(SPECYFIKACJA TECHNICZNA SPRZĘTU MEDYCZNEGO, MINIMALNE WYMAGANIA)



Podobne dokumenty
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. Nazwa:... Siedziba:...

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Strona internetowa:... Numer telefonu:... Numer faksu:...

Zakup i transport kruszywa kamiennego przeznaczonego na bieżące utrzymanie dróg na terenie Gminy Lipnik w roku 2011

Załącznik nr 1 do Zapytania. Gminą Węgorzewo, ul. Zamkowa 3; Węgorzewo NIP: ; REGON: ,

Oferta cenowa. Przedmiot zamówienia Nakład (sztuk) Cena netto Podatek VAT Cena brutto. za kwotę. zł netto, Miejscowość..., dnia...

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

cena netto...zł (słownie:...) podatek VAT...zł cena brutto...zł (słownie:...)

FORMULARZ OFERTOWY DO ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO POD NAZWĄ:

214/IH/PN/7/2014. zwanym dalej: Wykonawcą. lub

Nazwa wykonawcy :...

Adres poczty elektronicznej:... Strona internetowa:...

ZAPROSZE IE DO SKLADA la OFERT W POSTĘPOWANIU

Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł.

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto wynagrodzenie w wysokości) w zł:

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIOGRANICZONEGO. Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... nr NIP... nr REGON...

U M O W A - dostawy. IPP /.2017/2018r. NIP:., REGON:. 1...

( Załącznik nr 2 do SIWZ ) FORMULARZ OFERTY

Załącznik nr. 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. Dane dotyczące wykonawcy. Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Strona internetowa:...

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY

FORMULARZ OFERTY. Urząd Miasta i Gminy w Nakle nad Notecią ul. Ks. Skargi 7, Nakło nad Notecią

Cena ofertowa brutto (łączna cena obejmująca całość przedmiotu zamówienia cena maksymalna)...

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Nazwa... Siedziba... Nr telefonu/faks... nr NIP... nr REGON...

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;.... Siedziba ;.

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

FORMULARZ OFERTY... Siedziba ;

2) Wynagrodzenie ryczałtowe - oferuję wykonać niniejsze zamówienie za cenę:

(Wzór umowy) UMOWA NR OR.VIII/. /2010

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Pełna nazwa... Adres... Telefon, fax Regon... NIP...

Załącznik nr 2 do SIWZ (Oświadczenia i formularze) Znak sprawy: ZP/001/2015. Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania......

FORMULARZ OFERTOWY. 4. Dane Oferenta: Nazwa Oferenta:... Adres:... Tel./fax:... (miejscowość, data)... ( podpisy osób uprawnionych)

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

SKAŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;..... Siedziba ;..

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

Załącznik Nr 1 A/R-33/

... ul Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę. ..., dn... (podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:... Siedziba:...

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Rozdział II. Formularze

FORMULARZ OFERTY WYKONAWCY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Nazwa... Siedziba... nr telefonu/fax... nr NIP... nr Regon...

Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:...

OFERTA PRZETARGOWA ...

Oznaczenie sprawy: PN 13/15

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:

1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

... (imię, nazwisko/pieczęć firmy, adres)

Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

FORMULARZ OFERTY. 1. NAZWA I ADRES WYKONAWCY:... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej... strona internetowa... Nr telefonu... Nr faksu...

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY na wykonanie zamówienia sektorowego pod nazwą:

Szacowanie nieruchomości na terenie miasta Kostrzyn nad Odrą w latach

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT W POSTĘPOWANIU

Załącznik nr 4 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Usługi bieżącego utrzymania dróg w zakresie uzupeł

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT W POSTĘPOWANIU

FORMULARZ OFERTY. (słownie:... złotych

OFERTA Remont instalacji elektrycznej w budynku Zespołu Szkół nr 2 w Kraśniku przy ul. Gen. WŁ. Sikorskiego 25

Oznaczenie sprawy: PN - 69/14

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ POWYśEJ EURO Dostawa płynów i strzykawek do zabiegów hemodializy

ZAPROSZENIE DO SKLADANIA OFERT W POSTĘPOWANIU

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT W POSTĘPOWANIU

OFERTA. Wykonanie usług geodezyjnych związanych z podziałem nieruchomości niezbędnym do wykupu gruntów pod poszerzenie istniejących dróg

... numer telefonu/faksu/ adres poczty, ...

FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO UMOWA

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres (netto)... słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):...

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

na wykonanie zamówienia pn.:

FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na:

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ OFERTA

Pieczątka oferenta OFERTA

Oferta złożona do postępowania o udzielenie zamówienia w trybie przetargu na realizację zadania pn.:

U m o w a - projekt nr SPZOZ-VI/1/ /12 na dostawę sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU

Dział III. Formularz ofertowy. i formularze załączników do oferty

( d a t a ) (podpis Wykonawcy)

... pieczęć Wykonawcy Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Suwałkach Spółka z o.o. ul. Sikorskiego 14, Suwałki FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA PRZETARGOWA ...

Formularz ofertowy. za kwotę. zł netto, Specyfikacja rodzaju wyżywienia i jego kosztów

OFERTA PRZETARGOWA. Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres:

ZAŁĄCZNIK NR 2 do specyfikacji OFERTA

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Dostawa kamery inspekcyjnej do przeglądu przewodów kanalizacyjnych

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia PZS-02/2015/ZC OFERTA

Oznaczenie sprawy: PN- 42/14. Załącznik nr 2 do SIWZ. (oznaczenie Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY. Dane Wykonawcy

OFERTA PRZETARGOWA. (kwota ryczałtowa brutto łączna za nadzór montażu 429 zestawów kolektorów słonecznych) w tym VAT (..%) w kwocie.. ...

Dane dotyczące Wykonawcy

Sprzęt laboratoryjny, optyczny i precyzyjny dla Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Wzór Umowy Dostawy. Załącznik Nr 5.1. do SIWZ

Umowa Nr.. Zawarta w dniu roku pomiędzy:

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do SIWZ, nr sprawy: 10/2011 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA (SPECYFIKACJA TECHNICZNA SPRZĘTU MEDYCZNEGO, MINIMALNE WYMAGANIA) 1. Wanna do kąpieli kwasowęglowych - 1 szt. wanna z laminatu wzmocnionego włóknem szklanym, niecka i obudowa w kolorze białym, pojemność użytkowa robocza 190 litrów, pojemność użytkowa całkowita 250 litrów, wymiary około: 1980 x 840 x 870 mm (dł x szer x wys) wanna wyposażona w saturator do wzbogacania wody w CO2, wykonanie przyłącza w gestii zamawiającego gwarancja 36 miesięcy, 2. Urządzenie do masażu wibracyjnego -1 szt. urządzenie do pulsacyjnego masażu rehabilitacyjnego zasilane wodą w obiegu zamkniętym, urządzenie mobilne na wózku wyposażonym w koła jezdne 2 stopki i 2 duże kółka umożliwiające transport, :~../. obudowa zbiornika na wodę wykonana z laminatu, pojemność zbiornika wody ok. 5 I, regulacja siły masażu, aparat wyposażony w minimum 5 membran masujących, waga urządzenia bez wody do 18 kg, poziom hałasu < 70 ds, pobór mocy 370 W, gwarancja 12 miesięcy, 3. Wielofunkcyjny fotel do ćwiczeń oporowych - 1 szt. urządzenie wielofunkcyjne do ćwiczeń oporowych kończyn dolnych i górnych, konstrukcja stalowa rozkładana, malowana lakierem proszkowym, przekrój ramy nośnej min. 50 x 30 x 2 mm, siedzisko wykonane z pianki o podwyższonej twardości, pokryta tkaniną zmywalna odporna na ślinę i pot, uchwyty, pręty i elementy złączne pokryte warstwą NiCr, uchwyt do stabilizacji barku, pasy stabilizacyjne, głowica do ćwiczeń oporowych - 2 szt., uchwyt do ćwiczeń ręki, regulowane podłokietniki, wymiary gabarytowe około: o wysokość fotela ok. 1250 mm o długość po rozłożeniu ok. 1850 mm o wysokość siedziska ok. 620 mm

o szerokość siedziska ok. 620 mm o głębokość siedziska ok. 470/620 mm zestaw ciężarów 10 kg gwarancja 12 miesięcy, 4. Bieżnia treningowa - 1 szt. silnik elektryczny/zasilanie sieciowe silnik elektryczny z mocą trwałą 2,0 KM, prędkość 1,0-16,0 km/h, motoryczne ustawienie stopnia pochylenia 0-12 %, system Count-Up/ColI-Down, wymiary taśmy min. 132/48 cm (dł./szer.), wymiary urządzenia max. 186/84/137 cm (dł./szer./wys.), max. obciążenie wagowe 130 kg, system amortyzatorów, komputer treningowy: pomiar pulsu czujnik dłoni, pomiar czasu, odcinka treningowego, prędkości, zużycia energii, wbudowany kompatybilny biegunowo odbiornik pulsu POLAR (5kHz), programy: sterowane wielkością pochylenia, sterowane wielkością prędkości, gwarancja 12 miesięcy, 5. Aparat do elektroterapii - 1 szt. 2 kanały elektroterapii do niezależnej terapii dwóch pacjentów, duży czarno-biały wyświetlacz LCD, pełna gama rodzajów prądów min. 24 (obowiązkowo: interferencja 4- i 2- polowa, diadynamiki, T~~S, HV, Kot'z,.,JraRert, impulsy trójkątne i prostokątne, galwan,~vms),.. /. bank programów terapeutycznych zapisanych w pamięci aparatu (gotowe diagnozy) min. 150,. możliwość tworzenia i zapisywania własnych programów terapeutycznych, możliwość programowania sekwencji zabiegowych (łączenie przebiegów po 3) i zapisywania w pamięci aparatu min. 50, elektrodiagnostyka ( krzywa lit z automatycznym wyznaczaniem parametrów), system kart.chipowych" do dokumentacji terapii pacjenta, graficzny atlas anatomiczny i patologiczny, możliwość swobodnej modyfikacji parametrów prądów, tryby prądu stałego i stałego napięcia, autotest elektrod i kabli, możliwość zmiany polaryzacji elektrod. możliwość rozbudowy systemu o: moduł do diagnostyki mięśniowej i ćwiczeń z biofeedback'iem semg i semg+stim, dodatkowe 2 niezależne kanały do elektroterapii, moduł do terapii podciśnieniowej Vacuum, moduł terapii laserowej, możliwość zasilania akumulatorowego, menu w języku polskim, gwarancja 24 miesiące. 6. Ergometr rowerowy - 2 szt. system hamowania elektromagnetyczny, ciężar koła zamachowego 10 kg, zakres obciążenia 25-400 Wat (w odstępach co 5 Wat),

podłączenie do sieci 230V, rolki transportowe, wymiary około: 115/53/128 cm (dł./szer./wys.), max. obciążenie wagowe przynajmniej 150 kg, regulacja siodła w pionie i poziomie, głębokie wejście, wielopozycyjna kierownica z regulacją wysokości, komputer treningowy: Moc/czas/odległość/całkowita/liczba kilometrów/prędkość/ częstotliwość pedałowania/zużycie energii/puls, programy treningowe oraz programy sterowany tętnem (przynajmniej 8) trening ukierunkowany na strefy, gwarancja 12 miesięcy 7. Kabina do ćwiczeń (zawierająca stół i osprzęt) - 1 szt. kabina typu UGUL o wymiarach 2x2x2 m parametry stołu: o konstrukcja krzyżakowa, przekrój ram nośnych minimum 50 x 30 cm, o stół wyposażony w 4 koła jezdne ułatwiające przemieszczanie z blokadą do pracy, o leżysko dwu-segmentowe, pokryte tkaniną zmywalną odporną na pot i ślinę, o elektryczna regulacja wysokości leżyska w zakresie ok. 550-930 mm sterowana pilotem ręcznym, o zagłówek requlowany za pomocą sprężyny gazowej, w zakresie -45 do 60 stopni, ~... : ~. h osprzęt wymagany: o ciężarek miękki 0,5-3,0 kg 8 szt, o esik metalowy 30 szt, o kamaszek skórzany do wyciągu 1 szt, o linka do podwieszeń dł. ok. 960 mm 2 szt, o linka do podwieszeń dł. ok. 1600 mm 8 szt, o linka do ćwiczeń z obciążeniem dł. ok. 3750 mm 2 szt, o linka do ćwiczeń samowspomaganych dł. ok. 2450 mm 1 szt, o linka do ćw. samowspomaganych z obciąż. dł. ok. 5720 mm 1 szt, o pas do wyciągu za miednice z tkaniny 1 szt, o podwieszka dwustawowa ze skóry 2 szt, o podwieszka klatki piersiowej 1 szt, o podwieszka pod głowę 1 szt, o podwieszka pod miednice 1 szt, o podwieszka przedramion i podudzi 4 szt, o podwieszka stóp 2 szt, o podwieszka ud i ramion 4 szt, gwarancja 12 miesięcy, 8. Aparat do elektroterapii i terapii ultradźwiękami - 2 szt. 2 kanały elektroterapii do niezależnej terapii dwóch pacjentów, pełna gama rodzajów prądów min. 24 (obowiązkowo: interferencja 4- i 2- polowa, diadynamiki, TENS, HV, Kot'z, Trabert. impulsy trójkątne i prostokątne, galwan, VMS),

1 kanał do terapii ultradźwiękami do niezależnej terapii pacjentów w zestawie podgrzewana głowica ultradźwiękowa dwuzakresowa (1/3 MHz) przynajmniej 5 cm2 praca głowicy ultradźwiękowej w trybie ciągłym bądź impulsowym głowica ultradźwiękowa z kontrolą kontaktu oraz możliwością jej całkowitego wyłączenia możliwość wykonania zabiegu terapii skojarzonej (elektroterapia+ultradźwięki) duży czarno-biały wyświetlacz LeO, bank programów terapeutycznych zapisanych w pamięci aparatu (gotowe diagnozy) min. 150, możliwość tworzenia i zapisywania własnych programów terapeutycznych, możliwość programowania sekwencji zabiegowych (łączenie przebiegów po 3) i zapisywania w pamięci aparatu min. 50, elektrodiagnostyka ( krzywa 1fT z automatycznym wyznaczaniem parametrów), system kart.chipowych" do dokumentacji terapii pacjenta, graficzny atlas anatomiczny i patologiczny, możliwość swobodnej modyfikacji parametrów prądów, tryby prądu stałego i stałego napięcia, autotest elektrod i kabli, możliwość zmiany polaryzacji elektrod. możliwość rozbudowy systemu o: moduł do diagnostyki mięśniowej i ćwiczeń z biofeedback'iem semg i semg+stim, dodatkowe 2 niezależne kanały do elektroterapii, moduł do terapii podciśnieniowej Vacuum, moduł terapii laserowej, możliwość zasilania akumulatoreweqo, menu w języku polskfłn; ~ l!.. gwarancja 24 miesiące.. 9. Stół rehabilitacyjny do terapii manualnej - 1 szt. konstrukcja krzyżakowa, przekrój ram nośnych minimum 50 x 30 cm, stół wyposażony w 4 koła jezdne ułatwiające przemieszczanie z blokadą do pracy, leżysko pięcio-segmentowe, pokryte tkaniną zmywalną odporną na pot i ślinę, elektryczna regulacja wysokości leżyska w zakresie ok. 550-930 mm sterowana pilotem ręcznym, zagłówek regulowany za pomocą sprężyny gazowej, w zakresie -45 do 60 stopni, możliwość uniesienia tylnej części leżyska do pozycji fotela funkcja pivot regulowana ręcznie gwarancja 12 miesięcy,

Załącznik nr. 2 do SIWZ, nr sprawy: 10/2011 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczące wykonawcy Nazwa: Siedziba: Adres poczty elektronicznej: Strona internetowa: Numer telefonu: Numer faksu: Numer REGON: Numer NIP: Dane dotyczące zamawiającego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Specjalistyczny MSWiA w Jeleniej Górze ul. Cieplicka 69-71 58-560 Jelenia Góra Zobowiązania wykonawcy Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na Przetarg nieograniczony na sprzedaż i dostawę sprzętu medycznego na rzecz SP ZO~ ~itala Specjalis~ypziWgo fv'!swia w Jeleniej Górze. Numer sprawy: 10/2011, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie żwyrnoqamt Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Cena oferty cena netto zł (słownie: ) podatek VAT zł cena brutto zł (słownie: ) Oświadczam, że: Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia:. Termin płatności: dni Okres gwarancji (wyrażony w liczbie miesięcy):. Reklamacje będą załatwiane w terminie: dni - sposób zgłaszania problemów w przypadku uzasadnionych reklamacji:. - załatwienie wykonania reklamacji:. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnoszę żadnych

zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczam, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. Dokumenty Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: Zastrzeżenie wykonawcy Inne informacje wykonawcy: informacje na temat podwykonawców............. \t......,i."tt:... :=.',(!'.. I!.... (data i czytelny podpis wykonawcy)

Załącznik nr. 3 do SIWZ, nr sprawy:10/2011 FORMULARZ CENOWY Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość Data. Cenowa ofertowa za wykonanie przedmiotu zamówienia: Lp Przedmiot lioś Cena Netto kwota Brutto (ko!.5 Ć jn. (ko!.3xko!.4) VAT +ko!.6) netto 1 Wanna do kąpieli 1 kwasoweqlowvch 2 Urządzenie do 1 masażu wibracyjnego zzow 3 Wielofunkcyjny fotel 1 do ćwiczeń oporowych 4 Bieżnia treninoowa 1 5 Aparat do 1 elektroterapii 6 Ercemetr rowerowy 2 7 Kabina do ćwiczeń, 1 l'. t '/~ stół i osprzęt.. '" '~' f /. 8 Aparat do 2 elektroterapii i terapii ultradźwiękami. 9 Stół rehabilitacyjny do 1 terapii manualne] Wartość z pozycji OGÓŁEM należy przenieść do formularza ofertowego. (data i czytelny podpis wykonawcy)

Załącznik nr. 4 do SIWZ, nr sprawy: 10/2011 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość. Data. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone szczegółowo w specyfikacji istotnych warunków zamawiającego, dotyczące w szczególności: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2) posiadania wiedzy i doświadczenia 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. ~ '.ł';':... (data i czytelny podpis wykonawcy)

Załącznik nr. 5 do SIWZ, nr sprawy: 10/2011 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość. Data. Oświadczamy, że w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy brak jest podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa wart. 24 ust. 1 Prawa zamówień publicznych w szczególności: 1) Firma, którą reprezentujemy nie wyrządziła szkody, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, a szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem niniejszego postępowania. 2) w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy nie otwarto likwidacji, ani nie ogłoszono upadłości, z wyjątkiem sytuacji, gdy po ogłoszeniu upadłości doszło do zawarcia układu zatwierdzonego prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ ten nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego. 3) Firma, którą reprezentujemy nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków uzyskania przewidzianych prawem zwolnienia, odroczenia, rozłożenia na rat~zal.ęgłych płatności lub wstrzymania w całości wykonania decyzji właściwegciorganu... /1. 4) osoby określone wart. 24 ust. 1 pkt 4) do 8 nie zostały prawomocnie skazane za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego 5) w stosunku do Firmy, którą reprezentujemy Sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków do oferty załączam wszelkie dokumenty i oświadczenia wskazane przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. (data i czytelny podpis wykonawcy)

Załącznik nr. 6 do SIWZ, nr sprawy: 10/2011 WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW. Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość. Data. Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat licząc od dnia złożenia oferty, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie. Lp. Odbiorca Data wykonania. Przedmiot wykonanej Wartość usługi I dostawy 1 ~ 1"'1; ~/~ - 3 ~ 5 ~.. / '. I Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wykazane dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Jeżeli wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązania tych podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (data i czytelny podpis wykonawcy)

Załącznik Nr. 7 do SIWZ, nr sprawy: 10/2011 WYKAZ OSÓB DO KONTAKTÓW Z ZAMAWIAJĄCYM Nazwa wykonawcy Adres wykonawcy Miejscowość. Data. lp. Imię i nazwisko Zakres odpowiedzialności 1 2 3 4 5 (data i czytelny podpis wykonawcy)

Załącznik nr 8 do SIWZ, nr sprawy: 10/2011 PROJEKT U M O W A NR..../05/2011 zawarta w dniu... maja 2011 roku w Jeleniej Górze pomiędzy Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Szpitalem Specjalistycznym MSWiA w Jeleniej Górze, ul. Cieplicka 69-71, 58-560 Jelenia Góra, NIP: 611-22-23-286, reprezentowanym przez: Dyrektora Szpitala - mgr Elżbietę Zakrzewską, przy kontrasygnacie Głównego Księgowego - mgr Bożeny Ożóg, zwanym dalej "ZAMAWIAJĄCYM" a NIP:, reprezentowanym przez: zwanym dalej "WYKONAWCĄ" o następującej treści: Umowa niniejsza została zawarta na podstawie-ustawy-z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznyc'h'ztekst jednolity DZ. O: Nr 223 z 2007 roku, poz. 1655 z późn zmianami) w wyniku rozstrzygnięcia w dniu... maja 2011 roku postępowania w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie zamówienia. 1 1. Przedmiotem umowy jest: a) sprzedaż i dostawa sprzętu medycznego na rzecz SP ZOZ Szpitala Specjalistycznego MSWiA w Jeleniej Górze: - wanna do kąpieli kwasowęglowych - 1 szt., - urządzenie do masażu wibracyjnego z zamkniętym obiegiem wody (ZOW) - 1 szt., - wielofunkcyjny fotel do ćwiczeń oporowych - 1 szt., - bieżna treningowa - 1 szt., - aparat do elektroterapii - 1 szt., - ergometr rowerowy - 2 szt., - kabina do ćwiczeń (wraz ze stołem i osprzętem) - 1 szt., - aparat do elektroterapii i terapii ultradźwiękami - 2 szt., - stół rehabilitacyjny do terapii manualnej - 1 szt. b) skompletowanie posiadanych dokumentów certyfikatów CE, zgłoszenia do rejestru wyrobów medycznych, instrukcji obsługi i kart gwarancyjnych, c) szkolenie personelu z użytkowania w/w sprzętu medycznego. 2. Wykonawca dostarcza do siedziby Zamawiającego sprzęt objęty zamówieniem własnym transportem i na własny koszt do wskazanego miejsca w siedzibie Zamawiającego, dokonuje jego instalacji oraz uruchomienia.

3. Wykonawca sprzedaje a Zamawiający kupuje przedmiot umowy określony w ust. 1 za kwotę ustaloną w paragrafie 5 pkt 1. 4. Wykonawca gwarantuje, że dostarczony sprzęt medyczny jest fabrycznie nowy i wolne od wad. 5. W przypadku stwierdzenia, że dostarczony sprzęt jest niezgodny z parametrami opisanymi załączniku nr 1 do SIWZ lub nie jest kompletny albo posiada ślady zewnętrznego uszkodzenia, Zamawiający odmówi odbioru sprzętu objętego reklamacją, sporządzając protokół zawierający przyczyny odmowy odbioru. 6. W sytuacji opisanej w pkcie 4 Wykonawca zobowiązuje się do wymiany wadliwego sprzętu na towar wolny od wad bez dodatkowej zapłaty, w terminie do siedmiu dni od zgłoszenia przez Zamawiającego. 7. Procedura czynności odbioru zostanie powtórzona po dostarczeniu sprzętu wolnego od wad. 8. Wykonawca odpowiada za dostarczony przez siebie, do siedziby Zamawiającego przedmiot umowy do czasu odbioru przez Zamawiającego. 9. Prawo własności do sprzętu przechodzi na Zamawiającego w dniu podpisania przez Zamawiającego protokołu odbioru bez zastrzeżeń. 10. Materiały użyte do wykonania przedmiotu umowy powinny odpowiadać, co do jakości wymogom wyrobów dopuszczonych do obrotu. 11. Na każde żądanie Zamawiającego Wykonawca jest zobowiązany okazać w stosunku do wskazanych materiałów, w zależności od ich rodzaju, odpowiedni cyrtyfikat zgodności z Polską Normą lub normami europejskimi, instrukcję eksploatacji czy użytkowania urządzeń.. 2,~~ ':, Strony postanawiają, że uprawnionymi do reprezentowania stron i odpowiedzialnymi za realizację przedmiotu umowy' są: Z ramienia Zamawiającego: Robert Figura, tel. 756435723, fax 75 6435741 Z ramienia Wykonawcy:, tel., fax. 3 1. Umowa zostaje zawarta od dnia... maja 2011 roku do dnia... 2011 roku. 2. Za dzień zakończenia wszystkich zobowiązań umowy uważa się dzień, w którym podpisany został protokół odbioru. 4 1. Wykonawca zobowiązuje się wykonywać zobowiązania umowy z należytą starannością, zapewni prawidłowe funkcjonowanie sprzętu oraz zapewni o odpowiednich kwalifikacjach osoby do wykonania zobowiązań umowy. 2. Wykonawca przy wykonaniu umowy ponosi pełną odpowiedzialność za kompletne, rzetelne i terminowe wykonanie zobowiązań umowy. 3. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za wszelkie szkody wyrządzone podczas wykonywania zobowiązań umowy przez zatrudnione do wykonania umowy osoby. 4. Okres trwania gwarancji od daty bezusterkowego odbioru wynosi: - wanna do kąpieli kwasowęglowych -... m-cy, - urządzenie do masażu wibracyjnego z zamkniętym obiegiem wody (ZOW) -... m-cy, - wielofunkcyjny fotel do ćwiczeń oporowych -... m-cy, - bieżna treningowa -... m-cy, 2

- aparat do elektroterapii -... m-ce, - ergometr rowerowy -... m-cy, - kabina do ćwiczeń (wraz ze stołem i osprzętem) - m-cy, - aparat do elektroterapii i terapii ultradźwiękami - m-ce, - stół rehabilitacyjny do terapii manualnej -... m-cy 5. Szczegółowe warunki gwarancji stanowią integralną część umowy. 5 1. Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o wystąpieniu istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W takim przypadku Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie należne z tytułu wykonania części umowy potwierdzonej wpisem do protokołu odbioru dostaw. 2. Niedopuszczalne jest pod rygorem nieważności wprowadzanie takich zmian i postanowień, jeżeli przy ich uwzględnieniu należałoby zmienić treść oferty na podstawie, której dokonano wyboru Wykonawcy, chyba, że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. o numer 6 1. Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie za zrealizowanie przedmiotu umowy określony w paragrafie 1 pkt 1 w łącznej kwocie brutto (z VAT): zł (słownie: złotych), w tym podatek VAT: : zł...~~." 2. Powyższa wartość uwzględnia koszt opakowahia, ubezpieczenia i transportu do Zamawiającego oraz opłaty podatkowe. 3. Kwota, o której mowa w punkcie 1 jest ostateczna i nie zostanie zmieniona do końca obowiązywania umowy. 4. Podstawę do zapłaty faktur stanowi protokół odbioru bez zastrzeżeń, podpisany przez strony umowy. Protokół ten potwierdza ilościowe dostawy. Integralną jego część stanowią wymagane dokumentacje - certyfikaty jakości, dokumentacje techniczne, licencje, instrukcje obsługi oraz eksploatacji. 5. Należność określona w punkcie 1 płatna będzie z rachunku Zamawiającego przelewem na rachunek Wykonawcy w banku, konta o "0 o', o 6. Termin zapłaty w ciągu 30 dni od otrzymania oryginału faktury VAT. 7. Zamawiający wyraża zgodę, aby Wykonawca wystawił faktury VAT bez podpisu Zamawiającego na fakturze. 7 1. Dostawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne: a) za odstąpienie od umowy z winy Dostawcy w wysokości 10 % wynagrodzenia umownego, b) za zwłokę w wykonaniu określonych w umowie czynności i nie dotrzymanie terminu zakończenia w wysokości 0,5 % wynagrodzenia umownego za każdy dzień zwłoki, c) za zwłokę w usunięciu wad stwierdzonych przy odbiorze w wysokości 0,05 % wynagrodzenia umownego za każdy dzień zwłoki liczonej od dnia wyznaczonego na usunięcie wad. 3

2. Kary płatne są w terminie 14 dni od daty otrzymania przez Wykonawcę wezwania do ich zapłaty. 3. W przypadku odstąpienia od umowy Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie za wykonaną potwierdzoną przez Zamawiającego część umowy. 4. Zamawiający zapłaci Wykonawcy kary umowne za opóźnienia w zapłacie za zrealizowanie przedmiotu umowy y.. odsetek ustawowych za każdy dzień. 5. Jeżeli na skutek niewykonania lub nienależytego wykonania części lub całości przedmiotu umowy powstanie szkoda przewyższająca zastrzeżoną karę umowną, bądź szkoda powstanie z innych przyczyn niż te, dla których zastrzeżono karę, Zamawiającemu przysługuje prawo do dochodzenia odszkodowań na zasadach ogólnych. 8 We wszystkich sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego i Kodeksu postępowania cywilnego, jeżeli przepisy ustawy - Prawo zamówień publicznych nie stanowią inaczej. 9 Wszelkie spory, mogące powstać w trakcie realizacji postanowień umowy, jeżeli nie zostaną załatwione polubownie przez obie strony, będą rozstrzygnięte przez właściwy rzeczowo Sąd. 10 Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 1""1: ~/~ '~' J1 11 1. Zawinione naruszenie wymagań ustalonych w paragrafie 1, pkt 1, ppkt. od 1.1 do 1.9 umowy skutkuje odpowiedzialnością Wykonawcy. 2. W tym przypadku Zamawiający ma prawo żądania odszkodowania przewyższającego wysokość kar umownych, o których mowa w paragrafie 5. 12 Strony mają obowiązek wzajemnego informowania o wszelkich zmianach statusu prawnego swojej firmy, a także o wszczęciu postępowania upadłościowego, układowego i likwidacyjnego. 13 Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron. 14 Integralną część niniejszej umowy stanowią następujące załączniki: 1. Certyfikaty, dokumentacja techniczna, instrukcje itp. 2. Szczegółowe warunki gwarancji i serwisu. WYKONAWCA: ZAMAWIAJĄCY: 4