tłum. Magdalena Ślósarska Rok: 2000 Czasopismo: Alkohol i Nauka Numer: 8 Źródło: Alcohol Alert, nr: 14, Październik 1991, National Institute on Alcohol Abuse and alcoholism. http://www.niaaa.nih.gov Termin "współwystępowanie" oznacza obecność dwu lub więcej chorób u tej samej osoby. Mogą to być choroby somatyczne lub psychiczne, a także uzależnienie od środków psychoaktywnych, w tym także od alkoholu. Choroby współwystępujące ujawniają się jednocześnie lub następują po sobie. Jednakże jeśli u tej samej osoby ujawniają się dwie choroby, nie zawsze oznacza to, że jedna jest przyczyną drugiej, nawet jeśli wystąpiła wcześniej. Zrozumienie istoty współwystępowania chorób jest niezwykle ważne dla skutecznego leczenia i właściwej profilaktyki. Na przykład, jeśli picie alkoholu prowadzi do uszkodzenia wątroby, to zmniejszenie spożycia alkoholu powinno spowodować obniżenie liczby przypadków schorzeń wątroby. Leczenie osób, u których współwystępują spowodowane piciem problemy zdrowotne oraz choroby somatyczne lub psychiczne, często kończy się fiaskiem z powodu "rozczłonkowania" systemu opieki zdrowotnej, w którym leczenie uzależnień jest administracyjnie oddzielone od usług ogólnolekarskich, a te z kolei są czym innym niż opieka psychiatryczna. Pacjent jest zmuszony do wybrania określonych usług medycznych, co często prowadzi do zaniedbania jednej z chorób [1]. Alkoholizm i inne choroby bywają w różny sposób powiązane [2, 3]: 1. objawy alkoholizmu i innego schorzenia ujawniają się jednocześnie lub następują po sobie zupełnie przypadkowo; 2. alkoholizm jest przyczyną rozmaitych dolegliwości somatycznych i (lub) psychicznych lub je zaostrza; 3. współwystępujące choroby przyczyniają się do rozwoju alkoholizmu lub jego nasilenia; 4. zarówno alkoholizm, jak i inna ujawniająca się u danego pacjenta choroba są niezależnie od siebie spowodowane jakimś trzecim czynnikiem; 5. picie alkoholu lub zespół abstynencyjny wywołują objawy, które łatwo pomylić z objawami choroby psychicznej. Charakter powiązań między współwystępującymi chorobami bada się zarówno w klinikach (pacjenci hospitalizowani), jak w populacji ogólnej. W większości prac na temat 1 / 7
współwystępowania chorób badania prowadzi się na grupach pacjentów klinicznych. Może to przyczyniać się do przeszacowania zjawiska współwystępowania, ponieważ osoby badane mogły częściej poszukiwać pomocy z powodu licznych dolegliwości (błąd Berksona) [4]. To z kolei można do pewnego stopnia przeciwstawić niedoszacowaniu zjawiska współwystępowania chorób wynikającemu z niechęci niektórych ośrodków terapii alkoholików do przyjmowania osób ujawniających poważne zaburzenia psychiczne. Tak więc, oceny rozpowszechnienia występowania chorób psychicznych wśród poddawanych leczeniu alkoholików nie odzwierciedlają rzeczywistego współwystępowania tych chorób w społeczeństwie [3]. Istnieją także inne trudności metodologiczne w badaniu zarówno populacji pacjentów, jak i populacji ogólnej. Na przykład, odpowiedź na pytanie, czy mamy do czynienia ze współwystępowaniem chorób zależy od przyjętej definicji terminu "zaburzenie spowodowane piciem alkoholu". Określenia alkoholizmu obejmują: 1. definicje formalne nadużywania i uzależnienia od alkoholu, pochodzące z takich systemów klasyfikacji chorób psychicznych, jak DSM-III-R; 2. wskaźniki objawów spowodowanych piciem alkoholu; 3. poważne objawy fizycznego uzależnienia (tolerancja i zespół abstynencyjny); 4. różne poziomy intensywnego picia. Ponieważ uwarunkowania dotyczące współwystępowania będą całkowicie odmienne dla picia alkoholu, zespołu abtynencyjnego, nadużywania alkoholu czy uzależnienia od alkoholu - przy ocenie współwystępowania sprawą podstawową jest jednoznaczne wskazanie, który z aspektów picia alkoholu brano pod uwagę [5]. Podobne zastrzeżenia dotyczą rozpoznania chorób współwystępujących. Na przykład, jeśli jest to depresja, należy dokonać rozróżnienia pomiędzy smutkiem, przygnębieniem a dużą depresją [2]. Ważnym źródłem danych dotyczących współwystępowania chorób jest Epidemiologic Catchment Area (ECA) - program National Institut of Mental Health [6]. Ankieta ECA, którą wypełniło ponad 20 000 respondentów z indywidualnych gospodarstw domowych, domów dziennego pobytu i instytucji stałej opieki w pięciu różnych rejonach USA [7] dostarczyła danych dotyczących rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych i zachorowalności, jak również na temat zagadnień związanych z leczeniem. (Rozpowszechnienie jest liczbą stwierdzonych przypadków; zachorowalność to liczba nowych przypadków). Z danych uzyskanych w ECA trudno jest wyciągać wnioski na temat związków przyczynowych między zaburzeniami spowodowanymi piciem alkoholu a współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi, ponieważ zebrano informacje dotyczące wieku, w którym wystąpiły pierwsze objawy zaburzeń związanych z piciem alkoholu, a nie wieku, w którym miał początek cały zespół objawów - nie da się zatem zastosować kryterium kolejności [8]. Co więcej, w programie ECA przyjęto, że zaburzenia związane z piciem alkoholu występują, jeśli w jakimś okresie życia spełnione były wszystkie kryteria diagnostyczne. Sporadyczne występowanie odosobnionych objawów, na przykład w odstępach rocznych, nie daje wystarczających podstaw do sprawdzenia konkurencyjnych hipotez związanych z współwystępowaniem. Ponieważ termin "współwystępowanie" często nie jest stosowany w interpretacji wyników 2 / 7
badania lekarskiego, poniżej zamieszczamy informacje na temat rozpoznań wskazujących na zaburzenia somatyczne często współwystępujące z alkoholizmem, a w dalszej części - informacje dotyczące współwystępowania alkoholizmu i zaburzeń psychicznych. Choroby somatyczne. Wykazano, że alkohol bezpośrednio uszkadza wątrobę. W przybliżeniu u 90% do 100% osób intensywnie pijących występuje stłuszczenie wątroby, u 10% do 35% rozwija się alkoholowe zapalenie wątroby, a u 10% do 20% - alkoholowa marskość wątroby [9]. Stłuszczenie wątroby ustępuje przy zachowaniu abstynencji, alkoholowe zapalenie wątroby zwykle ustępuje przy zachowaniu abstynencji, natomiast alkoholowa marskość wątroby jest śmiertelną chorobą, której postęp abstynencja pozwala zahamować [10]. Poza tym, że intensywne picie przyczynia się do schorzeń wątroby, powoduje także przewlekłe zapalenie trzustki [1]) i złe przyswajanie pokarmów [12]. Nieznane jest rozpowszechnienie kardiomiopatii (choroba mięśnia sercowego). Spowodowane alkoholem uszkodzenie mięśnia sercowego nasila się w kolejnych latach picia [13]. Alkohol może także powodować różne uszkodzenia mózgu. Najpoważniejszym skutkiem wpływu alkoholu jest zespół Korsakowa, charakteryzujący się niemożnością zapamiętywania nowych zdarzeń i uczenia się nowych informacji. W USA wśród osób dorosłych dotkniętych demencją u około 10% picie alkoholu jest przyczyną uszkodzenia mózgu [10]. Łagodne deficyty uwagi i pamięci mogą stopniowo ustępować przy zachowaniu abstynencji [15]. Inne schorzenia silnie powiązane z piciem alkoholu obejmują zaburzenia funkcji reprodukcyjnej [10] oraz nowotwory jamy ustnej, gardła i przełyku [16]. U hospitalizowanych alkoholików stwierdza się coraz powszechniej występujące problemy stomatologiczne - braki w uzębieniu oraz obecność zębów nie nadających się do leczenia - pojawiające się częściej niż u pacjentów psychiatrycznych nie będących alkoholikami [17]. Zaburzenia psychiczne. Poza pewnymi niedostatkami, badania ECA dostarczają danych stanowiących punkt wyjścia do oceny rozpowszechnienia pewnych współwystępujących schorzeń (na przestrzeni całego życia). Z danych ECA wynika, że u alkoholików 21 razy częściej - w porównaniu z osobami nie będącymi alkoholikami - rozpoznano osobowość antyspołeczną. Podobne "stosunki szans" dotyczą też innych współwystępujących zaburzeń psychicznych: nadużywanie innych niż alkohol substancji psychoaktywnych - 3,9; mania - 6,2; schizofrenia - 4,0. Zaobserwowano jedynie niewielki wzrost wskaźników, jeśli chodzi o zaburzenia związane z dużą depresją u alkoholików (1,7); nie odnotowano żadnego wzrostu w odniesieniu do zaburzeń lękowych [18]. Osobowość antyspołeczna. Zaburzeniem najsilniej korelującym z alkoholizmem jest według ECA osobowość antyspołeczna (ASPD - antisocial personality disorder) [18]. Określenie powiązań czasowych między obu zaburzeniami utrudniają następujące czynniki [3, 19, 20]: (1) oba zaburzenia zazwyczaj zaczynają się wcześnie, stąd konieczność zbierania u osób dorosłych relacji retrospektywnych; (2) objawy obu zaburzeń w sposób istotny nakładają się; (3) nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych to jedno z kryteriów rozpoznania ASPD; (4) intoksykacja prowadzi do rozhamowania behawioralnego, stąd obniżenie progu dla wystąpienia zachowań antyspołecznych [20]. 3 / 7
Współwystępowanie osobowości antyspołecznej ma znaczenie dla prognozowania i leczenia alkoholizmu. U pacjentów z ASPD stwierdza się wcześniejszy początek nadużywania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych oraz bardziej gwałtowny i poważniejszy przebieg choroby [21, 22, 23, 24]. Bulimia. Bulimia jest zaburzeniem odżywiania, które polega na tym, że pacjenci (zwykle kobiety) ulegają napadom żarłoczności, przejadając się pokarmami bogatymi w cukier oraz tłuszcz i regularnie oczyszczając organizm poprzez prowokowane wymioty. Zaburzenie to charakteryzuje się zwiększonym łaknieniem, zaabsorbowaniem przejadaniem się, utratą kontroli podczas napadów żarłoczności, naciskiem na krótkotrwałą satysfakcję i ambiwalentnym podejściem do leczenia - są to objawy przypominające uzależnienie [19, 25]. Osoby z bulimią powszechnie wykazują zaburzenia związane z używaniem wielu substancji psychoaktywnych; w grupie tej obserwuje się także wysoki wskaźnik alkoholizmu. Między 33% a 83% osób z bulimią może mieć krewnych pierwszego stopnia nadużywających alkoholu bądź będących alkoholikami [25]. Depresja. Chociaż sugeruje się, iż alkoholizm i depresja są przejawami tej samej choroby, która leży u podstawy tych zaburzeń, z danych zebranych w badaniach rodzin, bliźniąt i dzieci adoptowanych wynika, że alkoholizm i zaburzenia nastroju są prawdopodobnie odrębnymi schorzeniami, różniącymi się zarówno ze względu na prognozy, jak i sposoby leczenia [1, 2]. Jednakże objawy depresji często rozwijają się w przebiegu alkoholizmu, a niektórzy pacjenci z zaburzeniami nastroju mogą zwiększyć ilość wypijanego alkoholu, kiedy następuje u nich zmiana nastroju, co spełnia kryteria wtórnego alkoholizmu. Kiedy objawy depresji są wtórne w stosunku do alkoholizmu, często ustępują w ciągu kilku dni lub tygodni abstynencji wraz z ustąpieniem zespołu abstynencyjnego [2, 15, 26, 27]. Lęk. Badania (w których nie korzystano z danych ECA) wskazują, że w przybliżeniu 10% do 30% alkoholików cierpi z powodu napadów paniki, a około 20% osób z zaburzeniami lękowymi nadużywa alkoholu [28]. Wśród alkoholików rozpoczynających leczenie około dwie trzecie wykazuje objawy przypominające zaburzenia lękowe [29]. Relacja między poważnymi zaburzeniami lękowymi a alkoholizmem nie jest jasna [30]. Wyniki kilku badań wskazują, że pacjenci lękowi mogą pić alkohol lub przyjmować inne substancje psychoaktywne w ramach samoleczenia, mimo że takie postępowanie prowadzi ostatecznie do zaostrzenia ich stanu klinicznego [28]. Najsilniejsza korelacja między alkoholizmem i ostrym lękiem zachodzi w przebiegu zespołu abstynencyjnego [30]. Drżenie, uczucie napięcia, niepokoju i bezsenność zaczynają ustępować dopiero po 4-5 dniach, chociaż podatność na ataki paniki i uogólniony lęk może trwać kilka miesięcy. Objawy te zmniejszają się, jeśli utrzymywana jest abstynencja, nie należą zatem do niezależnych zaburzeń lękowych [30]. Interesujące, że osoby cierpiące zarówno z powodu alkoholizmu, jak i napadów paniki nie są zdolne do rozróżnienia objawów wspólnych dla obu zaburzeń [31]. Nadużywanie innych niż alkohol substancji psychoaktywnych. Według danych ECA [18] alkoholicy 35 razy częściej niż osoby nie będące alkoholikami używają kokainy. Oto stosunki szans związane z innymi substancjami: środki uspokajające - 17,0; opioidy - 13,9; halucynogeny - 12,0; środki pobudzające - 11,0; marihuana i podobne - 6,0. Wyniki badań sondażowych zarówno populacji pacjentów klinicznych, jak i osób nie leczonych w szpitalu 4 / 7
wskazują, że co najmniej 90% alkoholików uzależnionych jest od nikotyny [32]. Współwystępowanie zaburzeń wpływa na przebieg i skuteczność leczenia zarówno alkoholizmu, jak i chorób współwystępujących, bez względu na to, czy objawiają się one jednocześnie, czy też następują jedno po drugim. Ponieważ współwystępowanie chorób związane z alkoholem jest tak powszechne, konieczne są badania umożliwiające postęp w zakresie rozpoznawania i odpowiedniego leczenia nadużywania alkoholu i alkoholizmu w kontekście innych zaburzeń [18]. Alkoholizm i choroby współwystępujące - komentarz dyrektora NIAAA dr. med. Enocha Gordisa Leczenie chorób współwystępujących z alkoholizmem powinno być standardowym elementem każdego programu leczenia alkoholizmu. Niestety, wielu pacjentów pozostaje bez właściwej pomocy - na przykład alkoholicy z zaburzeniami psychicznymi, którzy mogą zostać odrzuceni zarówno w przypadku programów leczenia alkoholizmu, jak i programów leczenia chorób psychicznych. Sytuacji tej nie można dłużej akceptować. W wielu przypadkach możliwe jest rozwiązanie tego problemu. Kierownicy programów, którzy starają się o jak najlepszą opiekę dla swoich pacjentów, powinni stworzyć w rejonach swoich działań sieci leczenia obejmujące pacjentów dotkniętych wieloma schorzeniami. Niekiedy może to oznaczać konieczność wprowadzenia zmian w przepisach. Kiedy indziej - pracę nad rozwiązaniem problemu różnic w filozofii leczenia, które utrudniają terapię pacjentów z współwystępującymi schorzeniami; przykładem są tu wymogi stosowane w niektórych programach terapii alkoholizmu, by osoby leczone metadonem rezygnowały z przyjmowania tej substancji przed przystąpieniem do programu dla alkoholików. Pacjenci alkoholicy, cierpiący także z powodu innych chorób, zasługują na opiekę całościową, taką, jaką mają osoby z nowotworem chorujące na zapalenie płuc czy cukrzycy chorzy na jaskrę. Naukowcy zajmujący się przyczynami chorób będą się różnić co do tego, czy badanie pacjentów z współwystępującą chorobą jest obiecującą strategią badawczą. Wiadomo, że obecność jednej choroby zmienia przebieg drugiej - w dobrym lub złym kierunku. Oczywiście, byłoby interesujące dowiedzieć się, dlaczego tak się dzieje. Z drugiej strony, ponieważ niewiele wiemy na temat podstaw alkoholizmu, badanie go w obecności innych schorzeń może powodować komplikacje. Na przykład cukrzyca zwiększa indywidualne ryzyko miażdżycy tętnic, ale badacze interesujący się tym schorzeniem niekoniecznie zdecydują się na wyjaśnianie jego przyczyn poprzez badanie głównie pacjentów z cukrzycą. Ponieważ wzrasta liczba przypadków nadużywania wielu substancji psychoaktywnych, twórcy programów leczenia alkoholizmu muszą być tego świadomi i przygotowani do radzenia sobie z tym problemem u swoich pacjentów. Trzeba jednak pamiętać, iż najbardziej powszechnym wzorcem nadużywania substancji w USA jest wciąż sam alkoholizm [33]. Tłumaczenie: Magdalena Ślósarska Bibliografia [1] Merikangas, K.R., & Gelernter, C.S. Comorbidity for alcoholism and depression. Psychiatric Clinics of North America 13(4):613-632, 1990. [2] Schuckit, M.A. Genetic and clinical 5 / 7
implications of alcoholism and affective disorder. American Journal of Psychiatry 143(2):140-147, 1986. [3] Meyer, R.E. Prospects for a rational pharmacotherapy of alcoholism. Journal of Clinical Psychiatry 50(11):403-412, 1989. [4] Berkson, J. Limitations of the application of the 4-fold table analyses to hospital data. Biometrics 2:47-53, 1946. [5] Grant, B.F., & Hasin, D.S. The Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview Schedule (AUDADIS). Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1990. [6] Regier, D.A.; Farmer, M.E.; Rae, D.S.; Locke, B.Z.; Keith, S.J.; Judd, L.L.; & Goodwin, F.K. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Journal of the American Medical Association 264(19):2511-2518, 1990. [7] Regier, D.A.; Myers, J.K.; Kramer, M.; Robins, L.N.; Blazer, D.G.; Hough, R.L.; Eaton, W.W.; & Locke, B.Z. The NIMH Epidemiologic Catchment Area Program. Archives of General Psychiatry 41(10):934-941, 1984. [8] Grant, B.F., & Towle, L.H. Standardized diagnostic instruments for alcohol research. Alcohol Health & Research World, in press. [9] Grant, B.F.; Dufour, M.C.; & Harford, T.C. Epidemiology of alcoholic liver disease. Seminars in Liver Disease 8(1):12-25, 1988. [10] Rubin, E. How alcohol damages the body. Alcohol Health & Research World 13(4):322-327, 1989. [11] Korsten, M.A. Alcoholism and pancreatitis: Does nutrition play a role? Alcohol Health & Research World 13(3):232-237, 1989. [12] Feinman, L. Absorption and utilization of nutrients in alcoholism. Alcohol Health & Research World 13(3):207-210, 1989. [13] Urbano-Marquez, A.; Estruch, R.; Navarro-Lopez, F.; Grau, J.M.; Mont, L.; & Rubin, E. The effects of alcoholism on skeletal and cardiac muscle. New England Journal of Medicine 320(7):409-415, 1989. [14] Berman, M.O. Severe brain dysfunction: Alcoholic Korsakoff s syndrome. Alcohol Health & Research World 14(2):120-129, 1990. [15] Desoto, C.B.; O Donnell, W.E.; & amp; DeSoto, J.L. Long-term recovery in alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 13(5): 693-697, 1989. [16] Lieber, C.S.; Garro, A.J.; Leo, M.A.; & Worner, T.M. Mechanisms for the interrelationship between alcohol and cancer. Alcohol Health & Research World 10(3):10-17, 48-50, 1986. [17] King, W.H., & Tucker, K.M. Dental problems of alcoholic and nonalcoholic psychiatric patients. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 34(4):1208-1211, 1973. [18] Helzer, J.E., & Pryzbeck, T.R. The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment. Journal of Studies on Alcohol 49(3):219-224, 1988. [19] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised. Washington, DC: the Association, 1987. [20] Bukstein, O.G.; Brent, D.A.; & Kaminer, Y. Comorbidity of substance abuse and other psychiatric disorders in adolescents. American Journal of Psychiatry 146(9):1131-1141, 1989. [21] Hesselbrock, M.N.; Hesselbrock, V.M.; Babor, T.F.; Stabenau, J.R.; Meyer, R.E.; & Weidenman, M. Antisocial behavior, psychopathology and problem drinking in the natural history of alcoholism. In: Goodwin, D.W. Longitudinal Research in Alcoholism. Boston: Kluwer-Nijhoff Publishing, 1984. pp. 197-214. [22] Hesselbrock, M.N.; Meyer, R.E.; & Keener, J.J. Psychopathology in hospitalized alcoholics. Archives of General Psychiatry 42:1050-1055, 1985. [23] Hesselbrock, V.M.; Hesselbrock, M.N.; & Workman-Daniels, K.L. Effect of major depression and antisocial personality on alcoholism: Course and motivational patterns. Journal of Studies on Alcohol 47(3):207-212, 1986. [24] Penick, E.C.; Powell, B.J.; Othmer, E.; Bingham, S.F.; Rice, A.S.; & Liese, B.S. Subtyping alcoholics by coexisting psychiatric syndromes: Course, family history, outcome. In: Goodwin, D.W. Longitudinal Research in Alcoholism. Boston: Kluwer-Nijhoff Publishing, 1984. pp. 167-196. [25] Kaye, W.H.; Gwirtsman, H.E.; George, S.R.; Weiss, S.R.; & Jimerson, D.C. Relationship of mood alterations to bingeing behaviour in bulimia. British Journal of Psychiatry 149:479-485, 1986. [26] Clark, D.C.; Pisani, V.D.; Aagesen, C.A.; Sellers, D.; & Fawcett, J. 6 / 7
Primary affective disorder, drug abuse, and neuropsychological impairment in sober alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 8(4):399-404, 1984. [27] Brown, S.A., & Schuckit, M.A. Changes in depression among abstinent alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 49(5):412-417, 1988. [28] Cox, B.J.; Norton, G.R.; Swinson, R.P.; & Endler, N.S. Substance abuse and panic-related anxiety: A critical review. Behavior Research and Therapy 28(5):385-393, 1990. [29] Ross, H.E.; Glaser, F.B.; & Germanson, T. The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems. Archives of General Psychiatry 45:1023-1031, 1988. [30] Schuckit, M.A., & Monteiro, M.G. Alcoholism, anxiety and depression. British Journal of Addiction 83:1373-1380, 1988. [31] George, D.T.; Zerby, A.; Noble, S.; & Nutt, D.J. Panic attacks and alcohol withdrawal: Can subjects differentiate the symptoms? Biological Psychiatry 24:240-243, 1988. [32] Bobo, J.K. Nicotine dependence and alcoholism epidemiology and treatment. Journal of Psychoactive Drugs 21(3):323-329, 1989. [33] National Institute On Drug Abuse. National Household Survey on Drug Abuse: 1990 Findings. DHHS Pub. No. (ADM)91-1732. Washington, DC: Supt. of Docs., U.S. Govt. Print. Off., 1991. 7 / 7