Skuteczność znieczulenia podczas zabiegów ekstrakcji wg subiektywnej oceny pacjenta w skali NRS Autorzy _ Prof. ndzw. AM Andrzej Wojtowicz, Lek. dent. Barbara Wandzel Ryc.1_ Subiektywna ocena intensywnoêci czucia bólu (wg 10-stopniowej skali NRS) w trakcie aplikacji (ig a/strzykawka, system Ultra Safety Plus XL, karpula Êródwi zad owa, automat Anaeject) oraz w trakcie zabiegu. _Znieczulenie w stomatologii powinno być: efektywne, atraumatyczne, dobrze tolerowane przez pacjenta, aplikowane bezboleśnie. Wymienione efekty znieczulania do zabiegu zależą od dwóch grup czynników jedna z nich to: natura, kondycja, fizjologia pacjenta, na którą składają się m.in. jego stan neuropsychologiczny i ogólny stan zdrowia; druga to czynniki niezależne od pacjenta,a oceniane przez niego subiektywnie: rodzaj środka znieczulającego, siła środka wyrażanego jego stężeniem i dodatkiem lub brakiem środków obkurczających naczynia, a także sposób podawania środka znieczulającego. Postęp w stomatologii mierzy się także pojawianiem się procesorów do atraumatycznego podawania środka znieczulającego. Należy jednak w tym aspekcie uwzględniać anatomiczne miejsce aplikacji (np.: ekstrakcja operacyjna dolnego zęba mądrości,w której bezzasadna jest próba podania znieczulenia śródwięzadłowego, gdyż wymagane jest m.in. znieczulenie otaczającej ząb okostnej z uwagi na konieczność zdjęcia blaszki kostnej). Wykorzystanie automatu nie jest uzasadnione w trakcie zabiegu operacyjnego, podczas którego niejednokrotnie należy podać dodatkową porcję znieczulenia, a automat (forma pistoletu) nie jest autoklawowalny z uwagi na delikatne wewnętrzne procesory. _ Cel pracy Celem badania była ocena porównawcza skuteczności 4 metod aplikacji środka znieczulającego podczas ekstrakcji zębów oraz analiza zależności między techniką podanego znieczulenia a obiektywną oceną i subiektywnym odczuciem bólu 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 wk ucie zabieg Ryc. 1 0 ig a/strzykawka Ultra Safety Plus XL karpula Êròdwi z. Anaeject 40 I
przez pacjenta w trakcie iniekcji i zabiegu. _Pacjenci i metody W badaniu uczestniczyło 40 osób (20 kobiet i 20 mężczyzn) o średniej wieku 40 lat, podzielonych na 4 grupy, otrzymujących znieczulenie przy wykorzystaniu jednej z metod aplikacji znieczulenia: znieczulenie igłą i strzykawką, karpula do znieczyleń śródwięzadłowych, system Ultra Safety Plus XL, automat Anaeject. Wyselekcjonowano osoby z brakiem przeciwwskazań do zastosowania dodatku środka obkurczającego w znieczuleniu. Do znieczulenia w każdej grupie pacjentów użyto 2% Xylonor, podając stopniowo miejscowe znieczulenie w szczęce. Wykonano zabiegi ekstrakcji zębów trzonowych ze wskazań protetycznych w warunkach ambulatoryjnych bez dodawania środków znieczulających w trakcie zabiegu, zakładając podobny czas zabiegu i analogiczne warunki jego wykonania (godziny poranne,bez uprzedniej antybiotykoterapii osłonowej i środków przeciwbólowych). Pacjenci tuż po zabiegu otrzymali do wypełnie- Ryc. 2a i 2b _ Automat Anaeject. Ryc. 2a 42 I
AD Ryc. 2b nia ankiety zawierające m.in. dwie 10-stopniowe skale bólu NRS w postaci dwóch 10 cm linii,na których 0 oznacza brak dolegliwości bólowych, a 10 maksymalny wyobrażalny przez pacjenta ból. Jest to prosty test kliniczny,wykorzystywany m.in. do badań klinicznych wg standardów GCP (Good Clinical Practice) leków przeciwbólowych. Na pierwszej linii pacjenci zaznaczali punkt oceny subiektywnej intensywności bólu podczas wkłucia igły i w trakcie zabiegu w 10-stopniowej numerycznej skali bólu (NRS). Na drugiej linii - punkt subiektywnej oceny intensywności bólu podczas zabiegu przed założeniem szwów chirurgicznych. Uzyskane wyniki testów NRS dla poszczególnych metod aplikacji znieczuleń przedstawiono w postaci histogramów średniej X+_SD. _ Dyskusja Na podstawie przeprowadzonej subiektywnej analizy bólu w trakcie znieczulenia można stwierdzić, iż najbardziej komfortową metodą podawania znieczulenia jest aplikacja znieczulenia śródwięzadłowego przy wykorzystaniu karpuli. Ta pozytywna ocena pacjentów wynika z kilku powodów: 1. znieczulenie śródwięzadłowe znieczula skutecznie pojedynczy ząb (wkłucie do ozębnej odbywa się w 4 punktach wokół 3 korzeni górnych zębów trzonowych i jest wystarczające), 2. nie ma potrzeby dodatkowego znieczulenia okostnej dystalnie od strony przedsionka i podniebienia (nie ma efektu znieczulenia tylnej części podniebienia i czasowego dyskomfortu w przełykaniu śliny), 3. objętość podawanego środka znieczulającego jest o ok. 70% niższa niż w przypadku klasycznego znieczulenia okostnej i ozębnej.
Ryc.3_ System do wykonywania znieczuleƒ Ultra Safety Plus XL. Ryc. 3 44 I _Kontakt Prof. ndzw. AM Andrzej Wojtowicz Kierownik Zak adu Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej w Warszawie. Lek. dent. Barbara Wandzel Zak ad Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej w Warszawie. Nie analizowano czasu, po jakim ustępuje znieczulenie śródwięzadłowe aplikowane w celu ekstrakcji zęba. Analizując nasilenie bólu związanego z aplikacją znieczulenia przy wykorzystaniu procesora automatu Anaeject, stwierdzono zbliżoną wartość punktu NRS, jak dla znieczulenia śródwięzadłowego. Wartość punktu NRS była wyższa w znieczuleniu automatem,co wynika prawdopodobnie z konieczności wkłuć igły zarówno od strony przedsionka, jak i podniebienia. Istnieją obserwacje, z których wynika, iż znieczulenie gałęzi nn. zębodołowych górnych może być całkowicie wykonane wkłuciem igły do okostnej od strony przedsionkowej, bez potrzeby wtłaczania środka w podniebienie. Samo urządzenie o dużej estetyce i ergonomii zmniejsza stres pacjenta związany z obecnością igły i strzykawki - pacjent odczuwa mniejsze dolegliwości, gdy stosuje się to urządzenie. Zainteresowanie automatem Anaeject, dźwięki i pulsujące niebieskie światło z automatu odsuwa uwagę pacjenta związaną z bólem i zabiegiem na dalszy plan. Taki efekt odsunięcia uwagi pacjenta od samych czynności lekarza jest działaniem właściwym. Automat można zalecać do wszystkich rodzajów znieczuleń - z pewnymi ograniczeniami,wynikającymi z ergonomii do znieczulen śródwięzadłowych. Ostatnie z analizowanych urządzeń to system Ultra Saftey Plus XL. Wykorzystanie klasycznej igły i strzykawki powoduje efekt bólowy związany ze znieczuleniem prawie dwukrotnie wyższy niż przy wykorzystaniu automatu i nieco wyższy od systemu aplikacji Ultra Saftey Plus XL. Z kolei Ultra Saftey Plus XL i strzykawka z igłą wykazują zbliżony efekt bólowy w trakcie zabiegu. Wyniki te są dowodem na to, iż istotnym czynnikiem jest - poza samym znieczuleniem i sposobem jego wolnego podawania - również sam wygląd urządzenia do aplikacji znieczulenia. Automat Anaeject jest bardzo nowoczesnym estetycznym urządzeniem, karpula do znieczuleń śródwięzadłowych jest urządzeniem prostym, ergonomicznym i bezpiecznym dla lekarza z uwagi na dodatkową osłonę igły. System Ultra Saftey Plus XL zawiera: igłę w prowadnicy z osłonką (część jednorazowa) i metalowy lub plastikowy tłok (może być autoklawowany). Igły zastosowane w systemie Ultra Safety Plus XL posiadają wewnętrzną średnicę większą o całe 43% przy utrzymaniu niezmienionej średnicy zewnętrznej, takiej samej jak posiadają zwykłe igły standardowe. W efekcie do iniekcji tej samej objętości środka znieczulającego wystarcza mniejsze ciśnienie, co umożliwia kontrolę szybkości podawania znieczulenia, a iniekcja jest mniej bolesna dla pacjenta. Automat Anaeject nie może być autoklawowany, a karpula do znieczuleń śródwięzadlowych (może być także wykorzystywana do innych znieczuleń i wyposażona w igłę i pojemnik septoject) w trakcie autoklawowania wymaga zmiany uszczelek (są zawarte w komplecie). Należy również wspomnieć o urządzeniu Wand - nowoczesnym procesorze firmy Milestone Scientific, który wymaga jednorazowych węży z igłami, ale może być uniwersalnie wykorzystany we wszystkich zabiegach chirurgicznych. Jego eksploatacja jest najkosztowniejsza spośród wymienionych metod. Samo urządzenie zostało wielo-
www.fmdental.pl AD krotnie wysoko ocenione przez klinicystów. _Wnioski 1. Zastosowanie znieczuleń śródwięzadłowych zapewnia największą efektywność analgetyczną w trakcie ekstrakcji zębów, karpula do znieczuleń śródwięzadłowych również pozwala na wolne, w pełni kontrolowane podanie środka znieczulającego. 2. Aplikacja znieczulenia przy użyciu automatu Anaeject jest najmniej traumatyczną pośród porównywanych technik metodą, jednak z uwagi na cenę najkosztowniejszą z prezentowanych. 3. Aplikacja znieczulenia systemem Ultra Safety Plus XL jest najbardziej efektywna: najniższy koszt, prostota użycia, bezpieczeństwo, niezawodność i korzystna ocena pacjentów. W świetle przedstawionych wyników badań NRS i własnej oceny urządzeń do aplikacji środka znieczulającego należy stwierdzić, iż w praktyce stomatologicznej, również przy wykonywaniu znieczuleń w chirurgii stomatologicznej, dobór metody aplikacji znieczulenia zależy m.in. od jej jałowości. W stomatologii zachowawczej automat jest doskonałym urządzeniem do znieczulenia, w zabiegach chirurgicznych należy wzbogacić wyposażenie również o system Ultra Safety Plus XL do szybkiej aplikacji śródoperacyjnej. Stosując ten system ponowne podanie środka znieczulającego może być wykonane szybko wprost do miejsca operacyjnego. Natomiast automat Anaeject podaje znieczulenie stosunkowo wolno i delikatnie. Lekarz dentysta, a zwłaszcza chirurg, powinien posiadać zatem kilka uzupełniających się nawzajem urządzeń do aplikacji środka do znieczuleń, aby zmniejszyć poziom stresu poprzez skupienie uwagi na urządzeniu, a nie na samym znieczuleniu ten aspekt jest szczególnie ważny, gdy pacjentami są dzieci._ Badania i artykuł nie były sponsorowane. Bio-Oss i Bio-Gide to najlepiej na świecie udokumentowany i najczęściej stosowany system do regeneracji kości i tkanek. To już 20 lat doświadczeń klinicznych, ponad 500 publikacji i ponad 2 700 000 zadowolonych pacjentów. Codziennie, u ponad 2000 pacjentów na świecie, przeprowadzany jest zabieg z użyciem biomateriałów szwajcarskiej firmy Geistlich. GRATIS medical technology www.mectron.pl Piezosurgery - niemo liwe sta³o siê osi¹galne! Oryginalne Opatentowane Skuteczne - Unikalna - zdobyta tysi¹cami doœwiadczeñ technologia - obecna na rynku od 2001 roku, jej tajemnic¹ jest wspó³praca oprogramowania i koñcówek. - Kilkadziesi¹t opatentowanych koñcówek roboczych, kompatybilnych z ka d¹ generacj¹ PIEZOSURGERY, pozwala indywidualnie konfigurowaæ urz¹dzenie i poszerzaæ mo liwoœci kliniczne ka dego u ytkownika (od periodontologii a do ortognatyki). - Skutecznoœæ przez wiedzê i doœwiadczenie - tysi¹ce zabiegów wykonywanych codziennie na ca³ym œwiecie, ponad 6000 pracuj¹cych urz¹dzeñ, setki prób klinicznych i publikacje ( www.mectron.pl) oraz Akademia Piezosurgery. Absolutna NOWOŒÆ!!! Zestaw opatentowanych koñcówek do przygotowywania ³o a pod implanty. Wspó³pracuje z ka dym systemem implantologicznym. Poprawia stabilnoœæ pierwotn¹. Przyspiesza osteointegracjê implantu z koœci¹. Zwiêksza bezpieczeñstwo w trudnych warunkach anatomicznych. Rewolucja w IMPLANTOLOGII Wy³¹cznym Dystrybutorem Piezosurgery i linii produktów firmy MECTRON a tak e biomateria³ów szwajcarskiej firmy Geistlich jest firma: FM Produkty dla Stomatologii W.Feæ, B. Feæ Sp. j., ul. Wybickiego 1/49a, 31-261 Kraków, tel. (12) 423 49 10 fax (12) 423 49 13, e-mail: biuro@fmdental.pl, www.fmdental.pl