CHIRURGIA TĘTNICY SZYJNEJ ZEWNĘTRZNEJ

CHIRURGIA TĘTNICY SZYJNEJ ZEWNĘTRZNEJ Zapewnienie dobrego napływu krwi do t. szyjnej zewnętrznej jako jednej z głównych dróg krążenia obocznego jest wskazane w przypadkach niedrożności t.sz.w. i (lub) wspólnej po tej samej stronie. Niedrożność taką stwierdza się u 1 5% chorych z objawami niewydolności krążenia mózgowego. Celem tych operacji jest zabezpieczenie chorych przed udarem mogącym wystąpić w następstwie zatorowości, której źródłem może być zwężona t. szyjna zewnętrzna lub tzw. ślepy zachyłek (franc. cul-de-sac) niedrożnej t.sz.w. ZNACZENIE TĘTNICY SZYJNEJ ZEWNĘTRZNEJ DLA KRĄŻENIA OBOCZNEGO Anatomię t. szyjnej zewnętrznej i jej rolę jako drogi krążenia obocznego przy niedrożnej t.sz.w. przedstawiono w rozdziałach 2 i 3. W warunkach prawidłowych tt. szyjne zewnętrzne mają niewielki udział w ukrwieniu mózgu. Tętnica oczna ma zwykle mniej niż 1 mm średnicy, a krew płynie w niej od syfonu t.sz.w. do gałki ocznej. W przypadku niedrożności t.sz.w., która z reguły kończy się właśnie przed odejściem t. ocznej, przepływ w niej może być odwrócony. Przyczyną tego jest 238

obniżenie ciśnienia w drożnym odcinku t.sz.w. poniżej ciśnienia, jakie panuje w t. szyjnej zewnętrznej. Do niedrożności t. szyjnej zewnętrznej dochodzi wyjątkowo i niedrożny jest z reguły tylko odcinek między podziałem t. szyjnej wspólnej a odejściem t. tarczowej górnej. Powyżej tego miejsca t. szyjna zewnętrzna najczęściej jest drożna. Niedrożność lub zwężenie t. szyjnej zewnętrznej stwierdza się w czasie udrożnienia t.sz.w. w 5 25% przypadków. OBJAWY KLINICZNE, ROZPOZNAWANIE I WSKAZANIA DO OPERACJI Niedrożność t.sz.w., jeśli nie wywołała objawów neurologicznych lub ocznych w momencie powstawania, może przez długi czas pozostać bezobjawowa. Niekiedy objawy pojawiają się w odległym czasie po zakrzepie t.sz.w. i dotyczą obszaru jej ukrwienia. Nie ma zgodności co do teorii wyjaśniającej przyczyny występowania tych objawów. Uważa się, że mogą one być wywołane: a) zmniejszeniem przepływu w t.sz.w. obwodowo od niedrożności, b) narastaniem skrzepliny w świetle t.sz.w. z odrywaniem jej fragmentów i przemieszczeniem dogłowowym, c) zatorami, które mogą pochodzić z początkowego odcinka niedrożnej t.sz.w., z tzw. cul-de-sac t.sz.w. w okolicy podziału t. szyjnej wspólnej oraz blaszek miażdżycowych zwężających końcowy odcinek tętnicy szyjnej wspólnej, początkowy odcinek t.sz.w. i tętnicy szyjnej zewnętrznej. W tych dwóch ostatnich przypadkach materiał zatorowy może drogami krążenia obocznego dostawać się do naczyń wewnątrzczaszkowych i powodować objawy niedokrwienia mózgu i (lub) siatkówki. Ryzyko nawrotowego udaru niedokrwiennego u chorych z niedrożną t.sz.w. waha się w granicach 9 18% rocznie. Ryzyko udaru u chorych z niedrożną t.sz.w., którzy wcześniej nie mieli objawów neurologicznych i ocznych, jest małe i wynosi 1 2% rocznie. Doniesienia wielu autorów wykazują, że w ciągu 5 lat 8,5 43% chorych z niedrożną t.sz.w. umiera z powodu udaru po stronie niedrożności, a 8,5 54% jest dotkniętych udarem. Najczęstsze objawy występujące u tych chorych to: małe i duże udary, objawy przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), napadowa przemija- 239

jąca ślepota jednooczna (amaurosis fugax) i inne zaburzenia widzenia oraz zawały siatkówki. Rozpoznanie niedrożności t.sz.w. jest najpewniejsze na podstawie arteriografii (klasycznej, rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej). Ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem pozwala rozpoznać niedrożność t.sz.w. w 95 98% przypadków. Metoda ta pozwala także określić przepływ w drożnej t.szyjnej zewnętrznej i ocenić stopień jej zwężenia. Z reguły nie udaje się ustalić przyczyny objawów stwierdzanych u chorych. Podobnie trudne jest ustalenie wydolności krążenia obocznego przez t. szyjną zewnętrzną. Badanie TCD pozwala co prawda określić kierunek i prędkość przepływu w tt. ocznych, środkowych i przednich mózgu czy obecność przepływu w tt. łączących przednich, ale nie jest to metoda ilościowa i nie mówi nic na temat wielkości tego przepływu. Podobnie arteriografia pozwala jedynie uwidocznić naczynia krążenia obocznego zarówno w części zewnątrzczaszkowej, jak i wewnątrzczaszkowej. Również badania izotopowe, np. SPECT czy ocena przepływu mózgowego w tomografii komputerowej, mogą porównać jedynie przepływ przed operacją i po niej. Jedyną metodą ilościową mogącą ocenić wielkość przepływu jest PET. Rozpoznanie towarzyszącej niedrożności t. szyjnej wspólnej jest łatwe w badaniu klinicznym oraz wszystkimi przedstawionymi wyżej metodami. Ma to istotne znaczenie dla zaplanowania rodzaju operacji. Wskazaniem do operacji poprawiającej przepływ w t. szyjnej zewnętrznej jest wystąpienie wymienionych wyżej objawów niedokrwienia mózgu albo siatkówki, z wyjątkiem chorych z udarem dokonanym lub postępującym, jeśli stwierdzi się: 1) niedrożność t.sz.w. i (lub) wspólnej przy zachowanej drożności t. szyjnej zewnętrznej, 2) niedrożność t. szyjnej wspólnej przy zachowanej drożności t.sz.w. i t. szyjnej zewnętrznej oraz obecnym przepływie między nimi, 3) niedrożność t.sz.w. i zwężenie t. szyjnej zewnętrznej w początkowym odcinku. Niektórzy autorzy uważają, że udrożnienie t. szyjnej zewnętrznej po stronie niedrożnej t.sz.w. jest wskazane przed udrożnieniem zwężonej t.sz.w. po stronie przeciwnej. 240

LECZENIE CHIRURGICZNE Operacje t. szyjnej zewnętrznej oraz przeszczepy podobojczykowo-zewnętrzne mogą być wykonane w znieczuleniu miejscowym i ogólnym. Ze względu na minimalne ryzyko wystąpienia śródoperacyjnych zaburzeń krążenia, a tym samym niedokrwienia mózgu, większość chirurgów wykonuje je w znieczuleniu ogólnym. Nie jest też konieczne śródoperacyjne monitorowanie przepływu mózgowego oraz stosowanie shuntu. Operacją wykonywaną najczęściej w przypadku zwężenia t. szyjnej zewnętrznej jest udrożnienie jej początkowego odcinka. Warunkiem wykonania takiej operacji jest drożność t. szyjnej wspólnej. Jej celem jest zlikwidowanie źródła zatorów, jakim może być tzw. cul-de-sac t.sz.w. oraz blaszka miażdżycowa w początkowym odcinku t. szyjnej zewnętrznej. W sposób typowy odsłania się t. szyjną wspólną i jej podział. Ostrzykuje się kłębek szyjny 1% ksylokainą i podaje dożylnie 3000 5000 j.m. heparyny. Następnie wypreparowuje się t. szyjną zewnętrzną powyżej odejścia t. tarczowej górnej. Blaszka miażdżycowa z reguły znajduje się w początkowym odcinku t. szyjnej zewnętrznej i kończy się przed odejściem t. tarczowej górnej. Tętnice nacina się na przedniej ścianie, rozpoczynając od t. szyjnej wspólnej 2 3 cm poniżej podziału, a kończąc tuż przed odejściem t. tarczowej górnej. Po otwarciu tętnicy usuwa się blaszkę miażdżycową z t. szyjnej zewnętrznej, a następnie podwiązuje, podkłuwa i przecina niedrożną t.sz.w. Nie wszyscy autorzy postępują w tak radykalny sposób. Część zszywa światło t.sz.w. tuż za podziałem materacowymi szwami zakładanymi od zewnątrz. Niewielka grupa ogranicza się tylko do udrożnienia początkowego odcinka niedrożnej t.sz.w. Najczęściej, ze względu na niewielką średnicę, w miejsce nacięcia tętnicy wszywa się łatę z żyły własnej lub z tworzywa sztucznego. Rzadko można zszyć tętnicę szwem ciągłym. Jedną z odmian technicznych umożliwiającą poszerzenie początkowego odcinka tętnicy szyjnej zewnętrznej po jej udrożnieniu jest wszycie łaty ze ściany niedrożnej t.sz.w. przeciętej wzdłuż i odciętej 2 3 cm powyżej podziału tętnicy szyjnej wspólnej. Aby uzyskać wystarczająco długi odcinek t.sz.w., wypreparowuje się ją do poziomu górnego nacięcia tętnicy szyjnej zewnętrznej. Tam się ją odcina, a następnie przecina wzdłuż na przedniej ścianie, tak, aby to nacięcie połączyło się z nacięciem tętnicy szyjnej zewnętrznej poniżej rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Dogłowowy kikut t.sz.w. się podwiązuje. Następnie udrażnia się bliższy odcinek t.sz.w., usu- 241

wając skrzepliny i blaszki miażdżycowe. Jako pierwsze zszywa się leżące obok siebie brzegi ścian naciętych tętnic, a później brzegi leżące na zewnątrz. Uzyskuje się w ten sposób szeroką łatę ze ściany t.sz.w. Ten sposób zamknięcia nacięcia tętnicy szyjnej zewnętrznej pozwala jednocześnie na zlikwidowanie cul-de-sac t.sz.w. W celu zwiększenia napływu do dalszej części tętnicy szyjnej zewnętrznej można podwiązać tętnicę tarczową górną. Po operacji chorzy otrzymują leki przciwpłytkowe, początkowo dekstran 40 000, następnie ASA lub tyklopidynę. Zwężenie t. szyjnej zewnętrznej przy niedrożnej t.sz.w. może być wskazaniem do przezskórnej plastyki balonowej z założeniem stentu. Wykorzystując kryte stenty zakładane do t. szyjnej zewnętrznej i t. szyjnej wspólnej, można również wyłączyć źródło zatorowości, jakim jest tzw. cul- -de-sac t.sz.w. W przypadku niedrożności t.sz.w. i t. szyjnej wspólnej, a zachowanej drożności t. szyjnej zewnętrznej po tej samej stronie w celu poprawy krążenia zaleca się wykonanie pomostu łączącego t. podobojczykową z t. szyjną zewnętrzną. Warunkiem wykonania tej operacji jest prawidłowa drożność t. podobojczykowej. Najczęściej wykorzystywanym materiałem do przeszczepu jest odwrócona żyła odpiszczelowa, chociaż wielu autorów podkreśla, że znacznie lepszym pomostem są protezy z tworzywa sztucznego, ze względu na możliwość dobrania odpowiedniej, nawet dużej średnicy protezy oraz większą sztywność ściany. Wykonanie tej operacji wymaga dwóch cięć. Pierwsze, poprzeczne, prowadzi się 1 cm ponad obojczykiem na długości 5 6 cm. Po przecięciu m. szerokiego szyi uwidacznia się m. pochyły przedni, który przecina się po uprzednim wypreparowaniu i zabezpieczeniu n. przeponowego. Następnie wypreparowuje się t. podobojczykową obwodowo od odejścia t. kręgowej. Drugie cięcie wykonuje się równolegle do przedniego brzegu m. mostkowo-sutkowo-obojczykowego i wypreparowuje się w sposób typowy rozwidlenie t. szyjnej wspólnej. Ostrzykuje się kłębek szyjny 1% ksylokainą. Przed założeniem zacisków podaje się dożylnie 3000 5000 j.m. heparyny. Jako pierwszą wszczepia się protezę (żyłę) koniec do boku do t. podobojczykowej i przeprowadza pod m. mostkowo-sutkowo-obojczykowym. Następnie odcina się t. szyjną zewnętrzną od t. szyjnej wspólnej i jeśli jest to konieczne, udrażnia się jej początkowy odcinek. Dalszy koniec przeszczepu zespala się z t. szyjną zewnętrzną koniec do końca. Zespolenie dalsze można wykonać też sposobem koniec do boku, pod warunkiem udrożnienia początkowego odcinka t. szyjnej zewnętrznej, a także podwiązania lub zszycia światła t.sz.w. 242

Odmianą przeszczepu podobojczykowo-szyjnego jest przeszczep pachowo-zewnętrzny, w którym dawcą krwi jest t. pachowa. Dostęp do t. pachowej uzyskujemy, wykonując cięcie poniżej obojczyka ponad trójkątem t. podobojczykowej i przecinając część włókien m. piersiowego większego. Pewną trudność może sprawić wytworzenie kanału pod obojczykiem, co należy czynić ostrożnie, aby nie uszkodzić żyły podobojczykowej. W opinii niektórych autorów ten rodzaj operacji jest łatwiejszy i obarczony mniejszym odsetkiem powikłań. Polecany jest u chorych otyłych i o krótkiej, umięśnionej szyi. Gdy po stronie planowanej operacji stwierdza się niedrożność lub znacznego stopnia zwężenie t. podobojczykowej, konieczne jest w pierwszym etapie przywrócenie w niej prawidłowego krążenia (plastyka balonowa z założeniem stentu lub bez niego, rzadziej przeszczep podobojczykowo-podobojczykowy lub pachowo-pachowy, a wyjątkowo udrożnienie). Jeżeli nie zlikwiduje się w ten sposób zespołu podkradania, t. podobojczykowa będzie kradła krew z t. szyjnej zewnętrznej po wykonaniu planowanego przeszczepu. Pomost pomiędzy t. podobojczykową a t. szyjną zewnętrzną może być pierwszym etapem poprawy krążenia mózgowego przy nierożności t. szyjnej wspólnej i t.sz.w. Po przeprowadzeniu takiego przeszczepu w drugiej kolejności można wykonać pomost od t. skroniowej powierzchownej do t. środkowej mózgu. Wśród innych możliwości poprawy krążenia mózgowego przez przywrócenie napływu do tętnicy szyjnej zewnętrznej należy wymienić zespolenia tej tętnicy z pniem tarczowo-szyjnym. Przy niedrożności jedynie t. szyjnej wspólnej, a zachowanym przepływie między t.sz.w. i t. szyjną zewnętrzną można wykonać przeszczep od t. podobojczykowej lub pachowej do t. szyjnej wspólnej w miejscu jej rozwidlenia. Dostępy operacyjne oraz technika operacji są takie, jak opisano wyżej, z tym że zespolenie między żyłą (protezą) a t. szyjną wspólną wykonuje się tuż poniżej rozwidlenia (podłużne nacięcie tętnicy) koniec do boku lub po przecięciu poprzecznym t. szyjnej wspólnej poniżej rozwidlenia, koniec do końca. Należy pamiętać, że celem tej operacji nie jest poprawa przepływu w t. szyjnej zewnętrznej, lecz w t.sz.w. (ryc. 8.1, 8.2). Po udrożnieniach t. szyjnej zewnętrznej i przeszczepach do t. szyjnej zewnętrznej odsetek zgonów wynosi 1 2%. Większość zgonów jest wywołana zawałem serca. Powikłania neurologiczne stwierdza się u 3 6% chorych. Wczesne wyniki udrożnień t. szyjnej zewnętrznej i przeszczepów podobojczykowo-szyjnych są dobre u 90 94%. Miejscowe powikłania 243

Ryc. 8.1. Przeszczep podobojczykowo-szyjny przy drożnej tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej. Ryc. 8.2. Przeszczep podobojczykowo-szyjny przy drożnej jedynie tętnicy szyjnej wewnętrznej. 244

chirurgiczne nie są częstsze niż po innych operacjach tętnic łuku aorty. Najczęściej występuje krwawienie z rany pooperacyjnej, głównie z linii szwów. Wyniki odległe udrożnienia t. szyjnej zewnętrznej można ocenić głównie na podstawie ustąpienia objawów klinicznych stwierdzanych przed operacją. Pośrednio o skuteczności udrożnienia świadczy zwiększony przepływ w tętnicy ocznej. Długotrwałą poprawę, a więc całkowite ustąpienie objawów niedokrwienia mózgu i (lub) siatkówki (TIA i amaurosis fugax) notuje się w 80% przypadków. Nawrót objawów neurologicznych stwierdza się u 10% chorych w okresie 5 lat obserwacji. Próba oceny poprawy przepływu po przeszczepach podobojczykowo- -szyjnych lub szyjno-szyjnych jest trudna. O skuteczności zastosowanego leczenia świadczy, podobnie jak po udrożnieniu tętnicy szyjnej zewnętrznej, zwiększenie przepływu w t. ocznej i jej poszerzenie lub prawidłowy przepływ w t.sz.w., jeśli ta była drożna przed operacją. Próby oceny poprawy przepływu z użyciem TCD są mało skuteczne, gdyż jest to metoda jakościowa, zależna dodatkowo od wielu czynników hemodynamicznych. Pośrednio o skuteczności obu operacji, tzn. przeszczepu i udrożnienia, może świadczyć brak przepływu w tętnicy łączącej przedniej, jeśli był obecny przed operacją i skierowany na stronę niedrożnej t.sz.w. Odległe wyniki można ocenić, podobnie jak po udrożnieniach t. szyjnej zewnętrznej, na podstawie ustąpienia przedoperacyjnych objawów neurologicznych. Ustąpienie objawów stwierdza się u blisko 60 70% chorych. Odległa drożność przeszczepów jest oceniana na 70 75% w 10-letniej obserwacji. LECZENIE NIEOPERACYJNE Stwierdzenie przewlekłej niedrożności t.sz.w. i (lub) wspólnej oraz zwężenie tętnicy szyjnej zewnętrznej, jeśli chory nie zgadza się albo nie kwalifikuje do operacji, wymaga podawania leków antyagregacyjnych. Celem tego leczenia jest zapobieganie powstawaniu skrzeplin zarówno w kikucie t.sz.w., jak i na blaszkach miażdżycowych t. szyjnej zewnętrznej. Zmniejsza to ryzyko powstawania TIA, udarów oraz objawów przemijającego niedokrwienia siatkówki. Najczęściej stosowanymi lekami są: aspiryna i tyklopidyna. Leczenie antagonistami witaminy K (acenokumarol, sintrom, warfaryna) nie jest zalecane. Konieczna jest także modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy leczenie nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, cukrzycy, otyłości czy zaprzestanie palenia tytoniu. 245

Piśmiennictwo 1. AbuRahma A.F., Copeland S.E.: Cardiovasc. Surg., 1998, 6, 579 583. 2. Archie J.P.: J. Cardiovasc. Surg., 1989, 30, 158 160. 3. Archie J.P.: J. Vasc. Surg., 1999, 30, 1106 1112. 4. Belkin M. i wsp.: J. Vasc. Surg., 1993, 17, 1019 1028. 5. Burnbaum M.D. i wsp.: Arch. Neurol., 1977, 34, 532. 6. Countee R.W., Vijayanathan T.: Stroke, 1979, 10, 450. 7. Ehrefeld W.K., Lord R.S.A.: Surgery, 1969, 65, 911. 8. Eisenberg J.A. i wsp.: J. Vasc. Surg., 2005, 42, 1210 1212. 9. Gertler J.P., Cambria R.P.: J. Vasc. Surg., 1987, 6, 158 167. 10. Hans S.S.: J. Cardiovasc. Surg., 1984, 25, 404 407. 11. Hertzer N.R.: Surg. Gynecol. Obstet., 1981, 153, 186. 12. Karmedy A.M. i wsp.: Am. J. Surg., 1978, 136, 176. 13. Krayenbull H., Yasagi G.: Acta Neurochir., 1958, 7, 30. 14. Margalis T.M., Newton T.H.: Radiology, 1969, 93, 834. 15. McGuiness C.L., Short D.H., Kerstein M.D.: Am. J. Surg., 1988, 155, 546 550. 16. Melgar M.A., Weinand M.E.: Neurosurg. Focus, 2003, 14, e7. 17. Melgar M.A., Sahni D., Weinand M.E.: I. Neurosurg., 2005, 103, 170 175. 18. Mount L.A., Taveras J.M.: Arch. Neurol. Psychiat., 1957, 78, 235. 19. Nano G. i wsp.: Cardiovasc. Intervent. Radiol., 2006, 29, 140 142. 20. Paty P.S. i wsp.: J. Vasc. Surg., 2003, 37, 785 788. 21. Rabb C.H., Moneta G.L.: Stroke, 2005, 36, e68 e70. 22. Shenkin H.A., Harmel M.H., Kety S.S.: Arch. Neurol. Psychiat., 1948, 60, 240. 23. Schuler J.J. i wsp.: Arch. Surg., 1983, 118, 567 572. 24. Sultan S. i wsp.: Int. Angiol., 2004, 23, 284 287. 25. Szapiro J., Świetliczko I.: J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1963, 26, 410. 26. Tavernas J.M., Mount L.A., Friedenberg R.M.: Radiology, 1954, 63, 525. 27. Zarins C.K. i wsp.: Surgery, 1981, 89, 730. 28. Zarins C.K.: J. Vasc. Surg., 1985, 2, 232 234. 246