1. Data wypadku: 25.11.2011r. Poszkodowany : robotnik budowlany, lat 40 Skutki: śmiertelne Poszkodowany w dniu wypadku wraz z innym pracownikiem montował wieże podporowe podtrzymujące przęsło mostu. W tym samym czasie operator żurawia wieżowego prowadząc transport wiązek drutu na wiadukt zaczepił zawiesiem o postawioną dzień wcześniej wieżę podporową, która przewracając się przygniotła poszkodowanego. - brak nadzoru pracodawca nie zapewnił pracownikom wykonującym prace na budowie wiaduktu bezpośredniego nadzoru z ramienia zakładu. W zawartej pomiędzy wykonawcami i podwykonawcami umowie ustalono, że Wszelkie uwagi, zastrzeżenia, które Zleceniodawca będzie miał do sposobu świadczenia pracy przez Zleceniobiorcę zgłosi pracownikowi nadzoru Zleceniobiorcy. Formalnie pracownik taki nie został wyznaczony (zatrudnieni posiadali równorzędne stanowiska), - tolerowanie, przez osoby sprawujące nadzór odstępstw od przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy zgodnie z 90 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z 06.02.2003r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas wykonywania robót budowlanych Zabrania się w szczególności przechodzenia osób w czasie pracy żurawia pomiędzy obiektem budowlanym a podwoziem żurawia, - uruchomienie i eksploatowanie żurawia wieżowego przez operatora w czasie przebywania pracowników w bezpośredniej strefie zagrożenia (strefie pracy tego żurawia), - przebywanie osób w strefie niebezpiecznej (strefie pracy żurawia), mimo trwających prac transportowych nad stanowiskami pracy nie została w sposób widoczny wyznaczona strefa niebezpieczna pracy żurawia wieżowego, - operator żurawia w chwili obsługi żurawia był pod wpływem alkoholu spożycie alkoholu przez operatora żurawia mogło spowodować złą ocenę sytuacji (np. wysokości położenia zawiesia w stosunku do wieży podporowej), - zaskoczenie poszkodowanego niespodziewanym zdarzeniem w chwili uderzenia zawiesia o konstrukcję rusztowania poszkodowany był odwrócony (stał tyłem do rusztowania), - brak doświadczenia poszkodowany pracował w zakładzie zaledwie 4 dni. W czasie kontroli stwierdzono również wiele innych nieprawidłowości z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy na budowie wiaduktu. Wobec wykonawców oraz podwykonawców zastosowano szereg środków prawnych. W stosunku do pracodawcy wszczęto postępowanie karno-administracyjne - mandat kredytowany, a wobec kierownika robót sporządzono wniosek do sądu za dopuszczanie do pracy żurawia wieżowego w czasie przebywania pracowników w strefie niebezpiecznej pracy. Kontrola wykazała, że w dniu wypadku operator żurawia transportował drut nad niezabezpieczonymi przed upadkiem z wysokości stanowiskami pracy łamiąc przepisy 6 ust. 5 i ust. 6 rozporządzenia Ministra Gospodarki z 30.10.2002r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy, oraz przepisy 90 ust. 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z 06.02.2003r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas wykonywania robót
budowlanych. W związku z powyższym inspektor pracy wystąpił do Instytutu Mechanizacji Budownictwa i Górnictwa Skalnego o pozbawienie operatora żurawia uprawnień maszynisty ciężkich maszyn budowlanych i drogowych. Żuraw od strony przyczółka wiaduktu w pozycji koniec pracy (widok zaplątanych zawiesi wózka o maszt pionowy żurawia). Przewrócona wieża podporowa PERI systemu MULTIPROP. 2. Data wypadku: 25.02.2012r. Poszkodowany : stażysta, lat 25 Skutki: ciężkie Wypadkowi uległ stażysta na terenie magazynu należącego do firmy zajmującej się sprzedażą maszyn i urządzeń przemysłowych. Pracownik został najechany przez ładowarkę teleskopową MERLO PANORAMIC. - niedostateczne przygotowanie zawodowe operatora, który użytkował ładowarkę teleskopową nie mając stosownych uprawnień do jej obsługi; - obsługa ładowarki przez osobę nieposiadającą przeszkolenia wstępnego stanowiskowego bhp dla tego typu prac; - niedostateczna koncentracja uwagi operatora wózka na wykonywanej czynności; - nieuwaga zarówno operatora ładowarki, jak i poszkodowanego; - przebywanie poszkodowanego w obszarze zagrożonym w strefie poruszania się ładowarki; - obsługiwanie ładowarki przez operatora nieposiadającego zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku operator ładowarki; - brak decyzji dozoru technicznego dopuszczającej do eksploatacji ładowarkę eksploatowaną jako wózek jezdniowy podnośnikowy specjalizowany ze zmiennym wysięgiem; - brak instrukcji techniczno ruchowej opisującej wymagania z zakresu bezpieczeństwa
i higieny pracy; - tolerowanie przez osoby sprawujące nadzór odstępstw od przepisów i zasad bhp. 3. Data wypadku: 25.04.2012r. Poszkodowany : operator urządzeń przetwórstwa owocowo-warzywnego, lat 35 Skutki: ciężkie Poszkodowana, zatrudniona na umowę zlecenie wykonywała pracę na krajalnicy do warzyw. W trakcie oczyszczania maszyny włożyła lewą rękę w stref pracy głowicy nożowej doznając amputacji paliczków dystalnych drugiego i trzeciego palca ręki lewej ( nie zadziałał wyłącznik krańcowy osłony głowicy nożowej i podajnika taśmowego w trakcie otwarcia osłony strefy niebezpiecznej). - brak dokonania sprawdzenia prawidłowości działania urządzeń zabezpieczających przez pracownika działu technicznego i przez brygadzistę zmiany produkcyjnej (ostatni udokumentowany przegląd nie wykazał uchybień, mimo nieprawidłowych osłon i niesprawności wyłącznika krańcowego), - tolerowanie przez nadzór odstępstw od bezpiecznych metod pracy (zatrzymywanie krajalnicy przy pomocy osłony wyposażonej w wyłącznik krańcowy, potraktowany w okresie jego sprawności jako awaryjny wyłącznik bezpieczeństwa), - brak na wyposażeniu stanowiska pracy dodatkowego narzędzia ręcznego do usuwania zatorów warzyw (eliminujący operowanie kończynami górnymi strefie zespołu podającego i głowicy tnącej), - nie przestrzeganie przez poszkodowaną instrukcji stanowiskowej w zakresie dotyczącym czynności zabronionych.
Krajalnica bezpośrednio po wypadku (z widocznymi wadliwie zabezpieczonymi elementami ruchomymi). Krajalnica po zmianach zarządzonych przez inspektora pracy osłona części roboczej krajalnicy przedłużona po modernizacji, osłaniająca taśmę i napinacz rolkowy oraz zamontowana osłona czołowa uniemożliwiająca włożenie kończyny górnej w strefę pracy głowicy taśmy podającej i nożowej. 4. Data wypadku: 12.05.2012r. Poszkodowany : ślusarz, lat 21 Skutki: ciężkie Pracownik - ślusarz konstrukcji stalowych - wykonywał pracę cięcia na pilarce stołowej. W trakcie wykonywania pracy na skutek zakleszczenia piły nastąpiło wyrwanie z lewej ręki ciętego materiału. Dłoń reki znalazła się w strefie pracy piły tarczowej. Zęby obracajacej piły pochwyciły rękawicę roboczą wraz z dłonią.
- pochwycenie kończyny górnej lewej przez zęby piły pilarki tarczowej PT1 w trakcie cięcia poprzecznego deski w rękawicach roboczych osłona tarczy piły ustawiona niewłaściwie w stosunku do ciętego materiału, - zastosowanie tarczy piły do cięcia wzdłużnego zamiast do poprzecznego, - stosowanie pilarki tarczowej nie spełniającej minimalnych wymagań brak awaryjnego wyłącznika bezpieczeństwa stop, brak zabezpieczenia przed samoczynnym załączeniem się maszyny po zaniku i ponownym pojawieniu się napięcia, brak osłony dolnej części piły, wkładka tarczy piły w płycie stołu (blacie) wypracowana, - tolerowanie przez nadzór odstępstw od bezpiecznych metod pracy tolerowanie pracy w rękawicach roboczych, - brak w instrukcji stanowiskowej z zakresu bhp dotyczącego obsługi pilarki do drewna bezwzględnego zakazu stosowania przez operatora rękawic ochronnych. Ponadto ocena ryzyka zawodowego na stanowisku ślusarza konstrukcji stalowych nie zawierała identyfikacji zagrożeń i sposobu ich eliminowania, związanego z obsługą wymienionej pilarki tarczowej. Pilarka tarczowa po wypadku:
5. Data wypadku: 22.05.2012r. Poszkodowany : osoba samozatrudniająca się, lat 36 Skutki: ciężkie Poszkodowany w ramach ustnej umowy o dzieło wykonywał prace rozbiórkowe stalowej konstrukcji hali magazynowej. Po odcięciu gazami spawalniczymi łat konstrukcyjnych hali pozostał na górnej belce na wysokości ok. 4m. W czasie gdy operator żurawia rozpoczął podnoszenie fragmentu odciętego segmentu konstrukcji poszkodowany, nie będąc zapięty liną bezpieczeństwa do stałego punktu kotwiącego, utracił równowagę i spadł na betonową posadzkę z wysokości. a) niewłaściwa ogólna organizacja pracy - prowadzenie prac szczególnie niebezpiecznych bez bezpośredniego nadzoru nad tymi pracami, bez zastosowania odpowiednich środków zabezpieczających, bez udzielenia instruktażu bhp pracownikom przed rozpoczęciem pracy z określeniem m.in.: imiennego podziału pracy, kolejności wykonywania zadań oraz wymagań bezpieczeństwa i higieny pracy przy poszczególnych czynnościach. - prowadzenie prac rozbiórkowych hali bez dokumentacji projektowej, - brak wygrodzenia i zabezpieczenia terenu rozbiórki przed dostępem osób nieupoważnionych, - pozostawienie poszkodowanego pracownika w strefie niebezpiecznej, tj. na belce konstrukcyjnej znajdującej się na wysokości 4m, w czasie gdy operator żurawia przystąpił do mechanicznego podnoszenia odciętego segmentu stalowej konstrukcji hali, W ocenie inspektora pracy prawdopodobnym jest, iż operator żurawia przystąpił do podnoszenia konstrukcji bez całkowitego odcięcia słupów nośnych. Świadczyć o tym może fakt, iż poszkodowany nie schodził na poziom 0 tylko pozostał na górze. Próba mechanicznego wyrwania takiego słupa mogła spowodować poruszenie konstrukcji, na której był poszkodowany spawacz i w efekcie utratę przez niego równowagi i upadek z wysokości, - niestosowanie lin kierunkowych w czasie podnoszenia odciętych segmentów stalowej konstrukcji hali, - zatrudnianie osoby, która nie odbyła profilaktycznych badań lekarskich, potwierdzających brak przeciwwskazań do zatrudnienia przy pracach wykonywanych na wysokości i na stanowisku spawacza gazowego; b) niewłaściwa organizacja stanowiska pracy: - niewłaściwy dobór środków ochrony indywidualnej Do ochrony przed upadkiem z wysokości poszkodowany otrzymał szelki bezpieczeństwa i urządzenie samozaciskowe z giętką prowadnicą, tzw. linostop (szelki i linostop posiadały przekroczony 5-letni okres używalności). Poszkodowanego nie wyposażono w dodatkową linę bezpieczeństwa służącą do przepinania się w czasie przemieszczania na wysokości. Ponadto w ocenie inspektora pracy spawacza należało wyposażyć w podzespół kotwiczący w postaci poziomej liny zaczepowej. Konfiguracja zastosowanego systemu chroniącego przed upadkiem z wysokości była niewłaściwa ponieważ spawacz po odcięciu jednego elementu konstrukcji był zmuszony do zdjęcia urządzenia samozaciskowego, zejścia po drabinie, a następnie przestawienia drabiny w miejsce gdzie miał być odcięty kolejny element, wyjścia na górę, ponownego zamocowania urządzenia samozaciskowego i przystąpienia do cięcia gazowego. Zmiana miejsca pracy bez zmiany miejsca mocowania linostopa w przypadku spadania spowodowałaby wystąpienie efektu wahadła. c) nieużywanie sprzętu ochronnego:
-źle dobrany zespół powstrzymujący spadanie z wysokości najprawdopodobniej przyczynił się do nieużywania przez poszkodowanego tego sprzętu, chroniącego przed upadkiem z wysokości. 6. Data wypadku: 27.06.2012r. Poszkodowany : kierowca samochodu osobowego, lat 63 Skutki: śmiertelne Poszkodowany przewoził materiał skalny Biełazem. Po zatrzymaniu pojazdu uruchomił podnoszenie skrzyni ładunkowej samochodu celem dolania oleju. Po załączeniu podnoszenia skrzyni ładunkowej wysiadł z kabiny i udał się do części tylnej samochodu gdzie zamierzał zabezpieczyć skrzynię przed samowolnym opadnięciem - poprzez umiejscowienie sworznia w odpowiednie uchwyty. W momencie w którym skrzynia zbliżała się do maksymalnego podniesienia poszkodowany wszedł w przestrzeń pomiędzy konstrukcją ramy i osią napędową pojazdu, a częścią tylną skrzyni ładunkowej. W momencie kontaktu(dotyku) sworznia trzymanego prawą ręką przez poszkodowanego z gniazdem zabezpieczenia, skrzynia ładunkowa dotknęła przewodu linii ŚN. Nastąpiło doziemienie będącego pod napięciem 15 kv przewodu linii poprzez konstrukcję samochodu i jednocześnie poprzez ciało poszkodowanego, w wyniku czego nastąpił zgon pracownika. - rozpoczęcie przez kierowcę czynności obsługowych samochodu polegających na podnoszeniu skrzyni ładunkowej samochodu bezpośrednio pod czynną napowietrzną linią elektroenergetyczną średniego napięcia 15kV, - brak czytelnej tablicy ostrzegawczej, wskazującej na krzyżowanie się drogi transportowej z napowietrzną linią elektroenergetyczną o napięciu 15kV, Fotografie zamieszczone poniżej przedstawiają stan sprzed i po wypadku (znajdująca się w pobliżu miejsca wypadku stara tabliczka z mało widocznym napisem UWAGA! LINIA POD NAPIĘCIEM foto A oraz nowy znak ostrzegawczy sporządzony po wydaniu przez inspektora pracy decyzji fotografia B): Fotografia A Fotografia B
- nieznajomość zagrożenia nieczytelne oznakowanie (znakami, tablicami, napisami) miejsca niebezpiecznego oraz brak informacji o takim zagrożeniu (związanym z możliwością dotyku podniesionej skrzyni ładunkowej z linią 15kV) w: ocenie ryzyka zawodowego, instrukcji bezpiecznego wykonywania prac na stanowisku kierowcy pojazdu technologicznego i programie szkoleń bhp, - nie uwzględnienie w ocenie ryzyka zawodowego zagrożenia związanego z krzyżowaniem się drogi z napowietrzną linią ŚN, - nie uwzględnienie w instrukcji bezpiecznego wykonywania prac na stanowisku kierowcy samochodu technologicznego zagrożenia związanego ze skrzyżowaniem się drogi z linią ŚN, - nie uwzględnienie w programach szkolenia bhp na stanowisku kierowcy samochodu technologicznego (w szczególności w programie instruktażu stanowiskowego) zagrożenia porażenia prądem w związku z występowaniem niebezpieczeństwa styku podniesionej skrzyni ładunkowej samochodu z linią elektroenergetyczną średniego napięcia 15kV. 7. Data wypadku: 15.06.2012r. Poszkodowany : dekarz, lat 27 Skutki: śmiertelne Pracownik wykonywał prace polegające na montażu blach trapezowych na konstrukcji dachu wiaty. Prace te wykonywane były na wysokości około 4,7 5m, nad poziomem gruntu. Stanowisko pracy nie zostało zabezpieczone środkami ochrony zbiorowej chroniącymi przed upadkiem z wysokości. W czasie pracy pracownik nie stosował środków ochrony indywidulanej chroniących przed upadkiem z wysokości oraz hełmu ochronnego. W wyniku utraty równowagi poszkodowany spadł z dachu i doznał urazów głowy w następstwie których zmarł. brak odpowiedniego zabezpieczenia środkami ochrony zbiorowej lub indywidualnej przed upadkiem z wysokości pracownika przebywającego na wysokości około 5m nad poziomem gruntu, dopuszczenie do wykonywania pracy pracownika, który nie stosował hełmu ochronnego dopuszczenie do pracy pracownika bez zaświadczenia lekarskiego niestwierdzającego przeciwwskazań do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku pracy, w tym do pracy na wysokości, dopuszczenie pracownika do pracy bez wstępnego szkolenia stanowiskowego i ogólnego z zakresu bhp, brak oceny ryzyka zawodowego oraz nie poinformowanie pracownika o zagrożeniach, które wiązały się z wykonywaną pracą, oraz o zasadach ochrony przed tymi zagrożeniami, tolerowanie przez przedsiębiorcę odstępstw od przepisów i zasad bhp. Kontrola wykazała również brak: ustalenia zasad przydziału odzieży i obuwia roboczego oraz środków ochrony indywidualnej wraz z odpowiednią w tym zakresie ewidencją, instrukcji bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczącej bezpiecznego wykonywania robót budowlanych, oceny ryzyka zawodowego występującego na stanowisku pomocnika dekarza, wykonywania przez odpowiednią osobę zadań służby bhp.
Przedsiębiorca nie poświadczył na piśmie zatrudniania jakichkolwiek osób. W dniu zakończenia kontroli oświadczył, że nie zatrudnia żadnych osób na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej. Według jego oświadczenia miał zawrzeć z poszkodowanym umowę o pracę, lecz w późniejszym terminie. Sporządził jednak protokół powypadkowy, uznając zdarzenie za wypadek przy pracy i przekazując ten dokument rodzinie osoby zmarłej. Inspektor pracy skierował do Prokuratury wniosek o wszczęcie postępowania przygotowawczego przeciwko przedsiębiorcy w związku z podejrzeniem popełnienia przestępstwa z art. 220 1 Kodeksu karnego, tj. narażenia zatrudnianej osoby na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia w wyniku niedopełnienia obowiązków przestrzegania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy. Fotografia z miejsca wypadku (Poszkodowany spadł na legary widoczne w lewym dolnym rogu zdjęcia). 8. Data wypadku: 12.09.2012r. Poszkodowani : elektromonterzy, lat 21 i lat 47 Skutki: śmiertelny, lekki Dwaj pracownicy znajdowali się w koszu podnośnika i naprawiali linię energetyczną 15kV. Zostali porażeni prądem elektrycznym, jeden z nich zginął na miejscu, a drugi doznał poparzenia łukiem elektrycznym kończyn górnych i pleców. a. bezpośrednie : - przystąpienie do pracy bez przygotowania miejsca pracy - przystąpienie do pracy bez dopuszczenia do pracy - przystąpienie do pracy bez usunięcia zagrożenia nie wyłączenie napięcia
b. pośrednie : - nieprawidłowości w zakresie szkolenia wstępnego ogólnego i wstępnego stanowiskowego z zakresu bhp - nieprawidłowości w zakresie szkoleń okresowych trzyletni cykl szkoleń, przy wymaganym rocznym z uwagi na prowadzenie prac o szczególnym zagrożeniu dla zdrowia i życia : prace na wysokości, prace na czynnych liniach energetycznych c. organizacyjne - brak właściwej koordynacji prac pomiędzy kierującym zespołem a zespołem pracowników oddalonym od miejsca pracy przebywania kierującego - niewłaściwości w przygotowaniu i dopuszczeniu powiadamianie telefoniczne brygady o możliwości podjęcia pracy po dopuszczeniu dokonanym przez pogotowie energetyczne - brak widoczności uziemiaczy z miejsca pracy duże odległości pomiędzy miejscem pracy, a uziemieniami wynikające z długości linii 4-5 słupów oddalonych w skrajnym wypadku o 750 m w dniu zdarzenia miejsce pracy nie było przygotowane, uziemiacze nie były zainstalowane, linia była pod napięciem - brak znajomości zagadnień dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy a w szczególności zasad organizacji prac określonych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 17 września 1999 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy urządzeniach i instalacjach energetycznych (Dz. U. Nr 80, poz. 912) d. ludzkie - samowolne podjęcie pracy bez upewnienia się o braku zagrożenia - brak sprawdzenia obecności napięcia