WSCHODNI BANK SPÓŁDZIELCZY W CHEŁMIE ( Oddział/ Filia) DATA WPŁYWU:... NUMER W REJESTRZE:... miejscowość, data Nazwa Wnioskodawcy:... Siedziba/Adres Wnioskodawcy:... Forma organizacyjna Wnioskodawcy:... WNIOSEK o udzielenie kredytu na prowadzenie działalności gospodarczej 1. Proszę o udzielenie kredytu... (rodzaj kredytu) w kwocie...,(słownie:......) 2. Kredyt przeznaczony będzie na:......... (określić przeznaczenie) 3. Sposób wypłaty kredytu (gotówka, bezgotówkowo, jednorazowo lub w transzach)...... 4. Termin i sposób uruchomienia kredytu:... w dniu... w wysokości... w dniu... w wysokości... w dniu... w wysokości... 5. Proponowany termin spłaty kredytu: 1. w dniu... do kwoty... 2. w dniu... do kwoty... 3. w dniu... do kwoty... 4. w dniu... do kwoty... 5. w dniu... do kwoty... 6. w dniu... do kwoty... 7. w dniu... do kwoty... okres karencji w spłacie rat kapitału: miesiąc/kwartał/pół roku/rok - terminy spłat odsetek: miesięczne/ kwartalne - ostateczny termin spłaty kredytu 6. Wykaz posiadanych rachunków bankowych:...... 7. Kredyty zaciągnięte w innych bankach:
Nazwa Banku Wysokość kredytu udzielony do spłaty Ostateczny termin spłaty Forma zabezpieczenia spłaty kredytu i odsetek 8. Udziałowcy/wspólnicy: Nazwa/ Nazwisko Wielkość udziału........................ 9. Udziały kapitałowe w innych spółkach: Nazwa spółki Bank finansujący Kwota kredytu Udzielona Do spłaty................................................ 10. Udzielone gwarancje i poręczenia, wystawione weksle, poręczenia wekslowe: Komu udzielono Kwota Termin zapłaty Forma zabezpieczenia................................................ 11. Majątek osobisty wnioskodawcy/udziałowców (nie uwzględniać w bilansie firmy): Nieruchomości: Właściciel Rodzaj, adres Nr Kw Wartość ObciąŜenia............................................................ Ruchomości: Właściciel Rodzaj Rok prod. Wartość ObciąŜenia........................................................................... 12. Proponowane zabezpieczenie wnioskowanego kredytu: Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.297 kk, Ŝe wszystkie informacje, które zawarte zostały w niniejszym wniosku oraz dane zawarte w dołączonych dokumentach są zgodne z prawdą.
1. Przyjmuję do wiadomości informację Wschodniego Banku Spółdzielczego w Chełmie z siedzibą w Chełmie, przy ul. I Pułku SzwoleŜerów 9, 22-100 Chełm, Ŝe: 1) Wschodni Bank Spółdzielczy Chełmie będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 2) dane te przetwarzane będą przez Wschodni Bank Spółdzielczy Chełmie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udzielenie kredytu, a takŝe w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Wschodni Bank Spółdzielczy Chełmie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Wschodni Bank Spółdzielczy Chełmie będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe; 4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych; 5) podanie danych jest dobrowolne. 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upowaŝniam Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 3. WyraŜam zgodę/ nie wyraŝam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie z siedzibą w Chełmie przy ul. I Pułku SzwoleŜerów, 22-100 Chełm oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złoŝeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie czynności bankowych, przez okres nie dłuŝszy, niŝ 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 4. WyraŜam zgodę/ nie wyraŝam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie w celu reklamy produktów i usług Banku. 5. UpowaŜniam Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.
Wschodni Bank Spółdzielczy w Chełmie, ul. I Pułku SzwoleŜerów 9, 22-100 Chełm informuje, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku, będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji. Dane Pani/Pana nie będą udostępniane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Jednocześnie informuje, iŝ Pani/Pan ma prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.)....... miejscowość i data podpis Wnioskodawcy /-ów data i podpis pracownika przyjmującego wniosek *niepotrzebne skreślić ** dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą II. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA Krótki opis przedsięwzięcia inwestycyjnego........ Termin rozpoczęcia inwestycji.. Termin zakończenia inwestycji. Termin uzyskania pełnej zdolności produkcyjnej.. Wartość kosztorysowa inwestycji brutto.. Wartość kosztorysowa inwestycji netto.. Środki własne inwestora.. Kredyt Dotychczas poniesione nakłady
......... III. DANE DOTYCZĄCE PRODUKTU LUB USŁUGI 1. Opis produktu lub usługi- prosimy podać główne cechy i zalety. Czy są to juŝ produkty (usługi) juŝ istniejące? Czym produkt wyróŝnia się spośród dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad produktami konkurencyjnymi?..................... 2. Zakres przeprowadzonego badania rynku. Czy oferowany produkt lub usługa zapełnia istniejącą na rynku lukę i zaspakaja potrzeby nabywców? Prosimy uzasadnić................ 3. MoŜliwości produkcyjne firmy i stopień ich wykorzystania (Planowana wielkość produkcjiilościowo i wartościowo, obrót, tempo dochodzenia do pełnych zdolności) 4. Posiadane patenty i znaki towarowe: 5. Zapewnienie jakości produktów lub usług (w jaki sposób?) IV. OCENA RYNKU 1. Odbiorcy produktów lub usługi kto?, jacy-klient indywidualny, hurtownicy-udział procentowy; z jakiego obszaru?, przewidywana forma rozliczeń-gotówka, czek, przelew, bankowy-struktura procentowa; jak duŝy jest popyt w stosunku do Twojej oferty podać wielkości liczbowe) Przykładowi główni odbiorcy: NAZWA ODBIORCY I ADRES % SPRZEDAśY OGÓŁEM TERMINY PŁATNOŚCI
2. Dostawcy surowców, towarów (rozproszeni, ilu główni, dominujący-struktura % forma rozliczeń-struktura w %) Przykładowi główni dostawcy: NAZWA I ADRES DOSTAWCY % UDZIAŁ W DOSTAWACH PŁATNOŚCI......... 3. Posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami, zamówienia: (przedłoŝyć kopie) 4. Zasięg rynku (dzielnica, miasto, region, kraj, zagranica): 5. Tendencje rozwojowe rynku (podkreślić właściwą) rosnące stabilna malejąca 6. Sezonowość popytu. W jaki sposób zamierza się przeciwdziałać negatywnym skutkom sezonowości. 7. Główni konkurenci na rynku. (Podać ilu występuje na obszarze działania, czy to są to małe firmy, czy duŝe, jak wygląda nasycenie rynku, jakie są atuty Twojej firmy, a w czym nie jesteś w stanie im zagrozić?) PODAĆ TRZECH GŁÓWNYCH KONKURENTÓW NAZWA SILNE STRONY SŁABE STRONY........................... 8. Plan marketingowy i podstawowe elementy marketingu stosowane na rynku przez firmę. Celowe: (co chcesz osiągnąć-długofalowo i w ciągu najbliŝszego roku)
9. MoŜliwości zmiany profilu i dostosowania się do sytuacji rynkowej w przypadku trudności ze zbytem. 10. Informacja o wykształceniu, doświadczeniu zawodowym, dotychczasowych osiągnięciach właścicieli i osób kierujących firmą.
NAKŁADY W RAMACH PRZEDSIĘWZIĘCIA Dla wniosku:. NAKŁADY KWOTA I. Wydatki w ramach kredytu: z tego: II. Nakłady w ramach środków własnych: z tego: SUMA NAKŁADÓW (I+II) śródła FINANSOWANIA: 1. Środki własne 2. Wnioskowany kredyt SUMA (1+2)