Załącznik nr 3 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 30 % CENY LEKU ALBO WYROBU MEDYCZNEGO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 02) Astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, eozynofilowe zapalenie oskrzeli 1 Rp. Montelukastum 2 Rp. Montelukastum 3 Rp. Montelukastum 4 Rp. Montelukastum 5 Rp. Montelukastum 6 Rp. Montelukastum 7 Rp. Montelukastum 8 Rp. Montelukastum 9 Rp. Montelukastum 10 Rp. Montelukastum 11 Rp. Montelukastum 12 Rp. Montelukastum 13 Rp. Montelukastum 14 Rp. Montelukastum 15 Rp. Montelukastum 16 Rp. Montelukastum 17 Rp. Zafirlukastum Astmirex; tabl. do żucia; 4 mg Astmirex; tabl. do żucia; Astmirex; tabl. powl.; Montest; tabl. powl.; Drimon; tabl. powl.; Hardic; tabl. do rozgryzania i żucia; 4 mg Hardic; tabl. do rozgryzania i żucia; Hardic; tabl. powl.; Monkasta; tabl. do żucia; 4 mg Monkasta; tabl. do żucia; Monkasta; tabl. powl.; Montest; tabl. do żucia; 4 mg Montest; tabl. do żucia; Singulair 10; tabl. powl.; Singulair 4; tabl. do żucia; 4 mg Singulair 5; tabl. do żucia; Accolate; tabl. powl.; 28 szt. 5909990667703 28 szt. 5909990667734 28 szt. 5909990667833 5909990671229 5909990663231 5909990667529 5909990667543 5909990667567 5909990662685 5909990662647 5909990671243 5909990671182 5909990671205 5909990795727 5909990878024 5909990795628 56 tabl. 5909990771929
18 Rp. Zafirlukastum Accolate; tabl. powl.; 5909990771912 03) Choroba Alzheimera 1 Rp. Donepezilum Aricept; tabl. powl.; 5909990752911 2 Rp. Donepezilum Aricept; tabl. powl.; 5909990752812 3 Rp. Donepezilum 4 Rp. Donepezilum 5 Rp. Donepezilum 6 Rp. Donepezilum 7 Rp. Donepezilum 8 Rp. Donepezilum 9 Rp. Donepezilum Cogiton 10; tabl. powl.; Cogiton 5; tabl. powl.; Donepex; tabl. powl.; Donepex; tabl. powl.; Redumas; tabl. powl.; Redumas; tabl. powl.; Yasnal; tabl. powl.; 5909991024413 5909991024314 5909991056018 5909991055912 5909990645930 5909990645824 (4 x 7) 5909990993314 10 Rp. Donepezilum Yasnal; tabl. powl.; (4 x 7) 5909990993215 11 Rpz. Rivastigminum 12 Rpz. Rivastigminum 13 Rpz. Rivastigminum 14 Rpz. Rivastigminum 15 Rpz. Rivastigminum 16 Rpz. Rivastigminum 17 Rpz. Rivastigminum 18 Rpz. Rivastigminum 1, 3 mg 3 mg 4, 4, 6 mg 6 mg Exelon; roztwór doustny; 2 mg/1 ml 28 kaps. (blist.) 5909990781119 56 kaps. (blist) 5909990781225 28 kaps. (blist.) 5909990781218 28 kaps. (blist.) 5909990781317 56 kaps. (blist) 5909990781324 56 kaps. (blist) 5909990781423 28 kaps. (blist.) 5909990781416 120 ml 5909990454310
19 Rpz. Rivastigminum 20 Rpz. Rivastigminum Exelon; system transdermalny; 4,6 mg/24h Exelon; system transdermalny; 9,/24h 30 szt. 5909990066704 30 szt. 5909990066766 04) Choroba i zespół Parkinsona 1 Rp. Amantadinum 2 Rp. Amantadinum Amantix; tabl. powl.; 0,1 g Amantix; tabl. powl.; 0,1 g 100 tabl. 5909990728428 5909990728411 3 Rp. Amantadinum Viregyt K; kaps.; 0,1 g 50 kaps. 5909990320912 4 Rp. Biperidenum Akineton; tabl.; 2 mg 50 tabl. 5909990501892 5 Rp. Biperidenum Akineton; tabl.; 2 mg 50 tabl. 5909990500604 6 Rp. Biperidenum Akineton; tabl.; 2 mg 50 tabl. 5909990193219 7 Rp. Piribedilum Pronoran; tabl. uwalnianiu; 0,05 g 5909990846320 8 Rp. Ropinirolum Requip Modutab; tabl. uwalnianiu; 2 mg 5909990644728 9 Rp. Ropinirolum Requip Modutab; tabl. uwalnianiu; 2 mg 21 tabl. (1 blist. x 21) 5909990644711 10 Rp. Ropinirolum Requip Modutab; tabl. uwalnianiu; 4 mg 5909990644612 11 Rp. Ropinirolum Requip Modutab; tabl. uwalnianiu; 8 mg 5909990644636 12 Rp. Ropinirolum 13 Rp. Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 0,2 Requip; tabl. powl.; 0, 210 tabl. (blist.) 5909990013722 21 tabl. 5909990013685 14 Rp. Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 1 mg 21 tabl. 5909990013890
15 Rp. Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 2 mg 21 tabl. 5909990013586 16 Rp. Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 21 tabl. 5909990013968 17 Rpw. Trihexyphenidylum Parkopan 2; tabl.; 2 mg 100 tabl. 5909990352012 18 Rpw. Trihexyphenidylum Parkopan 5; tabl.; 100 tabl. 5909990352111 06) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe 1 Rp. Fluoxetinum 2 Rp. Fluoxetinum Andepin; kaps. twarde; Andepin; kaps. twarde; 30 kaps. (3 x 10) 5909991065515 30 kaps. (pojemnik) 5909991065522 3 Rp. Fluoxetinum Bioxetin; tabl.; 5909990372317 4 Rp. Fluoxetinum Deprexetin; kaps.; 30 kaps. 5909990747610 5 Rp. Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 5909990770137 6 Rp. Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 90 tabl. 5909990770144 7 Rp. Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 5909990770236 8 Rp. Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 90 tabl. 5909990770243 9 Rp. Fluoxetinum Fluoxetin Polpharma, Fluoxetin; kaps.; 30 kaps. 5909990770311 10 Rp. Fluoxetinum Salipax; kaps.; 30 kaps. 5909991060329 11 Rp. Fluoxetinum Seronil; kaps.; 30 kaps. 5909990374410 12 Rp. Fluoxetinum Seronil; kaps.; 100 kaps. 5909990374427 13 Rp. Fluoxetinum 14 Rp. Fluoxetinum Seronil; tabl. powl.; Seronil; tabl. powl.; 5909990374311 100 tabl. 5909990374328
15 Rp. Fluvoxaminum 16 Rp. Fluvoxaminum 17 Rp. Mianserinum 18 Rp. Mianserinum 19 Rp. Mianserinum 20 Rp. Mianserinum 21 Rp. Mianserinum 22 Rp. Mianserinum 23 Rp. Mianserinum 24 Rp. Mianserinum 25 Rp. Mianserinum 26 Rp. Mianserinum 27 Rp. Mianserinum 28 Rp. Mianserinum 29 Rp. Mianserinum 30 Rp. Mianserinum 31 Rp. Mianserinum 32 Rp. Mianserinum 33 Rp. Mianserinum Fevarin; tabl. powl.; Fevarin; tabl. powl.; Lerivon; tabl. powl.; Lerivon; tabl. powl.; Lerivon; tabl. powl.; 60 mg Miansec; tabl. powl.; Miansec; tabl. powl.; Miansegen, Miansemerck 10; tabl. powl.; Miansegen, Miansemerck 10; tabl. powl.; Miansegen, Miansemerck 30; tabl. powl.; Minasec 30; tabl. powl.; Norserin; tabl. powl.; Norserin; tabl. powl.; Norserin; tabl. powl.; 34 Rp. Paroxetinum Arketis; tabl.; 35 Rp. Paroxetinum 36 Rp. Paroxetinum 37 Rp. Paroxetinum 38 Rp. Paroxetinum 39 Rp. Paroxetinum 40 Rp. Paroxetinum 41 Rp. Paroxetinum 42 Rp. Paroxetinum ParoGen; ParoMerck; tabl. powl.; ParoGen; ParoMerck; tabl. powl.; Paxeratio; tabl. powl.; Paxtin 20; tabl. powl.; Paxtin 40; tabl. powl.; 40 mg Rexetin; tabl. powl.; Seroxat; tabl. powl.; Xetanor ; tabl. powl.; 5909990347827 60 tabl. 5909990347728 5909991120948 5909991120917 5909991121051 5909991121044 5909991121013 5909990157716 5909990157822 5909990157914 90 tabl. 5909990796625 5909990796618 90 tabl. 5909990883820 5909990883813 20 tabl. (2 blist. x 10) 5909990883929 20 tabl. 5909991124311 100 tabl. 5909990138210 60 tabl. 5909990772131 20 tabl. 5909990772018 5909990047109 5909990425877 60 tabl. 5909990425884 5909991074814 5909990010189 (blist.) 5909990010202 (3 x 10) 5909991006310 5909990640515 5909990570515
43 Rp. Sertralinum 44 Rp. Sertralinum 45 Rp. Sertralinum 46 Rp. Sertralinum 47 Rp. Sertralinum 48 Rp. Sertralinum 49 Rp. Sertralinum 50 Rp. Sertralinum 51 Rp. Sertralinum 52 Rp. Sertralinum 53 Rp. Sertralinum 54 Rp. Sertralinum 55 Rp. Sertralinum 56 Rp. Sertralinum 57 Rp. Sertralinum 58 Rp. Sertralinum 59 Rp. Sertralinum 60 Rp. Sertralinum 61 Rp. Sertralinum 62 Rp. Sertralinum Apresia; tabl. powl.; Asentra; tabl. powl.; Asentra; tabl. powl.; Asertin 100; tabl. powl.; Asertin 50; tabl. powl.; Luxeta; tabl. powl.; Luxeta; tabl. powl.; Sertagen; tabl. powl.; Sertagen; tabl. powl.; Sertahexal 100; tabl. powl.; Sertahexal 50; tabl. powl.; Sertiva ; tabl. powl.; Sertiva ; tabl. powl.; Sertraline Arrow; tabl.; Setaloft ; tabl. powl.; Setaloft ; tabl. powl.; Setaratio 100; tabl. powl.; Setaratio 50; tabl. powl.; Stimuloton; tabl. powl.; Zoloft; tabl. powl.; 5909990049943 5909990963317 5909990963218 5909990422685 5909990422692 5909991093716 5909991093617 5909990046621 5909990046690 5909990013821 5909990013807 5909990337231 5909990337262 5909990641925 5909990571963 5909990571925 (blist.) 5909991085711 (blist.) 5909991085612 5909990994816 5909990753215 63 Rp. Sertralinum Zoloft; tabl. powl.; 5909990753116 64 Rp. Sertralinum 65 Rp. Sertralinum 66 Rp. Sertralinum Zotral; tabl. powl.; Zotral; tabl. powl.; Zotral; tabl. powl.; (4 x 7) 5909990569472 5909990014033 5909990013982 12) Hipercholesterolemia LDL-C powyżej 1/dl utrzymująca się pomimo terapii statynami w przypadku: stanu po zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej (przezskórnej lub kardiochirurgicznej), stanu po rewaskularyzacji obwodowej lub amputacji obwodowej z powodu choroby miażdżycowej, hipercholesterolemii rodzinnej
1 Rp. Ezetimibum Ezetrol; tabl.; 5909990221066 21) Osteoporoza 1 Rp. Acidum alendronicum Alenato; tabl.; 5909990919017 2 Rp. Acidum alendronicum Alendran 70; tabl.; 4 tabl. 5909990072156 3 Rp. Acidum alendronicum Alendrogen; tabl.; 8 tabl. (blist.) 5909990623129 4 Rp. Acidum alendronicum Alendrogen; tabl.; 4 tabl. (blist.) 5909990623112 5 Rp. Acidum alendronicum 6 Rp. Acidum alendronicum 7 Rp. Acidum alendronicum 8 Rp. Acidum alendronicum Alendrolek 70; tabl.; Alendronat-ratiopharm 70; tabl.; Alendronat-ratiopharm 70; tabl.; Alendronatum Farmacom, Alenotop; tabl.; 4 tabl. 5909990617135 4 tabl. 5909990566297 12 tabl. 5909990566303 4 tabl. (blist.) 5909990036653 9 Rp. Acidum alendronicum Lindron; tabl.; (4 x 7) 5909990920129 10 Rp. Acidum alendronicum Osalen; tabl.; 5909990818419 11 Rp. Acidum alendronicum Ostemax 70 Comfort; tabl.; 4 tabl. (blist.) 5909991081713 12 Rp. Acidum alendronicum Ostenil 70; tabl.; 4 tabl. (blist.) 5909991087418 13 Rp. Acidum alendronicum Ostenil 70; tabl.; 6 tabl. (blist.) 5909991087425 14 Rp. Acidum alendronicum Ostenil; tabl.; (blist.) 5909990496419 15 Rp. Acidum alendronicum 16 Rp. Acidum alendronicum 17 Rp. Acidum alendronicum (butelka) 5909990950928 (blist.) 5909990950911 (fiolka) 5909990950935
18 Rp. Acidum alendronicum 19 Rp. Acidum alendronicum 4 tabl. (butelka 5909991032524 4 tabl. (blist.) 5909991032517 20 Rp. Acidum alendronicum Rekostin; tabl.; 56 tabl. 5909990933426 21 Rp. Acidum alendronicum Rekostin; tabl.; 5909990933419 22 Rp. Acidum alendronicum Sedron; tabl. powl.; 23 Rp. Acidum alendronicum Sedron; tabl. powl.; 24 Rp. Calcitoninum Calcistad 100, Calcihexal 100; roztwór 100 j.m./1 ml 12 tabl. (3 blist. x 4) 5909990039708 4 tabl. (1 blist. x 4) 5909990039692 10 amp. à 1 ml 5909990332922 25 Rp. Calcitoninum 26 Rp. Calcitoninum 27 Rp. Calcitoninum 28 Rp. Calcitoninum 29 Rp. Calcitoninum Calcistad 100, Calcihexal 100; roztwór 100 j.m./1 ml Calcistad 50, Calcihexal 50; roztwór 50 j.m./1 ml Calcistad 50, Calcihexal 50; roztwór 50 j.m./1 ml Calcitonin 100 Jelfa; płyn 100 j.m./1 ml Calcitonin 50 Jelfa; płyn 50 j.m./1 ml 5 amp. à 1 ml 5909990332915 10 amp. à 1 ml 5909990332823 5 amp. à 1 ml 5909990332816 5 amp. à 1 ml 5909990808410 5 amp. à 1 ml 5909990810215 33) Stwardnienie rozsiane Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu do Obrotu na 1 Rp. Methylprednisolonum Solu-Medrol; liofilizat + rozpuszczalnik 0,5 g 1 fiolka suchej substancji + rozpuszczalnik 5909990236718
2 Rp. Methylprednisolonum Solu-Medrol; liofilizat + rozpuszczalnik 1 g 1 fiolka suchej substancji + rozpuszczalnik 5909990236817 3 Rp. Oxybutyninum Ditropan; tabl.; 5909990163519 4 Rp. Oxybutyninum Driptane; tabl.; 60 tabl. 5909990783816 5 Rp. Oxybutyninum Uroton; tabl. powl.; 5909991056919 34) Stwardnienie zanikowe boczne 1 Rpz. Riluzolum Rilutek; tabl. powl.; 0,05 g 56 tabl. 5909990760619