Metodyka badań i przykłady zastosowania laserowego przepływomierza Dopplera w stomatologii

Joanna Ryniewicz, Bartłomiej W. Loster Metodyka badań i przykłady zastosowania laserowego przepływomierza Dopplera w stomatologii Method of research and examples of Laser Doppler Flowmetry application in dentistry - - - - - Streszczenie Metoda laserowo dopplerowska (Laser Doppler Flowmetry LDF) jest nieinwazyjną metodą badania ukrwienia w bardzo małych objętościach tkanki, w której pomiar jest wykonywany w czasie rzeczywistym. Celem opracowania jest przedstawienie metodyki badań LDF odnoszącej się do różnych specjalności medycznych wraz z przykładami zastosowań w stomatologii i w zarysie w dziedzinach ogólnomedycznych. Bardzo istotnym aspektem mającym wpływ na wartość perfuzji są warunki pomiaru i przygotowanie pacjenta do badań. Kolejnym czynnikiem umożliwiającym dokładność i wiarygodność przeprowadzanych badań jest sposób pozycjonowania sondy pomiarowej. Nawet niewielki ruch sondy w trakcie pomiaru, przez niewłaściwą stabilizację sondy lub ruch osoby badającej, spowoduje powstanie artefaktów zakłócających spodziewane wyniki. Sumowanie się sygnałów przepływu emitowanych przez okoliczne struktury anatomiczne wymusza konieczność izolacji badanego obszaru. Metoda laserowo-dopplerowska wymaga jeszcze udoskonalania ze względu na pewne ograniczenia zastosowania. Jednakże w wielu dziadzinach medycyny przepływomierz jest uważany za ważny przyrząd diagnostyczny pozwalający monitorować ukrwienie tkanek i narządów. LDF stopniowo staje się częściej stosowanym narzędziem do wykrywania wczesnych zmian patologicznych. Summary Laser Doppler Flowmetry (LDF) is a noninvasive method of blood supply investigation of the very small tissue volume, in which the measurement is made in the real time. The aim of the elaboration is presentation of investigation method to apply to varius medical specializations together with the examples of the application in dentistry and in broad outline in medical fields. The conditions of the investigation and preparation patient to the examination can significant influence the value of blood flow. The next factor that enable accuracy and credibility of research carrying out is the way of the probe positioning. Even slight movement of the probe during the measurement through improper stabilization of the probe or motion of investigator, causes arising of artefacts, disturbing expected results. Summing up of the blood flow signals emitted through the surrounding anatomical structures exforts necessity from investigated area isolation. The Laser Doppler Flowmetry needs to be improved due to some restrictions of applications. However, LDF is regarded as important diagnostic apparatus in many fields of medicine, which allows to monitor the perfusion of tissues and organs. LDF gradually becomes more often used instrument for detection the early pathological lesions. Zakład Propedeutyki Stomatologicznej i Stomatologii Zintegrowanej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik: dr hab. med. Bartłomiej W. Loster Słowa kluczowe dopplerowski przepływomierz laserowy, stomatologia Key words Laser Doppler Flowmetry, dentistry Mikrokrążenie odbywa się na poziomie najmniejszych naczyń krwionośnych tj. arterioli, metaarterioli, zwieraczy prekapilarnych, kapilar, wenul oraz zespoleń tętniczo-żylnych. System mikrokrążenia bierze czynny udział w mechanizmach dostarczania składników odżywczych oraz tlenu i usuwania zbędnych produktów przemiany materii. Uczestniczy również w regulacji temperatury w określonych narządach (1). Zaburzenia przepływu lub zastój mikrokrążenia może prowadzić do mikroobrzęków, a w rezultacie do zaburzeń odżywiania i mikrozakrzepów (2). Monitorowanie mikrokrążenia pozwala wcześnie diagnozować powstające procesy patologiczne, ale również kontrolować efektywność prowadzonego leczenia (3, 4, 5, 6). Badania mikrokrążenia w praktyce klinicznej nie znalazły dotąd szerokiego zastosowania ze względu na swoją inwazyjność, brak powtarzalności pomiarów oraz skomplikowaną interpretację wyników (2). Do oceny mikrokrążenia stosuje się metodę klirensu radioaktywnego izotopu, pletyzmografię fotoelektryczną, metodę termoelektryczną, pomiary termowizyjne, kapilaroskopię dynamiczną, ultrasonografię wysokiej częstotliwości oraz metodę laserowo dopplerowską (2, 7, 8). Na szczególną uwagę zasługuje metoda laserowo dopplerowska (Laser Doppler Flowmetry LDF), stosowana w medycynie od 1975 roku (9). Jest nieinwazyjną metodą badania ukrwienia w bardzo małych objętościach tkanki, w której pomiar jest wykonywany w czasie rzeczywistym (10, 11, 12). Celem opracowania jest przedstawienie na podstawie piśmiennictwa, metodyki badań LDF odnoszącej się do różnych specjalności medycznych oraz zaprezentowanie przykładów zastosowania we wszystkich specjalnościach stomatologicznych i w zarysie w specjalnościach ogólnomedycznych. Przepływomierz Dopplera pozwala ocenić mikrokrążenie naczyń skóry w schorzeniach dermatologicznych (tj. nowotworach, sklerodermie, oparzeniach), oraz przepływ krwi w zakresie naczyń obwodowych w chronicznych niedokrwieniach kończyn. Monitoruje również reperfuzję przeszczepów po operacjach plastycznych i rekonstrukcyjnych. Przy pomocy ww. przepływomierza można również otrzymać informacje na temat niedokrwienia błon śluzowych górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, przepływu krwi w mikroangiopatiach w przebiegu cukrzycy, a stosując sondy igłowe można zbadać ukrwienie narządów wewnętrznych (np. wątroby www.implantoprotetyka.eu 29

Ryc.1. Idea metody laserowo dopplerowskiej (25). Ryc. 3. Oprzyrządowanie służące do pomiaru przepływu krwi w błonie śluzowej znajdującej się pod płytą protezy (23). Ryc.2. Akrylowa szyna umożliwiająca pomiar przepływu dziąsłowego (40). Ryc. 4. Akrylowa szyna umożliwiająca pomiar przepływu krwi w miazdze (19). - - - - - i nerek). Z użyciem metody laserowo dopplerowskiej przeprowadza się również badania w zakresie otolaryngologii, neurologii, oftalmologii, anestezjologii i ortopedii (2, 13). Również w stomatologii badanie ukrwienia przepływomierzem Dopplera znalazło swoje zastosowanie w różnych specjalnościach. Monitorowanie leczenia periodontologicznego (3, 14, 15, 16), ocena żywotności miazgi w zębach po urazach (4, 17, 18), objętych zabiegami chirurgii szczękowej (7, 19, 20), poddanych działaniu sił ortodontycznych (6, 21, 22) oraz badania przepływów w naczyniach błony śluzowej (5, 23, 24) były celami badawczymi przy użyciu metody laserowodopplerowskiej. W laserowym przepływomierzu Dopplera sonda pomiarowa zbudowana jest z dwóch równoległych światłowodów. Źródłem światła jest laser półprzewodnikowy emitujący promieniowanie o długości fali 780 810 nm i mocy 2 5 mw (2, 25). Światło padające na powierzchnię tkanki ulega adsorpcji, odbiciu i rozproszeniu. Rozproszenie na elementach ruchomych w tym przypadku na krwinkach, zgodnie ze zjawiskiem Dopplera, powoduje zmianę częstotliwości fali (26). Ilość światła rozproszonego przez zmiany w ruchu jest zależna od prędkości poruszającego się obiektu (27). Detektorem promieniowania jest dioda półprzewodnikowa. W fotodetektorze sygnał pochodzący z tkanki zostaje zamieniony na sygnał elektryczny, który po przetworzeniu, wzmocnieniu i przefiltrowaniu daje informację o stanie ukrwienia (28) (Ryc. 1). Niestety otrzymane wartości perfuzji podawane są w jednostkach względnych (PU), co utrudnia porównywanie pomiarów wykonanych u różnych pacjentów. Najistotniejsze wartości ukrwienia można uzyskać poprzez monitorowanie zmiany przepływu. 30 Niemożliwe jest ocenianie bezwzględnej wartości ukrwienia (6). Brak jednostek bezwzględnych skutkuje również niemożnością uzyskania informacji o konkretnej wielkości przepływu u danego pacjenta (29). Aby uzyskać dokładne i powtarzalne wartości perfuzji w pomiarach spoczynkowych, stosuje się testy stymulacyjne. W różnych sytuacjach klinicznych, w zależności od umiejscowienia badanej okolicy, można zastosować stymulację mikrokrążenia poprzez zmiany temperatury, okluzję tętnic, testy ortostatyczne lub oddziaływanie lekowe (2, 11, 30). ZALECENIA DO STOSOWANYCH METOD BADAWCZYCH Głębokość penetracji światła laserowego oceniana jest na 1 2 mm w skórze i błonie śluzowej, natomiast 2 3,5 mm w tkankach zęba. Dobra penetracja światła w tkankach zębowych spowodowana jest dużą transparentnością szkliwa i kanalikową budową zębiny (31, 32). Bardzo istotnym aspektem mającym wpływ na wartość perfuzji są warunki pomiaru i przygotowanie pacjenta do badań. Ze względu na fakt, iż czynniki zewnętrzne mogą modulować wartość mikrokrążenia, powinny być określone stałe parametry temperatury i wilgotności pomieszczenia, w którym dokonuje się badania. Najbardziej stabilne ukrwienie, nie zmieniane przez warunki termoregulacji, jest w temperaturze 20 25 C, przy wilgotności powietrza 50 70% (10, 33, 34). W trakcie badań powinno się unikać zbyt silnego naświetlenia, mocnego ruchu powietrza w kontakcie z sondą pomiarową. Aklimatyzacja pacjenta w ww. warunkach powinna wynosić ok. 20 min przed badaniem. Pacjent powinien mieć stałą, wygodną pozy-

cję umożliwiająca unieruchomienie badanej okolicy. Zalecenia dla pacjenta przed badaniem to konsultowane z lekarzem prowadzącym zaprzestanie podawania leków naczynioaktywnych, jak również wstrzymanie się od spożycia kawy, herbaty, alkoholu na 2 godziny przed pomiarem oraz niepalenie papierosów. Pomiarów powinna dokonywać jedna, wykwalifikowana osoba (2, 27). Duży wpływ na dokładność i wiarygodność przeprowadzanych badań ma sposób pozycjonowania sondy pomiarowej. Nawet niewielki ruch sondy w trakcie pomiaru, przez niewłaściwą stabilizację sondy lub ruch osoby badającej, spowoduje powstanie artefaktów zakłócających spodziewane wyniki. Dodatkowe oprzyrządowanie utrzymujące sondę pozwala u danego pacjenta wykonywać pomiary w powtarzalnych, porównywalnych warunkach. W zakresie jamy ustnej w zależności od lokalizacji badanej struktury sporządza się indywidualnie dla każdego pacjenta trwały stabilizator sondy (3, 33, 35, 36, 37, 38, 39). Polat i wsp. (11) badali wpływ środków powodujących retrakcję dziąseł na przepływ tej okolicy. Do badań zastosowali szynę wykonaną z przeźroczystego akrylu (żywicy) z zamocowanym drutem na powierzchni policzkowej pierwszego zęba przedtrzonowego. Szynę wykonano w pewnym oddaleniu od błony śluzowej, uniemożliwiającym nacisk na błonę śluzową w trakcie pomiarów przepływu. Donos i wsp. (40) badając zmiany przepływu dziąsłowego występujące po chirurgicznych zabiegach periodontologicznych wykonali akrylową szynę grubości 4 6mm pokrywającą całą policzkową i językową powierzchnię operowanego obszaru (ryc. 2). Pomiary były wykonywane przez, wywiercone w szynie po stronie policzkowej i podniebiennej, otwory na sondę. Csillag i wsp. (30), mierząc zmiany przepływu po stymulacji dziąsła adrenaliną, użyli utrzymywacza sondy ze stali wykonanego w laboratorium. Stabilizator został zamocowany w jamie ustnej przy pomocy bloczka wykonanego z silikonowej masy wyciskowej. Do pomiarów zmian przepływów w błonie śluzowej Kocabalkan i Turgut (5) zastosowali płytę akrylową o zasięgu takim jak stosowana przez pacjenta proteza całkowita, w której wykonano otwory na sondę pomiarową. Płytę wykonano w oddaleniu 0,2 mm od dziąsła w celu zapobiegnięcia ucisku błony śluzowej, a co za tym idzie zmianom przepływu krwi. Akazawa i Sakurai (23) zaprojektowali oprzyrządowanie do mierzenia ukrwienia błony śluzowej przy jednoczesnym obciążeniu symulującym siły zgryzowe (ryc. 3).W celu zbadania ukrwienia miazgi zębów po przebytym urazie wykonano szynę pokrywającą całą powierzchnię zębów. W miejscu pomiarowym zainstalowano stalową tubę o wymiarach sondy (11). Aby uzyskać wyniki przepływu krwi w miazdze zębów po osteotomii Le Fort I wprowadzono szynę z szybkopolimeru przykrywającą dziąsło od strony wargowej i powierzchnię wargową zębów, ponadto wypreparowano miejsce na urządzenie pomiarowe w sposób wyżej opisany (19) (ryc. 4). Przeprowadzając pomiary ukrwienia miazgi trzeba uwzględnić fakt, że sygnał pochodzący z miazgi jest dużo słabszy niż sygnał z okolicznych naczyń niemiazgowych. Z tego powodu bardzo ważna jest izolacja miejsca badanego od dziąsła brzeżnego i błony śluzowej jamy ustnej. Detektor może odbierać sygnały rozproszonego promieniowania nie tylko z miazgi. Zjawisko to może powodować znaczne zafałszowanie wyników (42, 43, 44, 45). Rozwiązaniem tego zagadnienia stało się (poza założeniem szyny pokrywającej dziąsło) zastosowanie koferdamu. Stwierdzono, że procent sygnałów pochodzenia niemiazgowego, blokowanych przez aplikację koferdamu wynosi od 65 do 80 % (33, 38). Akpinar i wsp. (39) użyli pasty opakerowej stosowanej na dziąsła (Peripac Paste f. De Trey/Dentsply) jako alternatywy dla koferdamu. Zmniejszyła ona również udział niemiazgowych sygnałów w przeprowadzonym badaniu. Przykłady zastosowania LDF w stomatologii Pomiar przepływu krwi w zakresie błony śluzowej to jedno z ważniejszych zastosowań laserowego przepływomierza Dopplera. Zmiany ukrwienia mogą wskazywać na toczący się proces patologiczny, lecz mogą być również wyznacznikiem prowadzonego leczenia. Akazawa i Samurai (23) odnotowywali zmiany przepływu krwi w błonie śluzowej wyrostka zębodołowego żuchwy w trakcie zwierania ust. W badaniu stwierdzono, że zmiana siły obciążenia miała wpływ na przepływ krwi. Przedstawiono zjawisko, w którym im dłużej trwało obciążenie, tym wolniej później trwał powrót ukrwienia do wartości początkowej. Wynika z tego, że nawet niewielkie ale przedłużające się w czasie zwarcie zębów skutkuje niedokrwieniem i opóźnieniem powrotu normalnego przepływu krwi w błonie śluzowej znajdującej się pod płytą protezy. Nie oznacza to jednak, że w trakcie fizjologicznego żucia dochodzi do częstych okresów niedokrwienia gdyż nacisk jest wtedy szybciej zwalniany. Kocabalkan i Turgut (5) również badali zmiany w przepływie krwi błony śluzowej wyrostka zębodołowego żuchwy w trakcie użytkowania protezy całkowitej. Zróżnicowali badanych na dwie grupy. Grupa pierwsza użytkowała klasyczną protezę akrylową, natomiast grupa druga protezę akrylową podścieloną materiałem Molloplast. Po rozpoczęciu stosowania protez przepływ w obu grupach obniżył się. Po sześciu miesiącach w okolicy kłów ukrwienie wróciło do wartości początkowej. W obszarze zębów trzonowych w grupie osób użytkujących protezę podścieloną wartości przepływu pozostały niskie, a w grupie osób stosujących klasyczną, płytową protezę akrylową wartości ukrwienia wzrosły ponad wartość początkową. Heckmann i wsp. (24) mierzyli wartości przepływu krwi w błonie śluzowej jamy ustnej u chorych cierpiących na syndrom pieczenia jamy ustnej (Burning mouth syndrome). Badanie wykazało wzrost przepływu krwi u pacjentów z zespołem pieczenia jamy ustnej w porównaniu do grupy kontrolnej. Użycie metody laserowo-dopplerowskiej do badania przepływu krwi dziąseł także znalazło szerokie zastosowanie w stomatologii. Csillag i wsp. (30) przeprowadzali badania nad wpływem adrenaliny, stosowanej do impregnacji nici retrakcyjnych, na przepływ dziąsłowy oraz produkcję płynu dziąsłowego. Mechaniczne wprowadzenie nici (nasączonej solą fizjologiczną) do szczeliny dziąsłowej powoduje wzrost przepływu dziąsłowego i produkcji płynu dziąsłowego. Optymalnym stężeniem adrenaliny, które przeciwdziała hiperemii oraz nadmiernej produkcji płynu dziąsłowego po usunięciu nici retrakcyjnej (bez powstania reakcji ogólnej) jest 0,01%. Retzepi i wsp. (3) analizowali dziąsłowy przepływ krwi po operacjach płatowych. Obserwowano ischemię płata niedługo po znieczuleniu oraz zaraz po zabiegu. Następnie w pierwszym dniu po ingerencji chirurgicznej doszło do zwiększenia przepływu. Ten stan utrzymywał się siedem dni, a po piętnastu dniach ukrwienie powróciło do normy. Odnotowano również różnice w przepływie krwi w obrębie samego płata. Vag i Fazekas (41) rozważali zagadnienie wpływu procedur klinicznych, mających www.implantoprotetyka.eu 31

ostatecznie na celu wykonanie koron ceramicznych, na przepływ dziąsłowy. Obserwowano zmiany ukrwienia po osadzeniu koron tymczasowych indywidualnie wykonanych przez lekarza, koron tymczasowych wykonanych w laboratorium oraz po osadzeniu koron ceramicznych. Wykazano korelację pomiędzy wskaźnikami dziąsłowymi, którymi wspomagano się w trakcie diagnozowania zaburzeń ze strony przyzębia, a pomiarami LDF. Zasugerowano, że stosowanie pomiaru przepływu krwi przy pomocy metody laserowo-dopplerowskiej może dostarczyć ważnych informacji o procesie gojenia zapalnie zmienionego dziąsła brzeżnego. Diagnozowanie stanu klinicznego miazgi zębowej jest często problematyczne, szczególnie po przebytych urazach zębów. Stosowane powszechnie metody elektryczne i termiczne są subiektywne i determinują nie tyle żywotność miazgi, lecz raczej jej wrażliwość na bodźce (42, 43, 44). Badanie przepływu krwi wewnątrz komory zęba pozwoliło na wykrycie okresów ischemii lub hiperemii, a co za tym idzie pozwoliło określić odpowiedni moment, w którym leczenie kanałowe powinno być podjęte. Sasano i wsp. (45) analizowali przepływ krwi zębów przednich z żywą miazgą oraz pozbawionych żywej miazgi przy pomocy przepływomierza Dopplera o zwiększonej mocy do 10 mw. Zwiększona moc urządzenia skutkowała we wzmocnieniu sygnałów przekazywanych z żywej miazgi. Pozwalała również wykryć sygnały przepływu krwi w zębach o grubszej strukturze. Strobl i wsp. (46) oceniali rewaskularyzację replantowanych zębów. Pomiary przy pomocy laserowego przepływomierza Dopplera wykazały 100% skuteczność podczas wykrywania zębów, w których doszło do rewaskularyzacji oraz 80% skuteczność w wykrywaniu zębów z martwą miazgą. Przepływomierz Dopplera powinien być narzędziem stale stosowanym w traumatologii ponieważ może wcześniej wykryć ukrwienie niż w przypadku standardowych testów (47, 48). Strobl i wsp (49) kontrolowali przepływ krwi w miazdze zębów zwichniętych. Rewaskularyzacja zachodziła po około trzydziestu dniach od reimplantacji, w dalszym etapie przepływ krwi w miazdze nadal wzrastał (od czwartego do dwunastego tygodnia od szynowania zębów). Metoda laserowo-dopplerowska została również zastosowana w ortopedii szczękowo- twarzowej. Sato i wsp. (7) przeprowadzili badania ukrwienia zębów po osteotomii Le Fort I. W pierwszym dniu po zabiegu dochodziło do największych spadków wartości pomiarów przepływu krwi. W ciągu następnych dni doszło do wzrostu wartości przepływu (poza dniem czwartym). Wykrywanie wartości ukrwienia miazgi zębowej w trakcie działania siły intruzji przeprowadzili Ikawa i wsp. (21). Zmiany ukrwienia były wywołane uciskiem naczyń w tkankach okołowierzchołkowych spowodowanym dowierzchołkowym ruchem zęba. Podczas intruzji dochodziło do redukcji ukrwienia. Wielkość redukcji przepływu krwi bardziej zależała od wielkości przemieszczenia zęba aniżeli od zastosowanej siły. Chociaż metoda laserowo-dopplerowska jest ciągle jeszcze udoskonalana ze względu na pewne ograniczenia zastosowania, to przepływomierz jest uważany za ważny przyrząd diagnostyczny używany w wielu dziadzinach medycyny. Sporne kwestie dotyczące pomiarów laserowym przepływomierzem Dopplera obejmują głębokość penetracji światła, objętość tkanki poddawanej badaniu oraz wartości bezwzględne badanego ukrwienia. Jednak obecność takich zalet jak: nieinwazyjność, ciągły pomiar, odbywający się w czasie 32 rzeczywistym oraz badanie ukrwienia w bardzo małej objętości tkanki, sprawiło, że przeznaczenie przepływomierza Dopplera jest coraz szersze i wciąż powstają prace badawcze nad jego nowymi zastosowaniami. Piśmiennictwo 1. Konturek S.: Fizjologia człowieka tom II. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000. 2. Maniewski R., Liebert A.: Metoda laserowo-dopplerowska w badaniach mikrokrążenia krwi. Akademicka Oficyna Wydawnicza EXIT, Warszawa 2003. 3. Retzepi M., Tonetti M., Donos N.: Gingival blood flow changes following periodontal access flap surgery using laser Doppler flowmetry. J. Clin. Periodontol. 2007 May;34(5):437-43. 4. Strobl H., Moschen I., Emshoff I., Emshoff R.: Effect of luxation type on pulpal blood flow measurements: a long-term follow-up of luxated permanent maxillary incisors. J. Oral. Rehabil. 2005 Apr;32(4):260-5. 5. Kocabalkan E., Turgut M.: Variation in blood flow of supporting tissue during use of mandibular complete dentures with hard acrylic resin base and soft relining: a preliminary study. Int. J. Prosthodont. 2005 May-Jun;18(3):210-3. 6. Sano Y., Ikawa M., Sugawara J., Horiuchi H., Mitani H.: The effect of continuous intrusive force on human pulpal blood flow. Eur. J. Orthod. 2002 Apr;24(2):159-66, 7. Sato M., Harada K., Okada Y., Omura K.: Blood-flow change and recovery of sensibility in the maxillary dental pulp after a single-segment Le Fort I osteotomy. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2003 Jun;95(6):660-4. 8. Kerdvongbundit V., Vongsavan N., Soo-Ampon S., Hasegawa A.: Microcirculation and micromorphology of healthy and inflamed gingivae. Odontology. 2003 Sep;91(1):19-25. 9. Stern M.: In vivo evaluation of microcirculation by coherent light scattering. Nature. 1975, 254: 56-58. 10. Roeykens H., Van Maele G., Martens L., De Moor R.: A twoprobe laser Doppler flowmetry assessment as an exclusive diagnostic device in a long-term follow-up of traumatised teeth: a case report. Dent Traumatol. 2002 Apr;18(2):86-91. 11. Polat N.T., Ozdemir A.K., Turgut M.: Effects of gingival retraction materials on gingival blood flow. Int. J. Prosthodont. 2007 Jan-Feb;20(1):57-62. 12. Jakubowska M., Matthews Brzozowska T., Grotthus B., Szeląg A.: Pomiar przepływu krwi w miazdze z użyciem laserowego przepływomierza dopplerowskiego. Dent. Med.Probl. 2006,43,2,239-244. 13. Jasik M., Liebert A., Juskowa J., Karnafel W., Maniewski R.: Zastosowanie metody laserowo - dopplerowskiej dla oceny mikrokrążenia u chorych z cukrzycą typu I. Pol. Arch. Med. Wew.,1998,8,119-124, 14. Gleissner C., Kempski O., Peylo S., Glatzel J.H., Willershausen B.: Local gingival blood flow at healthy and inflamed sites measured by laser Doppler flowmetry. J. Periodontol. 2006 Oct;77(10):1762-71. 15. Rodríguez-Martínez M., Patińo-Marín N., Loyola-Rodríguez J.P., Brito-Orta M.D.: Gingivitis and periodontitis as antagonistic modulators of gingival perfusion. J. Periodontol. 2006 Oct;77(10):1643-50. 16. Develioglu H., Kesim B., Tuncel A.: Evaluation of the marginal gingival health using laser Doppler flowmetry. Braz. Dent J. 2006;17(3):219-22,

17. Emshoff R., Moschen I., Strobl H.: Use of laser Doppler flowmetry to predict vitality of luxated or avulsed permanent teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2004 Dec;98(6):750-5, 18. Strobl H., Emshoff I., Bertram S., Emshoff R.: Laser Doppler flow investigation of fractured permanent maxillary incisors. J. Oral Rehabil. 2004 Jan;31(1):23-8. 19. Harada K., Sato M., Omura K.: Blood-flow and neurosensory changes in the maxillary dental pulp after differing Le Fort I osteotomies. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2004 Jan;97(1):12-7. 20. Oztürk M., Doruk C., Ozeç I., Polat S., Babacan H., Biçakci A.A.: Pulpal blood flow: effects of corticotomy and midline osteotomy in surgically assisted rapid palatal expansion. J. Craniomaxillofac Surg. 2003 Apr;31(2):97-100. 21. Ikawa M., Fujiwara M., Horiuchi H., Shimauchi H.: The effect of short-term tooth intrusion on human pulpal blood flow measured by laser Doppler flowmetry. Arch Oral Biol. 2001 Sep;46(9):781-7. 22. Brodin P., Linge L., Aars H.: Instant assessment of pulpal blood flow after orthodontic force application. J. Orofac Orthop. 1996 Oct;57(5):306-9. 23. Akazawa H., Sakurai K.: Changes of blood flow in the mucosa underlying a mandibular denture following pressure assumed as a result of light clenching. J. Oral Rehabil. 2002 Apr;29(4):336-40. 24. Heckmann S. M., Heckmann J. G., HiIz M. J., Popp M., Marthol H., Neundörfer B., Hummel T:. Oral mucosal blood flow in patients with burning mouth syndrome. Pain. 2001 Feb 15;90(3):281-6. 25. Hinrichs J. E., Jarzembinski C., Hardie N., Aeppli D.: Intra- sulcular laser Doppler readings before and after root planning. J. Clin. Periodontol. 1995 Nov;22(11):817-23. 26. Matheny J. L., Johnson D. T., Roth G. I.: Aging and microcirculatory changes in human gingiva. J. Clin. Periodontol 1993,20:471-75. 27. Perry D. A., McDowell J., Goodis H. E.: Gingival microcirculation response to tooth brushing measured by laser Doppler flowmetry. J. Periodontol. 1997 Oct;68(10):990-5. 28. Nowak-Kwater B., Chomyszyn Gajewska M.: Zastosowanie przepływomierza laserowo-dopplerowskiego w medycynie i stomatologii przegląd piśmiennictwa. Czas. Stoma. 2003, LVI, 3. 29. Patińo-Marín N., Martínez F., Loyola-Rodríguez J. P., Tenorio- Govea E., Brito-Orta M. D., Rodríguez-Martínez M.: A novel procedure for evaluating gingival perfusion status using laser-doppler flowmetry. J. Clin Periodontol. 2005 Mar;32(3):231-7. 30. Csillag M., Nyiri G., Vag J., Fazekas A.: Dose-related effects of epinephrine on human gingival blood flow and crevicular fluid production used as a soaking solution for chemo-mechanical tissue retraction. J. Prosthet. Dent. 2007 Jan;97(1):6-11. 31. Vongsavan N, Matthews B. Experiments on extracted teeth into the validity of using laser Doppler techniques for recording pulpal blood flow. Arch. Oral. Biol. 1993;38:431 9. 32. Polat S., Er K., Polat N.T.: Penetration depth of laser Doppler flowmetry beam in teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2005 Jul;100(1):125-9. 33. Hartmann A., Azerad J., Boucher Y.: Environmental effects on Laser Doppler Pulpal Blood Flow measurements in men. Arch.Oral.Biol. 1996,41,333-339. 34. Őberg PA.: Laser-Doppler flowmetry. Crit. Rev. Biomed Engl. 1990;18:125 63. 35. Roebuck E. M., Evans D. J., Stirrups D., Strang R.: The effect of wavelength, bandwidth, and probe design and position on assessing the vitality of anterior teeth with laser Doppler flowmetry. Int. J. Paediatr Dent. 2000 Sep;10(3):213-20. 36. Ebihara A., Tokita Y., Izawa T., Suda H.: Pulpal blood flow assessed by laser Doppler flowmetry in a tooth with a horizontal root fracture. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol. Endod. 1996 Feb;81(2):229-33. 37. Matsuki M., Xu Y. B., Nagasawa T.: Gingival blood flow measurement with a non-contact laser flowmeter. J. Oral. Rehabil. 2001 Jul;28(7):630-3. 38. Soo-ampon S., Vongsavan N., Soo-ampon M., Chuckpaiwong S., Matthews B.: The sources of laser Doppler bloodflow signals recorded from human teeth. Arch. Oral. Biol. 2003 May;48(5):353-60. 39. Akpinar K. E., Er K., Polat S., Polat N.T.: Effect of gingiva on laser doppler pulpal blood flow measurements. J. Endod. 2004 Mar;30(3):138-40. 40. Donos N., D Aiuto F., Retzepi M., Tonetti M.: Evaluation of gingival blood flow by the use of laser Doppler flowmetry following periodontal surgery. A pilot study. J. Periodontal Res. 2005 Apr;40(2):129-37. 41. Vág J., Fazekas A.: Influence of restorative manipulations on the blood perfusion of human marginal gingiva as measured by laser Doppler flowmetry. J. Oral Rehabil. 2002 Jan;29(1):52-7. 42. Bhaskar S. N., Rappaport H. M.: Dental vitality tests and pulp status. JADA 1973;86:409 11. 43. Evans D, Reid J, Strang R, Stirrups D.: A comparison of laser Doppler flowmetry with other methods of assessing the vitality of traumatized anterior teeth. Endod. Dent. Traumatol1999;15:284 90. 44. Lee J. Y., Yanpiset K., Sigurdsson A., Vann W.F. Jr.: Lase Doppler flowmetry for monitoring traumatized teeth. Dent Traumatol 2001;17:231 5. 45. Sasano T., Onodera D., Hashimoto K., Iikubo M., Satoh-Kuriwada S., Shoji N., Miyahara T.: Possible application of transmitted laser light for the assessment of human pulp vitality. Part 2. Increased laser power for enhanced detection of pulpal blood flow. Dent. Traumatol. 2005 Feb;21(1):37-41. 46. Strobl H., Gojer G., Norer B., Emshoff R.: Assessing revascularization of avulsed permanent maxillary incisors by laser Doppler flowmetry. J. Am. Dent. Assoc. 2003 Dec;134(12):1597-603. 47. Gazelius B, Olgart L, Edwall B.: Restored vitality in luxated teeth assessed by laser Doppler flowmeter. Endod. Dent. Traumatol 1988; 4:265-8. 48. Olgart L, Gazelius B, Lidh-Stromberg U.: Laser Doppler flowmetry in assessing vitality in luxated permanent teeth. Int. Endod. J. 1988;21:300-6. 49. Strobl H., Haas M., Norer B., Gerhard S., Emshoff R.: Evaluation of pulpal blood flow after tooth splinting of luxated permanent maxillary incisors. Dent. Traumatol. 2004 Feb;20(1):36-41. Artykuł nadesłano: 15 września 2008 r. Artykuł przyjęto do druku: 20 października 2008 r. Adres do korespondencji: Joanna Ryniewicz Zakład Propedeutyki Stomatologicznej i Stomatologii Zintegrowanej Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego ul. Montelupich 4, pok. 247, 31-155 Kraków www.implantoprotetyka.eu 33