Wytyczne Postępowanie w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia grypy u pacjenta w placówce medycznej. Opracowano na podstawie: HPSC, Infection prevention and control of suspected or confirmed influenza in healthcare settings, December 2013. Środki zapobiegające rozprzestrzenianiu się zakażenia u pacjentów z podejrzenia lub potwierdzenia grypy: Pacjenci powyżej 5 lat izolacja standardowa z zastosowanie dodatkowo izolacji powietrzno- kropelkowej, w przypadku procedur w trakcie których dochodzi do wytworzenia aerozoli. Pacjenci poniżej 5 lat izolacja standardowa i dodatkowo izolacja kontaktowa i powietrzno- kropelkowa oraz dodatkowe środki ostrożności w trakcie których dochodzi do wytworzenia aerozoli. Środki ostrożności w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia grypy. Działania administracyjne. Pracownicy medyczni powinni być przeszkoleni i poinformowani o ważności zastosowania środków ochrony w przypadku kontaktu z wydzielinami z dróg oddechowych, aby zapobiec kropelkowemu i kontaktowemu rozprzestrzenieniu się patogenów z dróg oddechowych. Należy upewnić się, że w placówce medycznej jest wystarczający zapas chusteczek, śmietników i punktów higieny rąk w poczekalniach dla pacjentów. W izbie przyjęć powinna następować szybka ocena stanu zdrowia pacjenta. Jeśli jest to możliwe, powinna być wyznaczona osobna poczekalnia dla pacjentów z objawami grypy. Powinien być ograniczony dostęp dla osób chorych, ale którzy nie wymagają opieki szpitalnej. Pracownicy medyczni powinni mieć dostęp do lekarza medycyny pracy i powinni być zaszczepieni przeciwko grypie. Pracownicy medyczni powinni sami monitorować się w kierunku występowania objawów grypy. Jeśli u pracownika medycznego występują objawy grypy, nie powinien on rozpocząć pracy, jeśli objawy wystąpią w trakcie pracy natychmiast powinno to być zgłoszone do przełożonego. Każda placówka medyczna powinna mieć wprowadzony program kontroli zakażeń monitorujący ilość zachorowania na grypę pracowników medycznych i pacjentów. Wystąpienie epidemii powinno być zgłoszone do odpowiednich organów. Zastosowanie środków ochronnych powinno być stosowane w stosunku do wszystkich pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzeniem grypy: Daj pacjentowi z objawami choroby i kaszlem maskę chirurgiczną, także osobie z objawami choroby, która towarzyszy pacjentowi. Pacjent w poczekalni powinien być odseparowany od innych pacjentów na odległość 1 metra. Należy edukować pacjentów z zasad zachowania higieny w trakcie kaszlu, używając do tego ulotek informacyjnych i plakatów umieszczonych w
poczekalniach. Dodatkowo do zastosowania standardowych środków ochronnych wszyscy pracownicy medyczni i odwiedzający powinni: ü Nosić chirurgiczną maskę ochronną w przypadku bliskiego kontaktu z pacjentem (odległość 1 metra) i przy wejściu do pokoju pacjenta. ü Wykonać dezynfekcję rąk przed i po kontakcie z pacjentem oraz jego otoczeniem i po zdjęciu maski. ü Odnieś się do algorytmu dotyczącego środków zapobiegania zakażeniom dla pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzeniem ostrej infekcji układu oddechowego. Izolacja pacjenta Pacjent z podejrzeniem lub potwierdzeniem grypy powinien być umieszczony w izolatce, preferowany jest pokój z możliwością zastosowania negatywnego ciśnienia i własnym węzłem sanitarnym. Drzwi do izolatki powinny być cały czas zamknięte. Na drzwiach izolatki powinien być umieszczony znak mówiący o stosowanym rodzaju izolacji. Jeśli izolatka nie jest dostępna, należy umieścić pacjenta w odległości jednego metra od innych pacjentów. W przypadku braku izolatki w izbie przyjęć, należy wprowadzić zasady pierwszeństwa przyjęcia pacjentów na oddział z objawami grypy. Procedury w trakcie których dochodzi do wytworzenia aerozoli należy przeprowadzać w wentylowanych pomieszczeniach (wentylacja mechaniczna z częstotliwością wymiany powietrza 6-12 krotnym na godzinę lub z naturalną wentylacją). Załącznik 1 procedury w trakcie których dochodzi do wydzielania aerozoli. Zastosowanie inhalacji nie jest już uznawane za procedurę w trakcie której dochodzi do wytwarzania aerozoli. Przenoszenie i transport pacjenta. Transport zewnętrzy W trakcie transportu pacjent powinien nosić chirurgiczną maskę ochronną. Przed transportem pacjenta należy poinformować jednostkę, która przyjmuje pacjenta o zastosowanych środkach ochronnych. Transport wewnętrzny Należy ograniczyć wychodzenie pacjenta z izolatki. Pacjent powinien poza izolatką nosić chirurgiczną maskę ochronną. Pacjent powinien być poinformowany o zasadach stosowania środków ochronnych. Należy unikać dłuższego przebywania pacjenta w miejscach publicznych np. pracownia rentgenowska. Jeśli pacjent nie jest w stanie tolerować noszenia maski, personel medyczny w trakcie transportu pacjenta powinien nosić chirurgiczną maskę ochronną i wykonać dezynfekcję rąk przed założeniem i po zdjęciu maski. Śmierć pacjenta W przypadku kontaktu ze zwłokami, ponieważ istnieje ryzyko kontaktu z krwią i płynami ustrojowymi, personel medyczny powinien nosić rękawiczki ochronne, maskę chirurgiczną, fartuch ochronny i gogle (w przypadku możliwości
rozpryskiwania się krwi i płynów ustrojowych) W przypadku możliwości wycieku płynów ustrojowych, powinien być użyty worek na zwłoki. Sekcja zwłok powinna być wykonana w placówce, która spełnia wymagania zgodnie z wytycznymi HBN 20 Facilities for mortuary and post- mortem services, NHS Estate. W trakcie wykonywania sekcji zwłok pracownicy medyczni powinni nosić środki ochrony osobistej zalecane dla procedur w przypadku których powstają aerozole i postępować zgodnie z wytycznymi: Health Services Advisory Committee, Safety working and the prevention of infection in the mortuary and post- mortem room, 2003. Balsamowanie zwłok jest dozwolone. Rękawiczki ochronne, chirurgiczna maska ochronna, fartuch i okulary powinny być noszone przez osobę wykonującą sekcję zwłok. Oglądanie i dotykanie zwłok jest możliwe po zakończeniu mycia i procedur higienicznych. Higiena rąk Ręce powinny być zdezynfekowane przy zastosowaniu alkoholowego preparatu do dezynfekcji lub umyte wodą z mydłem jeśli są fizycznie zabrudzone w przypadku: Przed kontaktem z pacjentem Przed czystą/aseptyczną procedurą Po kontakcie z płynami ustrojowymi Po kontakcie z pacjentem Po kontakcie z otoczeniem pacjenta Środki ochrony osobistej Jeśli pacjent jest w stanie tolerować chirurgiczną maskę ochronną powinien ja nosić poza izolatką i w trakcie wykonywania fizykoterapii oddechowej. Pracownicy medyczni (nawet jeżeli mieli wykonane szczepienie przeciwko grypie) muszą nosić następujące środki ochrony osobistej: Środki ochrony osobistej podczas rutynowej opieki nad pacjentem w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia grypy: Pacjenci powyżej 5 roku życia chirurgiczna maska ochronna, rękawiczki, fartuch ochronny, gogle ochronne w przypadku kontaktu z krwią, płynami ustrojowymi, błonami śluzowymi lub uszkodzoną skórą według zasad izolacji standardowej Pacjenci poniżej 5 roku życia chirurgiczna maska ochronna, rękawiczki, fartuch ochronny (i gogle ochronne w przypadku możliwości rozpryskiwania się krwi lub płynów ustrojowych). Środki ochrony osobistej w przypadku wykonywania procedur w trakcie których dochodzi do powstawania aerozoli i po wejściu do pokoju pacjenta, poniżej godziny od wykonywania tych procedur: Maska ochronna FFP 2 lub FFP3 (dokładnie przylegająca), fartuch ochronny z długim rękawem, rękawiczki. Zobacz załącznik lista procedur w których wytwarzane są aerozole i plakaty pokazujące prawidłowe zakładanie i zdejmowanie odzieży ochronnej. Pracownicy medyczni w trakcie zakładania i zdejmowania odzieży ochronnej powinni:
Zmienić odzież ochronną jeśli jest wilgotna, mokra lub uszkodzona. Zdjąć rękawiczki i fartuch ochronny w izolatce. Zdjąć maskę ochronną w śluzie, lub natychmiast po wyjściu z pokoju na korytarzu, jeśli izolatka nie jest wyposażona w śluzę. Upewnij się że drzwi do izolatki są zamknięte. Wyrzuć maskę ochronną do kosza na opady medyczne skażone. Wyrzuć rękawiczki, fartuch, gogle ochronne do kosza na odpady medyczne skażone, jeśli są zanieczyszczone krwią lub płynami ustrojowymi. Zdezynfekuj ręce natychmiast po zdjęciu środków ochrony osobistej. Odwiedzający Ilość osób odwiedzających powinna być ograniczona do minimum. Odwiedzający powinni nosić chirurgiczną maskę ochronną podczas przebywania w pokoju pacjenta. Odwiedzający powinni być wyedukowani z zasada: zakładania i zdejmowania odzieży ochronnej, higieny rąk, higieny dróg oddechowych i postępowania w czasie kaszlu. Sprzątanie W pokoju pacjenta powinny znajdować się tylko stosowane przez niego sprzęty. Nie należy zostawiać w pokoju pacjenta sprzętów, które nie będą dla niego używane. Historia choroby pacjenta powinna być przechowywana poza izolatką. Częstość i intensywność sprzątania może być zwiększona w zależności od przestrzegania przez pacjenta zasad higieny i poziomu zanieczyszczenia środowiska. Codziennie całe wyposarzenie i sprzęt w pokoju pacjenta powinien być myty z zastosowanie naturalnego detergentu, a następnie dezynfekowane, ze specjalnym uwzględnieniem najczęściej dotykanych przedmiotów w otoczeniu pacjenta Po wypisaniu pacjenta ze szpitala, przed rozpoczęciem sprzątania wszystkie zasłony (prysznicowa, wokół łóżka pacjenta) powinny być zdjęte i odesłane do pralni Wszystkie przedmioty, które nie mogą być poddane dezynfekcji np. papier toaletowy, ręczniki papierowe, opatrunki itp. znajdujące się w pokoju pacjenta powinny być wyrzucone. Pokoje zabiegowe, diagnostyczne np. pracownia RTG (wszystkie przedmioty z którymi pacjent miał kontakt) powinna być umyte i dezynfekowane, ze szczególnym uwzględnieniem najczęściej dotykanych powierzchni. Sztućce i naczynia używane przez pacjenta powinny być myte i dezynfekowane w zmywarce lub umyte z zastosowaniem naturalnego detergentu i wody. Wyposarzenie, narzędzia, przedmioty stosowane dla pacjenta. W miarę możliwości całe wyposarzenie np. aparat do mierzenia ciśnienia, termometr itp. powinno być dedykowane dla pacjenta. W miarę możliwości używaj sprzętów jednorazowego użytku. Powinny być zastosowane wytyczne z instrukcji obsługi w przypadku mycia i dezynfekcji sprzętu używanego przez pacjenta.
Sprzęt jednorazowego użytku powinien być wyrzucony po użyciu. Baseny powinny być dezynfekowane w myjce- dezynfektorze w temperaturze 80 stopni C przez co najmniej jedną minutę. Jeśli pacjent ma biegunkę i w izolatce nie jest dostępny węzeł sanitarny, powinna być wyznaczona dla pacjenta toaleta na kółkach/basen tylko dla jego użytku. Basen powinien być zawsze zdezynfekowany po użyciu. Pranie i pościel Zgodnie z zasadami izolacji standardowej pranie zanieczyszczone krwią i płynami ustrojowymi powinno być umieszczone w worku rozpuszczalnym w trakcie prania, a następnie umieszczone w worku na pranie z informacją, kodem że jest to pranie skażone. Odpady medyczne Postępowanie z odpadami medycznymi - jak w przypadku izolacji standardowej. Chirurgiczne maski ochronne, maski FFP2/FFP3 powinny być taktowane jako odpady skażone. Rękawiczki, fartuchy ochronne, gogle zanieczyszczone krwią i płynami ustrojowymi powinny być traktowane jak odpady skażone. Postępowanie z ostrymi narzędziami, igłami, krwią, płynami ustrojowymi, rozlanymi płynami ustrojowymi Zgodnie z zasadami izolacji standardowej. Długość zastosowania izolacji Nie jest rekomendowane stosowanie badań serologicznych czy wymazów z dróg oddechowych w stosunku do podjęcia decyzji, co do zakończenia izolacji pacjenta. Izolacja standardowa powinna być stosowana w stosunku do wszystkich pacjentów, przez cały czas. W przypadku pacjentów z grypą izolacja standardowa/kropelkowa powinna być stosowana przez siedem dni od początku wystąpienia objawów grypy i dodatkowo: Przez 24 godziny po ustąpieniu ostrych objawów grypy, w szczególności temperatury. Kaszel lub niewydolność oddechowa mogą utrzymać się dłużej, niż okres możliwości transmisji zakażenia. W przypadku osób starszych lub pacjentów przyjmujących leki przeciw gorączkowe lub kortykosteroidy, gorączka może być ukryta lub nieobecna. Przez okres choroby u pacjentów z obniżoną odpornością lub na oddziale Intensywnej Terapii Medycznej. W przypadku, gdy jest możliwość wystąpienia grypy wywołanej przez wirusa opornego na leki, kiedy nadal występują objawy ze strony układu oddechowego, pomimo stosowania przez 5 dni leków antywirusowych.
Załącznik procedury w trakcie których dochodzi do rozprzestrzeniania się aerozoli. Zgodnie z obecnymi wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, które zostały opracowane na podstawie przeglądu literatury, w trakcie wykonywania następujących procedur, gdy dochodzi to rozprzestrzeniania się aerozoli, należy zastosować dodatkowe środki ostrożności: Intubacja pracownicy medyczni w trakcie wykonywania dotchawiczej intubacji są bardziej narażeni na ryzyko transmisji infekcji (6.6 (95% Cl: 2.3, 18.9). Manualna wentylacja. Nie inwazyjna wentylacja (Bipap, by pap). Założenia rurki tracheotomijnej. Specyficzne środki zapobiegania transmisji zakażeń i stosowania środków ochrony osobistej dla procedur bronchoskopii i procedur indukowania plwociny są zawarte w wytycznych: Guidelines on the Prevention and Control of Tuberculosis in Ireland 2010.