INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY (obowiązuje tylko w powiecie grodzkim Zielona Góra) 1. Kto może ubiegać się o dofinansowanie? O dofinansowanie do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny może ubiegać się osoba z niepełnosprawnością, która: a. posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne z tym orzeczeniem, b. osoba z niepełnosprawnością przedstawi zaświadczenie lekarskie o potrzebie zakupu sprzętu, wynikającej z niepełnosprawności tej osoby oraz uzasadnienie potrzeby prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu, c. średni miesięczny dochód wnioskodawcy (lub dochód w przeliczeniu na członka rodziny) nie przekracza kwoty: 65% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - w przypadku osoby samotnej, 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia na członka rodziny - w przypadku zamieszkiwania niepełnosprawnego z rodziną we wspólnym gospodarstwie domowym (zgodnie z 5 ust. 1 pkt. 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25.06.2002 roku w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz. U. Nr 96, poz. 861 z późn. zm) Uwaga; kwoty te ulegają kwartalnym zmianom, informację o aktualnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia można uzyskać na stronie internetowej www.mpips.gov.pl. 2. Co należy dołączyć do wniosku? 1. Kopię ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne (w przypadku dzieci do lat 16 kopia orzeczenia o niepełnosprawności) -oryginał do wglądu. 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób- oryginał do wglądu. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, uzasadniające posiadanie sprzętu rehabilitacyjnego i uzasadniające potrzebę prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu. Zaświadczenie wypełnione czytelnie w języku polskim. 4. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego. 5. Udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł. 6. Dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych nakładów związanych z realizacją zadania, jeżeli takie wystąpiły. 7. Ofertę cenową lub fakturę proforma wystawioną na wnioskowany sprzęt. 8. Kopię dokumentów potwierdzających wysokość oświadczonych we wniosku dochodów osiągniętych przez Wnioskodawcę oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie
domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. - oryginał do wglądu. 9. Zaświadczenie (szkoły/uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się i niepracującej w wieku 16-24 lat). oraz do wglądu: oryginał wszystkich kserokopii załączonych do wniosku. dowód osobisty. 3. Gdzie składamy wnioski? Osoba z niepełnosprawnością ubiegająca się o dofinansowanie składa osobiście lub za pośrednictwem opiekuna prawnego / ustawowego wniosek o dofinansowanie w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze, ul. Anieli Krzywoń 2 w Dziale Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej. 4.Jaki jest tryb rozpatrywania wniosku? 1. MOPS w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje Wnioskodawcę występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 30 dni. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. 2. Wnioski o dofinansowanie są rozpatrywane po dokonaniu podziału środków przez Radę Miasta Zielona Góra. 3. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Dyrektor MOPS zawiera z Wnioskodawcą umowę, w której określa procedury związane z zakupem sprzętu. 5.Wysokość dofinansowania 1. Wysokość dofinansowania wynosi do 60% kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. 2. W przypadku spełnienia warunków określonych w umowie przysługującą Wnioskodawcy wysokość dofinansowania MOPS przekazuje na wskazane w fakturze konto sprzedawcy sprzętu rehabilitacyjnego. UWAGA! Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych PFRON i zawarciem umowy o dofinansowanie. Data wpływu wniosku... Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielone Górze
Nr kolejny wniosku... Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej w Zielonej Górze ul. Anieli Krzywoń 2, tel. (068) 323-69-14 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny...... (nazwa zadania) 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby z niepełnosprawnością, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić drukowanymi literami) DANE PERSONALNE ADRES ZAMIESZKANIA Imię... Nazwisko... Data urodzenia... NIP*... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... wydany przez... Kod pocztowy: - Informacja o posiadaniu przez Wnioskodawcę rachunku bankowego Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr mieszkania... Telefon...... Nazwisko i imię posiadacza rachunku... Nazwa banku... Nr rachunku... 2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby z niepełnosprawnością: przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy) opiekun prawny (dla osoby ubezwłasnowolnionej) lub pełnomocnik Wnioskodawcy (na podstawie pisemnego pełnomocnictwa) Imię i nazwisko... Dowód osobisty: seria... nr... wydany przez...... Nr PESEL... nr NIP... Miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... kod... -... poczta... województwo... nr telefonu... ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem... * wpisać w przypadku jego nadania (postanowieniem Sądu rejonowego z dn.... sygn. akt / na mocy postanowienia potwierdzonego przez notariusza... z dn.... repet. nr...)
3. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt umysłowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Czy Wnioskodawca korzysta?: 1) z przedmiotów ortopedycznych (wymienić jakich)...... 2) ze sprzętu rehabilitacyjnego (wymienić jakiego)....... 4. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (1) Czy Wnioskodawca w okresie ostatnich trzech lat korzystał ze środków PFRON na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Tak Nie Źródło: PFRON, Samorząd: MOPS, Urząd Miasta Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ramach programów celowych: PEGAZ, Komputer dla Homera, Drogowskaz, pożyczki itp. (1) Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Tak Nie Źródło: PFRON, Samorząd: MOPS, Urząd Miasta Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON (1) Tak Nie Kwota zaległości...zł Czy Wnioskodawca, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku był stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu (1) Tak Nie Nr i data rozwiązanej umowy, przedmiot umowy, przyczyna rozwiązania......
Czy Wnioskodawca posiada uprawnienia kombatanckie (1) (Informacja dla celów sprawozdawczych) Jeżeli tak, to jakie: Kombatant Wdowa po kombatancie (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić Tak Nie 5. Przedmiot dofinansowania: cel dofinansowania, nazwa urządzenia, cena jednostkowa (brutto) zakupu urządzenia):.......... 6. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia):... 7. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: - termin rozpoczęcia... - przewidywany czas realizacji zadania... 8. Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny: (w uzasadnieniu należy opisać niepełnosprawność Wnioskodawcy i ograniczenia wynikające z niepełnosprawności oraz opisać w jaki sposób zakup wnioskowanego urządzenia umożliwi lub znacznie ułatwi Wnioskodawcy rehabilitację. W uzasadnieniu należy także wpisać inne informacje mające wpływ na zasadność wniosku)............ 9. Koszty przedsięwzięcia i wnioskowana kwota dofinansowania: 1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania zł... 2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania... % 3. Inne źródła finansowania (np. udział sponsora): a)... b)...... %
4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 60%)... % 5.Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:... złotych (słownie).. złotych. 10. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na zakup wnioskowanego urządzenia (stan na koniec miesiąca przed złożeniem wniosku):...... 11. Informacja o Wnioskodawcy i o osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osób z niepełnosprawnością): niepełnosprawność L.p. Imię i nazwisko pokrewieństwo 1. wnioskodawca stopień niepełnosprawności /grupa inwalidzka rodzaj niepełnosprawności dochód miesięczny 12. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że wraz ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje... osób, a przeciętny miesięczny dochód* we wspólnym gospodarstwie domowym przypadający na jednego członka rodziny, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wyniósł... zł... gr. (słownie):...złotych.../100. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)
Informacja: *Przeciętny miesięczny dochód średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. UWAGA! Jeżeli MOPS poweźmie wątpliwość odnośnie informacji podanych we wniosku (w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) wzywa Wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie. W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać w załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załączniki wymagane do wniosku: 1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne (w przypadku dzieci do lat 16 kopia orzeczenia o niepełnosprawności)- oryginał do wglądu. 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób- oryginał do wglądu. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie uzasadniające potrzebę posiadania sprzętu rehabilitacyjnego wystawione przez lekarza specjalistę, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności,, wypełnione czytelnie w języku polskim z uzasadnieniem potrzeby prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych. 4. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego. 5. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł. 6. Dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych nakładów związanych z realizacją zadania, jeżeli takie wystąpiły. 7. Ofertę cenową lub fakturę proforma wystawioną na wnioskowany sprzęt.
8. Kopię dokumentów potwierdzających wysokość oświadczonych we wniosku dochodów osiągniętych przez Wnioskodawcę oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie domowym. - oryginały do wglądu. 9. Zaświadczenie (szkoły /uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się i niepracującej w wieku 16 24 lat). 10. Kopia dokumentu potwierdzającego stałe zameldowanie Wnioskodawcy w miejscu, gdzie zostanie zainstalowany/ zamontowany wnioskowany sprzęt- oryginał do wglądu.
Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego Niniejszym oświadczam, że Ja... (imię i nazwisko) zamieszkał(a) w : -... (kod pocztowy) ul.... nr domu..., nr mieszkania... posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego w wysokości wymaganej zasadami zadania. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 60% kosztów uznanych przez MOPS. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 223 k.k.) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. (art. 233 1. Kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie). Zielona Góra, data...... (podpis Wnioskodawcy *, przedstawiciela ustawowego * opiekuna prawnego *, pełnomocnika * )
Załącznik nr 2 do wniosku... stempel zakładu opieki zdrowotnej dnia... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze (załącznik do wniosku o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny) (proszę wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1) Imię i nazwisko pacjenta... 2) Adres zamieszkania... 3) Data urodzenia... 4) Rodzaj niepełnosprawności...... 5) Czy zakup urządzenia / sprzętu (proszę wymienić)...... umożliwi lub znacznie ułatwi pacjentowi wykonywanie koniecznych zabiegów usprawniających. 6) Proszę o uzasadnienie potrzeby prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu:......... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie