Warszawa, marzec 2012 r.

Bank państwowy założony w 1924 roku BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Formularze używane w związku z PROCEDURĄ KLASYFIKACJI KLENTA I OCENY ADEKWATNOŚCI w Banku Gospodarstwa Krajowego Warszawa, marzec 2012 r. www.bgk.com.pl

Wykaz formularzy bankowych TYTUŁ FORMULARZA Kwestionariusz oceny adekwatności grup instrumentów finansowych dla Klienta Kwestionariusz oceny adekwatności instrumentu finansowego dla emitenta dłużnych papierów wartościowych będącego klientem Banku. Zgoda Klienta na traktowanie go jako Uprawnionego Kontrahenta Informacja o przyznaniu kategorii Wniosek o zmianę kategorii z Klienta detalicznego na Klienta profesjonalnego Wniosek o zmianę kategorii z Uprawnionego kontrahenta na Klienta profesjonalnego Wniosek o zmianę kategorii na Klienta detalicznego Symbol BGKDS/PK/1 BGKDS/PK/2 BGKDS/PK/3 BGKDS/PK/4 BGKDS/PK/5a BGKDS/PK/5b BGKDS/PK/5c Wniosek o zmianę kategorii z Klienta profesjonalnego na Uprawnionego BGKDS/PK/5d Kontrahenta Oświadczenie Klienta BGKDS/PK/6 Informacja o podjętej decyzji dotyczącej zmiany kategorii nadanej Klientowi BGKDS/PK/7 Zgoda na przekazywanie informacji BGKDS/PK/8 Wynik oceny adekwatności grup instrumentów finansowych dla Klienta BGKDS/PK/9 Wynik oceny adekwatności instrumentu finansowego dla emitenta dłużnych BGKDS/PK/10 papierów wartościowych będącego Klientem Banku Procedura oceny adekwatności Klienta na podstawie wypełnionego przez BGKDS/PK/11 Klienta Kwestionariusza oceny Procedura oceny adekwatności Klienta na podstawie wypełnionego przez BGKDS/PK/12 Klienta Kwestionariusza oceny instrumentu finansowego dla emitenta dłużnych papierów wartościowych 2/17

BGKDS/PK/1 data KWESTIONARIUSZ OCENY ADEKWATNOŚCI GRUP INSTRUMENTÓW FINANSOWYCH DLA KLIENTA zgodnie z 15 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 listopada 2009 roku w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy oraz banków powierniczych KLIENT:... REGON:... NIP... Celem niniejszego Kwestionariusza jest określenie odpowiednich instrumentów finansowych względem indywidualnej sytuacji i potrzeb Klienta, zgodnie z wymogami Dyrektywy MiFID. Brak wypełnienia Arkusza, uniemożliwi Bankowi dokonanie oceny, czy takie grupy instrumentów finansowych są dla Państwa firmy odpowiednie. Niniejszy Kwestionariusz kierowany jest do klientów, którzy zostali zakwalifikowani przez Bank jako klienci detaliczni. Odpowiedzi wskazane w niniejszym Kwestionariuszu pozwolą na ustalenie, które instrumenty finansowe sa dla Państwa firmy adekwatne, a które - nieadekwatne. W przypadku klientów profesjonalnych Bank uznaje, iż posiadają oni wiedzę i doświadczenie w zakresie inwestycji w instrumenty finansowe niezbędne do zrozumienia i dokonania oceny ryzyk związanych z daną inwestycją. Bank BGK nie dokonuje badania odpowiedniości Klientów, gdyż nie świadczy usług zarządzania portfelem oraz doradztwa inwestycyjnego. DOŚWIADCZE INWESTYCYJNE KLIENTA 1 Proszę ocenić poziom wiedzy o mechanizmach działania poszczególnych instrumentów finansowych oraz ryzyk z nimi związanych osób, które zawierają transakcje w imieniu i na rzecz Państwa firmy? Grupy instrumentów finansowych Czy mogą Państwo zapewnić, iż osoby zawierające transakcje w imieniu i na rzecz Państwa firmy posiadają wiedzę w zakresie poniższych grup instrumentów finansowych? Czy mogą Państwo zapewnić, iż osoby zawierające transakcje w imieniu i na rzecz Państwa firmy posiadają doświadczenie w zakresie poniższych grup instrumentów finansowych? Jak często dokonywane są w imieniu i na rzecz Państwa firmy transakcje na poszczególnych instrumentach finansowych? (dotyczy transakcji o wartości min. 50.000 PLN zawieranych w ciągu ostatnich 12 miesięcy) 1 INSTRUMENTY OSZCZĘDNOŚCIOWO-INWESTYCYJNE bony skarbowe, obligacje skarbowe, obligacje komunalne, obligacje korporacyjne 0 1-5 5-25 >25 INSTRUMENTY RYNKU WALUTOWEGO 2 transakcje FX forward, transakcje NDF, FX Forward z opcją czasową, transakcje NDF z opcją czasową 0 1-5 5-25 >25 3 transakcje FX Swap, waniliowe opcje walutowe 0 1-5 5-25 >25 4 walutowe opcje barierowe, struktury opcyjne złożone z walutowych transakcji opcyjnych typu plain vanilla i/lub opcji barierowych 0 1-5 5-25 >25 INSTRUMENTY RYNKU STOPY PROCENTOWEJ 5 kontrakty FRA, transakcje IRS 0 1-5 5-25 >25 6 Transakcje CIRS 0 1-5 5-25 >25 2 Dotychczas realizowane w Państwa firmie transakcje miały charakter 2.1. zabezpieczający działalność podstawową Klienta 2.2. spekulacyjny, niezwiązany z działalnością podstawową Klienta 2.3. mieszany, związany z aktywnym zarządzaniem transakcjami zabezpieczającymi działalność podstawową Klienta 2.4. brak realizowanych transakcji 3 Czy prowadzona przez Państwa firmę podstawowa działalność obejmuje inwestowanie w instrumenty finansowe i/lub obrót nimi? Proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednią odpowiedź 3/17

3.1. tak 3.2. nie 4 Czy wszystkie osoby podejmujące decyzje w zakresie zawierania transakcje transakcji z wykorzystaniem instrumentów finansowych w imieniu i na rzecz Państwa firmy mają wykształcenie wyższe lub posiadają licencje zawodowe potwierdzające profesjonalną znajomośc mechanizmów działania instrumentów finansowych i ryzyk z nimi związanych? 4.1. tak 4.2. nie 5 Czy zatrudnione przez Państwa firmę osoby, które zawierają w imieniu i na rzecz Państwa firmy transakcje z wykorzystaniem instrumentów finansowych wymienionych w pkt 1 w okresie ostatnich 5 lat, przez co najmniej 1 rok, wykonywały jeden z poniższych zawodów? 5.1. wszystkie osoby pracowały w sektorze finansowym na stanowiskach wymagających znajomości mechanizmów działania instrumentów finansowych i ryzyk z nimi związanych 5.2. wszystkie osoby pracowały w sektorze niefinansowym na stanowiskach wymagających znajomości mechanizmów działania instrumentów finansowych i ryzyk z nimi związanych 5.3. przynajmniej jedna osoba pracowała w sektorze finansowym na stanowiskach wymagających znajomości mechanizmów działania instrumentów finansowych i ryzyk z nimi związanych 5.4. przynajmniej jedna osoba pracowała w sektorze niefinansowym na stanowiskach wymagających znajomości mechanizmów działania instrumentów finansowych i ryzyk z nimi związanych 5.5. żadna z osób nie pracowała na stanowiskach wymagających znajomości mechanizmów działania instrumentów finansowych i ryzyk z nimi związanych W przypadku odmowy udzielenia odpowiedzi na pytania zamieszczone w Arkuszu, proszę zaznaczyć znakiem X pole obok. Ostrzeżenie dotyczące oceny adekwatności W niniejszym Kwestionariuszu przedstawili Państwo informacje dotyczące Państwa wiedzy i doświadczenia w zakresie grup instrumentów finansowych, aby umożliwić Bankowi dokonanie oceny, czy takie grupy instrumentów finansowych są dla Państwa odpowiednie. W przypadku gdy powyższe informacje nie zostaną Bankowi przekazane lub przekazane przez Państwa informacje będą niewystarczające, Bank nie będzie miał możliwości dokonać oceny, czy dana grupa instrumentów finansowych jest dla Państwa adekwatna. W takiej sytuacji Bank, na Państwa prośbę, może realizować dla Państwa usługi inwestycyjne z wykorzystaniem instrumentów finansowych, jednak przy założeniu, iż nie posiadają Państwo wiedzy i doświadczenia w zakresie danej grupy instrumentów finansowych. Bank pragnie podkreślić, iż podjęte w takiej sytuacji działania w zakresie usług inwestycyjnych z wykorzystaniem instrumentów finansowych, mogą okazać się dla Państwa niekorzystne. Bank nie będzie ponosił odpowiedzialności za negatywne konsekwencje nie przedstawienia nam wystarczających, rzetelnych i kompletnych informacji. Potwierdzam prawdziwość, rzetelność i kompletność informacji przedstawionych w Kwestionariuszu. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Banku o wszelkich zdarzeniach, które mogą wpłynąć na zmianę poziomu mojej wiedzy i doświadczenia. Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem/-am się z powyższymi informacjami i rozumiem ich treść. Ponadto, przyjmuję do wiadomości, że jeżeli zdecyduję się zawrzeć transakcję z wykorzystaniem instrumentu finansowego ponoszę ryzyko związane z danym instrumenem finansowym. W szczególności w przypadku instrumentów pochodnych, przyjmuję do wiadomości że chociaż potencjalne zyski z tej transakcji mogą być znaczące, mogę ponieść straty znacznie większe niż pierwotnie zainwestowałem/-am, jeżeli zmiany notowań instrumentów, w które zainwestowałem/-am, okażą się dla mnie niekorzystne. Zawierając transakcje z wykorzytaniem instrumentów finansowych, zarówno tych, które w ocenie Banku są adekwatne do mojej wiedzy i doświadczenia jak i dla tych, które zostały uznane jako nieadekwatne, polegam wyłącznie na własnej ocenie ryzyka i chociaż Bank może wspierać mnie w tym danymi rynkowymi, decyzję w odniesieniu do takich transkacji podejmuję wyłącznie na własne ryzyko i odpowiedzialność. Dane osoby uprawnionej* Imię i nazwisko Stanowisko Podpis osoby uprawnionej * - przez osobę uprawnioną rozumie się: członka organu uprawnionego do reprezentowania oraz prokurenta zgodnie z zasadami reprezentacji w przypadku osoby prawnej oraz jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, wspólnika spółki cywilnej lub handlowej spółki osobowej uprawnionego do reprezentowania spółki, osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą. 4/17

BGKDS/PK/2 KWESTIONARIUSZ OCENY ADEKWATNOŚCI INSTRUMENTU FINANSOWEGO DLA EMITENTA DŁUŻNYCH PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH BĘDĄCEGO KLIENTEM BANKU zgodnie z 15 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 listopada 2009 roku w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy oraz banków powierniczych KLIENT:...... REGON:...... NIP... Wypełnia osoba reprezentująca Klienta, która nadzoruje i jest odpowiedzialna za komórkę realizującą (lub która będzie realizować) transakcje z wykorzystaniem Instrumentu Finansowego jakim jest emisja dłużnych papierów wartościowych, w imieniu Klienta. Celem niniejszego Kwestionariusza jest określenie, czy instrument finansowy jakim jest emisja dłużnych papierów wartościowych, jest odpowiedni dla Klienta względem jego indywidualnej sytuacji i potrzeb, zgodnie z wymogami Dyrektywy MiFID. Brak wypełnienia Arkusza, uniemożliwi Bankowi dokonanie oceny, czy taki instrument finansowy są dla Państwa firmy odpowiedni. Niniejszy Kwestionariusz kierowany jest do klientów, którzy zostali zakwalifikowani przez Bank jako klienci detaliczni w rozumieniu przepisów Dyrektywy MiFID i przepisów impelemntujących w polskim systemie prawnym. Odpowiedzi wskazane w niniejszym Kwestionariuszu pozwolą na ustalenie, czy instrument finansowy jakim jest emisja dłużnych papierów wartościowych jest dla Państwa firmy adekwatny. W przypadku klientów profesjonalnych Bank uznaje, iż posiadają oni wiedzę i doświadczenie w zakresie emisji dłużnych papierów wartościowych, niezbędne do zrozumienia i dokonania oceny ryzyk związanych z daną inwestycją. Bank BGK nie dokonuje badania odpowiedniości Klientów, gdyż nie świadczy usług zarządzania portfelem oraz doradztwa inwestycyjnego. DOŚWIADCZE INWESTYCYJNE KLIENTA 1 Czy jest Pan/Pani świadoma faktu, iż emitując obligacje lub inne dłużne papiery wartościowe zaciągają Państwo (jako Spółka, podmiot) zobowiązania? 1.1. 1.2. 2 Czy jest Pan/Pani świadoma, iż w przypadku niedotrzymania warunków umowy dotyczącej warunków spłaty zobowiązania lub naruszenia warunków emisji dłużnych papierów wartościowych, Spółka przez Państwa reprezentowana może zostać wezwana do spłaty przed terminem całości takiego zadłużenia? Proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednią odpowiedź 2.1. 2.2. 3 Czy ma Pan/Pani wiedzę, iż stawka bazowa oprocentowania obligacji, np. WIBOR dla depozytów sześciomiesięcznych, jest stawką zmienną, której wysokość zależy od szeregu czynników, i tym samym oprocentowanie obligacji, a więc i wartość Państwa zobowiązania w zakresie odsetek może ulegać zmianie? 3.1. 3.2. 4 Czy zaciągnięcie zobowiązania, tj. emisja obligacji podlega kontroli lub zatwierdzeniu organów Spółki? 4.1. 4.2. 5/17

5 Czy Spółka (podmiot), którą Pan/Pani reprezentuje, zatrudnia służby finansowe, do których kompetencji należy monitorowanie terminowego regulowania zobowiązań? 5.1. 5.2. 6 Czy Spółka, którą Pan/Pani reprezentuje, zaciągała w przeszłości jakikolwiek dług lub emitowała dłużne papiery wartościowe? 6.1. 6.2. 7 Czy w ramach swojego doświadczenia zawodowego Pan/Pani zaciągała lub uczestniczyła w zaciągnięciu zobowiązania (kredytowego lub w formie emisji obligacji), innego niż zaciągnięcie zobowiązania przez osobę fizyczną? 7.1. 7.2. W przypadku odmowy udzielenia odpowiedzi na pytania zamieszczone w Kwestionariuszu, proszę zaznaczyć znakiem X pole obok. Ostrzeżenie dotyczące oceny adekwatności W niniejszym Kwestionariuszu przedstawili Państwo informacje dotyczące Państwa wiedzy i doświadczenia w zakresie instrumentu finansowego, jakim jest emisja dłużnych papierów wartościowych, aby umożliwić Bankowi dokonanie oceny, czy ten instrument finansowy jest dla Państwa odpowiedni. W przypadku gdy powyższe informacje nie zostaną Bankowi przekazane lub przekazane przez Państwa informacje będą niewystarczające, Bank nie będzie miał możliwości dokonać oceny, czy instrument finansowy, jakim jest emisja dłużnych papierów wartościowych, jest dla Państwa adekwatny. W takiej sytuacji Bank, na Państwa prośbę, może realizować dla Państwa usługi finansowe z wykorzystaniem emisji dłużnych papierów wartościowych, jednak przy założeniu, iż nie posiadają Państwo wiedzy i doświadczenia w zakresie emisji dłużnych papierów wartościowych. Bank pragnie podkreślić, iż podjęte w takiej sytuacji działalnia w zakresie usług inwestycyjnych z wykorzystaniem instrumentu finansowego, jakim jest emisja dłużnych papierów wartościowych, mogą okazać się dla Państwa niekorzystne. Bank nie będzie ponosił odpowiedzialności za negatywne konsekwencje nie przedstawienia nam wystarczających, rzetelnych i kompletnych informacji. Potwierdzam prawdziwość, rzetelność i kompletność informacji przedstawionych w Kwestionariuszu. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Banku o wszelkich zdarzeniach, które mogą wpłynąć na zmianę poziomu mojej wiedzy i doświadczenia. Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem/-am się z powyższymi informacjami i rozumiem ich treść. Ponadto, przyjmuję do wiadomości, że jeżeli zdecyduję się zawrzeć transakcję z wykorzystaniem instrumentu finansowego, jakim jest emisja dłużnych papierów wartościowych, ponoszę ryzyko związane z tym instrumentem finansowym. Zawierając transakcje z wykorzystaniem instrumentu finansowego, jakim jest emisja dłużnych papierów wartościowych, zarówno te, które w ocenie Banku są adekwatne do mojej wiedzy i doświadczenia jak i te, które zostały uznane jako nieadekwatne, polegam wyłącznie na własnej ocenie ryzyka i chociaż Bank może wspierać mnie w tym danymi rynkowymi, decyzję w odniesieniu do takiej transakcji podejmuję wyłącznie na własne ryzyko i odpowiedzialność. Dane osoby uprawnionej* Imię i nazwisko Stanowisko Podpis osoby uprawnionej * - przez osobę uprawnioną rozumie się: członka organu uprawnionego do reprezentowania oraz prokurenta zgodnie z zasadami reprezentacji w przypadku osoby prawnej oraz jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, wspólnika spółki cywilnej lub handlowej spółki osobowej uprawnionego do reprezentowania spółki, osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą. 6/17

BGKDS/PK/3 (nazwa i adres oraz MODULO Klienta) Bank Gospodarstwa Krajowego Departament Skarbu* Departament Rynków Finansowych i Sprzedaży * Departament Finansowania Strukturalnego i Doradztwa * Centrum Operacji i Rozliczeń * Al. Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa Zgoda Klienta na traktowanie go jako Uprawnionego Kontrahenta Niniejszym wyrażamy zgodę na traktowanie nas przez Bank jako Uprawnionego kontrahenta w rozumieniu przepisów Dyrektywy Markets in Financial Instruments Directive (MiFID) i polskich aktów prawnych w tym zakresie, w odniesieniu do zawieranych transakcji w ramach świadczenia usługi wykonywania zleceń, usługi przyjmowania i przekazywania zleceń lub w ramach nabywania lub zbywania instrumentów finansowych na własny rachunek, zawierania transakcji lub pośredniczenia w ich zawieraniu. *niewłaściwe skreślić 7/17

BGKDS/PK/4 Warszawa, dn.... (nazwa i adres oraz MODULO Klienta) Informacja o przyznaniu kategorii W związku z przepisami implementującymi Dyrektywę Markets in Financial Instruments Directive (MiFID), w szczególności na podstawie rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 20 listopada 2009 r. w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust.2 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi oraz banków powierniczych (Dz. U. Nr 204, poz. 1577), Bank Gospodarstwa Krajowego zobowiązany jest do przeprowadzenia klasyfikacji Klientów celem zapewnienia im właściwej ochrony odpowiadającej ich wiedzy i doświadczeniu w związku z oferowanymi im przez Bank usługami inwestycyjnymi obejmującymi czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 i ust. 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz.U. z 2010 r. Nr 211, poz. 1384, z późn. zm.). Uprzejmie informujemy, iż na podstawie dostępnej nam wiedzy na Państwa temat zostali Państwo zaklasyfikowani jako... Informacje o poziomie ochrony poszczególnych kategorii Klientów zamieszczone są w zakładce MiFID na stronie internetowej Banku www.bgk.com.pl. Ponadto informujemy, iż mają Państwo prawo do wystąpienia o zmianę nadanej Państwu kategorii w celu korzystania z innego poziomu ochrony. Bank Gospodarstwa Krajowego zastrzega sobie prawo nie wyrażenia na powyższe zgody. Jednocześnie informujemy, iż są Państwo zobowiązani do niezwłocznego przekazywania do Banku informacji, które mogą mieć wpływ na zmianę nadanej Państwu kategorii. W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości dotyczących załączonych dokumentów bądź realizacji przepisów prawa rynku kapitałowego, prosimy o kontakt pod numer telefonu... lub na e- mail... 8/17

BGKDS/PK/5a (nazwa i adres oraz MODULO Klienta) Warszawa, dn.... Bank Gospodarstwa Krajowego Departament Skarbu* Departament Rynków Finansowych i Sprzedaży * Departament Finansowania Strukturalnego i Doradztwa * Centrum Operacji i Rozliczeń * Al. Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa Wniosek o zmianę kategorii z Klienta detalicznego na Klienta profesjonalnego W związku z przyznaniem nam przez Bank Gospodarstwa Krajowego kategorii Klienta detalicznego w rozumieniu polskich aktów prawnych implementujących Dyrektywę Markets in Financial Instruments Directive (MiFID) oraz faktem, iż spełniamy przynajmniej dwa spośród podanych poniżej warunków, wnioskujemy o przyznanie nam kategorii Klienta profesjonalnego. Wobec powyższego oświadczamy, iż: 1) zawieraliśmy/ nie zawieraliśmy* transakcje odrębnie w zakresie wszystkich dostępnych instrumentów finansowych w ramach świadczonych nam przez Bank Usług inwestycyjnych o wartości stanowiącej co najmniej równowartość w złotych 50 000 euro** każda, na odpowiednim rynku, ze średnią częstotliwością co najmniej 10 transakcji na kwartał w ciągu czterech ostatnich kwartałów; 2) wartość naszego portfela instrumentów finansowych (łącznie ze środkami pieniężnymi wchodzącymi w jego skład) wynosi co najmniej/ jest niższa niż* równowartość w złotych 500 000 euro**; 3) osoby, zawierające transakcje w imieniu i na rzecz naszej firmy z Bankiem Gospodarstwa Krajowego, w zakresie Usług inwestycyjnych pracują/ pracowały /nie pracują/ nie pracowały* w sektorze finansowym w okresie ostatnich 5 lat, przez co najmniej rok na stanowisku, które wymaga wiedzy zawodowej dotyczącej transakcji w zakresie instrumentów finansowych lub Usług inwestycyjnych, które miałyby być świadczone przez Bank na jego rzecz na podstawie zawieranej umowy. Oświadczamy ponadto, że Bank poinformował nas i znane nam są zasady traktowania przez Bank Klientów profesjonalnych w ramach świadczonych usług inwestycyjnych oraz, że klientom profesjonalnym przysługuje niższy poziom ochrony niż klientom detalicznym. Zobowiązujemy się do informowania Banku o wszelkich zmianach mających wpływ na przyznanie nam kategorii Klienta profesjonalnego. * niepotrzebne skreślić ** równowartość kwot wyrażonych w euro, o których mowa powyżej jest ustalana przy zastosowaniu średniego kursu euro ogłaszanego przez NBP obowiązującego na dzień sporządzenia niniejszego wniosku. 9/17

BGKDS/PK/5b Warszawa, dn.... (nazwa i adres oraz MODULO Klienta) Bank Gospodarstwa Krajowego Departament Skarbu* Departament Rynków Finansowych i Sprzedaży * Departament Finansowania Strukturalnego i Doradztwa * Centrum Operacji i Rozliczeń * Al. Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa Wniosek o zmianę kategorii z Uprawnionego kontrahenta na Klienta profesjonalnego W związku z przyznaniem nam przez Bank Gospodarstwa Krajowego kategorii Uprawnionego kontrahenta w rozumieniu polskich aktów prawnych implementujących Dyrektywę Markets in Financial Instruments Directive (MiFID), wnioskujemy o traktowanie nas jako Klienta profesjonalnego w odniesieniu do wszystkich Instrumentów finansowych dostępnych w ramach świadczonych przez Bank usług inwestycyjnych. Jednocześnie oświadczamy, że Bank Gospodarstwa Krajowego poinformował nas o zasadach traktowania przez Bank Klientów profesjonalnych w ramach świadczonych usług inwestycyjnych. Mając świadomość wyższego poziomu ochrony, niniejszym potwierdzamy wniosek o traktowanie nas jako Klienta profesjonalnego. 10/17

BGKDS/PK/5c Warszawa, dn.... (nazwa i adres oraz MODULO Klienta) Bank Gospodarstwa Krajowego Departament Skarbu* Departament Rynków Finansowych i Sprzedaży * Departament Finansowania Strukturalnego i Doradztwa * Centrum Operacji i Rozliczeń * Al. Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa Wniosek o zmianę kategorii na Klienta detalicznego Niniejszym wnioskujemy o traktowanie nas jako Klienta detalicznego w rozumieniu polskich aktów prawnych implementujących Dyrektywę Markets in Financial Instruments Directive (MiFID), w odniesieniu do wszystkich Instrumentów finansowych dostępnych w ramach wszystkich świadczonych przez Bank usług inwestycyjnych. Oświadczamy, że Bank poinformował nas o zasadach traktowania przez Bank Klientów detalicznych w ramach świadczonych usług inwestycyjnych. Mając świadomość wyższego poziomu ochrony, niniejszym potwierdzamy wniosek o traktowanie nas jako Klienta detalicznego. * niepotrzebne skreślić 11/17

BGKDS/PK/5d Warszawa, dn.... (nazwa i adres oraz MODULO Klienta) Bank Gospodarstwa Krajowego Departament Skarbu* Departament Rynków Finansowych i Sprzedaży * Departament Finansowania Strukturalnego i Doradztwa * Centrum Operacji i Rozliczeń * Al. Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa Wniosek o zmianę kategorii z Klienta profesjonalnego na Uprawnionego kontrahenta Niniejszym wnioskujemy o traktowanie nas jako Uprawnionego kontrahenta w rozumieniu polskich aktów prawnych implementujących Dyrektywę Markets in Financial Instruments Directive (MiFID), w odniesieniu do wszystkich produktów dostępnych w ramach wszystkich świadczonych przez Bank usług inwestycyjnych. Oświadczamy, że Bank poinformował nas o zasadach traktowania przez Bank Uprawnionych kontrahentów w ramach świadczonych usług inwestycyjnych. Mając świadomość niższego poziomu ochrony, niniejszym potwierdzamy wniosek o traktowanie nas jako Uprawnionego kontrahenta. * niepotrzebne skreślić 12/17

BGKDS/PK/6 Warszawa, dn.... (nazwa i adres Klienta) (MODULO Klienta) Oświadczenie Klienta Oświadczam/-my*, że przyjmuję/-my* do wiadomości, iż Bank traktuje mnie/nas* jako Klienta profesjonalnego/uprawnionego kontrahenta* w odniesieniu do wszystkich Instrumentów finansowych oferowanych w ramach świadczonych na moją/naszą* rzecz Usług inwestycyjnych. Jednocześnie przyjmuję/-my* do wiadomości, że do momentu doręczenia do Banku niniejszego oświadczenia, Bank wstrzyma się od oferowania mi/nam* danego Instrumentu finansowego lub świadczenia na moją/naszą* rzecz konkretnej Usługi inwestycyjnej, w odniesieniu do której złożony został przeze mnie/przez nas* wniosek o zmianę kategorii. *niepotrzebne skreślić 13/17

BGKDS/PK/7 Warszawa, dn.... (nazwa i adres MODULO Klienta) Informacja o podjętej decyzji dotyczącej zmiany kategorii nadanej klientowi w rozumieniu polskich aktów prawnych implementujących Dyrektywę Markets in Financial Instruments Directive (MiFID) Bank Gospodarstwa Krajowego informuje, iż w związku z Państwa wnioskiem z dnia 20 roku dokonał/nie dokonał* zmiany kategorii z Klienta... na Klienta... Jednocześnie informujemy, iż zmiana kategorii z Klienta... na... wiąże się z rezygnacją z wyższego/niższego* poziomu ochrony w tym zakresie ustanowionej na mocy przepisów prawa rynku kapitałowego. Informacje o poziomie ochrony dla poszczególnych kategorii klientów zamieszczone są w zakładce MiFID na stronie internetowej Banku www.bgk.com.pl. W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt pod numer telefonu... lub pod adresem e-mail... *niepotrzebne skreślić 14/17

BGKDS/PK/8 (nazwa i adres Klienta) (MODULO Klienta) Warszawa, dn.... Bank Gospodarstwa Krajowego Departament Skarbu* Departament Rynków Finansowych i Sprzedaży * Departament Finansowania Strukturalnego i Doradztwa * Centrum Operacji i Rozliczeń * Al. Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa Zgoda na przekazywanie informacji Niniejszym wyrażamy zgodę na przekazywanie przez Bank Gospodarstwa Krajowego informacji dotyczących Banku oraz Usług inwestycyjnych, które mają być nam świadczone za pośrednictwem strony internetowej Banku www.bgk.com.pl * niepotrzebne skreślić 15/17

WYNIK OCENY ADEKWATNOŚCI GRUP INSTRUMENTÓW FINANSOWYCH DLA KLIENTA BGKDS/PK/9 zgodnie z 15 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 listopada 2009 roku w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy oraz banków powierniczych KLIENT:...... REGON:...... NIP... Bank dokonał niniejszej oceny adekwatności grup instrumentów finansowych na podstawie informacji udzielonych przez Klienta w Kwestionariuszu oceny z dnia. Grupy instrumentów finansowych WYNIK* INSTRUMENTY OSZCZĘDNOŚCIOWO-INWESTYCYJNE 1 bony skarbowe, obligacje skarbowe, obligacje komunalne, obligacje korporacyjne INSTRUMENTY RYNKU WALUTOWEGO 2 transakcje FX forward, transakcje NDF, FX Forward z opcją czasową, transakcje NDF z opcją czasową 3 transakcje FX Swap, waniliowe opcje walutowe 4 walutowe opcje barierowe, struktury opcyjne złożone z walutowych transakcji opcyjnych typu plain vanilla i/lub opcji barierowych INSTRUMENTY RYNKU STOPY PROCENTOWEJ 5 kontrakty FRA, transakcje IRS 6 Transakcje CIRS * wpisać adekwatne / nieadekwatne / brak możliwości oceny W imieniu Banku Imię i nazwisko Stanowisko Podpis osoby uprawnionej Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem/-am się z powyższym wynikiem oceny adekwatności i akceptuję go. Ponadto, przyjmuję do wiadomości, że jeżeli zdecyduję się zawrzeć transakcję z wykorzystaniem instrumentu finansowego ponoszę ryzyko związane z danym instrumenem finansowym. W szczególności w przypadku instrumentów pochodnych, przyjmuję do wiadomości że chociaż potencjalne zyski z tej transakcji mogą być znaczące, mogę ponieść straty znacznie większe niż pierwotnie zainwestowałem/-am, jeżeli zmiany notowań instrumentów, w które zainwestowałem/-am, okażą się dla mnie niekorzystne. Zawierając transakcje z wykorzytaniem instrumentów finansowych, zarówno tych, które w ocenie Banku są adekwatne do mojej wiedzy i doświadczenia jak i dla tych, które zostały uznane jako nieadekwatne, polegam wyłącznie na własnej ocenie ryzyka i chociaż Bank może wspierać mnie w tym danymi rynkowymi, decyzję w odniesieniu do takich transkacji podejmuję wyłącznie na własne ryzyko i odpowiedzialność. Dane osoby uprawnionej* Imię i nazwisko Stanowisko Podpis osoby uprawnionej * - przez osobę uprawnioną rozumie się: członka organu uprawnionego do reprezentowania oraz prokurenta zgodnie z zasadami reprezentacji w przypadku osoby prawnej oraz jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, wspólnika spółki cywilnej lub handlowej spółki osobowej uprawnionego do reprezentowania spółki, osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą. 16/17

BGKDS/PK/10 WYNIK OCENY ADEKWATNOŚCI INSTRUMENTU FINANSOWEGO DLA EMITENTA DŁUŻNYCH PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH BĘDĄCEGO KLIENTEM BANKU zgodnie z 15 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 listopada 2009 roku w sprawie trybu i warunków postępowania firm inwestycyjnych, banków, o których mowa w art. 70 ust. 2 ustawy oraz banków powierniczych KLIENT:... REGON:... NIP... Bank dokonał niniejszej oceny adekwatności instrumentu finansowego jakim jest emisja dłużnych papierów wartościowych na podstawie informacji udzielonych przez Klienta w Kwestionariuszu oceny z dnia. Instrument finansowy WYNIK* Emisja dłużnych papierów wartościowych * wpisać adekwatny / nieadekwatny / brak możliwości oceny W imieniu Banku Imię i nazwisko Stanowisko Podpis osoby uprawnionej Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem/-am się z powyższym wynikiem oceny adekwatności i akceptuję go. Ponadto, przyjmuję do wiadomości, że jeżeli zdecyduję się zawrzeć transakcję z wykorzystaniem instrumentu finansowego jakim jest emisja dłużnych papierów wartościowych, ponoszę ryzyko związane z tym instrumentem finansowym. Zawierając transakcje z wykorzystaniem instrumentu finansowego jakim jest emisja dłużnych papierów wartościowych, polegam wyłącznie na własnej ocenie ryzyka i chociaż Bank może wspierać mnie w tym danymi rynkowymi, decyzję w odniesieniu do takich transkacji podejmuję wyłącznie na własne ryzyko i odpowiedzialność. Dane osoby uprawnionej* Imię i nazwisko Stanowisko Podpis osoby uprawnionej * - przez osobę uprawnioną rozumie się: członka organu uprawnionego do reprezentowania oraz prokurenta zgodnie z zasadami reprezentacji w przypadku osoby prawnej oraz jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, wspólnika spółki cywilnej lub handlowej spółki osobowej uprawnionego do reprezentowania spółki, osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą. 17/17