OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NAST PSTW NIESZCZ ÂLIWYCH WYPADKÓW M ODZIE Y SZKOLNEJ I AKADEMICKIEJ

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NAST PSTW NIESZCZ ÂLIWYCH WYPADKÓW M ODZIE Y SZKOLNEJ I AKADEMICKIEJ POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia majà zastosowanie do umów ubezpieczenia nast pstw nieszcz Êliwych wypadków zawieranych przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeƒ Ergo Hestia SA zwane dalej Ergo Hestia, ze szko ami: podstawowymi, gimnazjalnymi, ponadgimnazjalnymi i wy szymi, jak równie przedszkolami, obkami oraz domami dziecka (z wy àczeniem rodzinnych domów dziecka) zwanymi dalej Ubezpieczajàcymi, na rzecz ich uczniów, studentów, s uchaczy, wychowanków i pracowników zatrudnionych przez te placówki, zwanych dalej Ubezpieczonymi. 2 1. Umowy ubezpieczenia mogà byç zawierane na uzgodnionych przez strony warunkach odbiegajàcych od postanowieƒ niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia. 2. Klauzule umowne uzgodnione przez strony w trybie okreêlonym w ust. 1, powinny byç sporzàdzone na piêmie i w pe nym brzmieniu do àczone do umowy, pod rygorem ich niewa noêci. DEFINICJE 3 W rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia, za: 1) absolwenta uwa a si ucznia, studenta lub s uchacza, który ukoƒczy ostatni rok nauki i otrzyma Êwiadectwo lub dyplom jej ukoƒczenia, 2) bójk uwa a si starcie dwóch lub wi cej osób wzajemnie zadajàcych sobie razy, z których ka da wyst puje w podwójnym charakterze jako napadni ty i napastnik, 3) czesne uwa a si op at za nauk w szkole podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej lub wy szej, 4) dzieƒ utraty pracy uwa a si dat wygaêni cia stosunku pracy, 5) ekspedycj uwa a si zorganizowanà wypraw majàcà na celu zrealizowanie wytyczonych zadaƒ o charakterze sportowym bàdê naukowym, 6) infekcj uwa a si wszystkie stany uszczerbku na zdrowiu lub zgon wywo ane przez czynniki chorobotwórcze pochodzenia bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego (zaka enia) oraz paso ytniczego (zara enia, choroby inwazyjne), 7) koszty leczenia uwa a si koszty poniesione na badania i zabiegi ambulatoryjne, operacyjne, zakup niezb dnych lekarstw lub Êrodków opatrunkowych oraz pobyt w placówce s u by zdrowia, przy czym za koszty leczenia nie uwa a si kosztów poniesionych na rehabilitacj, 8) lokaut uwa a si zamkni cie zak adu przez w aêciciela, po àczone ze zwalnianiem pracowników, przeprowadzane dla zmuszenia ich do przyj cia gorszych warunków pracy lub ze wzgl du na strajk, 9) nieszcz Êliwy wypadek uwa a si nag e zdarzenie wywo ane przyczynà zewn trznà, w wyniku którego OS/OW068/0705 Ubezpieczony niezale nie od swojej woli dozna uszkodzenia cia a, rozstroju zdrowia lub zmar, w tym równie zawa serca lub udar mózgu, 10) opiekuna uwa a si ka dego z rodziców Ubezpieczonego lub opiekunów Ubezpieczonego ustanowionych decyzjà sàdu, 11) osoby trzecie uwa a si wszystkie osoby pozostajàce poza stosunkiem ubezpieczeniowym, 12) przedsi biorc uwa a si osob fizycznà, osob prawnà lub innà jednostkà organizacyjnà nieb dàca osobà prawnà, prowadzàcà we w asnym imieniu dzia alnoêç gospodarczà lub zawodowà, 13) rehabilitacj uwa a si szereg czynnoêci polegajàcych na stosowaniu odpowiednich zabiegów leczniczych, zmierzajàcych do przywrócenia choremu sprawnoêci fizycznej, 14) stosunek pracy - uwa a si stosunek prawny pomi dzy pracodawcà a pracownikiem, który powstaje zgodnie z k.p. na podstawie umowy o prac, spó dzielczej umowy o prac, powo ania, wyboru lub mianowania, 15) strajk uwa a si zbiorowe, dobrowolne wstrzymanie pracy przez pracowników na jakiê czas w jednym lub kilku zak adach, instytucjach, b dàce wyrazem protestu, np. politycznego, ekonomicznego oraz àdaniem zmian, 16) terroryzm uwa a si nielegalne akcje organizowane z pobudek ideologicznych lub politycznych, indywidualne lub grupowe, skierowane przeciwko osobom lub obiektom w celu wprowadzenia chaosu, zastraszenia ludnoêci i dezorganizacji ycia publicznego przy u yciu przemocy oraz skierowane przeciw spo eczeƒstwu z zamiarem jego zastraszenia dla osiàgni cia celów politycznych lub spo ecznych, 17) udzia w asny uwa a si kwot, o którà Ergo Hestia zmniejsza wyp acane àczne odszkodowanie z tytu u zajêcia nieszcz Êliwego wypadku, 18) uraz uwa a si zmian anatomicznà lub czynnoêciowà w organizmie, powsta à w nast pstwie nieszcz Êliwego wypadku, 19) utrat pracy uwa a si zdarzenie polegajàce na utracie zatrudnienia wskutek rozwiàzania przez pracodawc stosunku pracy zawartego na czas nie okreêlony, zgodnie z art. 25 1 k.p., w wyniku którego opiekun Ubezpieczonego zyskuje status bezrobotnego, 20) wyczynowe uprawianie sportu uwa a si : a) uprawianie dyscyplin sportowych w ramach sekcji lub klubów sportowych (z wy àczeniem zaj ç Szkolnych Klubów Sportowych i Uczniowskich Klubów Sportowych prowadzonych przez nauczyciela wychowania fizycznego z danej placówki oêwiatowej) oraz w ramach zaj ç szkolnych w szko ach o profilu sportowym, albo w celach zarobkowych, b) uczestniczenie w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujàcych si ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi. 1

PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 4 Przedmiotem ubezpieczenia sà nast pstwa nieszcz Êliwych wypadków doznanych przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz za granicà. 5 1. Z ochrony ubezpieczeniowej wy àczone sà nast pstwa nieszcz Êliwych wypadków powsta ych w wyniku: 1) pope nienia lub usi owania pope nienia samobójstwa albo przest pstwa, 2) udzia u w bójce, 3) samookaleczenia, 4) choroby psychicznej, zaburzeƒ psychicznych lub schorzeƒ wynikajàcych z uzale nienia od Êrodków psychoaktywnych lub z choroby uk adu nerwowego, 5) dzia aƒ wojennych, stanu wojennego, stanu wyjàtkowego, udzia u w zamieszkach, rozruchach, niepokojach spo ecznych, strajkach, lokautach oraz aktach terroryzmu lub sabota u, 6) kierowania po drogach publicznych pojazdem mechanicznym lub innym pojazdem, bàdê obs ugiwania urzàdzeƒ bez wymaganych przez obowiàzujàce przepisy prawa uprawnieƒ, 7) wyczynowego uprawiania sportu, z zastrze eniem postanowieƒ ust. 3. 2. Ponadto ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje: 1) wypadków powsta ych wskutek pozostawania Ubezpieczonego w stanie po u yciu alkoholu, pod wp ywem narkotyków lub innych Êrodków odurzajàcych, 2) infekcji, 3) uszkodzeƒ dysków mi dzykr gowych i ich nast pstw, 4) zatruç przewodu pokarmowego, 5) Êmierci i uszczerbków na zdrowiu powsta ych w nast pstwie niew aêciwego leczenia albo niew aêciwie wykonanych zabiegów na ciele, z tym e ochrona ubezpieczeniowa istnieje, je eli leczenie lub zabiegi by y nast pstwem wypadku obj tego ochronà ubezpieczeniowà. 3. Pod warunkiem op acenia dodatkowej sk adki zakresem ochrony ubezpieczeniowej mogà zostaç obj te nast pstwa nieszcz Êliwych wypadków doznanych w zwiàzku z wyczynowym uprawianiem sportu. RODZAJE I WYSOKOÂå ÂWIADCZE 6 W zale noêci od wybranego przez Ubezpieczajàcego zakresu Êwiadczeƒ umowa ubezpieczenia zawierana jest w wariancie I lub II. 7 1. W wariancie I, Ergo Hestia wyp aca nast pujàce rodzaje Êwiadczeƒ: 1) w przypadku Êmierci w wyniku nieszcz Êliwego wypadku, je eli nastàpi a ona w okresie do 2 lat od jego daty 100% okreêlonej w umowie sumy ubezpieczenia, 2) w przypadku uszczerbku w wysokoêci 100% pe nà sum ubezpieczenia okreêlonà w umowie, 3) w przypadku uszczerbku cz Êciowego procent sumy ubezpieczenia odpowiadajàcy procentowi trwa ego uszczerbku na zdrowiu. 2. W wariancie I, Ergo Hestia dokonuje równie wyp aty jednego z dwóch poni szych Êwiadczeƒ z tytu u: 1) rycza tu, w przypadku gdy trwa y uszczerbek na zdrowiu wynosi 0%, jednak e leczenie szpitalne trwa o przynajmniej 7 dni w wysokoêci 3% sumy ubezpieczenia. 2) rycza tu, w przypadku gdy trwa y uszczerbek na zdrowiu wynosi 0%, jednak e leczenie ambulatoryjne trwa o przynajmniej 22 dni w wysokoêci 1% sumy ubezpieczenia. 8 W wariancie II, Ergo Hestia wyp aca nast pujàce rodzaje Êwiadczeƒ: 1) w przypadku Êmierci w wyniku nieszcz Êliwego wypadku, je eli nastàpi a ona w okresie do 2 lat od jego daty 100% okreêlonej w umowie sumy ubezpieczenia, 2) z tytu u urazu powsta ego wskutek nieszcz Êliwego wypadku - odpowiedni procent sumy ubezpieczenia ustalony zgodnie z tabelà Êwiadczeƒ stanowiàcà za àcznik nr 1 do niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia. 9 1. Niezale nie od wariantu ubezpieczenia, Ergo Hestia dokonuje równie wyp at z tytu u: 1) zwrotu udokumentowanych kosztów przeszkolenia zawodowego inwalidów do wysokoêci 20% sumy ubezpieczenia, 2) zwrotu udokumentowanych kosztów nabycia Êrodków pomocniczych, protez i innych przedmiotów ortopedycznych oraz kosztów odbudowy stomatologicznej z bów do wysokoêci 20% sumy ubezpieczenia, z zastrze eniem postanowieƒ ust. 2. 2. Zwrot kosztów odbudowy stomatologicznej z bów, o którym mowa w ust. 1 pkt 2) nie mo e przekroczyç kwoty 200 z za ka dy zàb. 10 1. Pod warunkiem op acenia dodatkowej sk adki zakres Êwiadczeƒ wyp acanych w zwiàzku z zaistnia ym wypadkiem mo e zostaç rozszerzony o: 1) zasi ek dzienny z tytu u czasowej, pe nej niezdolnoêci do nauki lub wykonywania pracy w wysokoêci 0,1% sumy ubezpieczenia za ka dy dzieƒ niezdolnoêci do nauki lub pracy, 2) zwrot kosztów leczenia, które zosta y poniesione w okresie nie d u szym ni 2 lata od daty wypadku: a) do wysokoêci 10% sumy ubezpieczenia, b) do wysokoêci 30% sumy ubezpieczenia, 3) dzienne Êwiadczenie szpitalne, w przypadku trwajàcego co najmniej 72 godzinnego nieprzerwanego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w nast pstwie nieszcz Êliwego wypadku obj tego ochronà ubezpieczeniowà - w wysokoêci 10 z za ka dy dzieƒ pobytu w szpitalu; dzienne Êwiadczenie szpitalne nie obejmuje pobytu Ubezpieczonego we wszelkiego rodzaju sanatoriach, szpitalach lub oêrodkach uzdrowiskowych lub rehabilitacyjnych, rehabilitacyjnych oddzia ach szpitalnych, domach opieki lub hospicjach, 2. Pod warunkiem op acenia dodatkowej sk adki, umowa ubezpieczenia mo e zostaç rozszerzona o ubezpieczenie zwrotu czesnego. 3. Zwrot czesnego, o którym mowa w ust. 2 b dzie przys ugiwa w przypadku: 1) Êmierci któregokolwiek z opiekunów Ubezpieczonego w nast pstwie nieszcz Êliwego wypadku, obj tego ochronà ubezpieczeniowà zgodnie z 4 i 5, je eli jednoczeênie zosta y spe nione nast pujàce warunki: a) nieszcz Êliwy wypadek wystàpi w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej obejmujàcej ucznia lub studenta, b) w dniu wystàpienia nieszcz Êliwego wypadku Ubezpieczony znajdowa si na liêcie uczniów lub studentów, 2) utraty pracy przez któregokolwiek z opiekunów Ubezpieczonego, je eli jednoczeênie zosta y spe nione nast pujàce warunki: a) je eli dzieƒ utarty pracy przypad w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej obejmujàcej ucznia lub studenta, b) w dniu utraty pracy Ubezpieczony znajdowa si na liêcie uczniów lub studentów. 2 OS/OW068/0705

4. Zwrot czesnego, w przypadku utraty pracy nie przys uguje je eli: 1) utrata pracy nastàpi a w zwiàzku z rozwiàzaniem stosunku pracy na wniosek opiekuna Ubezpieczonego, 2) utrata pracy nastàpi a w zwiàzku z rozwiàzaniem stosunku pracy za porozumieniem stron, 3) utrata pracy nastàpi a w wyniku wypowiedzenia warunków pracy lub p acy, 4) utrata pracy nastàpi a w zwiàzku z rozwiàzaniem przez pracodawc stosunku pracy bez wypowiedzenia, w rozumieniu przepisów prawa pracy, 5) utrata pracy nastàpi a w wyniku zakoƒczenia stosunku pracy pracodawcy z powodu wypowiedzenia lub wygaêni cia stosunku pracy zawartego na czas okreêlony lub na okres próbny. 11 1. Koszty, o których mowa w 9 ust. 1 i 10 ust. 1 pkt 2) sà zwracane wy àcznie w przypadku ich udokumentowania oraz je eli sà niezb dne z medycznego punktu widzenia i zosta y poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 2. Koszty, o których mowa w 9 ust. 1 sà zwracane wy àcznie je eli nie mogà zostaç pokryte z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub ubezpieczeƒ spo ecznych. 3. Ergo Hestia potràca z odszkodowania, wyp acanego z tytu u zwrotu kosztów leczenia, o których mowa w 10 ust. 1 pkt 2), udzia w asny w wysokoêci 20%. 12 Ergo Hestia zwraca Ubezpieczonemu w pe nej wysokoêci udokumentowane koszty dodatkowych badaƒ lekarskich zleconych przez Ergo Hesti dla uzasadnienia roszczeƒ. FORMA UMOWY UBEZPIECZENIA 13 1. Umowa ubezpieczenia ma charakter grupowy. 2. Za umow o charakterze grupowym uwa a si umow ubezpieczenia zawartà na rzecz grupy liczàcej minimum 15 osób. 3. Umowa ubezpieczenia mo e zostaç zawarta w formie imiennej lub bezimiennej. 4. W przypadku zawarcia umowy w formie imiennej: 1) ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wszystkie osoby, które zosta y wymienione w umowie ubezpieczenia jako osoby Ubezpieczone, niezale nie od tego czy przynale à przez ca y okres ubezpieczenia do grupy wskazanej w umowie ubezpieczenia, 2) w czasie trwania okresu ubezpieczenia Ubezpieczajàcemu przys uguje prawo do obj cia ochronà ubezpieczeniowà dodatkowych osób nale àcych do grupy okreêlonej w umowie pod warunkiem zg oszenia tego faktu na piêmie do Ergo Hestii oraz op acenia dodatkowej sk adki. 5. W przypadku zawarcia umowy w formie bezimiennej ochrona ubezpieczeniowa obejmuje: 1) wszystkie osoby przynale àce do okreêlonej w umowie grupy osób, 2) wszystkie osoby nowoprzyj te do okreêlonej w umowie grupy osób w czasie trwania okresu ubezpieczenia, bez koniecznoêci sk adania dodatkowych wniosków i op acania dodatkowej sk adki z zastrze eniem ust. 8. 6. Forma bezimienna umowy mo e byç stosowana wy àcznie w odniesieniu do umów ubezpieczenia, w których àcznie spe nione sà poni sze warunki: 1) ubezpieczeniem obj tych zosta o 100% osób nale àcych do okreêlonej w umowie grupy, 2) w odniesieniu do wszystkich Ubezpieczonych obowiàzuje taki sam zakres ubezpieczenia, rodzaje i wysokoêç Êwiadczeƒ oraz sumy ubezpieczenia. 7. Przy ubezpieczeniu grupowym zawartym w formie bezimiennej, w razie zwi kszenia lub zmniejszenia si liczby osób przynale àcych do danej grupy maksymalnie o 5% (jednak e nie wi cej ni o 10 osób) w stosunku do liczby osób Ubezpieczonych podanej na wniosku ubezpieczeniowym, za obj cie ochronà ubezpieczeniowà dodatkowych osób Ergo Hestia nie pobiera dodatkowej sk adki, jak równie nie dokonuje zwrotu w przypadku zmniejszenia iloêci Ubezpieczonych. 8. W przypadku przekroczenia limitu osób wskazanego w ust. 7 Ubezpieczajàcy ma obowiàzek powiadomiç o tym fakcie Ergo Hesti i op aciç sk adk nale nà za dodatkowych Ubezpieczonych. 9. W razie stwierdzenia, i liczba osób nale àcych do danej grupy osób przekracza limit, okreêlony w ust. 7 i nie zosta a za nie uiszczona dodatkowa sk adka, Ergo Hestii przys uguje prawo do sk adki, za iloêç osób przekraczajàcà liczb Ubezpieczonych wskazanych we wniosku ubezpieczeniowym za ca y okres ubezpieczenia. 14 Umowa ubezpieczenia zawierana jest w zakresie ca odobowym. 15 Umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia nie uwzgl dnia rodzaju pracy lub innej czynnoêci wykonywanej przez Ubezpieczonego przy ustalaniu Êwiadczenia z tytu u trwa ego uszczerbku na zdrowiu. 16 Ergo Hestia potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia wydaniem Ubezpieczajàcemu polisy lub innego dokumentu ubezpieczenia. SPOSÓB ZAWIERANIA UMOWY UBEZPIECZENIA 17 1. Umow ubezpieczenia zawiera si na podstawie wniosku ubezpieczeniowego, sporzàdzonego w formie pisemnej. 2. Wniosek powinien zawieraç co najmniej nast pujàce dane: 1) nazw oraz adres Ubezpieczajàcego, 2) list osób obj tych ubezpieczeniem, je eli umowa zawierana jest w formie imiennej, 3) liczb osób obj tych ubezpieczeniem, w przypadku zawierania umowy w formie bezimiennej, 4) przedmiot i zakres ubezpieczenia, 5) sum ubezpieczenia, 6) okres ubezpieczenia, 7) form i wariant ubezpieczenia. 3. Ergo Hestia mo e uzale niç zawarcie umowy ubezpieczenia od uzyskania dodatkowych informacji zwiàzanych z umowà. 4. Je eli wniosek nie zawiera wszystkich danych okreêlonych w ust. 2, albo zosta sporzàdzony wadliwie lub niezgodnie z niniejszymi warunkami, ubezpieczajàcy powinien na wezwanie Ergo Hestii odpowiednio go uzupe niç lub sporzàdziç nowy wniosek w terminie 14 dni od daty otrzymania pisma Ergo Hestii. OS/OW068/0705 3

SUMA UBEZPIECZENIA 18 1. Sum ubezpieczenia w ubezpieczeniu nast pstw nieszcz Êliwych wypadków okreêla si w umowie ubezpieczenia. 2. Sum ubezpieczenia w ubezpieczeniu zwrotu czesnego okreêla si w umowie ubezpieczenia, przy czym nie mo e ona byç wy sza ni 10.000 z. 3. Suma ubezpieczenia stanowi górnà granic odpowiedzialnoêci Ergo Hestii z tytu u jednego zdarzenia powsta ego w okresie ubezpieczenia. SPOSÓB USTALANIA I OP ACANIA SK ADKI UBEZPIECZENIOWEJ 19 1. Ergo Hestia ustala sk adk ubezpieczeniowà po dokonaniu oceny ryzyka. 2. WysokoÊç sk adki stanowi iloczyn sumy ubezpieczenia i wyra onej w procentach stawki okreêlonej w taryfie obowiàzujàcej w dniu zawarcia umowy, za wyjàtkiem dziennego Êwiadczenia szpitalnego, dla którego sk adka jest ustalana w okreêlonej kwocie polskich z otych. 3. WysokoÊç sk adki jest zale na od zakresu ubezpieczenia oraz wariantu ubezpieczenia. 4. Przy ustalaniu wysokoêci sk adki uwzgl dnia si zwy k sk adki za obj cie ochronà ubezpieczeniowà nast pstw nieszcz Êliwych wypadków doznanych w zwiàzku z wyczynowym uprawianiem sportu. 5. Sk adka ubezpieczeniowa jest p atna jednorazowo lub w ratach. 20 1. W razie ujawnienia okolicznoêci, która pociàga za sobà zwi kszenie prawdopodobieƒstwa wypadku, Ergo Hestia mo e odpowiednio zwi kszyç sk adk, poczynajàc od chwili, gdy zasz a ta okolicznoêç, nie wczeêniej jednak ni od poczàtku bie àcego okresu ubezpieczenia. W wypadku takim Ergo Hestia wezwie Ubezpieczajàcego do zap aty podwy szonej sk adki, a Ubezpieczajàcy mo e w ciàgu 14 dni od otrzymania wezwania od umowy odstàpiç. Je eli ujawnienie okolicznoêci nastàpi o po wypadku, Ergo Hestia mo e odpowiednio zmniejszyç Êwiadczenie. 2. Je eli ujawniona okolicznoêç pociàga za sobà takie zwi kszenie prawdopodobieƒstwa wypadku, e Ergo Hestia nie zawar aby umowy, gdyby o tej okolicznoêci wiedzia a, mo e ona w ciàgu miesiàca od ujawnienia rzeczonej okolicznoêci od umowy odstàpiç. W razie odstàpienia od umowy nale y si Ergo Hestii tylko sk adka za czas trwania umowy. Je eli ujawnienie okolicznoêci nastàpi o ju po wypadku lub w ciàgu ostatniego miesiàca przed wypadkiem, a przyczynà wypadku by a wy àcznie ujawniona okolicznoêç, Ergo Hestia mo e odmówiç wyp aty Êwiadczenia. OKRES UBEZPIECZENIA I CZAS TRWANIA ODPOWIEDZIALNOÂCI ERGO HESTII 21 1. Okres ubezpieczenia oznacza si w umowie. 2. Umow ubezpieczenia zawiera si na okres jednego roku szkolnego lub akademickiego z w àczeniem okresów wakacyjnych. 3. OdpowiedzialnoÊç Ergo Hestii rozpoczyna si pierwszego dnia roku szkolnego lub akademickiego pod warunkiem, e wniosek ubezpieczeniowy i sk adka zostanà przekazane Ergo Hestii najpóêniej w ciàgu 60 dni od tej daty, z zastrze eniem ust. 4, 4. OdpowiedzialnoÊç Ergo Hestii w stosunku do osób przyst pujàcych do ubezpieczenia po z o eniu wniosku, o którym mowa w ust. 3 rozpoczyna si od dnia z o enia wniosku o przyj cie do ubezpieczenia, pod warunkiem op aty sk adki. 5. Je eli zap ata dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za dzieƒ zap aty uwa a si dzieƒ zlecenia zap aty w banku lub w urz dzie pocztowym na w aêciwy rachunek Ergo Hestii pod warunkiem, e na rachunku Ubezpieczajàcego by y zgromadzone wystarczajàce Êrodki, w odmiennym przypadku za dzieƒ zap aty uwa a si dzieƒ uznania rachunku Ergo Hestii odpowiednià kwotà. 6. W przypadku nie zap acenia sk adki lub jej pierwszej raty w terminie, Ergo Hestia mo e odstàpiç od umowy ubezpieczenia, ze skutkiem natychmiastowym, zawiadamiajàc o tym Ubezpieczajàcego na piêmie i àdaç zap aty sk adki za okres, przez który Ergo Hestia ponosi a odpowiedzialnoêç. 7. Je eli zap ata sk adki lub jej pierwszej raty zosta a odroczona w taki sposób, e Ergo Hestia ponosi odpowiedzialnoêç jeszcze przed zap atà sk adki lub jej pierwszej raty, a sk adka lub jej pierwsza rata nie zosta a zap acona w terminie wyznaczonym przez Ergo Hesti, Ergo Hestia mo e odstàpiç od umowy ze skutkiem natychmiastowym, zawiadamiajàc o tym jednoczeênie Ubezpieczajàcego na piêmie oraz àdaç zap aty sk adki za okres, przez który ponosi a odpowiedzialnoêç. W przypadku braku odstàpienia od umowy, rozwiàzuje si ona z koƒcem okresu, na który przypada a niezap acona sk adka. 8. W razie op acania sk adki w ratach i niezap acenia w terminie kolejnej raty sk adki, zastosowanie ma procedura okreêlona w ust. 7 powy ej, z tym zastrze eniem, e w takim przypadku, Ergo Hestia wezwie Ubezpieczajàcego do zap aty raty sk adki z zagro eniem, e brak zap aty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania, spowoduje z o enie przez Ergo Hesti pisemnego oêwiadczenia woli o natychmiastowym odstàpieniu od umowy ubezpieczenia. 9. Za zap at sk adki lub raty sk adki, uwa a si zap at kwoty wynikajàcej z umowy ubezpieczenia. 10. OdpowiedzialnoÊç Ergo Hestii koƒczy si z up ywem okresu ubezpieczenia, chyba e stosunek ubezpieczeniowy wygas przed tym terminem. 11. W przypadku zawarcia umowy w formie bezimiennej odpowiedzialnoêç Ergo Hestii koƒczy si z up ywem okresu ubezpieczenia, nie póêniej jednak ni w dniu utraty przez Ubezpieczonego statusu: ucznia, studenta, s uchacza, wychowanka Ubezpieczajàcego lub pracownika Ubezpieczajàcego, z zastrze eniem ust. 12. 12. W odniesieniu do absolwentów, którzy kontynuujà nauk w tym samym roku kalendarzowym w szkole wy szego stopnia, odpowiedzialnoêç Ergo Hestii trwa pomimo zakoƒczenia okresu ubezpieczenia do pierwszego dnia kolejnego roku szkolnego lub akademickiego. OBOWIÑZKI UBEZPIECZAJÑCEGO I UBEZPIECZONEGO 22 1. Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest odpowiedzieç Ergo Hestii na wszystkie pytania zamieszczone w formularzu wniosku lub skierowane do niego w innej formie pisemnej oraz podaç Ergo Hestii wszystkie znane mu okolicznoêci, o które Ergo Hestia zapytywa a przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Je eli Ergo Hestia zawar a umow ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi Ubezpieczajàcego na poszczególne pytania, pomini te okolicznoêci uwa a si za nieistotne. 2. W czasie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczajàcy ma obowiàzek niezw ocznego zg aszania Ergo Hestii wszelkich zmian okolicznoêci, które mogà mieç wp yw na zwi kszenie prawdopodobieƒstwa wypadku, o które Ergo Hestia 4 OS/OW068/0705

zapytywa a we wniosku ubezpieczeniowym albo przed zawarciem umowy w innych pismach. 3. Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest informowaç Ergo Hesti o zmianie adresu miejsca siedziby. 23 Je eli Ubezpieczajàcy poda do wiadomoêci Ergo Hestii niezgodne z prawdà informacje i okolicznoêci, o których mowa w 22 ust. 1 lub nie dope ni obowiàzku, o którym mowa w 22 ust. 2, Ergo Hestia jest wolna od odpowiedzialnoêci, chyba e okolicznoêci te nie majà wp ywu na zwi kszenie prawdopodobieƒstwa wypadku obj tego umowà. POST POWANIE W PRZYPADKU WYSTÑPIENIA SZKODY 24 1. Ubezpieczony ma obowiàzek niezw ocznie, nie póêniej jednak ni w ciàgu 3 dni od daty powstania szkody lub uzyskania o niej wiadomoêci zawiadomiç Ergo Hesti o zajêciu zdarzenia obj tego ochronà ubezpieczeniowa. 2. W razie wystàpienia nieszcz Êliwego wypadku Ubezpieczony obowiàzany jest: 1) nie póêniej ni po up ywie 7 dni od daty zdarzenia, powiadomiç miejscowà jednostk policji o ka dej szkodzie, która powsta a w wyniku przest pstwa; pobicia i napady na terenie szko y muszà byç zg oszone dyrekcji szko y w dniu ich wystàpienia, 2) staraç si o z agodzenie skutków wypadku przez natychmiastowe poddanie si opiece lekarskiej i zaleconemu leczeniu, 3) niezw ocznie po zakoƒczeniu leczenia powiadomiç o wypadku Ergo Hesti oraz dostarczyç: a) dok adnie wype niony formularz zg oszenia wypadku ze szczególnym uwzgl dnieniem jego okolicznoêci, b) dokumenty niezb dne do ustalenia zasadnoêci roszczenia i wysokoêci odszkodowania lub Êwiadczenia, c) inne dokumenty, niezb dne do rozpatrzenia wniosku o wyp at odszkodowania lub Êwiadczenia, 4) zwolniç lekarzy, u których leczy si przed zaistnieniem wypadku obj tego ochronà ubezpieczeniowà, z obowiàzku zachowania tajemnicy lekarskiej oraz wyraziç zgod na udost pnienie dokumentacji z leczenia, 5) zwolniç publiczne i niepubliczne zak ady opieki zdrowotnej oraz Zak ad Ubezpieczeƒ Spo ecznych z obowiàzku zachowania tajemnicy oraz wyraziç zgod na udost pnienie dokumentacji medycznej, 6) poddaç si badaniu przez lekarzy wskazanych przez Ergo Hesti lub ewentualnej obserwacji klinicznej, 7) umo liwiç Ergo Hestii dokonanie czynnoêci niezb dnych do ustalenia okolicznoêci powstania wypadku, zasadnoêci i wysokoêci roszczenia oraz udzieliç w tym celu pomocy i wyjaênieƒ. 3. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 3) Ubezpieczony lub uprawniony zobowiàzany jest zgromadziç i dostarczyç Ergo Hestii na w asny koszt. 4. Ergo Hestia zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentów przed o onych przez Ubezpieczonego oraz zasi gni cia opinii specjalistów. 25 W przypadku Êmierci Ubezpieczonego osoba wyst pujàca o wyp at Êwiadczenia zobowiàzana jest dostarczyç Ergo Hestii dokumenty niezb dne do ustalenia zasadnoêci roszczenia oraz przed o yç do wglàdu wyciàg z aktu zgonu i dokument potwierdzajàcy uprawnienia do odbioru Êwiadczenia. 26 W przypadku niedope nienia przez Ubezpieczonego lub uprawnionego obowiàzków wymienionych w 24 ust. 2 i 25 Ergo Hestia odmawia wyp aty Êwiadczenia w ca oêci lub w odpowiedniej cz Êci w zale noêci od tego, w jakim stopniu niedope nienie tych obowiàzków mia o wp yw na ustalenie przyczyny wypadku, okolicznoêci wypadku lub wysokoêci Êwiadczenia. SPOSÓB USTALANIA WYSOKOÂCI ÂWIADCZENIA 27 1. Ergo Hestia wyp aca Êwiadczenie na podstawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpieczenia, w wyniku ustaleƒ dokonanych w post powaniu likwidacyjnym, zawartej z nim ugody lub prawomocnego orzeczenia sàdu. 2. Uprawniony z umowy ubezpieczenia zobowiàzany jest do udokumentowania zasadnoêci zg oszonego roszczenia. 28 1. W przypadku zawarcia umowy w wariancie I: 1) procent trwa ego uszczerbku na zdrowiu okreêlany jest przez lekarza orzecznika powo ywanego przez Ergo Hesti. Podstawà orzeczenia jest fizykalne badanie Ubezpieczonego oraz dokumentacja medyczna, dotyczàca zdarzenia, którego nast pstwem jest nieszcz Êliwy wypadek, w tym zaêwiadczenia o zakoƒczeniu leczenia, 2) przy ustalaniu stopnia trwa ego uszczerbku na zdrowiu i zwiàzku przyczynowego lekarz orzecznik kieruje si posiadanà fachowà wiedzà medycznà oraz faktycznym stanem zdrowia Ubezpieczonego przed oraz po zaistnieniu wypadku. Koszt powo ania lekarza orzecznika w celu ustalenia stopnia trwa ego uszczerbku ponosi Ergo Hestia. Koszty dojazdu do lekarza orzecznika ponosi Ubezpieczony, 3) stopieƒ trwa ego uszczerbku na zdrowiu ustala si niezw ocznie po zakoƒczeniu leczenia i rehabilitacji, a w razie d u szego leczenia najpóêniej w 24 miesiàcu od dnia wypadku, z zastrze eniem postanowieƒ pkt 4), 4) w przypadku urazów kr gos upa, urazów powodujàcych zaburzenia neurologiczne (w tym udarów i wylewów mózgowych nie spowodowanych urazem) i psychiczne stopieƒ trwa ego uszczerbku na zdrowiu ustala si po zakoƒczeniu leczenia i rehabilitacji nie wczeêniej jednak ni po 6 miesiàcach od zdarzenia, 5) zmiana stopnia trwa ego uszczerbku na zdrowiu, nast pujàca po jego ustaleniu w terminach okreêlonych w pkt 3) nie daje podstawy do zmiany wysokoêci Êwiadczenia, 6) w razie utraty bàdê uszkodzenia organu, narzàdu lub uk adu, których funkcje by y ju przed nieszcz Êliwym wypadkiem upoêledzone wskutek choroby lub trwa ego inwalidztwa powsta ego z innego zdarzenia, stopieƒ trwa ego uszczerbku na zdrowiu okreêla si jako ró nic mi dzy stopniem trwa ego uszczerbku na zdrowiu po wypadku obj tym umowà ubezpieczenia, a stopniem trwa ego uszczerbku na zdrowiu istniejàcym przed wypadkiem. 2. W przypadku zawarcia umowy w wariancie II: 1) wysokoêç Êwiadczenia ustala si bez przeprowadzania badaƒ lekarskich wskazanych w ust. 1 pkt 1), na podstawie tabeli Êwiadczeƒ stanowiàcà za àcznik nr 1 do niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia, 2) wysokoêç Êwiadczenia ustala si po dostarczeniu do Ergo Hestii pe nej dokumentacji medycznej potwierdzajàcej powstanie urazu wskazanego w tabeli Êwiadczeƒ, o której mowa w pkt 1), 3) ponowna weryfikacja wysokoêci Êwiadczenia mo e mieç miejsce wy àcznie w przypadku wystàpienia powik aƒ wskazanych w pkt V tabeli Êwiadczeƒ, o której mowa w pkt 1), OS/OW068/0705 5

4) je eli w okresie ubezpieczenia Ubezpieczony dozna powtórnie urazu, za który wczeêniej otrzyma Êwiadczenie w wysokoêci okreêlonej w tabeli Êwiadczeƒ, o której mowa w pkt 1) nast pne Êwiadczenie z tego tytu u zostanie wyp acone w wysokoêci 50% Êwiadczenia przewidzianego w w/w tabeli. 29 Ustalenie zwiàzku przyczynowego, stopnia trwa ego uszczerbku na zdrowiu, okresu niezdolnoêci do nauki lub pracy oraz ewentualnych innych roszczeƒ nast puje na podstawie dostarczonych dokumentów oraz wyników badaƒ lekarskich. 30 Je eli Ubezpieczony otrzyma Êwiadczenia okreêlone w 7 ust. 1 pkt 2) i 3) i ust. 2, 8 pkt 2) lub odszkodowanie okreêlone w 9 lub 10 ust. 1, a nast pnie zmar wskutek tego samego nieszcz Êliwego wypadku, Êwiadczenie z tytu u Êmierci wyp aca si tylko wówczas, gdy jest ono wy sze od ju wyp aconego odszkodowania lub Êwiadczenia, przy czym potràca si kwot uprzednio wyp aconà. 31 Je eli Ubezpieczony zmar po ustaleniu trwa ego uszczerbku na zdrowiu lub wystàpienia urazu z przyczyn zwiàzanych z wypadkiem, ale nie pobra nale nego Êwiadczenia, wówczas osobie uprawnionej wyp aca si tylko Êwiadczenie z tytu u Êmierci Ubezpieczonego. 32 Rycza t, o którym mowa w 7 ust. 2 wyp acany jest na podstawie w aêciwego zaêwiadczenia lekarskiego. 33 1. Zasi ek dzienny, o którym mowa w 10 ust. 1 pkt 1) przys uguje od 10 dnia po dacie wystàpienia nieszcz Êliwego wypadku, a je eli niezdolnoêç do nauki lub pracy trwa a co najmniej 30 dni od nast pnego dnia po dacie wystàpienia nieszcz Êliwego wypadku, nie d u ej jednak ni przez okres 90 dni od daty wystàpienia nieszcz Êliwego wypadku. 2. Zasi ek dzienny jest wyp acany na podstawie w aêciwego zaêwiadczenia lekarskiego. 34 1. Dzienne Êwiadczenie szpitalne przys uguje od pierwszego dnia pobytu w szpitalu, jednak nie d u ej ni przez okres 90 dni od daty wystàpienia nieszcz Êliwego wypadku, z zastrze eniem postanowieƒ 10 ust. 1 pkt 3). 2. Podstawà wyp aty dziennego Êwiadczenia szpitalnego jest karta informacyjna leczenia szpitalnego. 3. Dzienne Êwiadczenie szpitalne wyp acane jest po zakoƒczeniu leczenia szpitalnego; na wniosek Ubezpieczonego, Ergo Hestia mo e podjàç decyzj o wyp acie ca oêci lub cz Êci Êwiadczenia w terminie wczeêniejszym. 35 1. Âwiadczenie z tytu u ubezpieczenia zwrotu czesnego jest ustalane w wysokoêci czesnego przypadajàcego za okres od daty zgonu lub utraty pracy przez opiekuna Ubezpieczonego do koƒca bie àcego roku szkolnego lub akademickiego, z zastrze eniem 18 ust. 2. 2. Âwiadczenie z tytu u ubezpieczenia zwrotu czesnego wyp aca si pod warunkiem dostarczenia Ergo Hestii odpisu skróconego aktu urodzenia osoby ubezpieczonej albo postanowienia sàdu o ustanowieniu opieki nad ubezpieczonym oraz orygina u dowodu op aty czesnego, je eli zosta o ono ju op acone i ponadto: 1) w przypadku Êmierci opiekuna w nast pstwie nieszcz Êliwego wypadku karty zgonu zawierajàcej stwierdzenie przyczyny zgonu, 2) w przypadku utraty pracy przez opiekuna: a) oêwiadczenie pracodawcy o rozwiàzaniu stosunku pracy z opiekunem w rozumieniu przepisów prawa pracy, b) zaêwiadczenie o uzyskaniu statusu bezrobotnego przez opiekuna, c) ostatnià umow o prac opiekuna, d) Êwiadectwo pracy z ostatniego miejsca zatrudnienia opiekuna. 3. Je eli czesne do dnia ustalania wysokoêci Êwiadczenia nie zosta o op acone, wysokoêç Êwiadczenia ustala si na podstawie cennika op at obowiàzujàcego w szkole, do której ucz szcza Ubezpieczony. 36 Âwiadczenia wyp acane sà w z otych polskich na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. UPRAWNIENI DO OTRZYMANIA ÂWIADCZENIA 37 Je eli Ubezpieczonym jest osoba nieletnia Êwiadczenia wyp aca si prawnemu opiekunowi Ubezpieczonego. 38 1. Âwiadczenie z tytu u trwa ego uszczerbku na zdrowiu wyp acane jest Ubezpieczonemu. 2. Je eli Ubezpieczony zmar przed pobraniem Êwiadczenia z tytu u trwa ego uszczerbku na zdrowiu, a zgon nie by nast pstwem nieszcz Êliwego wypadku lub urazu, ustalone przed Êmiercià Êwiadczenie wyp aca si osobom wskazanym w 43 ust. 1. 39 1. Rycza t, o którym mowa w 7 ust. 2 oraz zasi ek o którym mowa w 10 ust. 1 pkt 1) wyp aca si Ubezpieczonemu. 2. Je eli Ubezpieczony zmar przed pobraniem przyznanego mu rycza tu lub zasi ku, o których mowa w ust. 1, wyp aca si go osobom wskazanym w 43 ust. 1. 3. Ergo Hestii przys uguje prawo do odmowy wyp aty ca oêci lub cz Êci zasi ku, o którym mowa w 10 ust. 1 pkt 1) w przypadku stwierdzenia, i w czasie niezdolnoêci do nauki lub pracy Ubezpieczony ucz szcza na zaj cia szkolne, akademickie lub wykonywa prac zawodowà. 40 1. Wszelkie koszty obj te zakresem ubezpieczenia zwracane sà osobie, która je ponios a, na podstawie dostarczonych orygina ów rachunków. 2. Je eli Ubezpieczony zmar przed pobraniem odszkodowania z tytu u zwrotu poniesionych kosztów obj tych zakresem ubezpieczenia, odszkodowanie wyp aca si osobom wskazanym w 43 ust. 1. 41 Âwiadczenia, wskazane w 38 i 39 i zwrot kosztów, o którym mowa w 40, nie przys ugujà osobom, które umyêlnie spowodowa y Êmierç Ubezpieczonego. 42 1. Âwiadczenie z tytu u ubezpieczenia zwrotu czesnego wyp aca si Ubezpieczonemu. 2. Je eli czesne do dnia ustalania wysokoêci Êwiadczenia nie zosta o op acone, na pisemny wniosek Ubezpieczonego Êwiadczenie z tytu u zwrotu czesnego mo e zostaç wyp acone bezpoêrednio szkole do której ucz szcza Ubezpieczony. 6 OS/OW068/0705

43 1. Je eli w chwili Êmierci Ubezpieczonego nie ma wyznaczonej osoby uprawnionej do otrzymania Êwiadczenia, Êwiadczenie przys uguje cz onkom rodziny zmar ego w nast pujàcej kolejnoêci: 1) ma onkowi w ca oêci, 2) dzieciom w cz Êciach równych, 3) rodzicom w cz Êciach równych, 4) innym ustawowym spadkobiercom zmar ego w cz Êciach równych. 2. W razie braku uprawnionego do przys ugujàcego Êwiadczenia, Ergo Hestia wyp aca w granicach sumy ubezpieczenia w pierwszym rz dzie rzeczywiste, udowodnione koszty pogrzebu oraz ewentualne koszty transportu zw ok z miejsca wypadku do miejsca pochówku osobie, która te koszty ponios a, chyba e koszty te zosta y pokryte z ubezpieczenia spo ecznego. WYP ATA ÂWIADCZENIA 44 1. Uprawniony z umowy ubezpieczenia zobowiàzany jest do udokumentowania zasadnoêci zg oszonego roszczenia. 2. Ergo Hestia wyp aca odszkodowanie lub Êwiadczenie na podstawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpieczenia w wyniku ustaleƒ dokonanych w post powaniu dotyczàcym ustalenia stanu faktycznego, zasadnoêci roszczeƒ i wysokoêci odszkodowania lub zawartej z nim ugody albo prawomocnego orzeczenia sàdu, z zastrze eniem ust. 3 poni ej. 3. Je eli z okolicznoêci wypadku wynika, e nie ma mo liwoêci ustalenia odpowiedzialnoêci Ergo Hestii bez wyjaênienia kwestii winy Ubezpieczonego, Ergo Hestia mo e podjàç decyzj o odpowiedzialnoêci za zdarzenie w oparciu o wynik post powania przygotowawczego lub prawomocne orzeczenie sàdu. 45 1. Ergo Hestia wyp aca odszkodowanie lub Êwiadczenie w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. 2. Je eli w terminie okreêlonym w ust. 1 wyjaênienie okolicznoêci koniecznych do ustalenia odpowiedzialnoêci Ergo Hestii albo wysokoêci odszkodowania lub Êwiadczenia okaza o si niemo liwe, odszkodowanie lub Êwiadczenie powinno byç wyp acone w ciàgu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu nale ytej starannoêci wyjaênienie tych okolicznoêci by o mo liwe. Bezspornà cz Êç odszkodowania lub Êwiadczenia Ergo Hestia wyp aca jednak e w terminie okreêlonym w ust. 1. 3. Je eli Êwiadczenie nie przys uguje lub przys uguje w innej wysokoêci, ni okreêlonej w zg oszonym roszczeniu, Ergo Hestia informuje o tym pisemnie osob wyst pujàcà z roszczeniem, wskazujàc na okolicznoêci oraz na podstaw prawnà uzasadniajàcà ca kowità lub cz Êciowà odmow wyp aty Êwiadczenia wraz z pouczeniem o mo liwoêci dochodzenia roszczeƒ na drodze sàdowej. 46 Je eli uprawniony do wystàpienia z roszczeniem nie zgadza si z ustaleniami Ergo Hestii co do odmowy zaspokojenia roszczenia albo co do wysokoêci Êwiadczenia, mo e w ciàgu 30 dni zg osiç na piêmie wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarzàd Ergo Hestii. REGRES UBEZPIECZENIOWY 47 1. Z dniem wyp aty odszkodowania przechodzi na Ergo Hesti przys ugujàce Ubezpieczonemu roszczenie do osoby trzeciej, w rozumieniu 3 pkt 11) odpowiedzialnej za szkod majàtkowà, do wysokoêci wyp aconego odszkodowania. 2. Roszczenie, o którym mowa w ust. 1, nie przechodzi na Ergo Hesti, jeêli sprawcà szkody majàtkowej jest osoba, z którà Ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym lub za którà ponosi odpowiedzialnoêç. 3. Ubezpieczony obowiàzany jest dostarczyç Ergo Hestii wszelkie informacje i dokumenty oraz dokonaç czynnoêci niezb dnych dla skutecznego dochodzenia praw przez Ergo Hesti okreêlonych w ust. 1. 4. W razie zrzeczenia si przez Ubezpieczonego bez zgody Ergo Hestii praw przys ugujàcych mu do osób trzecich, w rozumieniu 3 pkt 11), z tytu u szkód majàtkowych, Ergo Hestia mo e odmówiç wyp aty odszkodowania w ca oêci lub w cz Êci, a w przypadku gdy odszkodowanie zosta o ju wyp acone podlega ono zwrotowi w ca oêci lub cz Êci TRYB, WARUNKI, SPOSÓB ORAZ PRZES ANKI I TERMINY WYPOWIEDZENIA UMOWY PRZEZ UBEZPIECZAJÑCEGO LUB ERGO HESTI 48 1. Je eli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres d u szy ni 6 miesi cy, Ubezpieczajàcy ma prawo odstàpienia od umowy w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczajàcy jest przedsi biorcà, w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy. Odstàpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczajàcego z obowiàzku zap acenia sk adki za okres, w jakim Ergo Hestia udziela a ochrony ubezpieczeniowej. 2. Zwrot sk adki nast puje na wniosek Ubezpieczajàcego. 49 Ubezpieczajàcy mo e wypowiedzieç umow ubezpieczenia w ka dej chwili z zachowaniem miesi cznego okresu wypowiedzenia; wypowiedzenie umowy nie zwalnia ubezpieczajàcego z obowiàzku zap aty sk adki za okres, w jakim Ergo Hestia udzie a ochrony ubezpieczeniowej. POSTANOWIENIA KO COWE 50 1. Wszystkie zawiadomienia i oêwiadczenia kierowane do Ergo Hestii powinny byç sk adane na piêmie za pokwitowaniem lub przes ane listem poleconym. 2. Je eli Ubezpieczony zmieni siedzib lub miejsce zamieszkania i nie zawiadomi o tym Ergo Hesti, pismo Ergo Hestii skierowane do ostatniej znanej siedziby lub miejsca zamieszkania Ubezpieczonego wywiera skutki prawne od chwili, w której by oby dor czone, gdyby Ubezpieczony nie zmieni siedziby lub miejsca zamieszkania. 51 1. Skargi i za alenia Ergo Hestii lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia b dàcych osobami fizycznymi rozpatrywane sà niezw ocznie przez Zarzàd Ergo Hestii lub upowa nionego pracownika, po przes aniu ich drogà pisemnà na adres siedziby Ergo Hestii. 2. Po rozpatrzeniu skargi lub za alenia, o których mowa w ust. 1, stanowisko Ergo Hestii przesy ane jest pisemnie listem poleconym na adres wskazany w treêci skargi lub za alenia. OS/OW068/0705 7

52 W sprawach nie uregulowanych w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia majà zastosowanie przepisy ustawy o dzia alnoêci ubezpieczeniowej i kodeksu cywilnego. 53 1. Spory wynikajàce z niniejszej umowy ubezpieczenia mogà byç rozstrzygane przez sàdy wed ug w aêciwoêci ogólnej albo przez sàd w aêciwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczajàcego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia. 2. Strony umowy ubezpieczenia mogà poddaç pod rozstrzygni cie sàdu polubownego wynikajàce z niej spory. 54 Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia wchodzà w ycie z dniem 2 maja 2007 roku. Prezes Zarzàdu Piotr M. Âliwicki Cz onek Zarzàdu Jaros aw Piàtkowski Za àcznik nr 1 do OWU NNW m odzie y szkolnej i akademickiej 1. WyjaÊnienie definicji pojawiajàcych si w tabeli Êwiadczeƒ i zasady jej stosowania: 1) Za procent powierzchni cia a przy ustalaniu rozleg oêci oparzeƒ przyjmuje si powierzchni d oni osoby poszkodowanej. 2) W przypadku uszkodzenia koƒczyn górnych dla koƒczyny górnej dominujàcej wyp aca si przewidziane w tabeli wy sze odszkodowanie. Dla osób lewor cznych dominujàcà koƒczynà górnà jest koƒczyna lewa. 3) Nawykowe zwichni cie któregokolwiek ze stawów ocenia si jednorazowo tylko za wypadek, który spowodowa powstanie nawyku zwichni cia. 4) Za wstrzàs mózgu uwa a si uraz oêrodkowego uk adu nerwowego bez jego znaczniejszych uszkodzeƒ z nast powà utratà przytomnoêci i powodujàcy hospitalizacj d u szà ni 5 dób. 5) Za z amanie otwarte uwa a si z amania pierwotnie powik ane uszkodzeniem skóry oraz z amania wymagajàce interwencji operacyjnej. 6) Za urazy narzàdów wewn trznych wymienione w pkt III uwa a si nast pstwa nieszcz Êliwych wypadków spowodowane uszkodzeniem lub zatruciem powodujàce trwa e (za wyjàtkiem pourazowej odmy op ucnowej) utrzymywanie si nieprawid owych wyników badaƒ laboratoryjnych, obrazowych (np. badania rtg) lub czynnoêciowych (np. spirometria). 7) Za urazy powodujàce powstanie blizny uwa a si urazy wymagajàce zaopatrzenia chirurgicznego, takiego jak szycie rany, leczenie przeciwoparzeniowe, przeciwodmro eniowe lub hospitalizacji. 8) Za powik ania urazów wymienionych w tabeli uwa a si powik ania wyst pujàce, mimo prowadzonego leczenia i rehabilitacji w ciàgu 12 miesi cy od daty powstania urazu i pozostajàce z nim w zwiàzku przyczynowo-skutkowym. Jedynie z powodu powik aƒ wymienionych w tabeli w pkt V, po zakoƒczeniu leczenia lub po ustabilizowaniu stanu zdrowia poszkodowanego mo e zostaç dodatkowo przyznane zwi kszenie odszkodowania niezw ocznie po przes aniu do Ergo Hestii pe nej dokumentacji. 9) Za zatrucie gazami oraz substancjami wziewnymi uwa a si nast pstwa dzia ania zewn trznych Êrodków chemicznych powodujàce udokumentowanà utrat przytomnoêci i koniecznoêç hospitalizacji. 10) W przypadku urazu powodujàcego pobyt w szpitalu d u szy ni 30 dni lub ponad 6-cio miesi cznà specjalistycznà rehabilitacj i nie wymienionego w tabeli wysokoêç Êwiadczenia ustalana b dzie indywidualnie po zakoƒczeniu leczenia lub po ustabilizowaniu stanu zdrowia Ubezpieczonego, niezw ocznie po przes aniu do Ergo Hestii pe nej dokumentacji medycznej. 11) Je eli zasz y okolicznoêci wskazane w pkt 1), 8) lub 9) i jednoczeênie przekazana Ergo Hestii dokumentacja medyczna jest niekompletna, Ergo Hestia mo e wyznaczyç komisj lekarskà w celu okreêlenia rodzaju urazu i wysokoêci odpowiadajàcego mu Êwiadczenia, zgodnie z Tabelà Êwiadczeƒ umieszczonà w pkt. 2. 2. Tabela Êwiadczeƒ. WysokoÊç Êwiadczenia jako Rodzaj urazu procent sumy ubezpieczenia I TRWA E I CA KOWITE INWALIDZTWO 1. Pora enie ca kowite czterokoƒczynowe (tetraplegia) 100 2. Pora enie po owicze utrwalone 100 3. Pora enie ca kowite obu koƒczyn dolnych (paraplegia) 100 4. Niedow ad po owiczy znacznie utrudniajàcy sprawnoêç koƒczyn z afazjà ca kowità 100 5. Utrwalony zespó pozapiramidowy znacznie utrudniajàcy sprawnoêç ustroju i wymagajàcy opieki osób trzecich 100 6. Zaburzenia równowagi pochodzenia mó d kowego i przedsionkowego uniemo liwiajàce chodzenie 100 7. Padaczka z zaburzeniami psychicznymi, charakteropatià, ot pieniem i ekwiwalentami padaczkowymi uniemo liwiajàcymi jakàkolwiek prac lub wymagajàce nauczania indywidualnego/specjalnego 100 8. Ci kie zaburzenia psychiczne, wymagajàce sta ej opieki osób trzecich (zmiany ot pienne, utrwalone psychozy, cz ste i d ugotrwale hospitalizacje psychiatryczne) 100 9. Utrata mowy. Afazja ca kowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafià i aleksjà, zaburzenia utrzymujàce si, pomimo 12 miesi cznego leczenia logopedycznego 100 10. Obuoczna utrata wzroku 100 11. G uchota ca kowita 100 12. Oparzenia III st. obejmujàce 30% powierzchni cia a 100 II URAZY POWODUJÑCE POWSTANIE BLIZN 1. Urazy twarzy, szyi, przedramion i ràk 1) Rana ci ta, w tym odmro enia 3 2) Rana szarpana (np. w wyniku pogryzienia przez psa) 4 3) Oparzenia II lub III stopnia 4 za pierwszy procent powierzchni cia a i 2 za ka dy nast pny 2. Urazy pozosta ych cz Êci cia a, w tym skóry ow osionej g owy 1) Rana ci ta 1 2) Rana szarpana 2 3) Oparzenia II lub III stopnia (za ka dy procent powierzchni cia a) 1 III USZKODZENIA LUB UTRATA NARZÑDÓW WEWN TRZNYCH 3. Narzàdy klatki piersiowej 1) Uszkodzenie górnych dróg oddechowych 10 2) Uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego 10 8 OS/OW068/0705

3) Pourazowa odma op ucnowa 10 4. Uszkodzenie tkanki p ucnej 1) bez zmniejszenia pojemnoêci oddechowej 8 2) ze zmniejszeniem pojemnoêci oddechowej o 30% wartoêci nale nej 15 3) ze zmniejszeniem pojemnoêci oddechowej o 40% wartoêci nale nej 30 4) ze zmniejszeniem pojemnoêci oddechowej o 50% wartoêci nale nej 50 5) ze zmniejszeniem pojemnoêci oddechowej o 60% wartoêci nale nej i wi cej 65 6) z objawami niewydolnoêci oddechowej 75 5. Uszkodzenie serca lub osierdzia (pourazowe, pozawa owe): 1) z wydolnym uk adem krà enia 10 2) z objawami niewydolnoêci krà enia w zale noêci od stopnia niewydolnoêci (wg NYHA) a) I stopieƒ bez dolegliwoêci przy zwyk ych czynnoêciach ycia codziennego 20 b) II stopieƒ umiarkowane dolegliwoêci przy zwyk ych czynnoêciach ycia codziennego, upoêledzenie wydolnoêci fizycznej 35 c) III stopieƒ znaczne upoêledzenie wydolnoêci fizycznej widoczne ju przy zwyk ych czynnoêciach ycia codziennego 50 d) IV stopieƒ dusznoêç spoczynkowa 80 6. Narzàdy jamy brzusznej 1) Uszkodzenie o àdka 5 2) P kni cie Êledziony bez koniecznoêci usuni cia 5 3) Utrata Êledziony a) bez istotnych zmian w obrazie krwi 15 b) ze zmianami w obrazie krwi lub/i ze zrostami otrzewnowymi 30 4) Uszkodzenie/resekcja fragmentu wàtroby a) bez wp ywu na funkcje narzàdu 10 b) z nast powymi zaburzeniami funkcji wàtroby 20 5) Uszkodzenie/resekcja fragmentu trzustki a) bez wp ywu na funkcje narzàdu 10 b) z nast powymi zaburzeniami funkcji zewnàtrzwydzielniczej 20 c) z nast powymi zaburzeniami funkcji wewnàtrzwydzielniczej 20 6) Uszkodzenie dróg ó ciowych z nast powym zw eniem 10 7) Uszkodzenie wàtroby wymagajàce przeprowadzenia przeszczepu (schy kowa niewydolnoêç wàtroby) 80 8) Przepukliny urazowe pow ok jamy brzusznej 5 9) Uszkodzenie jelita cienkiego 5 10) Uszkodzenie jelita grubego 10 11) Uszkodzenie jelita cienkiego i grubego 15 12) Uszkodzenie odbytu 10 7. Narzàdy moczop ciowe 1) Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek prowadzàce do powstania: a) przewlek ych stanów zapalnych 10 b) nadciênienia 15 2) Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawid owo dzia ajàcej 20 3) Utrata jednej nerki przy upoêledzeniu funkcjonowania drugiej nerki lub uszkodzenie obu nerek powodujàce: a) utajonà niewydolnoêç nerek 30 b) wyrównanà niewydolnoêç nerek 40 c) niewyrównanà niewydolnoêç nerek 50 d) schy kowà niewydolnoêç nerek (mocznica) wymagajàca przewlek ej dializoterapii lub przeszczep nerki 75 4) Uszkodzenie moczowodu powodujàce zaw enie jego Êwiat a 15 5) Uszkodzenie p cherza powodujàce a) przewlek e stany zapalne 10 b) zmniejszenie pojemnoêci p cherza 10 c) zaburzenia w oddawaniu moczu 5 6) Uszkodzenie cewki moczowej 5 7) Utrata pràcia 40 8) Cz Êciowa utrata pràcia i pourazowe zaburzenia wzwodu 20 9) Utrata jednego jàdra lub jajnika 20 10) Utrata obu jàder lub jajników 40 11) Utrata macicy a) w wieku do 45 lat 40 b) w wieku powy ej 45 lat 20 IV NIESZCZ ÂLIWE WYPADKI POWODUJÑCE CZ ÂCIOWE INWALIDZTWO LUB USZKODZENIE ORGANIZMU 1. Uszkodzenia g owy, bez uszkodzeƒ oêrodkowego uk adu nerwowego 1) Z amanie koêci sklepienia 4 2) Z amanie koêci podstawy czaszki 8 3) Z amanie koêci sklepienia i podstawy czaszki 12 4) Ubytek koêci czaszki 6 2. Uszkodzenia twarzy 1) Z amania nosa bez zaburzeƒ kszta tu nosa 1 2) Z amania nosa z zaburzeniami kszta tu utrzymujàcymi si mimo przeprowadzenia operacji naprawczej 3 3) Z amania nosa z zaburzeniami oddychania utrzymujàcymi si mimo przeprowadzenia operacji naprawczej 6 4) Z amania nosa z zaburzeniami oddychania i z wtórnym zapaleniem zatok utrzymujàcymi si mimo przeprowadzenia operacji naprawczej 10 5) Utrata nosa w ca oêci ( àcznie z koêçmi nosa) 30 6) Utrata z bów sta ych (za ka dy zàb): a) siekacze i k y ca kowita utrata 1 b) siekacze i k y cz Êciowa utrata 0,5 c) pozosta e z by poczàwszy od dwóch ca kowita utrata 1 d) pozosta e z by poczàwszy od dwóch cz Êciowa utrata 0,5 7) Z amanie koêci twarzy szcz ki, koêci jarzmowej 8 8) Z amanie koêci twarzy uchwy a) otwarte 4 b) zamkni te 2 9) Zwichni cie w obr bie stawu uchwowego 2 10) Utrata szcz ki 40 11) Utrata uchwy 50 3. Uszkodzenia narzàdu wzroku 1) Uszkodzenia powodujàce obni enie ostroêci Zgodnie z z àcznikiem wzroku nr 2 do OWU 2) utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wy uszczeniem ga ki ocznej 38 3) Pora enie nastawnoêci (akomodacji) przy zastosowaniu szkie korekcyjnych lub soczewek kontaktowych: a) jednego oka 15 b) obojga oczu 30 4) Koncentryczne zw enie pola widzenia Zgodnie z z àcznikiem nr 3 do OWU 5) Po owicze niedowidzenia: a) dwuskroniowe 60 b) dwunosowe 30 c) jednoimienne 25 d) jednoimienne górne 10 e) jednoimienne dolne 40 4. Uszkodzenia narzàdu s uchu Zgodnie z z àcznikiem nr 4 do OWU 5. Urazy ma owiny usznej 1) Utrata jednej ma owiny 15 2) Utrata obu ma owin 25 6. Uszkodzenia klatki piersiowej i jej nast pstwa 1) Zamkni te z amanie przynajmniej 2 eber (i za ka de nast pne powy ej dwóch) 1 2) Otwarte z amanie ebra za ka de 3 3) Z amanie mostka 4 4) Utrata sutka (gruczo u piersiowego) a) ca kowita 25 b) cz Êciowa 15 7. Uszkodzenia kr gos upa 1) Z amania kr gos upa bez nast pstw neurologicznych pod postacià pora eƒ lub niedow adów (za ka dy kràg) a) trzonów kr gów 5 b) wyrostków poprzecznych, kolczystych i uków kr gów 3 c) koêci ogonowej 2 2) Zwichni cia kr gos upa bez nast pstw neurologicznych pod postacià pora eƒ lub niedow adów 5 OS/OW068/0705 9

3) Urazy skr tne kr gos upa a) w odcinku szyjnym 3 b) piersiowym i/lub l dêwiowym 1 4) Z amania miednicy a) z przerwaniem obr czy miednicy 10 b) bez przerwania obr czy miednicy 5 8. Uszkodzenia stawu biodrowego 1) Zwichni cie 15 2) Skr cenie w stawie biodrowym 4 3) Z amanie a) panewki 15 b) bli szej nasady i przynasady koêci udowej 12 4) Utrata koƒczyny dolnej poprzez jej wy uszczenie w stawie biodrowym lub odj cie w okolicy podkr tarzowej 80 9. Uszkodzenia koƒczyny dolnej 1) Z amanie trzonu koêci udowej a) otwarte 12 b) zamkni te 6 2) Utrata koƒczyny w obr bie uda 65 3) Z amanie (Êródstawowe) nasady dalszej koêci udowej lub nasady bli szej koêci piszczelowej a) otwarte 12 b) zamkni te 7 4) Z amanie rzepki 5 5) Zwichniecie stawu kolanowego 12 6) Skr cenie stawu kolanowego lub zwichni cie rzepki bàdê skr cenie stawu kolanowego i zwichni cie rzepki 4 7) Utrata koƒczyny na poziomie stawu kolanowego 60 8) Ca kowite zerwanie mi Ênia czworog owego lub dwug owego 8 9) Z amanie koêci piszczelowej lub koêci piszczelowej i koêci strza kowej a) otwarte 7 b) zamkni te 5 10) Izolowane z amanie koêci strza kowej a) otwarte 5 b) zamkni te 3 11) Utrata koƒczyny w obr bie podudzia 45 12) Uraz stawu skokowego ze z amaniem kostki lub obu kostek a) otwarte 6 b) zamkni te 4 13) Skr cenie w stawie skokowym lub w obr bie stopy bàdê w stawie skokowym i w obr bie stopy 3 14) Zerwanie Êci gna Achillesa 6 15) Z amanie koêci: pi towej, skokowej a) otwarte 8 b) zamkni te 6 16) Utrata koêci skokowej lub pi towej 35 17) Z amanie pozosta ych koêci st pu 2 18) Z amanie koêci Êródstopia (za ka da koêç) a) z wyraênymi przemieszczeniami 2 b) bez przemieszczeƒ 1 19) Zwichni cie w obr bie st pu 8 20) Utrata stopy w ca oêci 50 21) Utrata stopy na poziomie stawu Choparta 40 22) Utrata stopy w stawie Lisfranca 30 23) Utrata stopy w obr bie koêci Êródstopia 25 24) Z amanie palucha a) z wyraênymi przemieszczeniami 3 b) bez przemieszczeƒ 2 25) Zwichni cie palucha 2 26) Zwichni cie palców stopy od II do V (za ka dy palec) 1 27) Z amanie koêci palców stopy od II do V (za ka dy palec) 1 28) Utrata w obr bie palucha a) ubytki opuszki lub cz Êciowa utrata paliczka paznokciowego palucha 4 b) utrata paliczka paznokciowego palucha 8 c) utrata ca ego palucha 12 29) Utrata palucha wraz z koêcià Êródstopia w zale noêci od rozmiaru utraty koêci Êródstopia a) utrata palucha z cz Êcià koêci Êródstopia 16 b) utrata palucha z ca à koêcià Êródstopia 20 30) Uszkodzenia i ubytki w zakresie palców II, III, IV i V àcznie a) cz Êciowa utrata 2 b) ca kowita utrata 3 31) Utrata palca V wraz z koêcià Êródstopia a) utrata palca V z cz Êcià koêci Êródstopia 5 b) utrata palca V z ca à koêcià Êródstopia 10 32) Utrata palców II, III, IV wraz z koêcià Êródstopia a) utrata palców z cz Êcià koêci Êródstopia (za ka dy palec) 4 b) utrata palców z ca à koêcià Êródstopia (za ka dy palec) 6 10. Uszkodzenia koƒczyny górnej 1) Z amanie opatki 5/3 2) Z amanie obojczyka a) otwarte lub zagra ajàce perforacjà skóry z du ym przemieszczeniem 4 b) zamkni te 2 3) Zwichni cie stawu obojczykowo barkowego lub obojczykowo-mostkowego 5/4 4) Skr cenie stawu barkowego 3/2 5) Zwichni cie stawu ramienno- opatkowego 7/6 6) Utrata koƒczyny w barku 75 7) Utrata koƒczyny wraz z opatkà 80 8) Zerwanie mi Ênia dwug owego lub trójg owego a) ca kowite 5/4 b) cz Êciowe 3/2 9) Z amanie nasady bli szej koêci ramiennej a) wielofragmentowe 8/7 b) inne 5/4 10) Z amanie trzonu koêci ramiennej a) otwarte 6/5 b) zamkni te 4/3 11) Utrata koƒczyny w obr bie ramienia 65 12) Z amanie nasady dalszej koêci ramiennej lub nasady bli szej koêci promieniowej lub nasady bli szej koêci okciowej a) otwarte 6/5 b) zamkni te 4/3 13) Zwichni cie w obr bie stawu okciowego 6/5 14) Skr cenie okcia 3/2 15) Z amanie trzonu koêci okciowej lub trzonu koêci promieniowej bàdê z amanie trzonu koêci okciowej i trzonu koêci promieniowej a) otwarte 6/5 b) zamkni te 4/3 16) Utrata koƒczyny w obr bie przedramienia 60/55 17) Z amanie nasady dalszej koêci okciowej lub nasady dalszej koêci promieniowej bàdê z amanie nasady dalszej koêci okciowej i nasady dalszej koêci promieniowej a) otwarte 5/4 b) zamkni te 3/2 18) Utrata przedramienia w sàsiedztwie stawu nadgarstkowego 55/50 19) Z amania koêci nadgarstka a) otwarte 4/3 b) zamkni te 3/2 20) Zwichni cia nadgarstka 3/2 21) Skr cenie nadgarstka 2/1 22) Utrata r ki na poziomie nadgarstka 55/50 23) Z amania pierwszej koêci Êródr cza 3/2 24) Zwichni cia stawów kciuka 3/2 25) Wykr cenia stawów kciuka 2/1,5 26) Z amanie koêci Êródr cza II-V (za ka dà koêç) 2/1,5 27) Z amania kciuka a) otwarte 4/3 b) zamkni te 3/2 28) Utrata w zakresie kciuka a) cz Êciowa utrata opuszki 5 b) utrata paliczka paznokciowego 8 c) utrata paliczka paznokciowego z cz Êcià paliczka podstawnego z zachowaniem wi cej ni 2/3 d ugoêci kikuta paliczka 15 d) utrata paliczka paznokciowego z cz Êcià paliczka podstawnego z zachowaniem mniej ni 2/3 d ugoêci kikuta paliczka 18 e) utrata obu paliczków z koêcià Êródr cza 25 10 OS/OW068/0705

29) Z amania wskaziciela otwarte 4/3 zamkni te 3/2 30) Zwichni cia stawów wskaziciela 3/2 31) Wykr cenie stawów wskaziciela 2/1,5 32) Utrata w obr bie wskaziciela a) utrata cz Êciowa opuszki 5/4 b) utrata paliczka paznokciowego 6/5 c) utrata paliczka paznokciowego z 1/3 dalszà paliczka Êrodkowego 8/6 d) utrata paliczka paznokciowego i Êrodkowego poni ej 1/3 10/8 e) utrata 3 paliczków 16/10 f) utrata palca wskazujàcego z koêcià Êródr cza 22/16 33) Z amania palców III-V (za ka dy palec) a) otwarte 2,5/2 b) zamkni te 2/1,5 34) Zwichni cia i wykr cenia stawów palców III-V (za ka dy palec) 1,5/1 35) Utrata w obr bie palców III i IV a) cz Êciowa utrata opuszki 1,5/1 b) utrata paliczka paznokciowego 3/2 c) utrata dwóch paliczków 6/4 d) utrata trzech paliczków 9/6 e) utrata palca z koêcià Êródr cza 12/8 36) Utrata w obr bie palca V a) cz Êciowa utrata opuszki 0,5 b) utrata paliczka paznokciowego 1 c) utrata dwóch paliczków 2 d) utrata trzech paliczków 3 e) utrata palca z koêcià Êródr cza 12/8 V POWIK ANIA 1. Przewlek e zapalenie koêci 10 2. Zapalenie koêci z przetokami 20 3. Zapalenie naczyƒ i tkanki podskórnej 10 4. Uszkodzenia du ych naczyƒ i t tniaki pourazowe 15 5. Zesztywnienie w stawie w pozycji niekorzystnej 20 6. Zesztywnienie w stawie w pozycji korzystnej 10 7. Staw rzekomy koêci 15 VI INNE ZDARZENIA 1. WstrzàÊnienie mózgu 5 2. Zatrucie gazami oraz substancjami wziewnymi 5 Za àcznik nr 2 do OWU NNW m odzie y szkolnej i akademickiej tabela ostroêci wzroku. 1,0 (10/10) 0,9 (9/10) 0,8 (8/10) 0,7 (7/10) 0,6 (6/10) 0,5 (5/10) 0,4 (4/10) 0,3 (3/10) 0,2 (2/10) 0,1 (1/10) 0 1,0 (10/10) 0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30 35 0,9 (9/10) 2,5 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30 35 40 0,8 (8/10) 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30 35 40 45 0,7 (7/10) 7,5 10 12,5 15 20 25 30 35 40 45 50 0,6 (6/10) 10 12,5 15 20 25 30 35 40 45 50 55 0,5 (1/2) 12,5 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 0,4 (4/10) 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 0,3 (3/10) 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 0,2 (2/10) 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 80 0,1 (1/10) 30 35 40 45 50 55 60 65 70 80 90 0 35 40 45 50 55 60 65 70 80 90 100 OstroÊç wzroku zawsze okreêla si na podstawie dokumentacji medycznej prowadzàcego lekarza okulisty po korekcji szk ami zarówno przy zm tnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy wspó istnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego. Za àcznik nr 3 do OWU NNW m odzie y szkolnej i akademickiej - tabela oceny pola widzenia. Zw enie do Przy nienaruszonym drugim oku W obojgu oczach Przy Êlepocie drugiego oka 60 0 0 35% 50 5% 15% 45% 40 10% 25% 55% 30 15% 50% 70% 20 20% 80% 85% 10 25% 90% 95% Poni ej 10 35% 95% 100% Za àcznik nr 4 do OWU NNW m odzie y szkolnej i akademickiej tabela oceny uszkodzenia s uchu. Ucho prawe Ucho lewe 0-25 db 26-40 db 41-70 db Pow. 70 db 0-25 db 0% 5% 10% 20% 26-40 db 5% 15% 20% 30% 41-70 db 10% 20% 30% 40% pow. 70 db 20% 30% 40% 50% OS/OW068/0705 11

12 OS/OW068/0705