OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA PROGRAM UBEZPIECZEŃ PRACOWNICZYCH BENEFIT COMPLEX PLUS SPIS TREŚCI POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE... 3 DEFINICJE... 3 PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA... 10 ZAKRES UBEZPIECZENIA... 11 WARUNKI OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ... 12 WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI... 12 RODZAJE I WYSOKOSĆ ŚWIADCZEŃ... 15 SUMA UBEZPIECZENIA I WARUNKI JEJ ZMIANY... 29 ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA... 30 POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA... 31 ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA... 32 SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA... 32 PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY... 33 ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA. USTALENIE I WYPŁATA ŚWIADCZENIA... 34 POSTANOWIENIA KOŃCOWE... 38 1
POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE 1 1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia PROGRAM UBEZPIECZEŃ PRACOWNICZYCH BENEFIT COMPLEX PLUS, zwane dalej OWU, mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych pomiędzy osobami fizycznymi, prawnymi oraz jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej, prowadzącymi działalność gospodarczą, zwanymi dalej Ubezpieczającymi a InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group, zwanym dalej UBEZPIECZYCIELEM. 2. Umowę ubezpieczenia można zawrzeć także na cudzy rachunek, z tym że Ubezpieczony imiennie wskazany jest w umowie (polisie) lub też w zależności od rodzaju zawartej umowy ubezpieczenia nie jest wskazany w umowie (polisie). Zarzuty mające wpływ na odpowiedzialność UBEZPIECZYCIELA może UBEZPIECZYCIEL podnieść także przeciwko Ubezpieczonemu. 3. Do umowy ubezpieczenia mogą być wprowadzone, za zgodą stron, postanowienia dodatkowe lub odmienne, z tym że różnice między niniejszymi OWU, a treścią umowy UBEZPIECZYCIEL przedstawi Ubezpieczającemu na piśmie przed zawarciem umowy. 4. Wszystkie postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWU muszą być, pod rygorem ich nieważności, sporządzone na piśmie w formie aneksu lub załącznika do umowy ubezpieczenia. 5. Wszystkie zmiany umowy ubezpieczenia muszą być, pod rygorem ich nieważności, sporządzone na piśmie w formie aneksu do umowy ubezpieczenia. 6. Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie obowiązujące przepisy prawa polskiego, a w szczególności przepisy Kodeksu Cywilnego (Dz.U. z 1964r. Nr 16, poz. 93 z póżn. zm.) i Ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2010r. Nr 11, poz. 66 z póżn. zm.). DEFINICJE 2 W rozumieniu niniejszych OWU przez poniższe określenia, użyte w OWU lub wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, polisie, innym dokumencie potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia, a także innych pismach i oświadczeniach składanych w związku z umową ubezpieczenia, uważa się: 1) akty terroru nielegalne działania i akcje organizowane z pobudek ideologicznych, religijnych, politycznych lub społecznych, indywidu alne lub grupowe, prowadzone przez osoby działające samodzielnie lub na rzecz, bądź z ramienia jakiejkolwiek organizacji lub rządu, skierowane przeciwko osobom, obiektom lub społeczeństwu, mające na celu wywarcie wpływu na rząd, wprowadzenie chaosu, zastraszenie ludności i dezorganizację życia publicznego przy użyciu przemocy lub groźby użycia przemocy; 2) anemia aplastyczna choroba rozpoznana przez lekarza specjalistę i zakwalifikowana zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako kod: D61; 3) bójka starcie między co najmniej trzema osobami, które atakują się wzajemnie i tym samym występują zarazem w roli napastników i napadniętych; 4) Centrum Assistance jednostka organizacyjna wskazana przez UBEZPIECZYCIELA (adres, numer telefonu podawany jest w umowie ubezpieczenia), która na zlecenie UBEZPIECZYCIELA udziela świadczeń assistance; 5) certyfikat ubezpieczeniowy imienny dowód wystawiony przez UBEZPIECZYCIELA, potwierdzający objęcie ochroną ubezpieczeniową osoby fizycznej w ramach ubezpieczenia grupowego; 6) choroba zaburzenia w funkcjonowaniu narządów lub organów ciała Ubezpieczonego, niezależnie od niczyjej woli, powstałe w wyniku patologii, co do której lekarz może postawić diagnozę; 7) choroba przewlekła stan chorobowy charakteryzujący się powolnym rozwojem oraz długookresowym przebiegiem choroby, leczony stale lub okresowo przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową; 8) choroba Creutzfeldta-Jakoba choroba rozpoznana przez lekarza neurologa i zakwalifikowana zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako kod: A.81.0; 9) choroba psychiczna zgodnie z diagnozą lekarza prowadzącego leczenie choroba zakwalifikowana w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10 jako zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (kod ICD: F00-F99); 10) choroba zawodowa choroba znajdująca się w wykazie chorób stanowiącym załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 roku w sprawie chorób zawodowych; 11) deklaracja przystąpienia pisemne oświadczenie woli osoby fizycznej na objęcie ochroną ubezpiecze- 3
niową w ramach niniejszych OWU składane Ubezpieczającemu przez osobę fizyczną w ramach ubezpieczenia grupowego; 12) dziecko każde dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko w pełni, bądź nie w pełni przez niego przysposobione; 13) działalność gospodarcza zarobkowa działalność wytwórcza, budowlana, handlowa, usługowa w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej; 14) dzień pobytu w szpitalu pobyt na oddziale szpitalnym trwający co najmniej 24 godziny, służący przywracaniu lub poprawie stanu zdrowia Ubezpieczonego, spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą. Dzień przyjęcia Ubezpieczonego do szpitala i dzień wypisu ze szpitala w przypadku wypłaty świadczenia liczone są jako pełne dni pobytu w szpitalu; 15) franszyza integralna w ubezpieczeniu kosztów leczenia i pomocy w podróży, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 10), wyłączenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela w przypadków, gdy wartość kosztów leczenia nie przekracza 30 EURO. W przypadków, gdy wartość kosztów leczenia przekracza 30 EUR0, Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność bez uwzględnienia franszyzy integralnej; 16) indywidualna kontynuacja ubezpieczenia grupowego indywidualna umowa ubezpieczenia osoby fizycznej, uprzednio objętej ubezpieczeniem grupowym, zawarta przez UBEZPIECZYCIELA na podstawie złożonego przez nią wniosku o indywidualne kontynuowanie ubezpieczenia grupowego, pod warunkiem, że wniosek ten został złożony w ciągu miesiąca, licząc od ostatniego dnia miesiąca, za który została opłacona składka w ramach ubezpieczenia grupowego, z zastrzeżeniem postanowień 4 ust. 3; 17) karencja ustalony w OWU oraz umowie ubezpieczenia okres, uwzględniany w wyliczeniu składki ubezpieczeniowej, w czasie którego UBEZPIECZYCIEL nie ponosi odpowiedzialności; 18) koszty świadczeń medycznych poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, niezbędne z medycznego punktu widzenia, udokumentowane koszty poniesione na badania ambulatoryjne, konsultacje lekarskie, badania diagnostyczne, zabiegi medyczne oraz inne świadczenia medyczne wymienione wyłącznie w TABELI NR 2, o której mowa w 8 ust. 14 niniejszych OWU; 19) krótkotrwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy czasowa utrata zdolności do wykonywania pracy przez Ubezpieczonego będącego pracownikiem, zatrudnionym przez pracodawcę na podstawie umowy o pracę, powstała w wyniku nieszczęśliwego wypadku, trwająca nieprzerwanie co najmniej 30 dni, udokumentowana: a) potwierdzoną przez pracodawcę za zgodność z oryginałem kopię zaświadczenia lekarskiego wystawionego zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 lipca 2005 r. w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy lub placówkę medyczną, która wystawiła w/w zaświadczenie, b) zaświadczeniem stwierdzającym zatrudnienie wystawionym przez pracodawcę; 20) lekarz osoba posiadająca odpowiednie, formalnie potwierdzone kwalifikacje zgodnie z wymogami prawa, wykonująca zawód w zakresie swoich uprawnień i kwalifikacji, niebędąca Ubezpieczającym, Ubezpieczonym lub osobą bliską dla Ubezpieczonego; 21) lekarz Centrum Assistance lekarz zatrudniony lub współpracujący z Centrum Assistance; 22) lekarz zaufania lekarz medycyny lub stomatologii, z którym UBEZPIECZYCIEL zawarł umowę o współpracy w zakresie oceny stanu zdrowia i podjętego leczenia. Lekarz zaufania będący osobą bliską dla Ubezpieczonego nie może dokonywać dla potrzeb UBEZPIECZYCIELA oceny stanu zdrowia i podjętego leczenia; 23) materiały wybuchowe substancje chemiczne stałe lub ciekłe albo mieszaniny substancji zdolne do reakcji chemicznej z wytwarzaniem gazu o takiej temperaturze i ciśnieniu i z taką szybkością, że mogą powodować zniszczenia w otaczającym środowisku, a także wyroby wypełnione materiałem wybuchowym, w rozumieniu ustawy z dnia 22 czerwca 2001 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym i policyjnym, a także ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego; 24) nieszczęśliwy wypadek nagłe zdarzenie mające miejsce w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, wywołane przyczyną zewnętrzną, na skutek którego Ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. W przypadku: a) ubezpieczenia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Ubezpieczonego, o którym mowa w 4 ust. 1 pkt. 1) niniejszych OWU, 4
b) ubezpieczenia nieszczęśliwego wypadku z progresywnym systemem wypłaty świadczeń, o którym mowa w 4 ust. 1 pkt. 2) niniejszych OWU, c) ubezpieczenia nieszczęśliwego wypadku z proporcjonalnym systemem wypłaty świadczeń, o którym mowa w 4 ust. 1 pkt. 3) niniejszych OWU, d) ubezpieczenia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 2) niniejszych OWU, e) ubezpieczenia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć dziecka Ubezpieczonego, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 3) niniejszych OWU, f ) ubezpieczenia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 5) niniejszych OWU, za nieszczęśliwy wypadek uważa się również zawał serca lub udar mózgu, pod warunkiem, iż zawał serca lub udar mózgu został zdiagnozowany po raz pierwszy u Ubezpieczonego w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, z zastrzeżeniem postanowień 6 ust. 1 pkt. 13) niniejszych OWU; 25) nieszczęśliwy wypadek przy pracy nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił: a) podczas lub w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego na rzecz jego pracodawcy czynności wynikających z zakresu obowiązków służbowych i charakteru wykonywanej pracy lub poleceń przełożonych; b) w czasie pozostawania Ubezpieczonego pracownika do dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy, a miejscem wykonywania obowiązków wynikających ze stosunku pracy; c) w czasie odbywania podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w pkt. a) b). Za nieszczęśliwy wypadek przy pracy nie uznaje się sytuacji, gdy wypadek został spowodowany postępowaniem Ubezpieczonego, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem czynności wynikających z zakresu obowiązków służbowych i charakteru wykonywanej pracy lub poleceń przełożonych. Wystąpienie nieszczęśliwego wypadku przy pracy musi być potwierdzone protokołem ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartą wypadku, sporządzonymi zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi świadczeń z tytułu wypadków przy pracy. Za nieszczęśliwy wypadek przy pracy nie uważa się zdarzenia zaistniałego w drodze do lub z pracy; 26) niewydolność nerek choroba rozpoznana przez lekarza specjalistę i zakwalifikowana zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako kod: N18-N18.9; 27) nowotwór złośliwy choroba rozpoznana przez lekarza specjalistę i zakwalifikowana zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako kod: C00-C97, za wyjątkiem nowotworu nieinwazyjnego (carcinoma in situ); 28) ocena ryzyka procedura ustalona i stosowana przez UBEZPIECZYCIELA przy obejmowaniu ochroną ubezpieczeniową osoby fizycznej lub grupy osób, mająca wpływ na wysokość składki i zakres ochrony ubezpieczeniowej, uwzględniająca w szczególności: wysokość sumy ubezpieczenia, liczebność grupy, rodzaj prowadzonej działalności/wykonywanej pracy; 29) ochrona ubezpieczeniowa zobowiązanie UBEZPIECZYCIELA do wypłaty świadczenia w razie zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie ubezpieczenia, za które UBEZPIECZY- CIEL ponosi odpowiedzialność ubezpieczeniową. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest przez 24 godziny na dobę na obszarze całego świata, za wyjątkiem: ubezpieczenia utraty pracy, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 1) niniejszych OWU, ubezpieczenia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 5) niniejszych OWU, ubezpieczenia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 6) niniejszych OWU, ubezpieczenia operacji Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 8) niniejszych OWU, ubezpieczenia operacji Ubezpieczonego w wyniku choroby, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 9) niniejszych OWU, ubezpieczenia opieki medycznej, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 11) niniejszych OWU, ubezpieczenia assistance medycznego, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 12) niniejszych OWU, w których ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest przez 24 godziny na dobę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 30) odpady radioaktywne odpady promieniotwórcze: stałe, ciekłe lub gazowe, zawierające substancje promieniotwórcze; 31) OIOM/OIT (Oddział Intensywnej Opieki Medycznej/ Oddział Intensywnej Terapii) wydzielony w szpitalu oddział wyposażony w specjalistyczny sprzęt do stałego monitorowania i podtrzymywania funkcji życio- 5
wych osób w stanie bezpośredniego zagrożenia ich życia i wymagających intensywnej opieki medycznej, trwającej nieprzerwanie co najmniej 48 godzin; 32) okres świadczenia w przypadku ubezpieczenia utraty pracy, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 1) niniejszych OWU, okres, w którym Ubezpieczyciel, w wyniku uznania roszczenia wypłaca świadczenia Ubezpieczonemu - począwszy od dnia uzyskania przez Ubezpieczonego statusu osoby bezrobotnej do dnia podjęcia przez Ubezpieczonego pracy lub podjęcia działalności gospodarczej, jednak nie dłużej niż przez okres 4 miesięcy; 33) oparzenie głębokie termiczne i/lub chemiczne oparzenie trzeciego stopnia obejmujące co najmniej 15% całkowitej powierzchni ciała lub oparzenie drugiego stopnia obejmujące co najmniej 40% całkowitej powierzchni ciała. Rozległość oparzenia oceniana jest według Reguły dziesiątek lub tabeli Lunda i Brondera; 34) operacja inwazyjny zabieg chirurgiczny, wykonany w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym, przez uprawnionego lekarza o specjalności zabiegowej, przeprowadzony podczas pobytu w szpitalu, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego narządu lub organu. Operacją, w rozumieniu niniejszych OWU, nie jest: zabieg przeprowadzony w celach diagnostycznych (np.: biopsja, punkcja, pobranie wycinków, operacja zwiadowcza), inwazyjny zabieg chirurgiczny niewymagający pobytu w szpitalu oraz zabieg niewynikający ze wskazań medycznych; 35) operacja wtórna każda kolejna operacja związana przyczynowo z tym samym nieszczęśliwym wypadkiem lub tą samą chorobą; 36) osoba bliska małżonek, dzieci, konkubent, rodzeństwo, rodzice, dziadkowie, rodzeństwo rodziców, ojczym, macocha, pasierb, pasierbica, teściowie, zięciowie, synowe, przysposabiający i przysposobieni Ubezpieczonego; 37) paraliż całkowita, nieodwracalna utrata funkcji ruchowej co najmniej dwóch kończyn, będąca skutkiem nieszczęśliwego wypadku lub choroby, rozpoznana przez lekarza specjalistę i zakwalifikowana zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako kod: G81 G.83.0; 38) partner osoba fizyczna, pozostająca z Ubezpieczonym w związku pozamałżeńskim i prowadząca z nim wspólne gospodarstwo domowe, niepozostająca z Ubezpieczonym w stosunku pokrewieństwa, powinowactwa, ani przysposobienia, zamieszkująca pod tym samym adresem przez okres co najmniej dwóch lat, wskazana imiennie w deklaracji przystąpienia, pod warunkiem, iż Ubezpieczony oraz partner nie pozostają w związku małżeńskim z innymi osobami; 39) pobicie czynna napaść dwóch lub więcej osób na inną osobę lub osoby, w której występuje wyraźny podział ról na napastników i broniących się; 40) pobyt w szpitalu pobyt na oddziale szpitalnym służący przywracaniu lub poprawie stanu zdrowia Ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą, trwający przez okres co najmniej trzech dni; 41) podmiot wykonujący działalność leczniczą podmiot leczniczy oraz praktyka zawodowa, które wykonują działalność leczniczą w rodzaju świadczenia zdrowotne w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; 42) podróż wyjazd, powrót i pobyt Ubezpieczonego poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, przy czym podróż uznaje się za rozpoczętą z chwilą przekroczenia granicy terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, przy wyjeździe poza w/w terytorium, a zakończoną z chwilą przekroczenia granicy terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, przy powrocie na w/w terytorium, z tym, że: a) w przypadku komunikacji lotniczej przekroczenie granicy następuje w chwili startu samolotu z ostatniego lotniska w Rzeczpospolitej Polskiej, a w drodze powrotnej, w chwili lądowania samolotu na pierwszym lotnisku w Rzeczpospolitej Polskiej, b) w przypadku komunikacji morskiej przekroczenie granicy następuje w chwili wyjścia statku/promu z portu polskiego, a w drodze powrotnej w chwili wejścia statku/promu do portu polskiego; 43) pojazd w ubezpieczeniu nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Ubezpieczonego, w ubezpieczeniu nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć współmałżonka lub partnera Ubezpieczonego, w ubezpieczeniu nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć dziecka Ubezpieczonego, w ubezpieczeniu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, o których mowa w 4 ust. 1 pkt. 1), w 4 ust. 2 pkt. 2), 3) i 5), w rozumieniu niniejszych OWU za pojazd uznaje się wyłącznie 6
samochód osobowy, samochód ciężarowy, autobus, pociąg, tramwaj, trolejbus w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 20.06.1997 r. Prawo o ruchu drogowym, a także pojazdy kolejowe, takie jak metro i pociąg wykonujący przewozy pasażerskie w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28.03.2003 r. Prawo o transporcie kolejowym; 44) poliomyelitis choroba wywołana wirusem polio (wirus zapalenia rogów przednich rdzenia kręgowego); 45) pomostowanie naczyń wieńcowych operacja kardiochirurgiczna mająca na celu korektę zwężonych lub niedrożnych naczyń wieńcowych wraz z założeniem pomostów aortalno-wieńcowych (by-pass) zakwalifikowana przez lekarza specjalistę zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD-9 jako kod 36.1; 46) poważne zachorowanie wyłącznie poniżej wymienione choroby, które wystąpiły lub zostały zdiagnozowane w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej: choroba Creutzfeldta-Jacoba, niewydolność nerek, paraliż, śpiączka, udar mózgu, zawał serca, zakażenie wirusem HIV, nowotwór złośliwy, utrata mowy, słuchu, wzroku, poliomyelitis, anemia aplastyczna, stwardnienie rozsiane. Za poważne zachorowanie uważa się również transplantację głównych organów, oparzenie, pomostowanie naczyń wieńcowych; 47) pozostawanie pod wpływem alkoholu działanie w stanie, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi od 0,2 alkoholu we krwi lub od 0,1 mg alkoholu w 1 dm3 w wydychanym powietrzu; 48) pracodawca jednostka organizacyjna, choćby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, o ile zatrudnia pracowników; 49) pracownik osoba zatrudniona przez pracodawcę na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę, kontraktu menedżerskiego lub innej umowy, której przedmiotem jest zatrudnienie. Za pracownika uważa się również osobę, która jest członkiem jednostki organizacyjnej będącej Ubezpieczającym np. stowarzyszenia, izby, związku (o ile umowa ubezpieczenia zawarta jest na rachunek tych członków) oraz osobę fizyczną będącą Ubezpieczającym, która jest przedsiębiorcą, wspólnikiem spółki cywilnej lub spółki osobowej (o ile umowa ubezpieczenia zawierana jest na rachunek pracowników tego przedsiębiorstwa); 50) przekwalifikowanie zawodowe osób niepełnosprawnych - przeszkolenie zawodowe osoby, w stosunku do której Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub powiatowy (wojewódzki) zespół ds. orzekania o niepełnosprawności orzekł celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy Ubezpieczonego w jego dotychczas wykonywanym zawodzie; 51) przystąpienie do ubezpieczenia objecie ochroną ubezpieczeniową zgłoszonej do umowy ubezpieczenia grupowego przez Ubezpieczającego osoby fizycznej na podstawie wypełnionej i podpisanej przez nią deklaracji przystąpienia; objecie ochroną ubezpieczeniową następuje z pierwszym dniem miesiąca, następującym po miesiącu, w którym osoba została zgłoszona przez Ubezpieczającego do ubezpieczenia grupowego, chyba że Ubezpieczający zastrzegł późniejszy termin; 52) rehabilitacja zlecone przez lekarza prowadzącego leczenie specjalistyczne zabiegi, udzielane przez osoby uprawnione do udzielania w/w świadczeń, realizowane metodą kinezyterapii, fizykoterapii, masażu leczniczego, mające na celu wyleczenie lub zmniejszenie dysfunkcji narządów, a także przywrócenie pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności fizycznej, utraconej w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub choroby; 53) sporty wysokiego ryzyka - bouldering, wspinaczka skalna, wspinaczka lodowa, taternictwo, alpinizm, himalaizm, skialpinizm, trekking, zjazdy ekstremalne na nartach, freestyle, freeride, snowboarding wysokogórski, snowboarding prędkościowy, skoki i ewolucje narciarskie i snowboardowe, rafting, canyoning, hydrospeed, kajakarstwo górskie, szybownictwo spadochroniarstwo, lotniarstwo, paralotniarstwo, motolotniarstwo, baloniarstwo, pilotowanie samolotów lub śmigłowców, zorbing, skoki z/na bungee, nurkowanie, parkour, freerun, buggykitting, windsurfing, quady, kitesurfing, żegluga poza wodami terytorialnymi w odległości powyżej 12 mil morskich od brzegu, kolarstwo ekstremalne, kolarstwo górskie, jeździectwo, speleologia, bobsleje, saneczkarstwo, sporty motorowe, rajdy pojazdów lądowych, wodnych lub powietrznych, heliskiing, heliboarding, freefall, downhill, b.a.s.e., jumping, dream jumping oraz zjazdy na nartach lub snowboardzie poza wyznaczonymi trasami, jazda na nartach wodnych oraz sporty, w których wykorzystywane są pojazdy przeznaczone do poruszania się po śniegu lub lodzie; 54) stałe źródło dochodu wynagrodzenie z tytułu stosunku pracy, kontraktu menadżerskiego, 7
55) stwardnienie rozsiane choroba rozpoznana przez lekarza specjalistę i zakwalifikowana zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako kod: G35; 56) substancja psychotropowa każda substancja pochodzenia naturalnego lub syntetycznego, działająca na ośrodkowy układ nerwowy, określona w wykazie substancji psychotropowych stanowiącym załącznik nr 2 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii; 57) szpital przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego, w którym podmiot ten wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; 58) śpiączka stan głębokiej utraty świadomości z brakiem reakcji na bodźce bólowe z zewnątrz oraz brakiem odruchu rogówkowego, doprowadzający do trwałych deficytów neurologicznych powodujących upośledzenie stopnia sprawności Ubezpieczonego, z zastrzeżeniem, iż stan śpiączki musi trwać dłużej niż 60 dni. Za śpiączkę w rozumieniu niniejszej definicji nie uznaje się stanu śpiączki wywołanej lub przedłużanej farmakologicznie w celach terapeutycznych; 59) środek odurzający - substancja pochodzenia naturalnego lub syntetycznego działająca na ośrodkowy układ nerwowy, określona w wykazie stanowiącym załącznik nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii; 60) środki pomocnicze wyłącznie środki pomocnicze wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze; 61) środek zastępczy substancja pochodzenia naturalnego lub syntetycznego w każdym stanie fizycznym lub produkt, roślina, grzyb lub ich część, zawierające taką substancję, używane zamiast środka odurzającego lub substancji psychotropowej lub w takich samych celach jak środek odurzający lub substancja psychotropowa, których wytwarzanie i wprowadzanie do obrotu nie jest regulowane na podstawie przepisów odrębnych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii; 62) świadczenie kwota pieniężna wypłacana Ubezpieczonemu, a w przypadku śmierci Ubezpieczonego kwota pieniężna wypłacana Uprawnionemu przez UBEZPIECZYCIELA w przypadku uznania roszczenia powstałego w wyniku zajścia zdarzenia, które jest objęte odpowiedzialnością ubezpieczeniową UBEZPIECZY- CIELA; 63) świadczenie miesięczne w przypadku ubezpieczenia utraty pracy, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 1) niniejszych OWU, kwota pieniężna wypłacana przez Ubezpieczyciela w przypadku uznania roszczenia Ubezpieczonego, powstałego w wyniku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, które jest objęte odpowiedzialnością Ubezpieczyciela; 64) świadczenie szpitalne świadczenie w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej wykonywane całą dobę, kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; 65) świadczenie zdrowotne świadczenie w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania; 66) transplantacja głównych organów przebycie jako biorca operacji przeszczepu serca, płuc, wątroby lub jej części, nerki lub przeszczepu szpiku kostnego; 67) Ubezpieczający jeden z podmiotów, o których mowa w 1 ust. 1, zawierający umowę ubezpieczenia i zobowiązany do opłacenia składki ubezpieczeniowej; 68) ubezpieczenie grupowe umowa ubezpieczenia zawierana przez UBEZPIECZYCIELA z Ubezpieczającym, przy czym minimalna grupa osób przystępujących do ubezpieczenia wynosi co najmniej 3 osoby, z zastrzeżeniem postanowień w 11 ust. 3-4; 69) Ubezpieczony zgłoszona przez Ubezpieczającego do ubezpieczenia osoba fizyczna, na rzecz której Ubezpieczający zawarł umowę ubezpieczenia, pod warunkiem, iż osoba ta w dniu objęcia ochroną ubezpieczeniową przez UBEZPIECZYCIELA nie ukończyła 69 lat, a w przypadku ubezpieczenia utraty pracy, o którym mowa w 4 ust. 2 pkt. 1) niniejszych OWU, nie ukończyła 67 lat. Osoba, która wystąpiła z umowy ubezpieczenia grupowego może indywidualnie kontynuować ubezpieczenie grupowe, ale z zastrzeżeniem, że w przypadku osoby, która w dniu zawarcia umowy indywi- 8
dualnej kontynuacji ubezpieczenia grupowego miała ukończone 65 lat zastosowanie mają postanowienia 4 ust. 3 oraz postanowienia 11 ust. 6-8; 70) udar mózgu rozpoznany przez lekarza specjalistę i zakwalifikowany w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako kod: I60-I64; 71) Uprawniony podmiot wskazany przez Ubezpieczonego do otrzymania świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku. W przypadku niewyznaczenia osoby Uprawnionej, w razie śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, za Uprawnionego uważa się członków najbliższej rodziny Ubezpieczonego według następującej kolejności i udziałów: a) współmałżonek Ubezpieczonego, z zastrzeżeniem że nie została orzeczona separacja, b) dzieci Ubezpieczonego (w częściach równych), c) rodzice Ubezpieczonego (w częściach równych), d) pozostali członkowie najbliższej rodziny Ubezpieczonego będący spadkobiercami Ubezpieczonego (w częściach równych); 72) uszczerbek na zdrowiu naruszenie sprawności organizmu powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku, polegające na trwałym, nierokującym poprawy uszkodzeniu danego organu, narządu lub układu; 73) utrata mowy całkowita i nieodwracalna utrata zdolności mowy, trwająca nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy. Dokumentacja medyczna musi być potwierdzona właściwą konsultacją lekarza specjalisty. Utrata mowy oznacza niemożność artykułowania zrozumiałych słów lub zrozumiale mówionego języka; 74) utrata pracy w rozumieniu niniejszych OWU: a) rozwiązanie stosunku pracy, rozwiązanie kontraktu menedżerskiego w rozumieniu przepisów prawa pracy, z przyczyn niezależnych od Ubezpieczonego, w wyniku którego Ubezpieczony uzyskał statusu osoby bezrobotnej lub b) rozwiązanie stosunku pracy bez wypowiedzenia przez Ubezpieczonego z przyczyny, iż wydane zostało orzeczenie lekarskie stwierdzające szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie Ubezpieczonego, a pracodawca nie przeniósł go w terminie wskazanym w orzeczeniu lekarskim do innej pracy, odpowiedniej ze względu na stan jego zdrowia i kwalifikacje zawodowe, w wyniku którego Ubezpieczony uzyskał status osoby bezrobotnej lub c) rozwiązanie stosunku pracy bez wypowiedzenia przez Ubezpieczonego z przyczyny, iż pracodawca ciężko naruszył podstawowe obowiązki wobec pracownika polegające na braku wypłaty wynagrodzenia w ustalonym terminie przez okres dłuższy niż 2 miesiące, w wyniku którego Ubezpieczony uzyskał status osoby bezrobotnej lub d) w przypadku Ubezpieczonych zatrudnionych na podstawie umowy o pracę przez osoby bliskie prowadzące działalność gospodarczą na podstawie wpisu do centralnej ewidencji działalności gospodarczej: rozwiązanie stosunku pracy, w rozumieniu przepisów prawa pracy, z przyczyn niezależnych od Ubezpieczonego w związku z zaprzestaniem prowadzenia działalności gospodarczej i wyrejestrowaniem jej z właściwego rejestru, w wyniku którego Ubezpieczony uzyskał statusu osoby bezrobotnej; 75) utrata słuchu - całkowita i nieodwracalna utrata słuchu dla wszystkich dźwięków jako rezultat choroby lub nieszczęśliwego wypadku; 76) utrata wzroku całkowita, trwała i nieodwracalna utrata wzroku w obu oczach (VO=0, z brakiem poczucia światła lub z poczuciem światła bez lokalizacji) powstała na skutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, z zastrzeżeniem, że o trwałości schorzenia orzeka się dopiero po upływie 6 miesięcy od daty jego wystąpienia. Rozpoznanie kliniczne musi być potwierdzone przez lekarza okulistę. Definicja utraty wzroku nie obejmuje utraty zdolności widzenia, która może zostać skorygowana w trakcie postępowania medycznego np. zabiegu operacyjnego; 77) wada wrodzona nieprawidłowość anatomiczna zakwalifikowana w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe (kod ICD: Q00-Q99); 78) współmałżonek osoba, która w dniu zajścia zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczeniową pozostawała z Ubezpieczonym w związku małżeńskim oraz nie została w stosunku do niej orzeczona separacja zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa; 79) wyczynowe uprawianie sportu podejmowana dobrowolnie forma aktywności fizycznej Ubezpie- 9