Zarządzenie nr 36/2013 Wójta Gminy Wągrowiec z dnia 15 maja 2013 r. w sprawie organizowania wypoczynku Letnia Zielona Szkoła w Kamienicy



Podobne dokumenty
KARTA KWALIFIKACYJNA NA PÓŁKOLONIE SPORTOWO - FILMOWE W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 98 WE WROCŁAWIU. TURNUS I: 29 CZERWCA 2015 r. 03 LIPCA 2015 r.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

REGULAMIN MINI SURVIVALU ,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2015 R. I. ORGANIZATORZY

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

REGULAMIN MINI SURVIVALU,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2016 R.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Ferie 2016 Dzieciaki w Formie

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Sielskie Wakacje 2017

III. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA SOSNOWIECKA SZKOŁA TENISA ZIEMNEGO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH

Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 BIWAK ZIMOWY. od do

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU II WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. 1. Imię i nazwisko dziecka:.

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A K O L O N I I

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)...

II. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na wypoczynek

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Miejsko-Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji, ul. Pocztowa 7, Nowogród Bobrz.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Wszystkie pola w karcie kwalifikacji są obowiązkowe

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

_ II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

OOH_KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. Informacje dotyczące wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII W SCSIR

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU*

ZARZĄDZENIE Nr 117/2016 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 16 maja 2016 roku

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, Biały Dunajec)

ZGŁOSZENIE zobowiązanie uczestnictwa w obozie. (Proszę wpisać wybrany obóz) Proszę wpisać, odpowiedni turnus. tak/nie

Warszawski Program Lato w Mieście. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Dzielnica Rembertów m.st. Warszawa

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W PÓŁKOLONIACH JEZYKOWYCH HAPPY HOLIDAYS W ZESPOLE SZKÓL KATOLICKICH IM. KS. JANA DŁUGOSZA WE WŁOCŁAWKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

WYPOCZYNEK ORGANIZOWANY ZGODNIE Z PRZEPISAMI MEN.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Deklaracja członkowska (dla klubu) na okres trwania obozu

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka

REGULAMIN WYPOCZYNKU ZIMOWEGO ( Kreatywne Ferie ) w Szkole Podstawowej nr 83 w Gdańsku. Postanowienia ogólne

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA AKCJI,, WAKACJE BLISKO DOMU 2018

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY GRYFIA. ul. Wczasowa 2; Jarosławiec....nie dotyczy...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 1. Imię i nazwisko. 2. Imiona i nazwiska rodziców:. 3. Rok urodzenia. 4. Adres zamieszkania ucznia

Okuninka w terminie r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku... OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY VICTORIA, UL. KLONOWA 32, MIĘDZYWODZIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Obóz piłkarski/obóz scoutingowy * Imie i nazwisko dziecka. Imie i nazwisko rodzica (opiekuna) Nr telefonu rodzica (opiekuna)

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU WAWRZKOWIZNA 2016 TURNUS I r. I.INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Zarządzenie Nr 1/2019 Dyrektora Zespołu Szkół Miejskich nr 3 w Jaśle z dnia 14 stycznia 2019 r.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA AKCJI,, FERIE BLISKO DOMU 2019

KLASY I III

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

kreatywnywypoczynek.pl

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -...

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN KOLONII

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN ZIMOWISKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ZAJĘĆ WAKACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

Zajęcia językowe w grupach wiekowych, odbywać się będą od poniedziałku do piątku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. (podpis organizatora wypoczynku) Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii Niesamowite konstrukcje

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Karta kwalifikacyjna uczestnika obozu sportowego WAKACJE z LDK!

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO 2017

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Formularz Zgłoszeniowy Obóz piłkarsko-językowy Coerver Coaching

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ARTYSTYCZNYCH WAKACJI W MDK ORGANIZOWANYCH PRZEZ MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY W KONINIE

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Formularz Zgłoszeniowy. obozu piłkarsko-językowego Coerver Coaching

ul. Partyzantów 68/ Olsztyn Tel Pieczęć Agenta KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2. Termin wypoczynku -..

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Transkrypt:

Zarządzenie nr 36/2013 Wójta Gminy Wągrowiec z dnia 15 maja 2013 r. w sprawie organizowania wypoczynku Letnia Zielona Szkoła w Kamienicy Na podstawie art. 92a ust 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Dz. U. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzoru (Dz. U. Nr 12 poz. 67 z późn. zm.) zarządzam, co następuje; 1. Organizatorem wypoczynku Letniej Zielonej Szkoły w Kamienicy jest Gmina Wągrowiec. 2. Miejscem wypoczynku - Letniej Zielonej Szkoły w Kamienicy jest Gminne Centrum Rekreacyjno - Turystyczne w miejscowości Kamienica, gmina Wągrowiec. 3. Regulamin wypoczynku - Letniej Zielonej Szkoły w Kamienicy stanowi załącznik do niniejszego zarządzenia. 4. Wykonanie zarządzenia powierza się Sekretarzowi Gminy Wągrowiec. 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania i obowiązuje do 31 grudnia 2013 r.

Załącznik do Zarządzenia Nr 36/2013 Wójta Gminy Wągrowiec z dnia 15 maja 2013 r. REGULAMIN WYPOCZYNKU LETNIA ZIELONA SZKOŁA W KAMIENICY 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy regulamin określa zasady rekrutacji oraz zasady uczestnictwa, uczestników wypoczynku Letnia Zielona Szkoła w Kamienicy. 2. Ilekroć w dalszych przepisach regulaminu jest mowa o Zielonej Szkole należy przez to rozumieć Letnią Zieloną Szkołę w Kamienicy. 3. Do Zielonej Szkoły zostanie zakwalifikowanych 120 uczniów z klas IV, V, VI Szkół Podstawowych Gminy Wagrowiec. 4. Udział w Zielonej Szkole jest bezpłatny. 5. Koszt organizacji Zielonej Szkoły pokrywa organizator Gmina Wągrowiec. 6. Zielona Szkoła odbędzie się na obiektach Gminnego Centrum Rekreacyjno- Turystycznego w miejscowości Kamienica, Gmina Wągrowiec, w czterech dziesięciodniowych turnusach w okresie od 01.07.2013 r. do 15.08.2013 r. 2 Cele Zielonej Szkoły 1. Celem głównym Zielonej Szkoły jest aktywny wypoczynek dzieci, kształtowanie postaw i pozytywnych nawyków w działaniach ekologicznych, jak również promocja obszaru Natura 2000 Jezioro Kaliszańskie. 2. Cele szczegółowe: 1) promowanie zdrowego stylu życia poprzez aktywne uczestnictwo w prelekcjach i pogadankach profilaktycznych oraz promowanie właściwych norm postępowania w grupie rówieśniczej, 2) poznawanie walorów przyrodniczych Gminy Wągrowiec, 3) kształtowanie postaw proekologicznych, 4) pełne korzystanie z wielofunkcyjnego kompleksu boisk i dostępności do wód i plaży Jeziora Kaliszańskiego, 5) korzystanie z dóbr dziedzictwa kulturowego i naukowego, 6) przybliżenie formy ochrony przyrody jakimi są obszary Natura 2000, 7) wyjaśnienie istoty i znaczenie prawidłowej gospodarki odpadami. 3 Czas, miejsce i sposób realizacji Zielonej Szkoły 1. Zielona Szkoła odbędzie się na obiektach Gminnego Centrum Rekreacyjno- Turystycznego w Kamienicy, w czterech dziesięciodniowych turnusach, w okresie od 01.07.2013 r. do 15.08.2013 r. 1) Turnus I od 01.07.2013 r. do 10.07.2013 r.

2) Turnus II od 13.07.2013 r. do 22.07.2013 r. 3) Turnus III od 25.07.2013 r. do 03.08.2013 r. 4) Turnus IV od 06.08.2013 r. do 15.08.2013 r. 2. Program zajęć Zielonej Szkoły będzie realizowany poprzez uczestnictwo w: 1) zajęciach edukacyjno proekologicznych, 2) prelekcjach i pogadankach profilaktycznych, 3) konkursach tematycznych, 4) zajęciach sportowych, 5) zajęciach plastycznych i muzycznych, 6) zabawach na plaży i w wodzie, 7) wycieczkach regionalnych ścieżki przyrodnicze w miejscowości: Bracholin, Łęgowo, Sienno, 8) wycieczkach autokarowych do Stobnicy, Poznania i Warszawy, 9) spotkaniach z zaproszonymi gośćmi. 3. Organizator Zielonej Szkoły zatrudnia kierownika Zielonej Szkoły, zapewnia opiekę wychowawców w liczbie wynikającej z Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzoru (Dz. U. Nr 12 poz. 67 z późn. zm.) oraz zapewnia opiekę medyczną zgodnie z Instrukcją Głównego Inspektora Sanitarnego. 4. Organizator zapewnia uczestnikom Zielonej Szkoły nocleg oraz pełne wyżywienie w formie cateringu. 5. Organizator ubezpiecza uczestników Zielonej Szkoły. 4 Warunki uczestnictwa w Zielonej Szkole Uczestnikiem Zielonej Szkoły może być dziecko, które: 1) jest uczniem klasy IV, V, VI Szkoły Podstawowej Gminy Wągrowiec, 2) rodzice/opiekunowie prawni/ złożą: a) wypełnioną kartę kwalifikacyjną uczestnika wypoczynku Zielona Szkoła (załącznik nr 1 do regulaminu), b) oświadczenie o zapoznaniu się i akceptacji treści Regulaminu (załącznik nr 2 do regulaminu), c) zgodę na uczestnictwo dziecka w Zielonej Szkole (załącznik nr 3 do regulaminu), d) zgodę na uczestnictwo dziecka w organizowanych wycieczkach i innych wyjazdach w ramach Zielonej Szkoły (załącznik nr 4 do regulaminu), e) oświadczenie o posiadaniu ubezpieczenia zdrowotnego dziecka (załącznik nr 5 do regulaminu). 5 Rekrutacja 1. Rekrutacja prowadzana będzie w szkołach podstawowych w dniach od 17 do 24 maja 2013 r. 2. Za rekrutację i przedstawienie ostatecznej listy uczestników Zielonej Szkoły z danej szkoły odpowiedzialny jest dyrektor szkoły. 3. Przyjmuje się następujące kryteria naboru dla uczestników Zielonej Szkoły : 1) uczeń, który wyróżnia się bardzo dobrymi wynikami w nauce, 2) uczeń posiadający w dorobku znaczące osiągnięcia sportowe uzyskane w zawodach powiatowych, wojewódzkich (miejsce I-III)

3) uczeń, który uzyskał miejsce I-III w turniejach wiedzy, olimpiadach, konkursach przedmiotowych na poziomie wojewódzkim i ogólnopolskim, 4) uczeń, który aktywnie i sumiennie pracuje na wizerunek szkoły i środowiska lokalnego poprzez m. in. uczestnictwo w Samorządzie Szkolnym, organizacjach młodzieżowych, 5) uczeń, którego rodzina objęta jest pomocą Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Wągrowcu (nie musi być uczniem Szkoły Podstawowej Gminy Wągrowiec). Uwaga: Uczeń musi spełnić minimum jedno z powyższych kryteriów! 4. Rodzice /opiekunowie prawni/ uczniów zakwalifikowanych do Zielonej Szkoły złożą w sekretariacie danej szkoły wypełniony komplet dokumentów o których mowa w 4 pkt 2 w terminie do dnia 7 czerwca 2013 r. 5. Jeżeli rodzice/ opiekunowie prawni/ nie złożą kompletu wymaganych dokumentów w wyznaczonym terminie, będzie to traktowane jako rezygnacja z uczestnictwa dziecka w Zielonej Szkole. Dyrektor szkoły będzie wówczas zobowiązany do wyboru kolejnego ucznia stosując się do wyznaczonych kryteriów naboru. 6. Rodzice /opiekunowie prawni/ zostaną poinformowani przez organizatora o ostatecznym zakończeniu naboru oraz przydzieleniu dziecka do jednego z czterech turnusów do dnia 21 czerwca 2013 r. 6 Prawa i obowiązki uczestnika kolonii 1. Uczestnik Zielonej Szkoły ma prawo do: 1) bezpiecznego wypoczynku, 2) udziału we wszystkich zajęciach i wycieczkach programowych, 3) zwracania się z problemami do wychowawców i kierownika Zielonej Szkoły, 4) pełnego korzystania z bazy infrastruktury i zaplecza Gminnego Centrum Rekreacyjno- Turystycznego w Kamienicy. 2. Uczestnik Zielonej Szkoły ma obowiązek: 1) punktualnego przybycia na zajęcia i aktywnego w nich uczestnictwa, 2) dbałości o czystość i porządek oraz powierzone mienie w miejscu zakwaterowania i poza nim, 3) nie oddalania się od grupy oraz poza teren obiektu bez wiedzy i zgody wychowawcy, 4) stosowania się do wewnętrznych regulaminów zajęć prowadzonych przez wychowawców, prelegentów i zaproszonych gości, 5) zachowywania się z szacunkiem do wychowawców, kierownika Zielonej Szkoły, koleżanek, kolegów oraz osób przebywających na terenie Gminnego Centrum Rekreacyjno- Turystycznego w Kamienicy, 6) przestrzegania zasad i norm społecznych powszechnie obowiązujących, 7) przestrzegania zasad bhp i ppoż., a w razie spostrzeżenia sytuacji zagrażającej życiu lub zdrowiu natychmiastowego poinformowania o tym wychowawcę lub kierownika Zielonej Szkoły, 8) stosowania się do innych poleceń wychowawcy i kierownika Zielonej Szkoły.

3. Wobec uczestnika Zielonej Szkoły nagminnie łamiącego wewnętrzne regulaminy zastosowane mogą być następujące kary porządkowe: 1) ustne upomnienie, 2) dodatkowe prace porządkowe, 3) powiadomienie rodziców, 4) wydalenie z Zielonej Szkoły. Uwaga: Rodzice są zobowiązani do odebrania dziecka na własny koszt po otrzymaniu informacji o zaistniałej sytuacji i podjętej decyzji przez kierownika Zielonej Szkoły. 7 Postanowienia końcowe 1. Organizator Zielonej Szkoły nie zapewnia dowozu i odwozu uczestników. Obowiązek ten spoczywa na rodzicach /opiekunach prawnych/. 2. Zapis ust. 1 nie dotyczy sytuacji losowych. 3. W kwestiach nieuregulowanych w powyższym regulaminie zastosowanie mają przepisy oraz normy społeczne powszechnie obowiązujące. 4. Regulamin wchodzi w życie z dniem podpisania.

Załącznik nr 1 do Regulaminu KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ZIELONA SZKOŁA I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: Letnia Zielona Szkoła w Kamienicy 2. Adres: Gminne Centrum Rekreacyjno Turystyczne w Kamienicy 3. Czas trwania wypoczynku od... do......... (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1. Imię i nazwisko dziecka... 2. Data urodzenia... 3. Adres zamieszkania... telefon... 4. Nazwa i adres szkoły... klasa... 5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:... telefon... Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości Nie dotyczy Nie dotyczy... zł słownie... zł. (Koszty dowozu /odwozu)...... (miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna) Proszę zaznaczyć proponowany termin turnusu udziału dziecka w Zielonej Szkole (termin ten nie jest wiążący dla Organizatora) I turnus 01.07-10.07.2013 r. 0 II turnus 13.07-22.07.2013 r. 0 III turnus 25.07-03.08.2013 r. 0

IV turnus 06.08-15.08.2013 r. 0 III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) (Wyrażam zgodę na leczenie, podawanie niezbędnych leków i pobyt w szpitalu w czasie pobytu dziecka w Zielonej Szkole. Zobowiązuję się zaopatrzyć dziecko w odpowiednią ilość zażywanych leków, opisać je i przekazać wychowawcy.) STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU....... (data) (podpis matki, ojca lub opiekuna) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec..., błonica..., dur..., inne......... (data) (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun)

... (data)...... (podpis wychowawcy lub rodzicaopiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:.......... (data) (podpis) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na... (forma i adres miejsca wypoczynku) od dnia... do dnia... 2013 r....... (data) (czytelny podpis kierownika wypoczynku) VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka...... (miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku)

IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU...... (miejscowość, data) (podpis wychowawcy-instruktora) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka....... (data) (podpis matki, ojca lub opiekuna

Załącznik nr 2 do Regulaminu... Imię i nazwisko rodziców /opiekunów prawnych/.. Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Oświadczamy, że zapoznaliśmy się i akceptujemy treść regulaminu wypoczynku Letnia Zielona Szkoła w Kamienicy stanowiącego załącznik do zarządzenia nr 36/2013 Wójta Gminy Wągrowiec z dnia 15 maja 2013 r. w sprawie organizowania wypoczynku Letnia Zielona Szkoła w Kamienicy... (podpisy)

Załącznik nr 3 do Regulaminu... Imię i nazwisko rodziców /opiekunów prawnych/.. Adres zamieszkania Zgoda rodziców /opiekunów prawnych/ na uczestnictwo dziecka w wypoczynku Letnia Zielona Szkoła w Kamienicy Wyrażamy zgodę na uczestnictwo w wypoczynku - Letnia Zielona Szkoła w Kamienicy naszego syna/ naszej córki*... (Imię i nazwisko)... (podpisy) * niepotrzebne skreślić

... Imię i nazwisko rodziców /opiekunów prawnych/ Załącznik nr 4 do Regulaminu.. Adres zamieszkania Zgoda rodziców /opiekunów prawnych/ na uczestnictwo dziecka w organizowanych wycieczkach i innych wyjazdach w ramach wypoczynku Letnia Zielona Szkoła w Kamienicy Wyrażamy zgodę na uczestnictwo w: 0 wycieczce do Warszawy*, 0 wycieczce do Stobnicy - Poznania*, 0 innych wyjazdach wynikających z realizacji programu*. naszego syna/ naszej córki... (Imię i nazwisko)... (podpisy) * właściwe zaznaczyć

Załącznik nr 5 do Regulaminu... Imię i nazwisko rodziców /opiekunów prawnych/.. Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Oświadczamy, że nasz syn/ nasza córka... podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. (Imię i nazwisko)... (podpisy)