ENDODONCJA 6/2014 Paul Henryk Hadrossek, Till Dammaschke Oddział Chirurgii Stomatologicznej, Szpital im. Alberta Schweitzera w Münster, Niemcy Nowa opcja leczenia niecałkowitego złamania podłużnego korzenia zęba wstępny opis przypadku New treatment option for an incomplete vertical root fracture a preliminary case report SŁOWA KLUCZOWE: Biodentine, cement wapniowo-krzemianowy, MTA, leczenie, złamanie podłużne korzenia. KEY WORDS: Biodentine, calcium silicate cement, MTA, treatment, vertical root fracture. STRESZCZENIE: Praca przedstawia alternatywną możliwość leczenia bolesnego złamania podłużnego korzenia (VRF) siekacza szczęki. Po odnowieniu istniejącego wypełnienia kanału korzeniowego ząb ustabilizowano materiałem adhezyjnym i wypełnieniem kompozytowym. Następnie ząb usunięto, szczelinę złamania poszerzono małym wiertłem diamentowym i usunięto wsteczne wypełnienie, po czym wypełniono cementem wapniowo-krzemianowym (Biodentine). Ząb reimplantowano i na 12 dni założono urazową szynę tytanową. SUMMARY: This case report presents an alternative treatment option for a maxillary incisor with a vertical root fracture (VRF) causing pain. After retreatment of the existing root canal filling the tooth was stabilized with a dentine adhesive and a composite restoration. Then the tooth was extracted, the VRF gap enlarged with a small diamond bur and the existing retrograde root canal filling removed. The enlarged fracture line and the retrograde preparation were filled with a calcium-silicate-cement (Biodentine). Afterwards the tooth was replanted and a titanium trauma splint was applied for 12 days. Pierwotne złamania podłużne (VRF) to pęknięcia szkliwa i zębiny wzdłuż długiej osi zęba w kierunku wierzchołka [1, 2]. Oprócz urazu, VRF może być spowodowane osłabieniem tkanek twardych zęba podczas leczenia kanałowego albo opracowywaniem ubytku, obecnością sztyftów, parafunkcjami lub przeciążeniem narządu zgryzu [1-4]. Niestety, VRF jest poważnym i źle rokującym problemem. Toteż w razie potwierdzonego rozpoznania leczeniem z wyboru jest ekstrakcja [1-5]. Główne powody usunięcia złamanego zęba to infiltracja bakteryjna, powodująca naciek zapalny w okolicy złamania, oraz resorpcja kości zębodołu, indukowana przez komórki obronne [6]. W przeszłości próbowano różnorodnych metod leczenia VRF, np. klejami cyjanoakrylowymi [7], cementem glassjonomerowym w połączeniu z ukierunkowaną regeneracją tkanek [8], materiałami kompozytowymi z żywicą adhezyjną [9-16] i mineralnym agregatem trójtlenkowym (Mineral Trioxide Aggregate, MTA) [4, 17-19]. Jednak do tej pory żadna z tych opcji nie dawała satysfakcjonujących wyników odległych [13]. Toteż są one traktowane jako mniej lub bardziej tymczasowe, ponieważ odsetek długoterminowego powodzenia jest niski [20, 21]. Nawet przy użyciu MTA efekt kliniczny przynosił rozczarowanie, zaniechano zatem prób ratowania tą metodą zębów z VRF [4]. Wobec tego do dziś nie rekomenduje się żadnej sprawdzonej metody leczenia takich zębów. Niemniej jednak niniejszy opis przypadku po raz pierwszy pokazuje inną możliwość uratowania siekacza szczęki z VRF. Zastosowanie nowego cementu wapniowo-krzemianowego (Biodentine) pozwoliło utrzymać ząb in situ bez dolegliwości subiektywnych do chwili obecnej, to jest przez 2 lata. PREZENTACJA PRZYPADKU 78-letnia pacjentka została skierowana na oddział chirurgii stomatologicznej z powodu bólu prawego siekacza górnego przyśrodkowego (11) utrzymującego się przez 2 lata po doznanym urazie. Ząb poddano już leczeniu endodontycznemu, w tym apicektomii, po urazie. W badaniu klinicznym widoczna była ciemno przebarwiona linia złamania na powierzchni wargowej (fot. 1), przy opukiwaniu stwierdzono tkliwość. Głębokość kieszonki dziąsłowej przylegającej do linii złamania wynosiła 7 mm, podczas gdy w innych miejscach uzyskano wartość niepatologiczną 2-3 mm (fot. 1). Właściwie jedyną możliwością postępowania była ekstrakcja zęba z następowym uzupełnieniem za pomocą implantu, mostu albo protezy. Żadna z tych opcji nie 40
www.stomatologianews.pl ENDODONCJA spotkała się z aprobatą pacjentki (z powodów finansowych albo wygody). Omówiono zatem nową, alternatywną metodę leczenia, którą pacjentka zaakceptowała. Po odizolowaniu zęba koferdamem poszerzono linię złamania w obrębie korony małym wiertłem diamentowym, usunięto 2/3 istniejącego wypełnienia kanału korzeniowego. Koronę i kanał korzeniowy ustabilizowano materiałem adhezyjnym (OptiBond All-In-One; Kerr, USA) i wypełnieniem kompozytowym (Grandio/Grandio Flow; VOCO, Niemcy) (fot. 2). Po usunięciu koferdamu i sporządzeniu wycisku silikonowego (fot. 2) przygotowano urazową szynę tytanową (TTS; Medartis, Szwajcaria) i wykonano znieczulenie miejscowe (Ultracain D-S; Sanofi Aventis, Niemcy). Ząb 11 ekstrahowano z zachowaniem należytej ostrożności, by nie uszkodzić otaczających tkanek twardych i miękkich, oczyszczono i przechowano za pomocą zestawu Dentosafe tooth rescue box (Medice Pharma, Niemcy). Podczas gdy podniebienna powierzchnia korzenia była nienaruszona, powierzchnia wargowa wykazywała pionową linię złamania (fot. 3). Poszerzono ją małym wiertłem diamentowym i usunięto wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego; miejsca te wypełniono Biodentine (Septodont, Francja) (fot. 4). Czekając na związanie się Biodentine, pozostałą powierzchnię korzenia stale zwilżano roztworem Dentosafe. Następnie ząb reimplantowano, założono tytanową szynę na 12 dni (fot. 5). Radiogram kontrolny wykazał udaną reimplantację zęba (fot. 6). 1 2 Fot. 1. Linia złamania na powierzchni wargowej zęba 11 i głębokość kieszonki dziąsłowej (7 mm) w obszarze VRF. Foto: Z archiwum autorów Kontrola kliniczna i radiologiczna po 3 miesiącach wykazała brak objawów klinicznych, zmniejszenie głębokości kieszonek dziąsłowych z 7 mm do 3 mm i ponowne przyczepienie dziąsła w obszarze złamania (fot. 7). Analogiczny stan obserwowano przy badaniach kontrolnych po 6, 12 i 24 mies. Ząb był niebolesny na opukiwanie i nie było objawów skostnienia. 24 miesiące po zabiegu nie stwierdzono jakichkolwiek patologicznych zmian w obrębie zęba 11 (fot. 8). DYSKUSJA Do tej pory możliwości leczenia VRF były bardzo ograniczone. Jest to problem, który prowadzi do ekstrakcji zęba w niemal każdym przypadku [1-5]. Stąd i tym razem omówiono z pacjentką możliwość usunięcia zęba 11 i zastąpienie go implantem, mostem albo protezą. Sugerowane opcje nie znajdowały akceptacji pacjentki z powodu ograniczonych możliwości finansowych (implant), kwestii estetycznych (most) albo niewygody (proteza). Toteż zaproponowano leczenie alternatywne z wykorzystaniem cementu wapniowo-krzemianowego, mające na celu uratowanie zęba. Od czasu wprowadzenia do leczenia endodontycznego cement korzeniowy ProRoot MTA (Dentsply Tulsa, USA) oceniany był w kilku badaniach; w międzyczasie został dobrze Fot. 2. Wypełnione złamanie korony i wycisk silikonowy przed ekstrakcją. przyjęty i prawdopodobnie najszerzej wykorzystywany np. do wstecznego wypełnienia kanału, apeksyfikacji, zamykania perforacji i innych ubytków zębiny w obrębie korzenia [22-24]. Toteż próbowano również wykorzystać go w leczeniu VRF [4, 17-19]. Mimo że ProRoot MTA ma wiele zalet, ma też kilka wad: trudne przygotowywanie, długi czas wiązania, możliwość odbarwień, jeśli jest użyty w widocznych obszarach korony zęba, mniejszą od zębiny wytrzymałość na zginanie i ucisk (nie powinien być używany jako baza wypełnień) i wysokie koszty [25-28]. Wobec czego w ostatnich latach powstało kilka cementów wapniowo-krzemianowych porównywalnych z MTA, które mogą być użyte jako materiał do wypełnień korzeniowych. Jeden z nich to Biodentine. Jest to cement bioaktywny, złożony głównie z krzemianu trójwapniowego i dwuwapniowego. Użycie Biodentine przy naprawie 41
ENDODONCJA 6/2014 3 4 Fot. 4. Poszerzona linia złamania wypełniona Biodentine (Septodont, Francja) przed reimplantacją. Fot. 3. Usunięty ząb 11 z linią złamania na powierzchni wargowej. Niestety, VRF jest poważnym i źle rokującym problemem. Toteż w razie potwierdzonego rozpoznania leczeniem z wyboru jest ekstrakcja. VRF może wykazywać przewagę nad MTA. Po pierwsze, wstępny czas wiązania wynosi około 15 min [28, 29]. Chociaż Grech i wsp. ocenili ostateczny czas wiązania Biodentine na 45 min (zgodnie z ISO 9917-1:2007) [30], to i tak jest on znacznie krótszy niż średni czas wiązania ProRoot MTA (165 ± 5 min) [31]. Krótszy czas wiązania ma duże znaczenie dla sugerowanej opcji leczenia, gdyż skraca czas utrzymywania zęba poza jamą ustną, co zapobiega wysychaniu komórek ozębnej i zapewnia trwałe wypełnienie reimplantowanego zęba. Inną zaletą Biodentine jest fakt, że jego twardość w skali Vickersa (HV) wynosi blisko 60 HV [32], zatem jest podobna do twardości zębiny. HV zdrowej ludzkiej zębiny ocenia się na 60-90 HV [33, 34], podczas gdy dla ProRoot MTA wynosi ona 40 HV [35]. 42
www.stomatologianews.pl ENDODONCJA Zgodnie z informacjami producenta, kolejną ważną cechą pozytywną Biodentine jest odporność na hydrolizę podczas wiązania. Toteż może być używany jako materiał do wypełnień tymczasowych, nierozpuszczający się w kontakcie ze śliną [28, 29, 36]. Następna zaleta to biokompatybilność. Biodentine wykazuje znacznie wyższy poziom uwalnianych jonów wapnia i krzemu niż MTA [37, 38]. Zwłaszcza krzem odgrywa ważną rolę w bioaktywności Biodentine. Zwiększa on uwapnienie kości [39, 40] i pobudza kościotworzenie [41-43]. Ma również pozytywny wpływ na mineralizację zębiny [44]. Ponadto Biodentine identycznie jak MTA w kontakcie z płynami ustrojowymi zawierającymi wapń albo fosforany wykazuje zdolność do wytwarzania na powierzchni warstwy przypominającej hydroksyapatyt [45]. Ta powierzchnia jest biokompatybilna i stwarza dobre warunki do przylegania komórek oraz namnażania się komórek ozębnej [37, 45]. Na podstawie niniejszego badania nie można orzec, na ile Biodentine ma pozytywny wpływ na regenerację komórek ozębnej, wytwarzanie zębiny i inne zjawiska naprawcze po ekstrakcji z reimplantacją; powinno to zostać oszacowane w dalszych badaniach. 5 6 Fot. 5. Reimplantowany ząb 11 z wyciskiem silikonowym nałożonym w celu poprawnej repozycji i z założoną urazową szyną tytanową (TTS; Medartis, Szwajcaria). Foto: Z archiwum autorów W danym przypadku ząb 11 został usunięty i reimplantowany po naprawie VRF za pomocą Biodentine. Alternatywą mogłoby być chirurgiczne naprawienie złamania, kilka razy opisane w piśmiennictwie jako możliwa opcja leczenia [4, 8, 17-19]. Metoda ta obejmuje rozcięcie dziąsła w celu uwidocznienia defektu kości i zaopatrzenie złamania różnymi materiałami [4, 8,17-19]. Wadą jej jest powstanie blizny w widocznym obszarze dziąsła. Dokładna ocena rozległości złamania i jego leczenie wymagają również osteotomii, co wiąże się z utratą fragmentu zdrowej kości. W takim przypadku można się spodziewać recesji dziąsła, zatem zwłaszcza w niektórych regionach procedura ta nie jest wskazana ze względów estetycznych [46, 47]. Fot. 6. Radiogram zęba 11 po reimplantacji. 43
ENDODONCJA 6/2014 7 8 Foto: Z archiwum autorów Fot. 7. Sondowanie stwierdzające głębokość kieszonek dziąsłowych (3 mm) w obszarze VRF 3 miesiące po zabiegu. Celową ekstrakcję i reimplantację zęba z VRF opisywano już w literaturze medycznej [7, 9-16]. Przeciwwskazaniem jest lokalizacja złamania w obrębie zęba, który prawdopodobnie nie będzie mógł być reimplantowany z powodu skomplikowanej budowy anatomicznej, cech nasilonej choroby przyzębia, braku sąsiednich zębów, braku compliance pacjenta i ciężkich chorób ogólnoustrojowych. Przed zabiegiem konieczne jest przygotowanie zęba. Należy usunąć amalgamat lub tymczasowe wypełnienia nieadhezyjne. Leczenie kanałowe musi być przeprowadzone przed ekstrakcją, aby ograniczyć czas przetrzymywania zęba poza jamą ustną. Około 2/3 wypełnienia kanału korzeniowego należy usunąć, by ustabilizować korzeń i koronę zęba wypełnieniem kompozytowym. Aby zachować komórki ozębnej, znieczulenie nasiękowe przedkładane jest nad śródwięzadłowe. Sama ekstrakcja winna być wykonana tak zachowawczo, jak tylko to możliwe. Po obluzowaniu dziąsła i ozębnej na poziomie wyrostka zębodołowego za pomocą periotomu albo mikroskalpela, ząb można delikatnie podważyć dźwignią. Zębina i ozębna powinny być chronione tak dobrze, jak tylko się da. Jeśli używa się kleszczy, ich ramiona nie powinny przekraczać połączenia szkliwo zębina. Naruszenie zębiny może spowodować resorpcję albo skostnienie [46]. Podczas całego procesu przygotowania ubytku i usuwania wstecz- Fot. 8. Radiogram zęba 11 24 miesiące po reimplantacji. nego wypełnienia ząb powinien być stale ochładzany izotonicznym roztworem soli fizjologicznej. Krótki czas przetrzymywania zęba poza jamą ustną wydaje się być bardzo ważny dla późniejszego gojenia. Długi okres wysychania sprowokowałby obumarcie komórek ozębnej, co znacznie podnosi ryzyko późniejszej resorpcji korzenia [48, 49]. W danym przypadku ząb pozostawał poza jamą ustną przez niespełna 25 minut. Podczas opracowywania powierzchnia korzenia była systematycznie zwilżana płynem Dentosafe. Po naprawieniu złamania za pomocą Biodentine i usunięciu skrzepu z zębodołu poprzez przepłukanie solą ząb powinien być ponownie umieszczony w zębodole bez nacisku i ufiksowany szyną tytanową na około 10 dni [46]. Dłuższe unieruchomienie mogłoby spowodować skostnienie albo resorpcję [46, 50, 51]. Zastosowanie antybiotyku ogólnie nie jest konieczne. Choć badania doświadczalne wskazywały, że jego użycie może zmniejszać ryzyko resorpcji korzenia, badanie kliniczne 400 przypadków replantacji zębów nie potwier- 44
www.stomatologianews.pl ENDODONCJA dziło takiego wpływu [52]. Jeżeli ekstrakcja i reimplantacja są przeprowadzane w idealnych warunkach klinicznych, można uniknąć również miejscowego stosowania antybiotyków lub deksametazonu, co sugerowano w przypadku wybicia zęba na skutek urazu [48], jako że skażenie bakteryjne powierzchni korzenia w takich warunkach jest znacznie niższe. Aby zminimalizować namnażanie się drobnoustrojów w jamie ustnej, pacjent powinien otrzymać polecenie wypłukania ust płynem z 0,1-0,2-proc. chlorheksydyną dwa razy dziennie dzień przed zabiegiem, bezpośrednio przed zabiegiem oraz bezpośrednio po nim. Ponadto obowiązuje staranna higiena jamy ustnej. WNIOSKI Należy pamiętać, że niniejsza praca obejmuje zaledwie jedno studium przypadku, a 2 lata obserwacji to okres stosunkowo krótki. Zatem trudno ekstrapolować jej wynik w celu postawienia ogólnego wniosku. By móc uznać podobne postępowanie za rekomendowaną metodę leczenia VRF, należałoby obserwować więcej przypadków przez dłuższy czas. Niemniej jednak ekstrakcja z wypełnieniem szczeliny złamania Biodentine i z następową reimplantacją stanowi nową możliwość uratowania zęba, który w innym razie musiałby zostać usunięty. Toteż opisana metoda może w przyszłości zmienić postępowanie kliniczne w przypadkach VRF. ZGODA Od pacjentki uzyskano pisemną poinformowaną zgodę na publikację tego opisu przypadku. Raport wraz ze zdjęciami. Kopia tej zgody jest dostępna u wydawcy czasopisma. KONFLIKT INTERESÓW Autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów. UDZIAŁY AUTORÓW Obydwaj autorzy przyczynili się do powstania tej pracy i wnieśli jednakowy wkład: P.H.H. opracował koncepcję metody leczenia i pomysł pracy, uczestniczył w poszukiwaniu piśmiennictwa i pisaniu pracy. T.D. uczestniczył w poszukiwaniu piśmiennictwa i pisaniu pracy oraz dokonał korekty. Obaj przeczytali i zatwierdzili jej ostateczną wersję. TŁUMACZENIE lek. med. Dorota Tukaj Head & Face Medicine 2014, 10:9 PISMIENNICTWO: 1. Malhotra N., Kundabala M., Acharaya S.: A review of root fractures: diagnosis, treatment and prognosis. Dent Update 2011, 38:615-628. 2. Haueisen H., Heidemann D.: Vertical root fracture: prevalence, etiology, and diagnosis. Quintessence Int 2013, 44:467-474. 3. Berman L.H., Hartwell G.R.: Diagnosis. In Pathways of the Pulp. 9th edition. Edited by Choen S., Hargraves K.M. St. Louis: Mosby Elsevier; 2006:23-34. 4. Bargholz C.: Vertical tooth and root fractures. In Problems in Endodontics: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Edited by Hülsmann M., Schäfer E. London: Quintessence ; 2009:353-370. 5. Castellucci A.: Endodontic-periodontal interrelationship. In Endodontics. Volume 3. Edited by Castellucci A. Florence: Edizioni Odontoiatriche Il Tridente; 2009:756-829. 6. Liapatas S., Nakou M., Rontogianni D.: Inflammatory infiltrate of chronic periradicular lesions: an immunohistochemical study. Int Endod J 2003, 36:464-471. 7. Oliet S.: Treating vertical root fractures. J Endod 1984, 10:391-396. 8. Selden H.S.: Repair of incomplete vertical root fractures in endodontically treated teeth-in vivo trials. J Endod 1996, 22:426-429. 9. Sugaya T., Kawanami M., Noguchi H., Kato H., Masaka N.: Periodontal healing after bonding treatment of vertical root fracture. Dent Traumatol 2001, 17:174-179. 10. Hayashi M., Kinomoto Y., Miura M., Sato I., Takeshige F., Ebisu S.: Short-term evaluation of intentional replantation of vertically fractured roots reconstructed with dentin-bonded resin. J Endod 2002, 28:120-124. 11. Kawai K., Masaka N.: Vertical root fracture treated by bonding fragments and rotational replantation. Dent Traumatol 2002, 18:42-45. 12. Kudou Y., Kubota M.: Replantation with intentional rotation of a complete vertically fractured root using adhesive resin cement. Dent Traumatol 2003, 19:115-117. 13. Hayashi M., Kinomoto Y., Takeshige F., Ebisu S.: Prognosis of intentional replantation of vertically fractured roots reconstructed with dentin-bonded resin. J Endod 2004, 30:145-148. 14. Oztürk M., Unal G.C.: A successful treatment of vertical root fracture: a case report and 4-year follow-up. Dent Traumatol 2008, 24:e56-e60. 15. Unver S., Onay E.O., Ungor M.: Intentional re-plantation of a vertically fractured tooth repaired with an adhesive resin. Int Endod J 2011, 44:1069-1078. 16. Moradi M.N., Akhtari F., Araghi S., Homayouni H.: Treatment of a vertical root fracture using dual-curing resin cement: a case report. Case Rep Dent 2012, 985215. 17. Torabinejad M., Chivian N.: Clinical application of mineral trioxide aggregate. J Endod 1999, 25:197-205. 18. Taschieri S., Tamse A., Del Fabbro M., Rosano G., Tsesis I.: A new surgical technique for preservation of endodontically treated teeth with coronally located vertical root fractures: a prospective case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010, 110:e45-e52. 19. Taschieri S., Bortolin M., Weinstein T., Del Fabbro M.: Preservation of an injured vital tooth using ultrasonic device and mineral trioxide aggregate. Minerva Stomatol 2011, 60:467-477. 20. Castellucci A.: Definition, scope and indications for endodontic therapy. In Endodontics. Volume 1. Edited by Castellucci A. Florence: Edizioni Odontoiatriche Il Tridente; 2004:24-43. 21. Tronstad L.: Endodontic complications. In Clinical Endodontics. 3rd edition. Edited by Tronstad L. Stuttgart: Thieme; 2009:215-229. 22. Parirokh M., Torabinejad M.: Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review-part I: chemical, physical, and antibacterial properties. J Endod 2010, 36:16-27. 23. Torabinejad M., Parirokh M.: Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review-part II: leakage and biocompatibility investigations. J Endod 2010, 36:190-202. 24. Parirokh M., Torabinejad M.: Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review-part III: clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. J Endod 2010, 36:400-413. 25. Karabucak B., Li D., Lim J., Iqbal M.: Vital pulp therapy with mineral trioxide aggregate. Dent Traumatol 2005, 21:240-243. 26. Stropko J.: Micro-surgical endodontics. In Endodontics. Volume 3. Edited by Castellucci A. Florence: Edizioni Odontoiatriche Il Tridente; 2009:1118-1125. 27. Belobrov I., Parashos P.: Treatment of tooth discoloration after the use of white mineral trioxide aggregate. J Endod 2011, 37:1017-1020. 28. Dammaschke T.: Direct pulp capping. Dentist 2011, 27(8):88-94. 29. Laurent P., Camps J., De Meo M., Dejou J., About I.: Induction of specific cell responses to a Ca3SiO5- -based posterior restorative material. Dent Mater 2008, 24:1486-1494. 30. Grech L., Mallia B., Camilleri J.: Characterization of set intermediate restorative material, biodentine, bioaggregate and a prototype calcium silicate cement for use as root-end filling materials. Int Endod J 2013, 46:632-641. 31. Torabinejad M., Hong C.U., McDonald F., Pitt Ford T.R.: Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J Endod 1995, 21:349-353. 32. Pradelle-Plasse N., Tran X-V., Colon P.: Physico-chemical properties. In Biocompatibility or Cytotoxic Effects of Dental Composites. Edited by Goldberg M. Oxford: Coxmoor; 2009:184-194. 33. Fuentes V., Toledano M., Osorio R., Carvalho R.M.: Microhardness of superficial and deep sound human dentin. J Biomed Mater Res A 2003, 66:850-853. 34. Lai Y.L., Yang M.L., Lee S.Y.: Microhardness and color changes of human dentin with repeated intracoronal bleaching. Oper Dent 2003, 28:786-792. 35. Danesh G., Dammaschke T., Gerth H.U., Zandbiglari T., Schäfer E.: A comparative study of selected properties of ProRoot mineral trioxide aggregate and two Portland cements. Int Endod J 2006, 39:213-219. 36. Koubi G., Colon P., Franquin J.-C., Hartmann A., Richard G., Faure M.-O., Lambert G.: Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, biodentine, in the restoration of posterior teeth a prospective study. Clin Oral Investig 2013, 17:243-249. 37. Han L., Okiji T.: Uptake of calcium and silicon released from calcium silicate-based endodontic materials into root canal dentine. Int Endod J 2011, 44:1081-1087. 38. Han L., Okiji T.: Bioactivity evaluation of three calcium silicate-based endodontic materials. Int Endod J 2013, 46:808-814. 39. Carlisle E.M.: Silicon: a possible factor in bone calcification. Science 1970, 167:279-280. 40. Carlisle E.M.: Silicon as a trace nutrient. Sci Total Environ 1988, 73:95-106. 41. Patel N., Best S.M., Bonfield W. et al: A comparative study on the in vivo behavior of hydroxyapatite and silicon substituted hydroxyapatite granules. J Mater Sci Mater Med 2002, 13:1199-1206. 42. Porter A.E., Best S.M., Bonfield W.: Ultrastructural comparison of hydroxyapatite and silicon-substituted hydroxyapatite for biomedical applications. J Biomed Mater Res A 2004, 68:133-141. 43. Porter A.E., Bothelo C.M., Lopes M.A. et al.: Ultrastructural comparison of dissolution and apatite precipitation on hydroxyapatite and silicon-substituted hydroxyapatite in vitro and in vivo. J Biomed Mater Res A 2004, 69:670-679. 44. Saito T., Toyooka H., Ito S., Crenshaw M.A.: In vitro study of remineralization of dentin: effects of ions on mineral induction by decalcified dentin matrix. Caries Res 2003, 37:445-449. 45. Gandolfi M.G., van Lunduyt K., Taddei P., Modena E., van Meerbeek B., Prati C.: Environmental scanning electron microscopy connected with energy dispersive X-ray analysis and Raman techniques to study ProRoot mineral trioxide aggregate and calcium silicate cements in wet conditions and in real time. J Endod 2010, 36:851-857. 46. Andreasen J.O., Andreasen F.M., Andersson L.: Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 4th edition. London: Wiley-Blackwell Publishing; 2007. 47. Olsburgh S., Jacoby T., Krejci I.: Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative consideration. Dent Traumatol 2002, 18:103-115. 48. Andersson L., Andreasen J.O. et al.: International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2012, 28:88-96. 49. Andreasen J.O., Hjorting-Hansen E.: Replantation of teeth. II. Histological study of 22 replanted anterior teeth in humans. Acta Odontol Scand 1966, 24:287-306. 50. Andreasen J.: The effect of splinting upon periodontal healing after replantation of permanent incissors in monkeys. Acta Odontol Scand 2013, 33:313-323. 51. Andersson L., Lindskog S., Blomlof L., Hedstrom K.G., Hammarstrom L.: Effect of masticatory stimulation on dentoalveolar ankylosis after experimental tooth replantation. Endod Dent Traumatol 1985, 1:13-16. 52. Andreasen J.O., Jensen S.S., Sae-Lim V.: The role of antibiotics in preventing healing complications after traumatic dental injuries: a literature review. Endod Topics 2006, 14:80-92. 45