KWESTIONARIUSZ CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MS Marvin and Betty Danto Research Professor Associate Professor of Medicine Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine 24 Frank Lloyd Wright Drive Lobby M, Suite 2500, SPC 5753 P.O. Box 481 Ann Arbor, MI 48106 Phone: (734) 763-3110 Fax: (734) 763-5761 E-mail : khannad@med.umich.edu Dinesh Khanna, MD, MS 1
Numer identyfikacyjny: Data: Następujące pytania dotyczą odczuwanych przez Panią/Pana dolegliwości żołądkowojelitowych (przewodu pokarmowego) oraz ich wpływu na Pani/Pana życie w ciągu ostatnich 7 dni. Proszę odpowiedzieć na każde pytanie wybierając jedną odpowiedź, tak jak wskazano. Jeśli nie ma Pani/Pan pewności jak odpowiedzieć na dane pytanie, proszę odpowiedzieć najlepiej jak Pani/Pan potrafi. REFLUKS 1. 2. 3. 4. 5. miała/miał trudności z połykaniem pokarmów stałych? miała/miał nieprzyjemne odczucie kłucia lub pieczenia w piersi (zgagę)? czuła/czuł gorzki lub kwaśny płyn w ustach napływający z żołądka (refluks kwaśny)? miała/miał zgagę po zjedzeniu kwaśnych pokarmów, np. pomidorów lub pomarańczy? zwracała/zwracał (wymiotowała/wymiotował lub odbijała się Pani/Panu niewielka ilość wcześniej zjedzonego pożywienia)? spała/spał w uniesionej lub 6. półsiedzącej pozycji? 7. miała/miał nudności? 8. wymiotowała/wymiotował? 1/8= 0.125 2/8= 0.25 3/8= 0.35 4/8= 0.5 5/8= 0.625 6/8= 0.75 7/8= 0.875 8/8= 1.0 9/8= 1.125 10/8= 1.25 11/8= 1.375 12/8= 1.5 13/8= 1.625 14/8= 1.75 15/8= 1.875 16/8= 2.0 17/8= 2.125 18/8= 2.25 19/8= 2.375 20/8= 2.5 21/8= 2.625 22/8= 2.75 23/8= 2.875 24/8= 3.0 SCORE R= WZDĘCIA 9. 10. 11. miała/miał wzdęcia (uczucie powietrza lub gazów w żołądku)? zauważyła/zauważył powiększenie brzucha, wymagające czasem rozpięcia paska, spodni lub koszuli? czuła/czuł się pełna/pełny po zjedzeniu niewielkiego posiłku? 12. wydzielała/wydzielał dużo gazów? 1/4= 0.25 2/4= 0.5 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.5 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 11/4= 2.75 12/4=3.0 SCORE D/B= Dinesh Khanna, MD, MS 2
BRUDZENIE BIELIZNY 13. przypadkowo ubrudziła/ubrudził bieliznę zanim udało się Pani/Panu dotrzeć do toalety? 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S= BIEGUNKA 14. miała/miał luźne stolce (biegunkę)? Czy w w ciągu ostatnich 7 dni zauważyła/zauważył Pani/Pan, że stolce stały się Tak 1 Nie 0 15. wodniste? 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= ŻYCIE TOWARZYSKIE W ciągu ostatnich 7 dni, jak często poniższe dolegliwości przeszkadzały Pani/Pana w życiu towarzyskim (wizyty u znajomych lub rodziny)? 16. mdłości 17. wymioty 18. ból brzucha 19. biegunka 20. obawa przed przypadkowym zabrudzeniem bielizny 21. uczucie wzdęcia 1/6= 0.16 2/6= 0.33 3/6= 0.5 4/6= 0.66 5/6= 0.83 6/6= 1.0 7/6= 1.16 8/6= 1.33 9/6= 1.5 10/6= 1.66 11/6= 1.83 12/6= 2.0 13/6= 2.16 14/6= 2.33 15/6= 2.5 16/6= 2.66 17/6= 2.83 18/6= 3.0 SCORE SF= Dinesh Khanna, MD, MS 3
SAMOPOCZUCIE PSYCHICZNE 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. martwiła/martwił się lub niepokoiła/niepokoił się z powodu problemów jelitowych? czuła/czuł się zażenowana/zażenowany z powodu miała/miał problemy w życiu seksualnym z powodu objawów jelitowych? 0 dni 0 1-2 dni 1 3-4 dni2 5-7 dni 3 obawiała/obawiał się się, że nie znajdzie toalety na czas? odczuwała/odczuwał przygnębienie lub zniechęcenie z powodu unikała/unikał lub przekładała/przekładała podróże z powodu problemów jelitowych? była zła/był zły lub sfrustrowana/sfrustrowany z powodu miała/miał problemy ze snem z powodu odczuwała/odczuwał, że stres lub zdenerwowanie pogorszają dolegliwości jelitowe? 1/9= 0.11 2/9= 0.22 3/9= 0.33 4/9= 0.44 5/9= 0.55 6/9= 0.66 7/9= 0.77 8/9= 0.88 9/9= 1.0 10/9= 1.11 11/9= 1.22 12/9= 1.33 13/9= 1.44 14/9= 1.55 15/9= 1.66 16/9= 1.77 17/9= 1.88 18/9= 2.00 19/9= 2.11 20/9= 2.22 21/9= 2.33 22/9= 2.44 23/9= 2.55 24/9= 2.66 25/9= 2.77 26/9= 2.88 27/9= 3.0 SCORE EWB= Dinesh Khanna, MD, MS 4
Czy w w ciągu ostatnich 7 dni zauważyła/zauważył Pani/Pan, że stolce stały się Tak 1 Nie 0 31. twardsze? ZAPARCIE 5-7 dni 3 1/4= 0.25 2/4= 0.50 3/4= 0.75 4/4= 1.0 5/4= 1.25 6/4= 1.50 7/4= 1.75 8/4= 2.0 9/4= 2.25 10/4= 2.5 32. miała/miał zaparcia lub nie mogła/ mógł oddać stolca? 33. miała/miał twarde stolce? SCORE C= 34. odczuwała/odczuwał ból podczas oddawania stolca? Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza. To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( ) /6= REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EM=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MS 5