Zatrucie pokarmowe - ostre, zwykle gwałtowne dolegliwości żołądkowo-jelitowe, występujące w stosunkowo krótkim czasie po dostaniu się do przewodu pokarmowego szkodliwych czynników biologicznych lub chemicznych. Bakteryjne zatrucia pokarmowe wywoływane są najczęściej przez gronkowce, pałeczki Salmonella, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens, Shigella, Escherichia coli, Klebsiella, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus, Pseudomonas aeruginosa. Rezerwuar patogenu dla bakteryjnych zatruć pokarmowych stanowią ludzie, zwierzęta i gleba, natomiast źródłem zakażenia są najczęściej produkty spożywcze zanieczyszczone kałem chorych lub nosicieli. Przenoszenie zakażenia z człowieka na człowieka jest rzadkie. Okres wylęgania i przebieg choroby zależą od czynnika etiologicznego, masywności zakażenia i ilości wytwarzanych toksyn. Każdy pokarm, w którym znajdują się bakterie chorobotwórcze nazywamy skażonym, ale gdy bakterie są zdolne do rozmnażania a ilość ich jest wystarczająca do wywołania objawów zatrucia, nazywamy go zakażonym. Również bakterie stanowiące normalną florę przewodu pokarmowego mogą wywołać objawy zatrucia pokarmowego, gdy ich liczba przekroczy 10 5 w 1g spożytego pokarmu. Podstawową przyczyną zakażeń pokarmowych jest brak higieny u producentów żywności, w naszej kuchni domowej i w kuchniach lokali gastronomicznych. Zasadnicze znaczenie w profilaktyce zatruć pokarmowych ma więc ochrona produktów spożywczych oraz pokarmów przed zanieczyszczeniem bakteriami chorobotwórczymi. Konieczne jest zatem zapewnienie odpowiednich warunków sanitarnych w zakładach przetwórstwa spożywczego, utrzymywanie higieny w pomieszczeniach związanych z przygotowywaniem posiłków, przestrzeganie zasad właściwego mycia i sterylizacji naczyń kuchennych i stołowych, odpowiednie przechowywanie żywności. KAŻDE ZATRUCIE POKARMOWE MOŻE BYĆ GROŹNE, SZCZEGÓLNIE DLA NIEMOWLĄT I DZIECI DO LAT 3, LUDZI OSŁABIONYCH I STARSZYCH. INSTRUKCJA NR 51/61 MINSTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 7 grudnia 1961 r. (EZ-4462-Og-30/61) w sprawie postępowania w przypadkach zatruć pokarmowych 1. W rozumieniu niniejszej instrukcji: 1) zatruciami pokarmowymi są ostre schorzenia o charakterze infekcji, toksykoinfekcji lub intoksykacji występujące po spożyciu pokarmów: a) zawierających określone rodzaje drobnoustrojów lub toksyny przez nie wytwarzane, bądź też drobnoustroje i toksyny albo b) zawierających substancje trujące, organiczne lub nieorganiczne innego pochodzenia, bądź zanieczyszczonych takimi substancjami; 2) za zbiorowe zatrucie pokarmowe przyjmuje się: a) ognisko obejmujące cztery lub więcej przypadków zachorowań wskutek zatrucia pokarmowego, które wystąpiły w tym samym czasie w określonym środowisku, b) ogniska rozsiane, z których każde obejmuje mniej niż cztery przypadki takich zachorowań, występujące w tym samym czasie i związane ze spożyciem tego samego posiłku (artykułu żywności); 3) pojedynczym zatruciem pokarmowym jest zatrucie pokarmowe nie odpowiadające warunkom określonym w pkt 2. 3. W celu szybkiego wykrywania przyczyn zatruć pokarmowych obowiązuje przestrzeganie podanych w dalszych paragrafach instrukcji jednolitych zasad postępowania w zakresie: 1) zgłaszania zatruć pokarmowych 2) opracowania ogniska tych zatruć oraz 3) rejestracji i sprawozdawczości
Metody epidemiologiczne przedstawione w tym ćwiczeniu odnoszą się przede wszystkim do badania ognisk zatruć pokarmowych wywołanych głównie przez salmonelle, mogą jednak być stosowane również w odniesieniu do innych chorób przewodu pokarmowego. CELE DOCHODZENIA EPIDEMIOLOGICZNEGO W OGNISKU ZATRUCIA POKARMOWEGO: Określenie przyczyny zatrucia: czynnik sprawczy, wektor (przenośnik), rodzaj zaniedbania Zapobieganie dalszym przypadkom zatrucia: wyeliminowanie żywności/potrawy będącej przyczyną zatrucia, ewentualne odsunięcie od pracy osób mogących być źródłem zakażenia, leczenie i ewentualna izolacja osób chorych Opracowanie zaleceń i strategii działań profilaktycznych mających na celu zapobieganie podobnym epidemiom w przyszłości Podstawowe elementy działania w ognisku: Otrzymanie sygnału wstępnego Sprawdzenie rozpoznania Ustalenie czy mamy do czynienia ze zbiorowym zatruciem Poszukiwanie dodatkowych danych i przypadków Opis przypadków w kategoriach czasu miejsca i osoby Sformułowanie hipotez Dalsza analiza epidemiologiczna, badania środowiskowe i laboratoryjne Podsumowanie zebranych danych, wnioski i zalecenia Działania przeciwepidemiczne i zapobiegawcze Sporządzenie raportu Ocena wstępna: Kto? Gdzie? Kiedy? Liczba osób, które zachorowały Ciężkość podejrzewanej choroby, jej rozpoznanie Kiedy choroba wystąpiła? Gdzie pojawiły się zachorowania? (mapowanie) Kogo choroba dotyczyła? (wiek, płeć, objawy, czynniki ryzyka) Miejsce zamieszkania, pracy, spędzania czasu Uczestniczenie w specjalnych wydarzeniach (uroczystości, przyjęcia itp.) Jedzenie w placówkach zbiorowego żywienia (stołówki, restauracje itp.) źródło ujęcia wody pitnej Zagrożenie szerzeniem się epidemii Możliwość poszukiwania nowego czynnika chorobotwórczego, wektora lub drogi zakażenia Zbieranie danych Rosnąca lista zjedzonych potraw. Jest to metoda efektywna przy zbieraniu wywiadów osobiście przez badającego: Czy jadł(a) pan(i) to, to i to? Co jadł(a) pan(i) poza tym? Kwestionariusz wypełniany na miejscu. Metoda dobra przy stosunkowo niewielkiej grupie badanych. Kwestionariusz wysyłany pocztą. Stosowany bywa przy grupie trudno dostępnej z racji rozproszenia i stosunkowo dużej. Kwestionariusz pytań zadawanych telefonicznie. Stosowany bywa, gdy szybkość zbierania danych odgrywa ważną rolę.
Dane, które należy uwzględnić w kwestionariuszu 1. Informacje demograficzne (imię, nazwisko, adres, nr telefonu, wiek, pochodzenie etniczne (jeśli to w danej epidemii może mieć znaczenie), płeć) - zarówno osób chorych jak i zdrowych, które spożywały posiłki albo wspólnie w jednym miejscu, albo też spożyte pokarmy pochodziły z jednego źródła (restauracja, piekarnia itp.) - grupa kontrolna 2. Wykonywana praca - informacja na temat wykonywanej pracy może mieć znaczenie dla odsunięcia od stanowiska pracy osób, które zachorowały (np. opiekunów dzieci, osób przyrządzających potrawy) lub, które okazały się źródłem zakażenia. 3. Miejsce i okoliczności wystąpienia zachorowań - Informacje te mają duże znaczenie dla wyjaśnienia przyczyn i mechanizmów epidemii. Grupowe zachorowania często występują takich miejscach jak szkoły, stołówki pracownicze, restauracje; mogą powstawać w wyniku spożycia produktu pochodzącego z jednego źródła (np. kiełbasy z dzika lub produktów pochodzących z hurtowni zaopatrującej sieć sklepów). 4. Objawy i leczenie - Obawy takie jak biegunka, gorączka, ból brzucha, wymioty, krwawe stolce, bóle spastyczne przy oddawaniu stolca (tenesmus) i czas pojawiania się ich po spożyciu pokarmu stanowią ważną wstępną wskazówkę o możliwej etiologii zachorowania. Np. Gwałtowny początek z wymiotami i niewielką biegunką i gorączką sugeruje zatrucie toksyną gronkowcową lub substancją chemiczną. Biegunka z gorączka sugeruje salmonelozę, a krwawa biegunka shigelozę. Należy pamiętać jednak, że objawy kliniczne nigdy nie wystarczą do rozpoznania i konieczne jest potwierdzenie bakteriologiczne. Należy też poważnie traktować przypuszczenia pacjentów, która potrawa im zaszkodziła. 5. Historia spożywania potraw przez ostatnie 72 godz. - Standardowa praktyka wymaga zebrania historii spożywania potraw w okresie ostatnich 72 godzin, co w stosunku do większości zatruć pokrywa okres inkubacji. Czas ten musi być wydłużony, gdy zachodzi podejrzenie zakażenia np. takimi czynnikami jak S. Typhi, Giardia, wzw typu A, które mają dłuższy czas inkubacji. Ważne jest zadawanie pytań o wodę (ile szklanek, z jakich źródeł), inne płyny i sosy. Należy odnotowywać odpowiedzi negatywne i nie wiem. 6. Dodatkowa informacja o czynnikach ryzyka - Czynniki dodatkowe, które mogą wpływać na ryzyko zakażenia stanowią np.: picie alkoholu, palenie papierosów, występowanie innych chorób, przyjmowanie leków zobojętniających kwas solny lub blokujących receptory H2 albo leków immunosupresyjnych 7. Historia choroby i wyniki badań laboratoryjnych - Należy sprawdzić występowanie takich objawów jak: gorączka, bolesność uciskowa narządów jamy brzusznej, obecność krwi w kale, obecność w kale krwinek białych oraz wstępne wyniki badania mikrobiologicznego kału, a następnie badań na podłożach wybiórczych, badanie kału w kierunku jaj I pasożytów, badanie wymiocin na obecność toksyn itp. Należy pytać służby medyczne o innych pacjentów o podobnych objawach. 8. Informacja o innych przypadkach - Każda osoba, od której zbierany jest wywiad powinna być zapytana o inne znane jej przypadki narażeń lub zachorowań, które mogą nie być jeszcze wciągnięte do ewidencji. Szczególnie ważne jest dotarcie do takich kluczowych osób jak nauczyciele, opiekunowie, kierownicy grup, przewodnicy wycieczek, pracodawcy. Uzyskane za pomocą kwestionariuszy informacje służą do przygotowania tabeli historii chorób i tabeli zbiorczej, która uwzględnia spożyte pokarmy, czas ich spożycia oraz czas wystąpienia pierwszych objawów choroby. Symbol ν oznacza osoby, które jadły podejrzany pokarm, a symbol x osoby, które nie jadły tego pokarmu.
Tabela historii chorób i tabela zbiorcza. Miejsce ekspozycji: Cukiernia Pączuś Data wystąpienia zatrucia: 21.03.2006 Czas wystąpienia Czas spożycia Pokarmy podatne na zakażenie Osoby objawów chorobowych dzień godzina dzień godzina Ptyś Rolada Kremówka Ch 1 21.03 13 22.03 20 ν x ν Ch 2 21.03 12 22.03 8 x x ν Ch 3 21.03 17 22.03 6 x ν x Ch 4 21.03 19 22.03 9 ν x ν Ch 5 21.03 15 22.03 4 x ν ν Ch 6 21.03 11 22.03 10 x x ν Ch 7 21.03 19 22.03 5 x ν ν Ch 8 21.03 18 22.03 7 x x ν Ch 9 21.03 14 22.03 8 x x ν Ch 10 21.03 16 22.03 9 ν x ν Ch 11 21.03 15 22.03 8 x ν x Na podstawie tabeli historii chorób i tabeli zbiorczej możemy wyznaczyć medianę czasu wystąpienia objawów choroby. Pozwoli to na ustalenie rodzaju zakażonego pokarmu oraz określenie podejrzanego czasu spożycia. Ustalenie podejrzanego czasu spożycia Na podstawie wykresu czasu wystąpienia objawów chorobowych obliczamy medianę (czas wystąpienia objawów u środkowej osoby), a następnie odejmując od mediany przeciętny okres wylęgania choroby określamy podejrzany czas spożycia. Jeśli objawy kliniczne sugerują zatrucie Salmonellą to można podejrzewać, że zakażony pokarm został spożyty około 18 godzin wcześniej. Po ustaleniu podejrzanego czasu spożycia zbiera się informacje dotyczące miejsca i rodzaju spożytego posiłku w tym okresie. Początek choroby liczba osób 4 3 2 1 0 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 czas wystąpienia objawów W tym przypadku medianę wystąpienia objawów ustalono na 8:00, więc podejrzany czas spożycia wynosi 14:00 dnia poprzedniego
Weryfikacja hipotez: 1. Badania epidemiologiczne 2. Badania środowiskowe 3. Dotarcie do źródła skażonej żywności/wody Spośród badań epidemiologicznych najczęściej wykorzystuje się badania kliniczno kontrolne, wyliczając iloraz szans dla poszczególnych potraw i napoi spożytych przez osoby chore. Grupę kontrolną dobieramy w najbliższym otoczeniu chorych, wśród osób, które spożywały posiłki w tym samym miejscu. Zastosowania działań mających na celu wyeliminowanie źródła: Przykładowo: - wycofanie zakażonego produktu z rynku - zniszczenie zakażonej partii towaru - zalecenie społeczeństwu nie spożywania produktu - przeprowadzenie dezynfekcji w miejscu wystąpienia źródła Podjęcie działań zapobiegawczych długoterminowych: Przykładowo: - zmiana procedur stosowanych w przygotowywaniu lub przechowywaniu żywności - zmiana procedur związanych z transportem żywności - nadzór nad pracownikami mającymi styczność z żywnością Raport końcowy: Opis powstania i przebiegu epidemii Sposób dochodzenia i określenie czynnika etiologicznego Źródło zakażenia i drogi przenoszenia Zwalczanie epidemii - uzyskany efekt Zarządzenia pokontrolne Wnioski ogólne, które mogą być użyteczne w profilaktyce lub zwalczaniu innych podobnych epidemii w przyszłości