ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY PAKIET NR 1 Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany w opakowaniu jednostkowym zestaw materiałów i akcesoriów do operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji przy wykorzystaniu aparatu Legacy w wersji EVEREST. Zestaw zawiera: LP. SKŁAD: ILOŚĆ SZT W ZESTAWIE: 1 Kaniula do hydrodyssekcji spłaszczona na końcu 25 G 2 Kaniula do hydrodyssekcji spłaszczona na końcu 27 G 3 Kaniula do polewania 25 G 4 ObłoŜenie na stół narzędziowy dla instrumentariuszki będące jednocześnie opakowaniem zestawu, wykonane z nieprzemakalnej folii z warstwą chłonną o rozmiarze ok. 140 cm x 140 cm. 5 Sączek do odprowadzania nadmiaru płynów z worka spojówkowego 6 ObłoŜenie operacyjne pacjenta: - wielkość serwety ok. 140 cm x 160 cm - z prostym otworem, z wbudowana folią adhezyjną, - z workiem na płyny oraz elastycznym mostkiem do regulacji kształtu obłoŝenia ułatwiające oddychanie 7 Kaseta z zestawem drenów, kompatybilna z aparatem Legacy, obłoŝenie tacy narzędziowej urządzenia Legacy 8. TIP 0,9 mm do głowicy Turbosonic 375, zagięty, o kacie ścięcia 30 9. Zestaw 2 osłonek 0,9 mm i komora testowa do oferowanego TIP-a 10. NóŜ do otwarcia komory typu SLIT 2.8 mm, zagięty 11. NóŜ do paracentezy, zagięty 0.8 lub 1.0 mm 12. Osłonka plastikowa na oko 13. Mikrogąbki (strzałki) min. 5 szt 1
14. ObłoŜenia na poręcze fotela 15. Kieliszek 30 CC 16. ObłoŜenie dodatkowe ok. 100-200 cm 17. Fartuch XL dla operatora 18. Fartuch L dla asysty 19. Fartuch L dla pielęgniarki czystej 20. Igły 19 G 25 21. Ocznik 5.5 x 7.5 cm 22. Gaziki 5 x 5 cm 10 szt 23. Przylepce do plastikowej osłonki 2.5 x 13 cm 3 szt 24. Strzykawka z gumowym tłokiem z gwintem 10 ml 25. Strzykawka z gumowym tłokiem z gwintem 2-3 ml 26. Strzykawka z gumowym tłokiem z gwintem 5 ml 27. Ręcznik papierowy do fartuchów 28. Pojemnik plastikowy ok. 20 x 10 x 5 cm 2. NUMER KATALOGOWY:... 4. ILOŚĆ SZTUK - 850 ZESTAW ÓW 5. CENA BRUTTO (ZA 1 ZESTAW)-... ZŁ, W TYM VAT... % Słownie:... 2
PAKIET NR 2 Soczewka wewnątrzgałkowa, jednoczęściowa, hydroŝelowa o optyce średnicy 6 mm, średnicy całkowitej 11 mm, wstępnie zapakowana w jednorazowy, jałowy inŝektor, dostępna w mocach od 10 D do 30 D (naleŝy podać numery katalogowe soczewek z podziałem na moce) 4. ILOŚĆ SZTUK - 850 SZT 5. CENA JEDNOSTKOWA BRUTTO ( za 1 soczewkę) -... ZŁ, W TYM VAT...% Słownie:... 7. WYMAGANY SKŁAD BANKU SOCZEW EK: MOC SOCZEWEK ILOŚĆ SZTUK MOC SOCZEWEK ILOŚĆ SZTUK +10,0 1 +19,5 4 +10,5 1 +20,0 6 + 11,0 1 +20,5 6 +11,5 1 +21,0 9 +12,0 1 +22,0 10 +12,5 1 +22,5 10 +13,0 1 +23,0 10 +13,5 1 +23,5 10 +14,0 2 +24,0 10 +14,5 2 +25,0 8 +15,0 2 +25,5 8 +15,5 2 +26,0 4 +16,0 2 +26,5 4 +16,5 3 +27,0 2 +17,0 3 +27,5 2 +17,5 3 +28,0 2 +18,0 4 +28,5 2 3
+18,5 4 +29,0 2 +19,0 4 +30,0 2... 4
PAKIET NR 3 Soczewka wewnątrzgałkowa, tylnokomorowa, jednoczęściowa z PMMA o średnicy części optycznej ok. 6.5 mm i średnicy całkowitej ok. 13.5 mm (naleŝy podać wszystkie numery katalogowe zaoferowanych soczewek) 3. SOCZEWKI SPECJALNE NP. PRZEDNIOKOMOROWE, PODSZYWALNE ITP. 10 % ILOŚCI, CO NAJMNIEJ 2 DODTKOWE RODZAJE (naleŝy podać rodzaje soczewek oraz numery katalogowe):... 4. PRODUCENT:... 5. ILOŚĆ SZTUK - 100 SZT 6. CENA JEDNOSTKOWA BRUTTO ( za 1 soczewkę) -... ZŁ, W TYM V AT:...% 7. WARTOŚĆ BRUTTO (ILOŚĆ SZTUK X CENA JEDNOSTKOWA BRUTTO) -... ZŁ Słownie:... UWAGA: Cena brutto wszystkich rodzajów soczewek musi być jednakowa. 5
PAKIET NR 4 Zestaw jałowy zapakowany wiskoelastyków do operacji zaćmy w 2 ampułkostrzykawkach: - substancja wiskoelastyczna o właściwościach kohezyjnych do operacji zaćmy w której skład wchodzi 1 % hialuronian sodu w objętości min. 0,4 ml otrzymywany na drodze fermentacji bakteryjnej, w ampułkostrzykawce z kaniulą 27 G. - substancja wiskoelastyczna o właściwościach dyspersyjnych do operacji zaćmy w której skład wchodzi 3 % hialuronian sodu i 4 % siarczan chondronityny w objętości min. 0,35 ml w ampułkostrzykawce z kaniulą 27G 4. ILOŚĆ SZTUK - 850 ZESTAW ÓW 5. CENA JEDNOSTKOWA BRUTTO ( za 1 zestaw) -... ZŁ, W TYM VAT... % Słownie:... 6
PAKIET NR 5 Wiskoelastyk kwas hialuronowy w ampułkostrzykawce o obj. min. 0,85 ml, stęŝeniu 1 % - 1,4 % 4. ILOŚĆ SZTUK - 100 SZT 5. CENA JEDNOSTKOWA BRUTTO ( za 1 wiskoelastyk) -... ZŁ, W TYM VAT...% Słownie:... 7