Oświadczenie I. Potwierdzam wybranie 2 kompletów reprezentatywnych prawidłowych, najlepszych



Podobne dokumenty
Sprawozdanie z audytu rok 2014

Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców Programu profilaktyki raka szyjki macicy etapu diagnostycznego w zakresie jakości badań cytologicznych.

Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców etapu podstawowego Programu profilaktyki raka szyjki macicy w zakresie jakości badań cytologicznych.

Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców Programu profilaktyki raka szyjki macicy (PPRSM)

POPULACYJNY PROGRAM WCZESNEGO WYKRYWANIA RAKA PIERSI OCENA KLINICZNA MAMMOGRAMÓW PODSUMOWANIE AUDYTU

FORMULARZ OFERTOWY. Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:

POPULACYJNY PROGRAM WCZESNEGO WYKRYWANIA RAKA PIERSI AUDYT KLINICZNY Opracowanie: Ewa Wesołowska

Zasady audytu klinicznego zdjęć mammograficznych na 2015 r.

Osoba przeprowadzająca kontrolę Numer upoważnienia Ministra Zdrowia. Przedstawiciel/przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli

centralna weryfikacja

Pozycjonowanie i rodzaje ułożeń piersi

Ocena realizacji testów 1kontroli. jakości (testów eksploatacyjnych) 1. Testy specjalistyczne. Użytkownik (nazwa i adres) Mammograf.

Użytkownik (nazwa i adres) Mammograf. Producent. Model lub typ. Rok produkcji. Rok rozpoczęcia eksploatacji. Nr seryjny aparatu.

Protokół z kontroli jakości badań mammograficznych wykonywanych w ramach Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi

Protokół z kontroli jakości badań mammograficznych wykonywanych w ramach Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi

Protokół z kontroli jakości badań mammograficznych wykonywanych w ramach Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi

FORMULARZ OFERTOWY. Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:

Pozycjonowanie w mammografii

Arkusz wypełniony przez: Beneficjenta (Projektodawcę)

Użytkownik (nazwa i adres) Mammograf. Producent. Model lub typ. Rok produkcji. Rok rozpoczęcia eksploatacji. Nr seryjny aparatu.

Polsko-włoski program WSPARCIE DLA ROZWOJU

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

CPV: Usługi ośrodków dla osób z zaburzeniami psychologicznymi Usługi projekcji filmów

/\y\y. Zasady audytu klinicznego zdjęć mammograficznych w roku 2017

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO DOTYCZĄCEGO I ETAPU REKRUTACJI

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Poniższa tabela przedstawia wymagane przez Zamawiającego parametry techniczne filmu promocyjnego:

Załącznik 2a do Regulaminu rekrutacji uczestników:

WZÓR OŚWIADCZENIA O GOTOWOŚCI DO OCENY, BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI EKSPERTA

Karta oceny formularza rekrutacyjnego w projekcie 80 FIRM NA START realizowanego

Karta oceny formularza rekrutacyjnego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

KARTA OCENY FORMALNEJ WSTĘPNEGO FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

Metodologia kontroli świadczeniodawców Programu profilaktyki raka piersi w zakresie jakości badań mammograficznych.

Karta oceny Formularza rekrutacyjnego dotyczącego I etapu rekrutacji

Karta oceny Formularza rekrutacyjnego dotyczącego I etapu rekrutacji

Załącznik nr 3: Karta oceny formularza rekrutacyjnego dotyczącego I etapu rekrutacji

Arkusz wypełniony przez: Beneficjenta (Projektodawcę)

Karta oceny Formularza rekrutacyjnego dotyczącego I etapu rekrutacji

Arkusz wypełniony przez: Beneficjenta (Projektodawcę)

Biłgorajska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. ul. Kościuszki Biłgoraj

Spis treści VII. Wprowadzenie. Prawidłowy gruczoł piersiowy: porównanie budowy makroskopowej z obrazami mammograficznymi... 1

2) zobowiązuję się wypełniać obowiązki członka komisji rekrutacyjnej w sposób sumienny, rzetelny i bezstronny, zgodnie z posiadaną wiedzą,

Oś Priorytetowa 6 RYNEK PRACY Działanie 6.3 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Poddziałanie Samozatrudnienie i przedsiębiorczość

ZAPYTANIE OFERTOWE DOTYCZĄCE AUDYTU PROJEKTU. Wcześniejszy start szkolny ucznia innowacyjne studia dla nauczycieli. z dnia 23 marca 2012 r.

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ Wniosku o przyznanie podstawowego/przedłużonego* wsparcia pomostowego i/lub szkoleniowego wsparcia szkoleniowego

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2010

Wymagania dotyczące przeprowadzania kontroli w ośrodkach realizujących skryning mammograficzny w Polsce

Załącznik nr 3: karta oceny formularza rekrutacyjnego dotyczącego I etapu rekrutacji

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2019 CZĘŚĆ PRAKTYCZNA

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ Wniosku o przyznanie wsparcia pomostowego

STRESZCZENIE ZAKRES I METODY KONTROLI

dokształcającego prowadzonego przez Centralny Ośrodek Koordynujący lub wojewódzki ośrodek koordynujący w latach w zakresie

Karta Oceny Formalnej Wniosku Uczestnika Projektu o przyznanie jednorazowej dotacji na rozwój przedsiębiorczości

Karta oceny Opisu działalności gospodarczej w ramach projektu Aktywuj się!

Karta oceny formularza rekrutacyjnego dotyczącego I etapu rekrutacji I Członek Komisji Rekrutacyjnej

podpis I Członka Komisji Rekrutacyjnej

Instrukcja badań radiologicznych w kierunku osteochondrozy.

Dźwignia przedsiębiorczości

Uchwała Nr 113/411/2017 Zarządu Powiatu Namysłowskiego z dnia 20 listopada 2017 r.

Karta oceny Formularza rekrutacyjnego

Chodzież, dnia 25 lutego 2015r.

Iudex inhabilis wyłączenie z mocy ustawy. Iudex suspectus wyłączenie na wniosek

Część A: Dane i informacje PRZEDSIĘBIORSTWA (w którym wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych jest niższy niż 6%)

Organ prowadzący postępowanie, strona, podmiot na prawach strony

Załącznik Nr 10 Tabela 1. Ocena ośrodków mammograficznych na terenie województwa skontrolowanych w 2008 r.

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

NOWY DESIGN i nowoczesne technologie

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

Karta Oceny Formalnej Dokumentów Rekrutacyjnych do Projektu Płocka Szkoła Małej Przedsiębiorczości VI

Oferta w odpowiedzi na zapytanie ofertowe na wykonanie audytu zewnętrznego projektu Zakład Aktywizacji Zawodowej OGNIWO

Nazwa wg. Dz. U. z 2013 r., poz lub Dz. U. z 2015 r., poz. 2040

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO do projektu RPSL H/17 pt.: Impuls do przedsiębiorczości!

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia r.

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2017 CZĘŚĆ PRAKTYCZNA

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO DO PROJEKTU KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ

Uchwała Nr 152/575/2018 Zarządu Powiatu Namysłowskiego z dnia 13 listopada 2018 r.

Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców Programu profilaktyki raka piersi w zakresie jakości badań mammograficznych.

Karta oceny formularza rekrutacyjnego dotyczącego I etapu rekrutacji I Członek Komisji Rekrutacyjnej

Przykłady wybranych fragmentów prac egzaminacyjnych z komentarzami Technik elektroradiolog 322[19]

ZAPYTANIE OFERTOWE. rodzaj instalacji

Karta oceny merytorycznej formularza rekrutacyjnego do udziału w projekcie Przedsiębiorczość bez barier

I. POMPY POWIETRZNE C.W.U.

Karta oceny formularza zgłoszeniowego. (dotyczy I etapu rekrutacji) 1 w ramach projektu START DO BIZNESU GWARANCJĄ SUKCESU!

OŚWIADCZENIE KANDYDATA 1 NA CZŁONKA RADY NADZORCZEJ PKP CARGO S.A. Ja, niżej podpisana/y, niniejszym oświadczam, że:

Uchwala Nr.. Zarządu Powiatu Mławskiego z dnia

Zapytanie ofertowe nr 1/2016/PFRON/AUDYT z dnia

Deklaracja bezstronności i poufności. Oświadczam, że:

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY GMINY SŁAWNO NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE KARTY DUŻEJ RODZINY (1)...

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Karta oceny formalno-merytorycznej formularza rekrutacyjnego

Zarządzenie Nr Vl/409/13 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 04 marca 2013 roku

ROZEZNANIE RYNKU NA PRZEPROWADZENIE USŁUGI TRANSPORTOWEJ

EGZAMIN POTWIERDZAJ CY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2016 CZ PRAKTYCZNA

Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ OFERTY WSPÓŁPRACY

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO CZĘŚĆ I DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI

Transkrypt:

Załącznik nr 1 Pełna nazwa świadczeniodawcy wraz z adresem Data Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi Adres Oświadczenie I Potwierdzam wybranie 2 kompletów reprezentatywnych prawidłowych, najlepszych mammogramow wykonanych w (Nazwa świadczeniodawcy) na przestrzeni ostatnich miesięcy. 1 o dużej zawartości tkanki tłuszczowej, tj. co najmniej 70% tkanki tłuszczowej (nr identyfikacyjny badania), 1 z przewagą tkanki gruczołowej, tj. co najmniej 70% tkanki gruczołowej (nr identyfikacyjny badania). Dane radiologa: imię i nazwisko specjalizacja Pieczątka i podpis

Załącznik nr 2 Pełna nazwa świadczeniodawcy wraz z adresem Data Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi Adres Oświadczenie II Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Zasadami audytu klinicznego zdjęć mammograficznych na 2015 r. Przesłanie zdjęć mammograficznych na audyt jest równoznaczne z zaakceptowaniem przez reprezentowany przeze mnie podmiot procedur audytu klinicznego obowiązujących w 2015 r. Jestem świadoma/y, że w przypadku niezaliczenia audytu klinicznego mam możliwość złożenia do COK odwołania od negatywnego wyniku audytu w terminie do 10 dni od daty jego otrzymania. Jest to warunek konieczny poddania mammogramow ponownej ocenie. Po uzyskaniu oceny w procedurze odwoławczej, która jest oceną ostateczną, prośba o komentarz do oceny może być zgłaszana do COK do 30 dni od dnia otrzymania ostatecznej oceny. Dyrektor Pieczątka i podpis

Załącznik nr 3a Świadczeniodawca-WOK Pieczątka jednostki przekazującej Protokół przekazania/odbioru podpisany dnia 2015 r. (Nazwa przekazującego) potwierdza przekazanie, a (Nazwa odbierającego) potwierdza odbiór 2 kompletów zdjęć mammograficznych (po 4 sztuki każdy), bez uszkodzeń mechanicznych, oznaczonych następującymi numerami identyfikacyjnymi badania: Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Przekazał Odebrał Data Data Miejscowość Miejscowość 1

Załącznik nr 3b WOK/COK Pieczątka jednostki przekazującej Protokół przekazania/odbioru podpisany dnia 2015 r. (Nazwa przekazującego) potwierdza przekazanie, a (Nazwa odbierającego) potwierdza odbiór kompletów zdjęć mammograficznych (2 x po 4 sztuki), zaślepionych zgodnie z obowiązującymi zasadami (pkt 1.9. i I.IO.), bez uszkodzeń mechanicznych, pochodzących od świadczeniodawców oznaczonych następującymi numerami: Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Przekazał Odebrał Data Data Miejscowość Miejscowość 1

Załącznik nr 4 Nr ID Ośrodka : Arkusz oceny klinicznej mammogramu - metoda analogowa 1.Pozycjonowanie Piersi z przewagą tkanki gmczotowej Piersi 0 dużej zawartości tkanki tłuszczowej Projekcja skośna Pierś prawa Pierś lewa Pierś prawa Pierś lewa 1)Cały sutek widoczny na zdjęciu * 2)Mięsień piersiowy widoczny co najmniej do wysokości brodawki sutkowej * 3)Widoczny fałd podsutkowy * 4)Równomieme rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej * 5)Zachowana symetria ułożenia * Projekcja kraniokaudalna 6)Cały sutek widoczny na zdjęciu * 7)Położenie brodawki sutkowej centralne lub lekko przyśrodkowe * 8)Równomieme rozłożenie i uciśnięcie tkanki gnjczołowej * 9)Brodawka wyrzutowana w co najmniej jednej projekcji 10)Zactiowana symetria ułożenia * 2. Ocena artefaktów Kurz Piersi z przewagą tkanki gnjczołowej Piersi 0 dużej zawartości tkanki tłuszczowej Linie papilarne Rysy Uszkodzenie ekranu wzmacniającego Wałki Widoczne linie kratki Zacieki/Plamki Blendy / kolimacja 3. Inne parametry oceny mammogramow 1) Ekspozycja * Piersi z przewagą tkanki gruczołowej Piersi 0 duże] zawartości tkanki tłuszczowej 2) Kontrast * 3) Ostrość * LEGENDA:* 1. Pozycjonowanie: O - 1 pkt 1) O pkt - fragment sutka niewidoczny na zdjęciu, 0,5 pkt - nieznaczny fragment sutka niewidoczny na zdjęciu {np. fragment skóry), 1 pkt - cały sutek widoczny na zdjęciu, 2) O pkt - nie spełnione są oba ważne kryteria: mięsień piersiowy nie sięga wysokości brodawki i nie jest uwidoczniona jego wystarczająca część, 0,5 pkt - jedno kryterium jest nie spełnione w nieznacznym zakresie np. wąski mięsieii piersiowy lub mięsień piersiowy nie sięga do wysokości brodawki (maksymalnie 5 mm), 1 pkt - mięsień piersiowy widoczny co najmniej do wysokości brodawki sutkowej, 3) O pkt - niewidoczny fałd podsutkowy, 0,5 pkt - fałd podsutkowy wąski lub fałd z nakładającą się tkanką, 1 pkt - widoczny fałd podsutkowy, 4) O pkt - obecność fałdów skórnycti/tkankowych w 2 okolicach sutka, 0,5 pkt - obecność fałdów skórnycti/tkankowych tylko w jednej okolicy, nieprze*ił*ssj4cych stożka gruczołowego.

1 pkt - równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej, 5) O pkt - całkowita asymetria ułożenia, 0,5 pkt - ułożenie niesymetryczne w niewielkim zakresie (do 10 mm), 1 pkt - zactiowana symetria ułożenia, 6) O pkt - fragment sutka niewidoczny na zdjęciu, 0,5 pkt - nieznaczny fragment sutka niewidoczny na zdjęciu (np. fragment skóry), 1 pkt - cały sutek widoczny na zdjęciu, 7) O pkt - boczne położenie brodawki lub położenie przyśrodkowe więcej niż 15 mm, 0,5 pkt - przyśrodkowe położenie brodawki 11-15 mm, 1 pkt - położenie brodawki sutkowej centralne lub lekko przyśrodkowe, 8) O pkt - obecność fałdów skórnycti/tkankow/ycli w 2 okolicacti sutka, 0,5 pkt - obecność fałdów skórnycti/tkankowycti tylko w jednej okolicy nieprzestaniającycli stożka gruczołowego, 1 pkt - równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej, 9) O pkt - brodawka niewyrzutowana, 0,5 pkt - brodawka trafiona ortoradialnie, 1 pkt - brodawka wyrzutowana w co najmniej jednej projekcji, 10) O pkt - całkowita asymetria ułożenia, 0,5 pkt - ułożenie niesymetryczne w niewielkim zakresie (do 10 mm), 1 pkt - zachowana symetria ułożenia. 2. Ocena artefaktów: O - 3 pkt (dotyczy wszystkich parametrów) 0 pkt - duża ilość, uniemożliwia wiarygodną ocenę, 1 pkt - średnia ilość, wpływa na ocenę, 2 pkt - mała ilość, nie wpływa na ocenę, 3 pkt - brak artefaktów. 3. Inne parametry: 0-3 pkt (dotyczy wszystkich parametrów) 1) Ekspozycja - ocenie podlegają wamnki ekspozycji pozwalające na uwidocznienie struktur anatomicznych, tj. tkanka gmczotowa, tłuszczowa, włóknista, naczynia: 0 pkt - zła, 1 pkt - miema, 2 pkt - dobra, 3 pkt - bardzo dobra. 2) Kontrast - ocenie podlega kontrast pozwalający na odróżnienie struktur anatomicznych tj. elementy gruczołowe, włókniste, naczyniowe: 0 pkt - zły, 1 pkt - miemy, 2 pkt - dobry, 3 pkt - bardzo dobry. 3) Ostrość - ocenie podlega ostrość granic poszczególnych struktur anatomicznych, tj. zarys skóry, naczyń krwionośnych, tkanki włóknistej, rozetki skórne na tle mięśnia piersiowego: 0 pkt - zła, 1 pkt - miema, 2 pkt - dobra. 3 pkt - bardzo dobra. Osoby Oceniające : 1. 2. Osoba Oceniająca w przypadku braku zgodności między 2 audytorami: 3. Audyt 2014 strona 2 z 2

Załącznik nr 5 Nr ID Ośrodka : Arkusz oceny klinicznej mammogramu - metoda cyfrowa Pozycjonowanie Piersi z przewagą tkanki gruczołowej Piersi o dużej zawartości tkanki tłuszczowej Projekcja skośna Pierś prawa Pierś lewa Pierś prawa Pierś lewa Cały sutek widoczny na zdjęciu * l\/lięsień piersiowy widoczny co najmniej do wysokości brodawki sutkowej * Widoczny fałd podsutkowy * Równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej * Zactiowana symetria ułożenia * Projekcja kraniokaudalna Cały sutek widoczny na zdjęciu * Położenie brodawki sutkowej centralne lub lekko przyśrodkowe * Równomierne rozłożenie 1 uciśnięcie tkanki gruczołowej * Brodawka wyrzutowana w co najmniej jednej projekcji * Zachowana symetria ułożenia * 2. Ocena artefaktów Piersi z przewagą tkanki gruczołowej Piersi o dużej zawartości tkanki tłuszczowej Elementy znajdowane na zdjęciu mammograficznym, które nie mają związku ze strukturami anatomicznymi piersi i/lub występują na kliszy poza obrazem. Inne parametry oceny mammogramow Ekspozycja * Piersi z przewagą tkanki gruczołowej Piersi o dużej zawartości tkanki tłuszczowej Kontrast * Ostrość * LEGENDA:* 1. Pozycjonowanie: 0-1 pkt 1) O pkt - fragment sutka niewidoczny na zdjęciu, 0,5 pkt - nieznaczny fragment sutka niewidoczny na zdjęciu (np. fragment skóry), 1 pkt - cały sutek widoczny na zdjęciu, 2) O pkt - nie spełnione są oba ważne kryteria: mięsień piersiowy nie sięga wysokości brodawki i nie jest uwidoczniona jego wystarczająca część, 0,5 pkt - jedno kryterium jest nie spełnione w nieznacznym zakresie np. wąski mięsień piersiowy lub mięsień piersiowy nie sięga do wysokości brodawki (maksymalnie 5 mm), 1 pkt - mięsień piersiowy widoczny co najmniej do wysokości brodawki sutkowej, 3) O pkt - niewidoczny fałd podsutkowy. Audyt 2014 strona 122

0,5 pkt - fałd podsutkowy wąski lub fałd z nakładającą się tkanką, 1 pkt - widoczny fałd podsutkowy, 4) O pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych w 2 okolicach sutka, 0,5 pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych tylko w jednej okolicy, nieprzesłaniających stożka gruczołowego, 1 pkt - równomierne rozłożenie i uciśnięcie tl<anki gruczołowej, 5) O pkt - całkowita asymetria ułożenia, 0,5 pkt - ułożenie niesymetryczne w niewielkim zakresie (do 10 mm), 1 pkt - zachowana symetria ułożenia, 6) O pkt - fragment sutka niewidoczny na zdjęciu, 0,5 pkt - nieznaczny fragment sutka niewidoczny na zdjęciu (np. fragment skóry), 1 pkt - cały sutek widoczny na zdjęciu, 7) O pkt - boczne położenie brodawki lub położenie przyśrodkowe więcej niż 15 mm, 0,5 pkt - przyśrodkowe położenie brodawki 11-15 mm, 1 pkt - położenie brodawki sutkowej centralne lub lekko przyśrodkowe, 8) O pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych w 2 okolicach sutka, 0,5 pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych tylko w jednej okolicy nieprzesłaniających stożka gruczołowego, 1 pkt - równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej, 9) O pkt - brodawka niewyrzutowana, 0,5 pkt - brodawka trafiona ortoradialnie, 1 pkt - brodawka wyrzutowana w co najmniej jednej projekcji, 10) O pkt - całkowita asymetria ułożenia, 0,5 pkt - ułożenie niesymetryczne w niewielkim zakresie (do 10 mm), 1 pkt - zachowana symetria ułożenia. 2. Ocena artefaktów: O - 3 pkt (dotyczy wszystkich parametrów) 0 pkt - duża ilość, uniemożliwia wiarygodną ocenę, 1 pkt - średnia ilość, wpływa na ocenę, 2 pkt - mała ilość, nie wpływa na ocenę, 3 pkt - brak artefaktów. 3. Inne parametry: O - 3 pkt (dotyczy wszystkich parametrów) 1) Ekspozycja - ocenie podlegają warunki ekspozycji pozwalające na uwidocznienie struktur anatomicznych, tj. tkanka gruczołowa, tłuszczowa, włóknista, naczynia: 0 pkt - zła, 1 pkt-miema, 2 pkt - dobra, 3 pkt - bardzo dobra. 2) Kontrast - ocenie podlega kontrast pozwalający na odróżnienie struktur anatomicznych tj. elementy gruczołowe, włókniste, naczyniowe: 0 pkt - zły, 1 pkt - mierny, 2 pkt - dobry, 3 pkt - bardzo dobry. 3) Ostrość - ocenie podlega ostrość granic poszczególnych struktur anatomicznych, tj. zarys skóry, naczyń kra/ionośnych, tkanki włóknistej, rozetki skórne na tle mięśnia piersiowego: 0 pkt - zła, 1 pkt - mierna, 2 pkt - dobra, 3 pkt - bardzo dobra. Osoby Oceniające: 1. 2. Osoba Oceniająca w przypadku braku zgodności między 2 audytorami 3. Audyt 2014 strona

Załącznik nr 6 Nr ID Ośrodka : Arkusz oceny klinicznej mammogramu - metoda analogowa Etykieta mammogramu Legenda: * 0-1 pkt: " 0-2 pkt; "* 0-3 pkt rn«ała etykieta identyfikacyjna *** Przeźroczysta etykieta identyfikacyjna *** Miepreeżroczysta etykieta identyfikacyjna * Etykieta pasuje do wyznaczonego miejsca: dane nie są ucięte " Dane na etykiecie imię i nazwisko * Numer identyfikacyjny (przynależny do danej pacjentki) * Dodatkowy numer identyfikacyjny (PESEL lub data urodzenia pacjentki) * Nazwa placówki * Data badania * Oznaczenie strony (L / P) * Rodzaj projekcji * Identyfikator technika * Oznaczenie kasety' Dodatkowe oznaczenie strony * Parametry ekspozycji Wysokie napięcie (kv) * Obciążenie prądowe - czasowe (mas) * Rodzaj anodyfiltru * Siła kompresji * Grubość piersi po kompresji * Kąt lampy dla projekcji skośnej * LEGENDA: Tnwała etykieta identyfikacyina: 3 pkt - pnjeżroczysta etykieta z kamery ID z przeniesionymi parametrami ekspozycji, 2 pkt - papierowa etykieta z drukarki, z naniesionymi parametrami ekspozycji, 1 pkt - papierowa etykieta napisana ręcznie lub etykieta ze znacznika elektrycznego, 0 pkt - brak etykiety. Przezroczysta etykieta identyfikacyina: 3 pkt - przeźroczysta etykieta z kamery ID z przeniesionymi parametrami ekspozycji, 2 pkt - przeźroczysta etykieta z kamery ID bez parametrowi ekspozycji, 1 pkt - etykieta ze znacznika elektrycznego, 0 pkt - brak etykiety. Nieprzezroczysta etykieta identyfikacyina: 1 pkt-jest, 0 pkt - brak. Etykieta pasuje do wyznaczonego mieisca. dane nie sa ucięte: 2 pkt - wszystkie dane czytelne, 1 pkt - dane trudne do odczytania np. ciemne lub bardzo jasne, 0 pkt - istotne dane niewidoczne na etykiecie. Dane na etykiecie: 1 pkt-jest, 0 pkt - brak. Parametry ekspozycji: 1 pkt - jest, O pkt - brak. Osoba Oceniająca: Audyt 2014

Załącznik nr 7 Nr ID Ośrodka : Arkusz oceny klinicznej mammogramu - metoda cyfrowa 3. Etykieta mammogramu Legenda: * 0-1 pkt Dane na etykiecie Imię i nazwisko * Numer identyfikacyjny (przynależny do danej pacjentki) * Dodatkowy numer identyfikacyjny (PESEL lub data urodzenia pacjentki) * Nazwa placówki * Data badania * Oznaczenie strony (L / P) * Rodzaj projekcji * Identyfikator tecłinika * Dodatkowe oznaczenie strony * Wysokie napięcie (kv) * Parametry ekspozycji Obciążenie prądowe - czasowe (mas) * Rodzaj anodyfiltru * Siła kompresji * Grubość piersi po kompresji * Kąt lampy dla projekcji skośnej * LEGENDA: Dane na etykiecie: 1 pkt-jest, O pkt - brak. Parametry ekspozycji: 1 pkt-jest, O pkt - brak. Osoba Oceniająca : Audyt 2014 strona 1

Załącznik nr 8 Miejscowość, dnia 2015 r. OŚWIADCZENIE o bezstronności Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż: Wctiodzę w skład organów statutowych i pełnię fiankcje kierownicze u wymienionych niżej świadczeniodawców w zakresie opieki zdrowotnej i jestem przedstawicielem tego zakładu.* Jestem małżonkiem, krewnym lub powinowatym w linii prostej, krewnym bocznym do czwartego stopnia, powinowatym boczny do drugiego stopnia osoby wchodzącej w skład organów statutowych lub pełniącej funkcje kierownicze u świadczeniodawców w placówkach opieki zdrowotnej wymienionych niżej lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób.* Jestem związany z osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawców w placówkach opieki zdrowotnej wymienionych niżej lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.* Jestem pracownikiem placówek opieki zdrowotnej wymienionych niżej, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej.* Pomiędzy mną a osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawców lub przedstawicielem świadczeniodawców wymienionych niżej, zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności.* Wykaz świadczeniodawców, z którymi łączą mnie wyżej wymienione powiązania: 1 2 3 4 5 Wykreślić jeśli nie dotyczy. 1

Równocześnie oświadczani, w odniesieniu do pozostałych świadczeniodawców biorących udział w audycie klinicznym zdjęć mammograficznych 2015 r., że: Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy w zakresie opieki zdrowotnej, którego dotyczy audyt i nie jestem przedstawicielem tego zakładu. Nie jestem małżonkiem, krewnym lub powinowatym w linii prostej, krewnym bocznym do czwartego stopnia, powinowatym boczny do drugiego stopnia osoby wchodzącej w skład organów statutowych lub pełniącej funkcje kierownicze u świadczeniodawcy w placówce opieki zdrowotnej, której dotyczy audyt lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób. Nie jestem związany z osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy w placówce opieki zdrowotnej, której dotyczy audyt lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Nie jestem pracownikiem placówki opieki zdrowotnej, której dotyczy audyt, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej. Jestem również świadoma/y, że: (niezależnie od przyczyn wymienionych powyżej) biorąc udział w audycie mogę zostać z niego wyłączona/y, jeżeli pomiędzy mną a osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy lub przedstawicielem świadczeniodawcy, zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności; wymienione wyżej powody wyłączenia z audytu, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli. Imię i nazwisko audytora/technika 2