DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ Podstawa prawna: Zobowiązany do złożenia deklaracji: Miejsce składania deklaracji: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2012 poz. 897 ze zm.). Deklarację zobowiązani są złożyć właściciele nieruchomości zamieszkałych oraz właściciele nieruchomości niezamieszkałych, na terenie których powstają odpady komunalne, położonych na terenie gminy Trzebiatów. (Deklarację złożyć może także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością). Urząd Miejski, Rynek 1, 72-320 Trzebiatów (osobiście lub pocztą). WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć stawiając znak X w odpowiednim polu) Złożenie pierwszej deklaracji Zmiana danych zawartych w deklaracji B. Składający deklarację (zaznaczyć jedno pole znakiem X ) Właściciel, posiadacz nieruchomości Użytkownik wieczysty nieruchomości Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca Współwłaściciel, współposiadacz nieruchomości Zarządca nieruchomości (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali) C. Dane składającego deklarację i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C.1. Imię C.2. Nazwisko C.3. PESEL: C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej) C.5. REGON: 1z5
C.6. Adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.7. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego deklarację) Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu Nr lokalu Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.8. Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli inny niż zamieszkania) Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu Nr lokalu Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.9. Jeśli odpady komunalne nie będą prawidłowo segregowane, właściciel nieruchomości jest zobowiązany uiszczać wyższą opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi (zgodnie ze stawkami określonymi na mocy obowiązującej uchwały Rady Miejskiej). Proszę zaznaczyć X. Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny 2z5
D. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi nieruchomość zamieszkała (zaznaczyć znakiem X lub - w przypadku więcej niż 6 osób - wpisać ilość cyframi w kratkach) D.1. Deklaruję następującą ilość osób zamieszkujących nieruchomość, której dotyczy deklaracja: jedna dwie trzy cztery pięć Sześć więcej, tj.: 8 8 8 8 8 D.2. Wysokość opłaty od jednego mieszkańca (właściciel nieruchomości wpisuje kwotę, zgodnie z aktualną uchwałą Rady Miejskiej) Dla odpadów komunalnych zbieranych w sposób selektywny, miesięczna stawka opłaty od 1 mieszkańca wynosi: Dla odpadów komunalnych zbieranych w sposób nieselektywny, miesięczna stawka opłaty od 1 mieszkańca wynosi:, zł, zł D.3. Obliczenie stawki opłaty dla nieruchomości zamieszkałej Odpowiednia stawka opłaty x zadeklarowana w niniejszej deklaracji ilość osób zamieszkujących nieruchomość =, zł Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona i uiszczona zostaje samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją oraz aktualną uchwałą Rady Miejskiej ws. ustalenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Aktualną uchwałę Rady Miejskiej znaleźć można na stronach Biuletynu Informacji Publicznej Gminy Trzebiatów pod adresem http://bip.umtrzebiatow.rekord.pl lub w Urzędzie Miejskim, Rynek 1, 72-320 Trzebiatów. 3z5
E.1. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (lub osoby reprezentującej składającego deklarację) Sposób obliczenia stawki opłaty do zapłaty w danym miesiącu: E.2. Odpowiednia stawka opłaty od jednego mieszkańca x zadeklarowana w niniejszej deklaracji ilość osób zamieszkujących nieruchomość =, Zł Oświadczam, iż jestem świadomy, że nieprowadzenie segregacji, bądź prowadzenie jej niezgodnie z zapisami regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Trzebiatów, skutkuje koniecznością uiszczenia wyższej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Oświadczam, że na żądanie Burmistrza udostępnię następujące dokumenty potwierdzające dane zawarte w deklaracji: 1. rachunki za wodę za ostatnie 12 miesięcy (w przypadku nieruchomości wyposażonych w licznik - urządzenie służące do pomiaru zużytej wody), rachunki należy gromadzić od miesiąca, w którym złożona została pierwsza deklaracja; 2. w przypadku braku licznika - rachunki za energię elektryczną za ostatnie 12 miesięcy, rachunki należy gromadzić od miesiąca, w którym złożona została pierwsza deklaracja; 3. kopię umowy lub umów z podmiotami odbierającymi odpady komunalne z nieruchomości w roku 2012; 4. dokument potwierdzający iż osoba zameldowana nie jest mieszkańcem nieruchomości, której dotyczy deklaracja. Zgodnie z art. 23. ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Trzebiatów danych dotyczących mojej osoby na potrzeby przygotowania i prowadzenia systemu gospodarowania odpadami komunalnymi oraz w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego. Miejsce i data wypełniania deklaracji (wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Miejscowość: Data: - - (dzień) (miesiąc) (rok) czytelny podpis (proszę nie wykraczać poza obszar obramowania 4z5
E.3. Pouczenie 1. Składający deklarację jest zobowiązany złożyć (lub wysłać) pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 28 lutego 2013 r., do Urzędu Miejskiego w Trzebiatowie, Rynek 1, 72-320 Trzebiatów. 2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (określonej w deklaracji ilości mieszkańców), właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć (lub wysłać) nową deklarację do gminy, w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 3. Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona i uiszczona zostaje samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją oraz aktualną uchwałą Rady Miejskiej ws. ustalenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4. W przypadku niezłożenia deklaracji za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub w przypadku uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz określi w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze. 5. Numer konta bankowego, na który uiszcza się opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi, dostępny jest w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie internetowej http://bip.umtrzebiatow.rekord.pl/. 6. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy zgodnie z aktualną uchwałą Rady Miejskiej w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi, dostępną w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie internetowej http://bip.umtrzebiatow.rekord.pl/, lub w siedzibie gminy. 7. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.). E.4. Objaśnienia Składający deklarację dla danej nieruchomości wybiera jedną z 3 wersji deklaracji: - deklarację dla nieruchomości zamieszkałych, - deklaracje dla nieruchomości niezamieszkałych, - deklarację dla nieruchomości w części zamieszkałej i w części niezamieszkałej, a na której powstają odpady komunalne. Jeśli pole przeznaczone do wypełnienia nie będzie wypełnione, organ przyjmujący deklarację przyjmie, że składający deklarację wpisał 0 lub nie dotyczy. Deklaracja składa się z 5 ponumerowanych stron. Składający deklaracje wypełnia pola białe, wpisując znak X w odpowiedni znak, lub wpisując treść dużymi, drukowanymi literami w białe pola. 5z5
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ, NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Podstawa prawna: Zobowiązany do złożenia deklaracji: Miejsce składania deklaracji: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2012 poz. 897 ze zm.). Deklarację zobowiązani są złożyć właściciele nieruchomości zamieszkałych oraz właściciele nieruchomości niezamieszkałych, na terenie których powstają odpady komunalne, położonych na terenie Gminy Trzebiatów. (Deklarację złożyć może także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością). Urząd Miejski, Rynek 1, 72-320 Trzebiatów (osobiście lub pocztą). WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć stawiając znak X w odpowiednim polu) Złożenie pierwszej deklaracji Zmiana danych zawartych w deklaracji B. Składający deklarację (zaznaczyć jedno pole znakiem X ) Właściciel, posiadacz nieruchomości Użytkownik wieczysty nieruchomości Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca Współwłaściciel, współposiadacz nieruchomości Zarządca nieruchomości (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali) C. Dane składającego deklarację i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C.1. Imię C.2. Nazwisko C.3. PESEL: C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej) C.5. REGON: 1z6
C.6. Adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.7. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego deklarację) Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica a. Nr domu Nr lokalu Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.8. Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli inny niż zamieszkania) Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu Nr lokalu Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.8. Jeśli odpady komunalne nie będą prawidłowo segregowane, właściciel nieruchomości jest zobowiązany uiszczać wyższą opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi (zgodnie ze stawkami określonymi na mocy obowiązującej uchwały Rady Miejskiej). Proszę zaznaczyć X. Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny 2z6
D. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi nieruchomość niezamieszkała (dotyczy ilości pojemników danego rodzaju dla odpadów komunalnych) * - odpady komunalne powstające w nieruchomości niezamieszkałej np. w wyniku działalności handlowo - usługowej, oświatowej czy kulturalnej, to odpady, które ze względu na swój charakter lub skład są podobne do odpadów powstających w gospodarstwach domowych. Odpadami komunalnymi powstającymi na nieruchomościach niezamieszkałych nie są w szczególności odpady poprodukcyjne oraz wszystkie odpady niebezpieczne. D.1. Oświadczam, że prowadzę następujący rodzaj działalności: w ramach której w ciągu jednego dnia pracy: 1) jest zatrudnionych pracowników (ilość osób) 2) w szkole uczy się uczniów/studentów i pracowników (ilość osób) 3) w żłobku/przedszkolu przebywa dzieci i pracowników (ilość osób) 4) znajduje się ogródków działkowych (szt.) 5) użytkowana jest powierzchnia handlowa (m 2 ) 6) dostępnych jest miejsc konsumpcyjnych (szt.) 7) czynnych jest tymczasowych punktów usługowo-handlowych (szt.) 8) dostępnych jest łóżek (szt.) 9) dostępnych jest miejsc noclegowych (szt.) D.2. Deklaruję, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone będą w pojemnikach o pojemności i w ilości jak poniżej: (należy wskazać ilość pojemników miesięcznie, minimalna ich ilość wynika z regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Trzebiatów): Pojemność pojemnik 20 l zmieszane odpady komunalne szkło papier, plastiki, metale, wielomateriałowe Pojemność pojemnik 10 000 l zmieszane odpady komunalne szkło papier, plastiki, metale, wielomateriałowe pojemnik 30 l worek 20 l pojemnik 40 l worek 30 l pojemnik 50 l worek 40 l pojemnik 60 l worek 50 l pojemnik 70 l worek 60 l pojemnik 80 l worek 70 l pojemnik 90 l worek 80 l pojemnik 110 l worek 90 l pojemnik 120 l worek 110 l pojemnik 210 l worek 120 l pojemnik 220 l pojemnik 240 l pojemnik 1 100 l pojemnik 1 500 l pojemnik 2 000 l pojemnik 3 000 l pojemnik 4 000 l pojemnik 5 000 l pojemnik 7 000 l 3z6
D.3. Stawka za pojemnik (w tym worek) o określonej pojemności: Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona i uiszczona zostaje samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją oraz aktualną uchwałą Rady Miejskiej ws. ustalenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Aktualną uchwałę Rady Miejskiej znaleźć można na stronach Biuletynu Informacji Publicznej Gminy Trzebiatów pod adresem http://bip.umtrzebiatow.rekord.pl/, lub w Urzędzie Miejskim w Trzebiatowie, Rynek 1, 72-320 Trzebiatów. 20 l... zł 80 l... zł 240 l... zł 5 000 l... zł 30 l... zł 90 l... zł 1 100 l... zł 7 000 l... zł 40 l... zł 110 l... zł 1 500 l... zł 10 000 l... zł 50 l... zł 120 l... zł 2 000 l... zł 60 l... zł 210 l... zł 3 000 l... zł 70 l... zł 220 l... zł 4 000 l... zł Objaśnienie dot. wypełnienia części D.2. deklaracji Przykładowo: w przypadku deklarowania selektywnej zbiórki odpadów, konieczne jest wskazanie minimum 3 pojemników: a) na odpady zmieszane, b) na szkło, c) na pozostałe frakcje selektywnie zbierane (plastik, papier, opakowania wielomateriałowe i metale). Jeżeli najmniejsza częstotliwości zgodnie z regulaminem wyniesie przykładowo jeden raz na tydzień, to w miesiącu będą 4 odbiory. To oznacza, że w miesiącu oddane zostanie 12 pojemników każdy o pojemności dostosowanej do przewidywanej ilości powstających odpadów. Pojemność ta łącznie nie może być jednak mniejsza niż wskazana w regulaminie. Wówczas odebrane zostaną 4 pojemniki na odpady komunalne zmieszane, 4 na szkło i 4 na pozostałe frakcje zbierane selektywnie do jednego pojemnika. W przypadku deklarowania nieselektywnej zbiórki odpadów, konieczne jest wskazanie minimum 1 pojemnika na odpady zmieszane. Jeżeli najmniejsza częstotliwości zgodnie z regulaminem wyniesie przykładowo jeden raz na tydzień, to w miesiącu będą 4 odbiory. To oznacza, że w miesiącu oddane zostaną 4 pojemniki. Pojemność ta nie może być jednak mniejsza niż wskazana w regulaminie. D.4. Łącznie (D.2. liczba pojemników danej wielkości x D.3. - stawka miesięczna za pojemnik) Pojemność Liczba pojemników i/lub worków razem [szt.] Kwota za pojemniki danej wielkości [zł] 20 l 220 l 30 l 240 l Pojemność 40 l 1 100 l 50 l 1 500 l Liczba pojemników i/lub worków razem [szt.] Kwota za pojemniki danej wielkości [zł] D.5. Kwota do zapłaty [zł] (suma kwot za wszystkie zdeklarowane pojemniki w części D.4.) 60 l 2 000 l 70 l 3 000 l zł 80 l 4 000 l 90 l 5 000 l 110 l 7 000 l 120 l 10 000 l 210 l 4z6
E.1. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (lub osoby reprezentującej składającego deklarację) Oświadczam, iż jestem świadomy, że nieprowadzenie segregacji, bądź prowadzenie jej niezgodnie z zapisami regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Trzebiatów, skutkuje koniecznością uiszczenia wyższej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Oświadczam, że na żądanie Burmistrza udostępnię następujące dokumenty potwierdzające dane zawarte w deklaracji: 1. rachunki za wodę za ostatnie 12 miesięcy (w przypadku nieruchomości wyposażonych w licznik - urządzenie służące do pomiaru zużytej wody), rachunki należy gromadzić od miesiąca, w którym złożona została pierwsza deklaracja; 2. w przypadku braku licznika - rachunki za energię elektryczną za ostatnie 12 miesięcy, rachunki należy gromadzić od miesiąca, w którym złożona została pierwsza deklaracja; 3. kopię umowy lub umów z podmiotami odbierającymi odpady komunalne z nieruchomości w roku 2012; 4. dokument potwierdzający iż osoba zameldowana nie jest mieszkańcem nieruchomości, której dotyczy deklaracji. Zgodnie z art. 23. ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Trzebiatów danych dotyczących mojej osoby na potrzeby przygotowania i prowadzenia systemu gospodarowania odpadami komunalnymi oraz w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego. Miejsce i data wypełniania deklaracji (wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Miejscowość: Data: - - (dzień) (miesiąc) (rok) czytelny podpis (proszę nie wykraczać poza obszar obramowania) 5z6
E.2. Pouczenie 1. Składający deklarację jest zobowiązany złożyć (lub wysłać) pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 28 lutego 2013 r., do Urzędu Miejskiego w Trzebiatowie, Rynek 1, 72-320 Trzebiatów.. 2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (określonej w deklaracji ilości pojemników), właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć (lub wysłać) nową deklarację do gminy, w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 3. Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona i uiszczona zostaje samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją oraz aktualną uchwałą Rady Miejskiej ws. ustalenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4. W przypadku niezłożenia deklaracji za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub w przypadku uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz określi w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze. 5. Numer konta bankowego, na który uiszcza się opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wskazano w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie http;//bip.umtrzebiatow.rekord.pl. 6. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy zgodnie z aktualną uchwałą Rady Miejskiej w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi, dostępną w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie http://bip.umtrzebiatow.rekord.pl, lub w siedzibie gminy. 7. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.). E.3. Objaśnienia Składający deklarację dla danej nieruchomości wybiera jedną z 3 wersji deklaracji: - deklarację dla nieruchomości zamieszkałych, - deklaracje dla nieruchomości niezamieszkałych, - deklarację dla nieruchomości w części zamieszkałej i w części niezamieszkałej, a na której powstają odpady komunalne. Jeśli pole przeznaczone do wypełnienia nie będzie wypełnione, organ przyjmujący deklarację przyjmie, że składający deklarację wpisał 0 lub nie dotyczy. Deklaracja składa się z 6 ponumerowanych stron. Składający deklaracje wypełnia pola białe, wpisując znak X w odpowiedni znak, lub wpisując treść dużymi, drukowanymi literami w białe pola. 6z6
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI W CZĘŚCI ZAMIESZKAŁEJ, A W CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ, NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Podstawa prawna: Zobowiązany do złożenia deklaracji: Miejsce składania deklaracji: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2012 poz. 897 ze zm.). Deklarację zobowiązani są złożyć właściciele nieruchomości zamieszkałych oraz właściciele nieruchomości niezamieszkałych, na terenie których powstają odpady komunalne, położonych na terenie Gminy Trzebiatów. (Deklarację złożyć może także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością) Urząd Miejski, Rynek 1, 72-320 Trzebiatów (osobiście lub pocztą). WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć stawiając znak X w odpowiednim polu) Złożenie pierwszej deklaracji Zmiana danych zawartych w deklaracji B. Składający deklarację (zaznaczyć jedno pole znakiem X ) Właściciel, posiadacz nieruchomości Użytkownik wieczysty nieruchomości Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca Współwłaściciel, współposiadacz nieruchomości Zarządca nieruchomości (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali) C. Dane składającego deklarację i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C.1. Imię C.2. Nazwisko C.3. PESEL: C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej) C.5. REGON: 1z7
C.6. Adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.7. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego deklarację) Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu Nr lokalu Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.8. Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli inny niż zamieszkania) Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu Nr lokalu Nr ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.9. Jeśli odpady komunalne nie będą prawidłowo segregowane, właściciel nieruchomości jest zobowiązany uiszczać wyższą opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi (zgodnie ze stawkami określonymi na mocy obowiązującej uchwały Rady Miejskiej). Proszę zaznaczyć X. Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny 2z7
CZĘŚĆ DOTYCZĄCA CZĘŚCI ZAMIESZKAŁEJ NIERUCHOMOŚCI D. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi nieruchomość zamieszkała (zaznaczyć znakiem X lub - w przypadku więcej niż 6 osób - wpisać ilość cyframi w kratkach) D.1. Deklaruję następującą ilość osób zamieszkujących nieruchomość, której dotyczy deklaracja: jedna dwie trzy cztery pięć sześć więcej, tj.: 8 8 8 8 8 D.2. Wysokość opłaty od jednego mieszkańca (właściciel nieruchomości wpisuje kwotę, zgodnie z aktualną uchwałą Rady Miejskiej) Dla odpadów komunalnych zbieranych w sposób selektywny, miesięczna stawka opłaty od 1 mieszkańca wynosi:.. zł Dla odpadów komunalnych zbieranych w sposób nieselektywny, miesięczna stawka opłaty od 1 mieszkańca wynosi:.. zł D.3. Obliczenie stawki opłaty dla nieruchomości zamieszkałej Odpowiednia stawka opłaty x zadeklarowana w niniejszej deklaracji ilość osób zamieszkujących nieruchomość =.. zł Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona i uiszczona zostaje samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją oraz aktualną uchwałą Rady Miejskiej ws. ustalenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Aktualną uchwałę Rady Miejskiej znaleźć można na stronach Biuletynu Informacji Publicznej Gminy Trzebiatów pod adresem http://bip.umtrzebiatów.rekord.pl, lub w Urzędzie Miejskim, Rynek 1, 72-320 Trzebiatów. 3z7
CZĘŚĆ DOTYCZĄCA CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ NIERUCHOMOŚCI E. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi nieruchomość niezamieszkała (dotyczy ilości pojemników danego rodzaju dla odpadów komunalnych) * - odpady komunalne powstające w nieruchomości niezamieszkałej np. w wyniku działalności handlowo - usługowej, oświatowej czy kulturalnej, to odpady, które ze względu na swój charakter lub skład są podobne do odpadów powstających w gospodarstwach domowych. Odpadami komunalnymi powstającymi na nieruchomościach niezamieszkałych nie są w szczególności odpady poprodukcyjne oraz wszystkie odpady niebezpieczne. E.1. Oświadczam, że prowadzę następujący rodzaj działalności: w ramach której w ciągu jednego dnia pracy: 1) jest zatrudnionych pracowników (ilość osób) 2) w szkole uczy się uczniów/studentów i pracowników (ilość osób) 3) w żłobku/przedszkolu przebywa dzieci i pracowników (ilość osób) 4) znajduje się ogródków działkowych (szt.) 5) użytkowana jest powierzchnia handlowa (m 2 ) 6) dostępnych jest miejsc konsumpcyjnych (szt.) 7) czynnych jest tymczasowych punktów usługowo-handlowych (szt.) 8) dostępnych jest łóżek (szt.) 9) dostępnych jest miejsc noclegowych (szt.) E.2. Deklaruję, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone będą w pojemnikach o pojemności i w ilości jak poniżej: (należy wskazać ilość pojemników miesięcznie, minimalna ich ilość wynika z regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Trzebiatów): Pojemność pojemnik 20 l zmieszane odpady komunalne szkło papier, plastiki, metale, wielomateriałowe Pojemność pojemnik 7 000 l zmieszane odpady komunalne szkło papier, plastiki, metale, wielomateriałowe pojemnik 30 l pojemnik 40 l pojemnik 50 l pojemnik 60 l pojemnik 70 l pojemnik 80 l pojemnik 90 l pojemnik 110 l pojemnik 120 l pojemnik 210 l pojemnik 220 l pojemnik 10 000 l worek 20 l worek 30 l worek 40 l worek 50 l worek 60 l worek 70 l worek 80 l worek 90 l worek 110 l worek 120 l pojemnik 240 l pojemnik 1 100 l pojemnik 1 500 l pojemnik 2 000 l pojemnik 3 000 l pojemnik 4 000 l pojemnik 5 000 l 4z7
E.3. Stawka za pojemnik (w tym worek) o określonej pojemności: Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona i uiszczona zostaje samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją oraz aktualną uchwałą Rady Miejskiej ws. ustalenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Aktualną uchwałę Rady Miejskiej znaleźć można na stronach Biuletynu Informacji Publicznej Gminy Trzebiatów pod adresem http://bip.umtrzebiatow.rekord.pl, lub w Urzędzie Miejskim w Trzebiatowie, Rynek 1, 72-320 Trzebiatów. 20 l... zł 80 l... zł 240 l... zł 5 000 l... zł 30 l... zł 90 l... zł 1 100 l... zł 7 000 l... zł 40 l... zł 110 l... zł 1 500 l... zł 10 000 l... zł 50 l... zł 120 l... zł 2 000 l... zł 60 l... zł 210 l... zł 3 000 l... zł 70 l... zł 220 l... zł 4 000 l... zł Objaśnienie dot. wypełnienia części E.2. deklaracji Przykładowo: w przypadku deklarowania selektywnej zbiórki odpadów, konieczne jest wskazanie minimum 3 pojemników: a) na odpady zmieszane, b) na szkło, c) na pozostałe frakcje selektywnie zbierane (plastik, papier, opakowania wielomateriałowe i metale). Jeżeli najmniejsza częstotliwości zgodnie z regulaminem wyniesie przykładowo jeden raz na tydzień, to w miesiącu będą 4 odbiory. To oznacza, że w miesiącu oddane zostanie 12 pojemników każdy o pojemności dostosowanej do przewidywanej ilości powstających odpadów. Pojemność ta łącznie nie może być jednak mniejsza niż wskazana w regulaminie. Wówczas odebrane zostaną 4 pojemniki na odpady komunalne zmieszane, 4 na szkło i 4 na pozostałe frakcje zbierane selektywnie do jednego pojemnika. W przypadku deklarowania nieselektywnej zbiórki odpadów, konieczne jest wskazanie minimum 1 pojemnika na odpady zmieszane. Jeżeli najmniejsza częstotliwości zgodnie z regulaminem wyniesie przykładowo jeden raz na tydzień, to w miesiącu będą 4 odbiory. To oznacza, że w miesiącu oddane zostaną 4 pojemniki. Pojemność ta nie może być jednak mniejsza niż wskazana w regulaminie. E.4. Łącznie (E.2. liczba pojemników danej wielkości x E.3. - stawka miesięczna za pojemnik) Pojemność Liczba pojemników i/lub worków razem [szt.] Kwota za pojemniki danej wielkości [zł] Pojemność Liczba pojemników i/lub worków razem [szt.] Kwota za pojemniki danej wielkości [zł] E.5. Łączna kwota za część niezamieszkałą [zł] (suma kwot za wszystkie zdeklarowane pojemniki w części D.4.) 20 l 220 l 30 l 240 l 40 l 1 100 l 50 l 1 500 l 60 l 2 000 l 70 l 3 000 l zł 80 l 4 000 l 90 l 5 000 l 110 l 7 000 l 120 l 10 000 l 210 l 5z7
F.1. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (lub osoby reprezentującej składającego deklarację) Sposób obliczenia stawki opłaty do zapłaty w danym miesiącu: Opłata do zapłaty.. zł = Opłata za zamieszkałą część nieruchomości (D.3.).. zł + Opłata za niezamieszkałą część nieruchomości (E.5).. zł Oświadczam, iż jestem świadomy, że nieprowadzenie segregacji, bądź prowadzenie jej niezgodnie z zapisami regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Trzebiatów, skutkuje koniecznością uiszczenia wyższej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Oświadczam, że na żądanie Burmistrza udostępnię następujące dokumenty potwierdzające dane zawarte w deklaracji: 1. rachunki za wodę za ostatnie 12 miesięcy (w przypadku nieruchomości wyposażonych w licznik - urządzenie służące do pomiaru zużytej wody), rachunki należy gromadzić od miesiąca, w którym złożona została pierwsza deklaracja; 2. w przypadku braku licznika - rachunki za energię elektryczną za ostatnie 12 miesięcy, rachunki należy gromadzić od miesiąca, w którym złożona została pierwsza deklaracja; 3. kopię umowy lub umów z podmiotami odbierającymi odpady komunalne z nieruchomości w roku 2012; 4. dokument potwierdzający iż osoba zameldowana nie jest mieszkańcem nieruchomości, której dotyczy deklaracja. Zgodnie z art. 23. ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Trzebiatów danych dotyczących mojej osoby na potrzeby przygotowania i prowadzenia systemu gospodarowania odpadami komunalnymi oraz w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego. Miejsce i data wypełniania deklaracji (wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Miejscowość: Data: - - (dzień) (miesiąc) (rok) czytelny podpis (proszę nie wykraczać poza obszar obramowania) 6z7
F.2. Pouczenie 1. Składający deklarację jest zobowiązany złożyć (lub wysłać) pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 28 lutego 2013 r., do Urzędu Miejskiego w Trzebiatowie, Rynek 1, 72-320 Trzebiatów. 2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (określonej w deklaracji ilości mieszkańców i pojemników), właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć (lub wysłać) nową deklarację do gminy, w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 3. Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona i uiszczona zostaje samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją oraz aktualną uchwałą Rady Miejskiej ws. ustalenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4. W przypadku niezłożenia deklaracji za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub w przypadku uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz określi w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze. 5. Numer konta bankowego, na który uiszcza się opłatę za gospodarowanie odpadami wskazano w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie http://bip.umtrzebiatow.rekord.pl. 6. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy zgodnie z aktualną uchwałą Rady Miejskiej w sprawie terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi, dostępną w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie http://bip.umtrzebiatow.rekord.pl lub w siedzibie gminy. 7. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.). F.3. Objaśnienia Składający deklarację dla danej nieruchomości wybiera jedną z 3 wersji deklaracji: - deklarację dla nieruchomości zamieszkałych, - deklaracje dla nieruchomości niezamieszkałych, - deklarację dla nieruchomości w części zamieszkałej i w części niezamieszkałej, a na której powstają odpady komunalne. Jeśli pole przeznaczone do wypełnienia nie będzie wypełnione, organ przyjmujący deklarację przyjmie, że składający deklarację wpisał 0 lub nie dotyczy. Deklaracja składa się z 7 ponumerowanych stron. Składający deklaracje wypełnia pola białe, wpisując znak X w odpowiedni znak, lub wpisując treść dużymi, drukowanymi literami w białe pola. 7z7