiu wynoszą 730 zł. 6. Udowodnione rażące niedbalstwo lub umyślne działanie przez poszkodowanego W myśl art. 21 ust. 1 świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu jeżeli wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia nie przysługują również ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Regulacja ta nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy w takich przypadkach zachowują prawo do świadczeń określonych w ustawie wypadkowej.
Przyczyny odmowy c.d. 7. Zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne W myśl art. 6 ust. 3 osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym a także osobom wykonującym pracę na podstawie umowy uaktywniającej-opieka nad dzieckiem w wieku do 3 lat świadczenia nie przysługują w razie występowania w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł do czasu spłaty całości zadłużenia, nie dłużej niż w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku. 8. Zdarzenie nie następuje podczas wykonywania zwykłych czynności służbowych, lecz przed ich rozpoczęciem.
Oddział Szczecin ROK 2012 ROK 2013 jednorazowe odszkodowania ilość ilość wpływ 2929 2815 decyzje przyznające 1913 1572 decyzje odmowne 1151 1183 8
Zestawienie odwołań przyczyny zmiany decyzji 2012 2013 ilość ilość wpływ odwołań od decyzji dotyczących jednorazowych odszkowowań 121 158 inna ocena uznania zdarzenia za wypadek przy pracy 14 9 9
Dziękuję za uwagę Żaneta Piątek