Reedukacja nerwowo-mięśniowa pacjenta z zaburzeniami kontroli ruchu zgięcia odcinka lędźwiowego kręgosłupa Funkcjonalna ocena ruchu oraz przykładowa progresja ćwiczeń według wybranych elementów metod Kinetic Control i Neurac 30
Dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa (low back pain) doświadcza blisko 80% społeczeństwa zamieszkującego zindustrializowane kraje [1, 2]. Problemy te często stają się przyczyną różnego rodzaju dysfunkcji, które prowadzą do ograniczenia pełnej sprawności nie tylko w sferze ruchowej, ale również w społecznej. Skutkuje to zwiększeniem nakładów ekonomicznych w celu zapobiegania i leczenia tych jakże powszechnych dolegliwości układu mięśniowo- -szkieletowego. W każdym przypadku wystąpienia objawów bólowych, które obejmują kręgosłup lędźwiowy, należy liczyć się z zaburzeniem systemu kontroli nerwowo- -mięśniowej. Nieprawidłowe działanie układu sensomotorycznego najczęściej jest skutkiem powstałych dolegliwości, co nie znaczy, że w niektórych przypadkach może być zupełnie na odwrót. Dlatego w programy terapeutyczne powinny być wdrożone specyficzne działania, których zadaniem będzie odtworzenie prawidłowych wzorców motorycznych. Zastosowanie tego rodzaju terapii często bywa określane mianem reedukacji nerwowo-mięśniowej. W artykule opisano podstawy teoretyczne dotyczące problemu zgięcia odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz czynniki, które w opinii wielu autorów wywierają niekorzystny wpływ na działanie układu sensomotorycznego. Dodatkowo zaprezentowano przykładową progresję ćwiczeń na przykładzie pacjenta z zaburzoną kontrolą ruchu zgięcia. Prezentowane ćwiczenia powstały w oparciu o metody Kinetic Control i Neurac. ZGIĘCIE LĘDŹWIOWEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA (POCHYLENIE W PRZÓD) Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa to najczęstszy ruch podczas aktywności dnia codziennego i jest składową tzw. rytmu lędźwiowo-miednicznego. Polega na skoordynowaniu pracy stawów biodrowych z kompleksem lędźwiowomiednicznym. Potocznie nazywane pochylenie w przód uzyskuje się dzięki zgięciu stawów biodrowych, przodopochyleniu miednicy i jej tylnym przesunięciu w celu utrzymania środka ciężkości w płaszczyźnie podparcia, a także zgięciu odcinka lędźwiowego. Według Norrisa [3] prawidłowo funkcjonujący kompleks miedniczno-lędźwiowy podczas ruchu pochylenia w przód cechuje następująca sekwencja: ruch zgięcia w stawach biodrowych, a następnie zgięcie kręgosłupa lędźwiowego; co więcej wartość kątowa zgięcia stawów biodrowych powinna przewyższać wartości uzyskane w kręgosłupie lędźwiowym. W badaniach przeprowadzonych przez Thomasa i wsp. [4], które objęły grupę kobiet i mężczyzn, zauważono, że płeć męska w większym stopniu wykorzystuje ruchomość kręgosłupa niż bioder, wykonując ruch sięgnięcia po przedmioty znajdujące się na różnej wysokości, natomiast odwrotną sytuację zaobserwowano u kobiet. Według Sahrmann [5] pierwotna dysfunkcja opisywanego ruchu charakteryzuje się zwiększoną mobilnością kręgosłupa lędźwiowego w porównaniu z zakresem osiąganym przez stawy biodrowe. Taki wzorzec zaobserwować można u pacjentów zgłaszających objawy bólowe w dolnej części kręgosłupa, pośladku i/lub kończynie dolnej, co potwierdzają badania przeprowadzone na osobach cierpiących na tego typu dolegliwości [6]. Najczęściej taki schemat ruchowy występuje u osób w przedziale wiekowym pomiędzy 18. a 45. rokiem życia. Znacznie częściej występuje u wysokich mężczyzn niż u kobiet oraz wśród osób, które na co dzień wielokrotnie wykonują ruchy pochylenia do przodu (specyfika wykonywanej pracy). U takich osób zaobserwować można zwiększoną elastyczność prostowników grzbietu, zwiększoną sztywność prostowników stawu biodrowego (mięsień pośladkowy wielki) oraz zginaczy stawu kolanowego (grupa mięśni kulszowo-goleniowych). Zgięcie powoduje napięcie wszystkich tylnych warstw pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego, dlatego też u pacjentów z przepukliną krążka międzykręgowego najczęściej obecne są zaburzenia kontroli tego właśnie ruchu. ZABURZENIA KONTROLI NER- WOWO-MIĘŚNIOWEJ LĘDŹWIO- WEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA Dolegliwości bólowe a kontrola motoryczna odcinka lędźwiowego Związek dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego z zaburzeniami kontroli motorycznej został opisany przez wielu autorów [7 9]. Na podstawie prowadzonych badań w wielu ośrodkach naukowych na całym świecie potwierdzono, że ból wpływa bezpośrednio na mięśnie, które są odpowiedzialne za kontrolę połączeń międzykręgowych (tzw. mięśnie lokalne, głębokie) oraz w mniejszym stopniu na mięśnie powierzchowne (tzw. globalne, ruchowe). Jak dotąd, definitywnie nie dowiedziono, czy to zaburzenia kontroli motorycznej pierwotnie prowadzą do dolegliwości bólowych, czy też ból wprowadza zmianę w kontroli motorycznej. Istnieją jednak przesłanki, by sądzić, że te dwa procesy mogą występować jednocześnie. Ból a mięśnie lokalne Na podstawie wyników badań naukowych [10] wiadomo, że mięśnie lokalne pracują w oparciu o tzw. sprzężenie wyprzedzające (feedforward). Odpowiednie egzekwowanie sprzężenia wyprzedzającego poprzez układ sensomotoryczny daje możliwość prawidłowej ochronny kręgosłupa, która objawia się wstępną aktywacją mięśni lokalnych, czego rezultatem jest przygotowanie kręgosłupa na przyjęcie sił zewnętrznych (np. siły reakcji podłoża) lub wewnętrznych (siły generowane przez mięśnie ruchowe). Seria eksperymentów przeprowadzonych przez Hodgesa i Richardson [11, 12], w których badano początek aktywności mięśni lokalnych podczas szybkich ruchów kończyną górną i dolną, przyniosła zaskakujące wyniki. U osób prezentujących objawy bólowe dolnego odcinka kręgosłupa zaobserwowano opóźnienie aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha podczas wszystkich ruchów wykonywanych przez kończyny górne oraz brak aktywności wczesnego programowania tego mięśnia przed inicjacją ruchów. Podobne zaburzenia za- 31
W programy terapeutyczne powinny być wdrożone specyficzne działania, których zadaniem będzie odtworzenie prawidłowych wzorców motorycznych. Zastosowanie tego rodzaju terapii często bywa określane mianem reedukacji nerwowo- -mięśniowej. obserwowano w mięśniu wielodzielnym w trakcie ruchu zgięcia u osób z dolegliwościami bólowymi odcinka lędźwiowego. Na poziomie kręgosłupa, na którym stwierdzono niestabilność, mięsień wielodzielny prezentował mniejsze pobudzenie w stosunku do jego aktywności na tym samym segmencie w grupie kontrolnej [13]. Wniosek płynący z tych badań jest jednoznaczny: ból hamuje prawidłowy przepływ bądź przetwarzanie informacji w układzie kontroli nerwowomięśniowej, czego rezultatem może być zaburzenie pracy mięśni lokalnych i utrata pełnionej przez nie funkcji ochronnej. Ból a mięśnie globalne W przeciwieństwie do lokalnego układu stabilizacyjnego, odpowiedź mięśni ruchowych na ból cechuje zwiększona aktywność bioelektryczna [7]. Istnieją podstawy, by sądzić, że nadaktywność mięśni globalnych (przede wszystkim wielostawowych), jest wynikiem kompensacji nieprawidłowego działania systemu lokalnego (mięśni jednostawowych) i może być traktowana jako zastępcza forma ochrony kręgosłupa. Ponieważ takie działanie mięśni globalnych nie jest zgodne z ich fazowym charakterem pracy i naturalną funkcją, u pacjentów z dolegliwościami bólowymi odcinka lędźwiowego bardzo często zaobserwować można upośledzenie funkcji ruchowej. Pierwotną przyczyną takiego stanu nierzadko może być zaburzenie mechanizmów działania mięśni głębokich. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę ryzyko, na jakie może być narażony pacjent. Gdy zniwelowane zostanie zwiększone napięcie mięśni powierzchownych, np. przez masaż lub pracę na tkankach miękkich, a nie zostanie podjęta próba aktywacji mięśni lokalnych, kręgosłup pozostanie bez jakiejkolwiek ochrony ze strony systemu mięśniowego. Ponadto, komfort towarzyszący rozluźnieniu mięśni powierzchownych (wielostawowych) może dać pacjentowi złudne przeświadczenie poprawy jego stanu i może skłonić go do aktywności, które znacznie pogorszą jego stan. W niektórych przypadkach istnieje szansa na to, że wykonanie tylko i wyłącznie specyficznych ćwiczeń nacelowanych na system lokalny spowoduje odruchowe zniesienie napięcia w obrębie mięśni globalnych. Teoria dysfunkcji zgięcia Nagminnie przyjmowana w dzisiejszych czasach pozycja siedząca sprzyja redukcji obciążeń grawitacyjnych oddziałujących na układ mięśniowo-szkieletowy człowieka [14]. Należy zdać sobie sprawę z tego, że w głównej mierze to system mięśniowy i sterujący nim układ sensomotoryczny odpowiadają za kontrolę ruchu zgięcia i efektywne przeciwstawianie się sile grawitacji. Z tego powodu częstsze wykorzystywanie pozycji zgięciowych i zmniejszenie obciążeń grawitacyjnych nakładanych na mięśnie odpowiadające za wyprost i kontrolę ruchu zgięcia odcinka lędźwiowego powoduje większe wykorzystanie struktur biernych, co z kolei prowadzi do zaburzeń kontroli motorycznej. Częste przebywanie w takich właśnie pozycjach prowadzi do utraty odruchowej aktywności mięśni odpowiedzialnych za ochronę kręgosłupa i przerzucenie zadania utrzy- 32
mania odpowiedniej pozycji kręgosłupa na struktury bierne (krążki międzykręgowe, więzadła). W wyniku długotrwałego obciążenia struktur biernych może dojść do utraty czułości mechanoreceptorów więzadłowych, które pełnią istotną funkcję informacyjną w prawidłowej kontroli odcinka lędźwiowego [15]. Powstały w takich warunkach deficyt propriocepcji zwrotnie może ograniczyć zdolność mięśni grzbietu do ochrony kręgosłupa lędźwiowego przed nadmiernym zgięciem, a tym samym zwiększyć obciążenie działające na krążki międzykręgowe. Pojawienie się zmian w układzie mięśni antygrawitacyjnych może więc stanowić podstawę dla rozwoju dysfunkcji/ /patologii. W opinii autorów niniejszego artykułu, w główniej mierze to utrata zdolności odpowiedniej kontroli ruchu zgięcia kręgosłupa prowadzi do dolegliwości bólowych związanych z uszkodzeniem krążka miedzykręgowego. Skoro na co dzień bardzo często przyjmuje się pozycje zgięciowe, trafnym wydaje się wdrożenie specyficznych ćwiczeń nie tylko łagodzących objawy, ale przede wszystkim usprawniających kontrolę nerwowo-mięśniową, której zaburzenie może być uznane za pierwotną przyczynę istniejącego problemu. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na to, by ćwiczenia, które będzie wykonywał pacjent, od pewnego momentu terapii miały nie tylko charakter leczniczy, ale także profilaktyczny. PRZYKŁADOWA PROGRESJA ĆWICZENIA NAKIEROWANEGO NA POPRAWĘ KONTROLI ZGIĘCIA KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO (POCHYLENIE W PRZÓD) Poniżej zaprezentowano przykładową progresję ćwiczenia mającego na celu odtworzenie prawidłowej kontroli ruchu zgięcia kręgosłupa lędźwiowego (pochylenie w przód). Przedstawione ćwiczenia ułożone są w kolejności od najprostszych, czyli tych, które mogą być zastosowane u pacjentów cierpiących na dolegliwości bólowe, do ćwiczeń funkcjonalnych, które stanowią ostatni krok reedukacji nerwowo-mięśniowej [16]. W każdym ćwiczeniu główny nacisk kładzie się na zdolność utrzymania odcinka lędźwiowego w obrębie tzw. pozycji neutralnej (przedział zakresu ruchu, za którego kontrolę w największym stopniu odpowiadają mięśnie lokalne) [17] oraz inicjacje i osiągnięcie odpowiedniego zakresu ruchu przez stawy biodrowe. Ćwiczenia z pacjentem można rozpocząć na dowolnym etapie pod warunkiem że jest on w stanie świadomie kontrolować pozycję neutralną w obrębie miednicy i kręgosłupa lędźwiowego w trakcie ruchu pochylenia do przodu. W celu automatyzacji prawidłowej kontroli zgięcia ruch powinien być integrowany z funkcjami dnia codziennego. Prezentowane ćwiczenia zostały opracowane na podstawie metod Kinetic Control i Neurac. W niektórych przypadkach zastosowano również ćwiczenia w systemie podwieszeń Redcord. PRZYKŁADOWA PROGRESJA ĆWICZENIA NAKIEROWANEGO NA POPRAWĘ KONTROLI ZGIĘCIA KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO (POCHYLENIE W PRZÓD) LEGENDA: PW POZYCJA WYJŚCIOWA; R WYKONYWANY RUCH; U UWAGI; M MOŻLIWA MODYFIKACJA ZDJ. 1. PW: KLĘK PODPARTY, ODCIĄŻENIE TUŁOWIA I KOŃCZYN DOLNYCH POPRZEZ PODWIESZENIE (ELIMINACJA DOLEGLIWOŚCI BÓLOWYCH) R: ZGIĘCIE W STAWACH BIODROWYCH DO 90 U: EFEKTYWNIEJSZA KONTROLA POZYCJI KRĘGOSŁUPA PRZEZ WYKORZYSTANIE FEEDBACKU NAKLEJENIE SZTYWNEJ TAŚMY NA ODCINEK LĘDŹWIOWY ZNAJDUJĄCY SIĘ W POZYCJI NEUTRALNEJ ZDJ. 2. PW: LEŻENIE BOKIEM, TUŁÓW OPARTY O ŚCIANĘ, STABILIZER UŁOŻONY POD ODCINKIEM LĘDŹWIOWYM, KOŃCZYNY DOLNE W ODCIĄŻENIU R: ZGIĘCIE STAWÓW BIODROWYCH DO 90 U: STABILIZER NAPOMPOWANY DO WARTOŚCI 40 MM HG PACJENT STARA SIĘ UTRZYMAĆ STAŁĄ WYJŚCIOWĄ WARTOŚĆ PODCZAS RUCHU ZGIĘCIA BIODER ZDJ. 3. PW: KLĘK PODPARTY R: PRZESUNIĘCIA TUŁOWIA W TYŁ, RUCH ZACHODZI TYLKO W STAWACH BIODROWYCH DO KĄTA 120 U: SYMETRYCZNE USTAWIENIE POSZCZEGÓLNYCH CZĘŚCI CIAŁA, KRĘGOSŁUP NA CAŁEJ DŁUGOŚCI POWINIEN BYĆ UTRZYMANY W POZYCJI NEUTRALNEJ 33
ZDJ. 4. PW: leżenie tyłem, kończyny Dolne w PoDwiesZeniu, stabilizer ZnaJDuJe się PoD odcinkiem lędźwiowym R: Zgięcie stawów biodrowych Do 90 U: stabilizer napompowany Do wartości 40 mm hg PacJent utrzymuje tę wartość PoDcZas ruchu Zgięcia bioder ZDJ. 5. PW: leżenie tyłem, stabilizer PoD odcinkiem lędźwiowym, stopy oparte o PoDłoże (90 w stawach kolanowych) R: Zgięcie stawów biodrowych Z JeDnocZesnym uniesieniem kończyn Dolnych Do 90 w stawach biodrowych U: stabilizer napompowany Do wartości 40 mm hg PacJent stara się utrzymać tę wartość PoDcZas ruchu Zgięcia bioder ZDJ. 6. PW: PoZycJa siedząca, kończyny Dolne oparte o Piłkę Z Zachowaniem ustawienia osiowego, stabilizer PoD odcinkiem lędźwiowym R: PrZyciągnięcie Piłki kończynami Dolnymi Do 120 Zgięcia stawów biodrowych U: stabilizer napompowany Do wartości 40 mm hg PacJent stara się utrzymać tę wartość PoDcZas ruchu Zgięcia bioder ZDJ. 7.,8. PW: PoZycJa siedząca, stopy na szerokość barków R: Pochylenie w PrZóD Do 120 Zgięcia w stawach biodrowych U: PacJent utrzymuje PoZycJę neutralną PoDcZas wykonywanego ruchu. efektywniejsza kontrola PoZycJi kręgosłupa PrZeZ Zastosowanie feedbacku naklejenie sztywnej taśmy na odcinek lędźwiowy ZnaJDuJący się w PoZycJi neutralnej. Dla PacJentów, którzy ProwaDZą siedzący tryb życia/pracy, PreZentowane ćwiczenie będzie miało charakter funkcjonalny M: PoZycJa siedząca na Piłce, wykonanie ćwiczenia Z Zamkniętymi oczami i/lub terapeuta Delikatnymi ruchami stara się wytrącić PacJenta Z PoZycJi neutralnej, DoDanie funkcjonalnych ruchów kończynami górnymi (np. Pisanie na klawiaturze komputera) ZDJ. 9.,10. PW: PoZycJa stojąca, PacJent oparty o ścianę, stabilizer PoD odcinkiem lędźwiowym R: Zgięcie kończyny DolneJ Do 90 w stawie biodrowym U: stabilizer napompowany Do wartości 40 mm hg PacJent stara się utrzymać tę wartość PoDcZas ruchu Zgięcia bioder M: ćwiczenie może Zostać wykonane na niestabilnym PoDłożu, np. na PoDusZce sensomotorycznej 34
FIZJO-SPORT.PL PODSUMOWANIE ZDJ. 11. PW: ĆWICZENIE W ZAMKNIĘTYM ŁAŃCUCHU KINEMATYCZNYM Z OBCIĄŻENIEM CIĘŻAREM CIAŁA, KOŃCZYNY DOLNE PODWIESZONE W OKOLICY KOSTEK R: PODNIESIENIE CAŁEGO CIĘŻARU CIAŁA PRZECIWKO SIŁOM GRAWITACJI I WYKONANIE RUCHU ZGIĘCIA W STAWACH BIODROWYCH DO 120 M: BY UTRUDNIĆ ĆWICZENIE, TERAPEUTA MOŻE WPROWADZIĆ WIBRACJĘ LINEK (REDCORD STIMULA) ZDJ. 12. ĆWICZENIE FUNKCJONALNE PW: POZYCJA STOJĄCA NA NIESTABILNYM PODŁOŻU R: PACJENT POCHYLA SIĘ PO PRZEDMIOT Z ZACHOWANIEM POZYCJI NEUTRALNEJ W KRĘGOSŁUPIE LĘDŹWIOWYM ZD. 13. ĆWICZENIE FUNKCJONALNE R: ZAWIĄZANIE SZNURÓWEK NA NIESTABILNYM PODŁOŻU Z ZACHOWANIEM POZYCJI NEUTRALNEJ W KRĘGOSŁUPIE LĘDŹWIOWYM Budowę kręgosłupa charakteryzuje możliwość wykonania ruchu w wielu płaszczyznach. By odbywało się to w sposób jak najbardziej prawidłowy, układ kontroli nerwowo-mięśniowej musi funkcjonować wzorowo. Wyłączenie jednej płaszczyzny ruchu w omawianym przypadku zgięcia może prowadzić do wystąpienia kompensacji wynikających z nadmiernego obciążenia w pozostałych płaszczyznach lub sąsiednich segmentach. Dodatkowo zaniechanie wykonywania ruchu zgięcia może prowadzić do kinezjofobii oraz zaburzeń trofiki w obrębie krążków międzykręgowych [18]. Proces reedukacji nerwowo-mięśniowej jest procesem poznawczym wymagającym sprzężenia zwrotnego i użycia różnych strategii terapeutycznych dla różnych problemów. W pracy przedstawiono problem niekontrolowanego ruchu zgięcia kręgosłupa lędźwiowego, który jest częstą przyczyną dolegliwości bólowych wielu pacjentów. Zaprezentowana progresja ćwiczenia pokazuje, jak można efektywnie radzić sobie z tego typu zaburzeniami, nie wykluczając z życia pacjenta tak niezbędnego funkcjonalnie ruchu, jakim jest zgięcie. Należy pamiętać, że wielu pacjentów automatycznie zintegruje i odzyska swoją prawidłową kontrolę (stabilność funkcjonalną) na wyższym poziomie aktywności, jeśli tylko ma wystarczające podstawy. Dlatego zadaniem fizjoterapeuty czy lekarza rehabilitacji jest stworzenie programu, który da pacjentowi takie właśnie podstawy do odtworzenia prawidłowej kontroli nerwowo-mięśniowej. Proces ten powinien uwzględniać trzy podstawowe elementy: niski próg aktywacji mięśni (< 25% MVC), odpowiednią płaszczyznę oraz prawidłowy zakres ruchu [19, 20]. Ćwiczenia o takim charakterze będą przydatne u pacjentów prowadzących sedenteryjny tryb życia i skarżących się na przewlekłe dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowego. To właśnie wśród tej grupy można spodziewać się zaburzeń kontroli nerwowo-mięśniowej. Dzieje się tak dlatego, że ból zmienia wzorce aktywacji mięśni odpowiedzialne za prawidłową kontrolę ruchu. Nowy wymiar fizjoterapii i rehabilitacji Więcej szczegółów www.fizjo-sport.pl
W celu lepszego zrozumienia problematyki treningu kontroli motorycznej i reedukacji nerwowo-mięśniowej warto zapoznać się z podstawami teoretyczno-praktycznymi koncepcji Kinetic Control i Neurac, które zostały opublikowane na łamach Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji w poprzednich numerach lub w innych periodykach [19 25]. MGR MACIEJ BIAŁY Instruktor metody Neurac, Katedra Metod Specjalnych Fizjoterapii i Sportu Osób Niepełnosprawnych, Akademia Wychowania Fizycznego w Katowicach, Centrum Rehabilitacji M. Bułanowska w Sosnowcu www.redcord.com.pl DR MICHAŁ HADAŁA (PT, MT, CMP) Międzynarodowy Instruktor Kinetic Control i Performance Stability, CMP dyplomowany terapeuta metody Mulligana, Rehabilitacja i Nauki Stosowane w Sporcie www.fizjo-sport.pl BIBLIOGRAFIA: 1. Ihlebæk C., Lærum E. Troubling most and costing the most. Musculoskeletal disorders in Norway. Report nr. 1. Oslo: The Norwegian Back Pain Network. 2004. 2. Burton A., Tillotson K., Main C., Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine 1995; 15, s.722 8. 3. Norris C. Spinal stabilization 2: limiting factors to end-range of motion in lumbar spine. Physiotherapy 1995; 81, s. 64 72. 4. Thomas J., Corcos D., Hasan Z. The influence of gender on spine, hip, knee, and ankle motions during a reaching task. Journal of Motor Behavior 1998; 30, s. 98 103. 5. Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. Mosby, St. Louis 2002. 6. Esola M., McClure P., Fitzgerald G.K., Siegler S. Analysis of lumbar spine and hip motion during forward bending in subjects with and without a history of low back pain. Spine 1996; 21, s. 71 8. 7. Hodges P.W., Moseley L. Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. Journal of Electromyography and Kinesiology 2003; 13, s. 361 70. 8. Tsao H., Hodges P. Persistence of improvements in postural strategies following motor control training in people with recurrent low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology 2008; 18, s. 559 67. 9. Ervilha U., Farina D., Arendt-Nielsen L., Graven-Nielsen T. Experimental muscle pain changes motor control strategies in dynamic contractions. Experimental Brain Research 2005; 164, s. 215 24. 10. Hodges P., Richardson C. Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Experimental Brain Research 1997; 114, s. 362 70. 11. Hodges P., Richardson C. Delayed postural contraction of transversus abdominis associated with lower back pain. Journal of Spinal Disorders 1998; 11, s. 46 56. 12. Hodges P., Richardson C. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 1996; 21, s. 2640 50. 13. Sihvonen T., Partanen J., Hanninen O., Soimakallio S. Electric behavior of low back muscles during lumbar pelvic rhythm in low back pain patients and healthy controls. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1991; 72, s. 1080 7. 14. Richardson C. Maintaining the health of the human skeletal system for weightbearing against gravity: The role of deloading the musculoskeletal system in the development of musculoskeletal injury. Journal of Gravitational Physiology 2002; 9, s. 7 10. 15. Williams M., Solomonov M., Zhou B. et al. Multifidus spasm elicited by prolonged lumbar flexion. Spine 2000; 25, s. 1211 21. 16. Lephart S., Fu F. Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability. Human Kinetics 2000. 17. Panjabi M. The stabilizing system of the spine. Part 1 & 2. Journal of Spinal Disorders 1992; 5, s. 383 97. 18. Adams M., Bogduk N., Burton K., Dolan P. Biomechanics of back pain. Elsevier Health Sciences 2002. 19. Hadala M. Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcji ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 6, s. 52 62. 20. Hadała M. Centrum stabilizacji Core Stability jako podzespół treningu kontroli motorycznej według założeń Kinetic Control. W nawiązaniu do artykułu Mity stabilności centralnej autorstwa Eyal a Ledermana. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 4, s. 52 62. 21. Hadała M. Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performance Stability i Kinetic Control. Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja 2011; 9, s. 56 63. 22. Biały M., Hadała M., Adamczyk W. Funkcjonalna diagnostyka i usprawnianie szyjnego odcinka kręgosłupa w oparciu o metodę Kinetic Control i Neurac. Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja 2012; 3, s. 10 7. 23. Kirkesola G. Neurac a new treatment method for chronic musculoskeletal pain. Fysioterapeuten 2009; 76, s. 16 25. 24. Kokosz M., Gnat R., Wojdyła L., Ryngier P. Podstawy teoretyczne i praktyczne metody S-E-T. Fizjoterapia Polska 2002; 2, s. 319 24. 25. Stray Pedersen J., Magnussen R., Kuffel E., Seiler S. Sling Exercise Training improves balance, kicking velocity and torso stabilization strength in elite soccer players. Medicine & Science in Sport & Exercise 2006; 38, s. 243. 36