Podstawowe procedury zapobiegania zakażeniom w punktach szczepień Anna Tymoczko SHL, WSSE Warszawa Wrocław 30.11.2012 1
Prawa Pacjenta aktualna wiedza medyczna Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z poźn. zm. Art. 6.1,,Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej aktualna wiedza medyczna - zbiór twierdzeń popartych dowodami naukowymi, które: uzyskały uznanie środowiska medycznego, zostały przyjęte przez ośrodki referencyjne lub autorytety w danej dziedzinie, znalazły zastosowanie w praktyce klinicznej. 2
od 1 stycznia 2009 r obowiązuje USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r ze zm.) 3
Obowiązek kierownika podmiotu leczniczego i innych osób udzielających świadczeń zdrowotnych : podejmowanie działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych poprzez min. opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami min. dekontaminacji: a) skóry i błon śluzowych lub innych tkanek, b) wyrobów medycznych oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń; zapewnienie stosowania środków ochrony indywidualnej i zbiorowej 4
Czego nie ma w aktach, nie ma na świecie (Quod non est in actis, non est in mundo) Przysłowie łac. Możemy odnieść także do obowiązku posiadania, weryfikacji i stosowania procedur higienicznych 5
Higiena rąk i stosowanie środków ochrony indywidualnej Postępowanie z odpadami Procedury POZ P.Szczepień Utrzymanie czystości Plan higieny Kontrola wewnętrzna Postępowanie poekspozycyjne 6
Procedury - ogólne zasady Rodzaj i liczba procedur zależy od typu placówki i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych; Procedury muszą być oparte o: obowiązujące przepisy prawa, aktualną wiedzę medyczną, wytyczne i rekomendacje min. konsultantów, towarzystw, stowarzyszeń naukowych normy PN-EN- ISO Powinny uwzględniać warunki, specyfikę placówki oraz możliwości organizacyjne (wyposażenie, personel) 7
POWINNY: Procedury - ogólne zasady być zwięzłe, zrozumiałe, przejrzyste, posiadać datę wydania, datę ostatniej aktualizacji być dostępne dla wszystkich zainteresowanych określać zakres odpowiedzialności wdrożenie procedur musi być poprzedzone udokumentowanym szkoleniem 8
Procedury - elementy składowe 1. Cel procedury 2. Zakres stosowania (podać czy obowiązuje w całym podmiocie leczniczym czy wybranych komórkach) 3. Odpowiedzialność 3.1 Za wdrożenie procedury i nadzór nad jej stosowaniem ponosi odpowiedzialność Kierownik Przychodni 3.2. Za stosowanie niniejszej procedury odpowiedzialni są pracownicy (np. piel., lekarze, personel pomocniczy) 4. definicje i podstawowe informacje ( jeśli to potrzebne) 5. Tryb postępowania 9
Procedury - ogólne zasady 6. Dokumenty związane ( jeśli procedura powiązana jest z innymi dokumentami w placówce lub inną procedurą to przytoczyć) 7. Załączniki (formularze, algorytmy, instrukcje staniwiskowe) 8. Materiały źródłowe, podstawy prawne, wytyczne 9. Kontrola wdrożenia procedury ( kto i jak często będzie sprawdzał np. piel epidemiologiczna zgodnie z harmonogramem kontroli wew., koordynator ds. jakości, inni?) 10. Rozdzielnik ( kto się zapoznał i otrzymał do 10 stosowania z podaniem daty, stanowiska, nazwiska)
Higiena rąk i stosowanie środków ochrony indywidualnej 11 11
Podstawy prawne Ustawa z 5.12.2008 r o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r) - Art.11 pkt.2. 3) - obowiązek opracowania, wdrożenia i nadzoru nad procedurami dekontaminacji min. skóry, błon śluzowych, innych tkanek - Art.11 pkt.2.4) - stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej ( ) 12
Podstawy prawne Kodeks pracy (tekst jednolity Dz.U.1998, nr 21poz. 94 ze zm.) oraz przepisy wykonawcze Rozporządzenie MPiPS z 26.09.1997 w sprawie ogólnych przepisów BHP (t.j. ( Dz. U. 169 poz. 1650) Rozporządzenie MZ z dnia 22.04 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. Nr 81, poz. 716 ze zm.) każdy pracodawca ma obowiązek zapewnienia personelowi odpowiednich warunków pracy min. środków ochrony osobistej 13
Wytyczne Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia WHO dotyczące higieny rąk personelu medycznego z 2009r. (World Health Organization Issues Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare May 6, 2009) Wytyczne z 2002 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) W Polsce zawarte w: - Publikacji,,Higiena w placówkach opieki medycznej wydawnictwo Verlag Dashofer rozdział 3.5.8 - Biuletyn SHL 1-2/2011 i 3-4/2011 14
Higiena rąk kiedy? po przyjściu do pracy przed jedzeniem, piciem, po skorzystaniu z toalety po widocznym zabrudzeniu Zwykłe/socjalne mycie rąk Jak? zdjąć biżuterię, zabezpieczyć zranienia na dłoniach umyć ręce ciepłą wodą wg techniki Ayliffe mydłem w płynie przez 30 sek. osuszyć ręcznikiem jednorazowym wyrzucić ręcznik do pojemnika nie dotykając pokrywy (obniżenie ilości drobnoustrojów na rękach 60-90%) 15
Technika mycia rąk wg. Ayliffe 16
Higiena rąk kiedy? Higieniczne mycie i dezynfekcja rąk Jak? przed i po zabiegach, w trakcie których może nastąpić kontakt z materiałem biologicznym przed założeniem i po zdjęciu rękawiczek po kontakcie ze skórą pacjenta z widocznymi zmianami skórnymi Mycie zwykłe a następnie dezynfekcja skóry rąk przez 20-30 sek. przy użyciu 3-5 ml alkoholowego preparatu dezynfekcyjnego i pozostawienie do wyschnięcia w przypadku braku widocznych zabrudzeń na rękach można wykonać samą dezynfekcję ( np. między pacjentami) 17
ZALECENIA WHO (2009)- higiena rąk PRZED PROCEDURĄ CZYSTĄ/ASEPTYCZNĄ PRZED DOTKNIĘCIEM PACJENTA PO DOTKNIĘCIU PACJENTA Po KONTAKCIE Z MATERIAŁEM BIOLOGICZNYM PO DOTKNIĘCIU BEZP. OTOCZENIA PACJENTA 18
ZALECENIA WHO (2009) Higiena rąk a używanie rękawic medycznych Rękawice nie zastępują mycia ani dezynfekcji rąk Mycie i dezynfekcję rąk należy wykonywać, kiedy jest to potrzebne, niezależnie od używania lub nie używania rękawic Rękawice należy stosować zawsze, gdy może dojść do kontaktu z krwią, innym materiałem biologicznym oraz błonami śluzowymi i uszkodzoną skórą Stosować rękawice tylko do czynności przy jednym pacjencie Po każdej czynności przy pacjencie rękawice należy wyrzucić (nie stosować ponownie!) Nie wykonywać innych czynności (np. prace biurowe, obsługa komputera, przechodzenie między gabinetami) Stosować rękawice tylko wtedy, kiedy jest to zalecane według tzw. Standardowych lub Kontaktowych Środków Ostrożności 19
sterylne Wskazania do stosowania rękawic Każdy zabieg chirurgiczny, poród drogami natury inwazyjne procedury radiologiczne Niesterylne (jednorazowe) Możliwość kontaktu z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami, wydalinami i przedmiotami w widoczny sposób zanieczyszczonymi materiałem biologicznym zakładanie dostępu naczyniowego obwodowego i centralnego przygotowywanie żywienia pozajelitowego oraz chemioterapeutyków (onkologia) BEZPOŚREDNI KONTAKT Z PACJENTEM: np. zakładanie i usuwanie cewników naczyniowych, pobieranie krwi, rozłączanie linii naczyniowej, badanie przezpochwowe POŚREDENI KONTAKT Z PACJENTEM: np. opróżnianie basenów, czyszczenie narzędzi, usuwanie odpadów, sprzątanie 20
Rękawice nie zalecane POZA SYTUACJĄ IZOLACJI KONTAKTOWEJ KONTAKTOWE ŚRODKI OSTROŻNOŚCI BEZPOŚREDNI KONTAKT Z PACJENTEM: pomiar RR, temperatury ciała lub pulsu, iniekcje podskórne lub domięśniowe?, kąpanie i ubieranie pacjenta, transport pacjenta, czynności pielęgnacyjne oczu i uszu (bez wydzieliny), POŚREDENI KONTAKT Z PACJENTEM: używanie telefonu, pisanie w historii choroby i karcie gorączkowej, podawanie leków doustnych, zdejmowanie i zmiana bielizny pościelowej?, zakładanie urządzeń do nieinwazyjnego wspomagania wentylacji (np. maska, wąsy tlenowe), przesuwanie mebli pacjenta. 21
stosowanie jednorazowych rękawic (niesterylnych) w Punkcie Szczepień ma uzasadnienie ze względów przede wszystkim psychologicznych (jako standard pracy pielęgniarki z punktu widzenia pacjenta) a nie faktycznego zagrożenia. każda placówka we własnych procedurach określa wskazania do stosowania rękawic podając uzasadnienie oparte na aktualnych wytycznych. 22
Postępowanie z odpadami 23
Podstawy prawne, wytyczne Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2010 roku w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi (Dz. U. Nr 139, poz. 940) Rozporządzenie Ministra Środowiska w sprawie katalogu odpadów z 27 września 2001 r. (Dz.U. Nr 112, poz. 1206) Wytyczne np.,,poradnik klasyfikacji i segregacji odpadów powstających w służbie zdrowia (Towarzystwo 3 R, Kraków 2003) 24
Ogólne zasady Wymiana pojemników lub worków nie rzadziej niż co 72 godziny Widoczne oznakowanie pojemników lub worków: - kod odpadów w nich przechowywanych; - adres zamieszkania lub siedzibę wytwórcy odpadu; - datę zamknięcia (w praktyce wskazana data otwarcia i podpis osoby otwierającej i zamykającej) Magazynowanie odpadów medycznych - w temperaturze od 10 C do 18 C - tak długo, jak pozwalają na to ich właściwości, nie dłużej niż 72 godziny, - w temperaturze do 10 C - nie dłużej niż 30 dni. 25
Ogólne zasady Dopuszczalne magazynowanie niewielkiej ilości odpadów medycznych, w stacjonarnych lub przenośnych urządzeniach chłodniczych, przeznaczonych wyłącznie do tego celu. Miejsce przechowywania - wentylacja zapewniająca podciśnienie, z zapewnieniem filtracji odprowadzanego powietrza. Dopuszczona wentylacja grawitacyjna pod warunkiem szczelnych zamkniętych pojemników Transport wewnętrzny wózki zamykane lub wózki przewożące pojemniki zamykane. W przypadku niewielkich ilości - zamykane pojemniki transportowe 26
Przykład: Postępowanie z odpadami medycznymi w Punkcie Szczepień (kod 180103) Odpady o ostrych końcach i krawędziach Igły bezpośrednio po szczepieniu lub podaniu leków w iniekcji. Ampułki i fiolki po zużytych szczepionkach Ampułkostrzykawki Inne odpady medyczne Fiolki z gumowymi korkami po zużytych szczepionkach Strzykawki jednorazowego użytku Szpatułki jednorazowego użytku Materiały opatrunkowe (gaziki, gaza, lignina, wata) zużyte w związku ze szczepieniem, udzielaniem pierwszej pomocy po dezynfekcji powierzchni dotykowych Sposób postępowania Wrzuca się do plastikowego sztywnego, odpornego na przekłucie lub przecięcie, pojemnika jednorazowego użycia Sposób postępowania Wrzuca się do pojemnika wyłożonego workiem jednorazowego użycia z folii polietylenowej koloru czerwonego 27
Przykład Postępowanie z odpadami medycznymi w P. Szczepień Przekazanie zniszczonego preparatu szczepionkowego do utylizacji 1. Postępowanie uzależnione jest od ilości preparatów przeznaczonych do zniszczenia. W przypadku pojedynczej fiolki, ampułki, ampułkostrzykawki umieszcza się ją w sztywnym pojemniku na odpady medyczne. Większą liczbę opakowań szczepionek przeznaczonych do utylizacji umieszcza się w czerwonym worku na odpady medyczne i wynosi do pomieszczenia magazynowego na odpady 28
15 01 18 01 04 18 01 03* 29,1% 29
Utrzymanie czystości, dekontaminacja (Plan higieny) 30
Podstawy prawne, wytyczne USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r) Art.11pkt. 2.3) - obowiązek opracowania, wdrożenia i nadzoru nad procedurami dekontaminacji min. wyrobów medycznych oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń,,zasady UTRZYMANIA CZYSTOŚCI w ZOZ z 2008 r. Rekomendacje opracowane i uzgodnione przez ekspertów ze Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych i Polskiego Stowarzyszenia Czystości 31
PUBLIKACJE SHL www.shl.org.pl Informacje w siedzibie Zarządu SHL (22) 828 13 00 32
Procedura / Plan higieny - zakres system organizacyjny sprzątania tzn. kto odpowiada, nadzoruje, wykonuje procedury technika sprzątania, rodzaj sprzętu, przy użyciu którego wykonuje się procedury sprzątania częstotliwość określonych procedur dezynfekcji lub mycia w poszczególnych strefach higienicznych szpitala postępowanie przed i po wykonaniu procedur rodzaje środków myjących i dezynfekcyjnych stosowanych w poszczególnych strefach (powierzchnie dotykowe i bezdotykowe) - wykaz preparatów Przygotowanie roztworów roboczych Schematy, algorytmy 33
Strefa bezdotykowa, obejmuje wszystkie powierzchnie, z którymi personel i pacjenci nie mają bezpośredniego kontaktu za pośrednictwem rąk np. ściany, podłogi (obszary te nie stanowią istotnego ryzyka)- częściej mycie niż dezynfekcja Strefa dotykowa, obejmuje wszystkie powierzchnie, z którymi pacjent, personel kontaktują się często za pośrednictwem rąk min. klamki i uchwyty, kontakty i słuchawki telefoniczne, poręcze krzeseł, blaty robocze, zewnętrzne powierzchnie sprzętu i aparatury medycznej. (powierzchnie te częściej ulegają zabrudzeniu i mogą stanowić ryzyko przeniesienia zakażenia) podlegają dezynfekcji 34
Procedura / Plan higieny - elementy Rodzaj czynności Pomieszczenie Częstotliwość Rodzaj sprzętu/ preparatu Osoba wykonująca/ odpowiedzialna Nadzoruje/ sprawdza Co? Gdzie? Kiedy? Czym? Kto? Kto? 35
CZYNNOŚĆ OBSZAR MYCIA OBSZAR DEZYNFEKCJI NISKIEGO STOPNIA OBSZAR DEZYNFEKCJI ŚREDNIEGO STOPNIA PREPARAT PROFESJONALNY DETERGENT PREPARATY O SPEKTRUM (B,F) oraz V-OSŁONKOWE (m.in. HBV, HCV, HIV) PREPARATY O SPEKTRUM (B,F,V,Tbc) wszystkie V (osłonkowe i nieosłonkowe) Strefa bezdotykowa korytarze zew. i wew. klatki schodowe Windy Poczekalnie pomieszczenia techniczne szatnie pokoje socjalne personelu pokoje zabiegowe (lekarskie i pielęgniarskie) gabinety diagnostyki inwazyjnej izolatki toalety i łazienki pomieszczenia laboratoryjne (ogólne) brudowniki pomieszczenia składowania odpadów, brudnej bielizny pomieszczenie prania dezynfekcyjnego mopów pomieszczenia laboratoryjne (mikrobiologia) Strefa dotykowa korytarze zew. klatki schodowe biura pomieszczenia techniczne szatnie pokoje socjalne personelu korytarze wew. windy poczekalnie magazyn zasobów czystych (sprzęt po sterylizacji, czysta bielizna) pokoje zabiegowe (lekarskie i pielęgniarskie) toalety i łazienki gabinety diagnostyki inwazyjnej izolatki 36
Dezynfekcja powierzchni zanieczyszczonej substancją organiczną Wg. zaleceń WHO z 2003 r -należy bezpośrednio po skażeniu, usunąć za pomocą higroskopijnego materiału jednorazowego (lignina, ręcznik papierowy) znajdujący się na powierzchni materiał biologiczny (usunąć go do odpadów niebezpiecznych) a następnie wykonać miejscową dezynfekcję średniego stopnia przy użyciu preparatów o spektrum bakterio-, grzybo-, wiruso- i prątkobójczym. Czynności wykonać w rękawicach gospodarczych! 37
Najczęściej występujące nieprawidłowości brak pomieszczeń porządkowych lub wydzielonych miejsc brak aktualizacji procedur higieny i sprzątania niewystarczająca liczba sprzętu do sprzątania (zwłaszcza mopów, ściereczek) niewystarczające stosowanie ochron osobistych w czasie sprzątania brak aktualizacji procedur dotyczących higieny i sprzątania niewłaściwe postępowanie ze sprzętem po sprzątaniu (pozostawianie sprzętu nie poddanego dekontaminacji) niewłaściwe przechowywanie preparatów w nieoryginalnych opakowaniach, bez zabezpieczenia przed dostępem osób trzecich braki ilościowe środków czystościowych i dezynfekcyjnych 38
cd. nieprawidłowości brak lub nieszczelne pojemniki transportowe ( narzędzia odpady) niewłaściwe pojemniki do df. narzędzi ( bez wkładu perforowanego, nie zamykane) i brak oznakowania pojemników do df. (nazwa, stężenie, godz. przygotowania roztworu, podpis); dolewanie lub wielokrotne używanie preparatu, dokładanie narzędzi, dolewanie płynów do dozowników na mydło i preparat df. bez ich mycia i dezynfekcji przed napełnieniem; przetrzymywanie przeterminowanych pakietów ze sprzętem, niewłaściwe warunki magazynowania 39
Postępowanie poekspozycyjne ALGORYTM 40
Podstawy prawne, wytyczne Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r., Nr 234, poz. 1570). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrona zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki. (Dz. U. z 2005, Nr 81, poz. 716,ze zm.).,,kodeks postępowania wobec epidemii HIV/AIDS w środowisku pracy Międzynarodowe Biuro Pracy w Genewie, Międzynarodowa Organizacja Pracy 2007 Wyd. pierwsze 2007 Postępowanie Zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zakażenia HIV i Zachorowania na AIDS ( obowiązujące standardy postępowania dla pracowników medycznych) wyd. IV Warszawa 2002 r, Krajowe Centrum ds. AIDS Dyrektywa 2010/32/UE dot. zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej 41
Uniwersalne Środki Ostrożności obowiązujące w (instrukcja stanwiskowa) 1. ostrożne obchodzenie się z ostrymi narzędziami oraz pozbywanie się tych narzędzi po zużyciu (igieł, lub innych ostrych przedmiotów do twardościennych pojemników) wg. P-01,,Postępowanie z odpadami medycznymi. 2. bezpieczne pozbywanie się odpadów zanieczyszczonych przez krew i płyny ustrojowe wg. P-01,,Postępowanie z odpadami medycznymi 3. mycie i dezynfekcja rąk przed i po szczepieniach wg. P-05,,Mycie i dezynfekcja rąk 4. odpowiednia dezynfekcja zanieczyszczonego krwią i płynami ustrojowymi sprzętu i powierzchni wg. P-04,,Plan higieny i utrzymania czystości pomieszczeń 5. stosowanie środków ochrony indywidualnej takich jak rękawiczki, fartuchy, w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych związanych z bezpośrednim kontaktem z krwią i płynami ustrojowymi oraz postępowania z odpadami; 42
obficie i długo (3-5 min.) spłucz i przemyj okolicę zranienia ciepłą wodą z mydłem nie tamując krwawienia (nie wyciskaj krwi) Zdezynfekuj ranę preparatem nie zawierającym alkoholu np. Octeniseptem Załóż wodoszczelny, jałowy opatrunek niezwłocznie zgłoś zdarzenie lekarzowi pracującemu w Punkcie Szczepień oraz bezpośredniemu przełożonemu, który odnotuje zdarzenie w rejestrze ekspozycji zawodowych Wypełnij formularz ekspozycji zawodowej (załącznik Z1 P-06) i daj go do podpisu bezpośredniemu przełożonemu i kierownikowi Przychodni w ciągu 1-2 godzin od ekspozycji (nie później niż 24 godziny), zgłoś się do Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego przy ul. Wolskiej 37 w Warszawie wraz z wypełnionym formularzem rejestracji ekspozycji zawodowej oraz zleceniem ( Z3 P-06) wypełnionym przez lekarza P. Szczepień (Kopia formularza pozostaje w dokumentacji ) Niezwłocznie poinformuj przełożonych o zleconym przez lekarza Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego przy ul. Wolskiej 37 w Warszawie postępowaniu (badania, leki) 43
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej.. Procedura Data wydania.. Nr wydania 01 P 1 Postępowanie po ekspozycji zawodowej na materiał potencjalnie zakaźny Strona/stron 1/1 Data wydania strony Stanowisko data pieczęć i podpis Opracował Zatwierdził Dyrektor Naczelny Nadzoruje Kierownik Przychodni... Egzemplarz nr:... 44
Załączniki do Procedury Z-1 FORMULARZ EKSPOZYCJI ZAWODOWEJ PRACOWNIKA Z-2 Rejestr ekspozycji zawodowych L p. Imię i nazwisko pracownika PESEL Data ekspozycji Dane pacjenta* Podpis pracownika Uwagi Z-3 Zlecenie na badania w Poradni Profilaktyczno-Leczniczej Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego przy ul. Wolskiej 37 w Warszawie w przypadku ekspozycji zawodowej (UMOWA!) 45
Kontrola wewnętrzna 46 46
Wg. Art.12 i 13 Ustawy z 5.12.2008 r o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r) Wszyscy kierownicy podmiotów leczniczych i inni udzielający świadczeń zdrowotnych mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji z realizacji zadań w zakresie kontroli zakażeń w ustawie wyszczególniono rolę kontroli wewnętrznej w realizacji tych zadań i jej dokumentowanie 47
Kontrola wewnętrzna Zgodnie z obowiązującymi przepisami tj. Rozporządzeniem MZ z 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz.U Nr. 100 poz. 645) oraz Rozporządzeniem MZ z 27 maja 2010 r w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz.U Nr. 100 poz. 646) Kontrolę wewnętrzną muszą przeprowadzać wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych 48
Kontrola wewnętrzna obejmuje ocenę następujących działań: 1) ocena ryzyka występowania zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych; 2) monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń; 3) procedury zapobiegania zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym procedur dekontaminacji - ocena wdrożonych procedur pod kątem ich zgodności z prawem, wiedzą medyczną i wytycznymi oraz praktyczne sprawdzanie ich skuteczności np. analizy zużycia preparatów dezynfekcyjnych, audyty stanu hig.- sanit., postępowania z bielizną, odpadami w kom. org.) 4) stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej - analizy zużycia środków ochrony osobistej (w P. Szczepień rękawiczki jeśli są stosowane) ocena warunków ich przechowywania i dostępności; 5) wykonywanie badań laboratoryjnych; 6) analiza lokalnej sytuacji epidemiologicznej; 7) profilaktyka i i terapia antybiotykowa. 49
Kontrola wewnętrzna Organizacja w placówce Opracowanie i wdrożenie zarządzeniem dyrektora/kierownika procedury/instrukcji kontroli wewnętrznej Opracowanie planu/ harmonogramu kontroli wewnętrznych na dany rok z uwzględnieniem komórek organizacyjnych, zakresu kontroli oraz częstotliwości zgodnej z przepisami tj. co najmniej raz na pół roku; Prowadzenie rejestru kontroli wewnętrznych z wpisem zaleceń i terminów realizacji oraz wdrożonych działań naprawczych; Przeprowadzanie kontroli sprawdzających w ciągu 3 miesięcy lub zgodnie z wyznaczonymi terminami; Przekazywanie kierownikowi placówki raportów z kontroli wewnętrznych zawierających obowiązujące zgodnie z przepisami elementy tzn. cel i zakres kontroli, datę, opis stanu faktycznego, informację o stwierdzonych nieprawidłowościach, zalecenia ( najlepiej z terminami wykonania) 50
Plan kontroli wewnętrznych Lp Zakres kontroli 1. Weryfikacja poprawności opracowanych procedur, poprzez ocenę zgodności z aktualną wiedzą i prawem (wpisać numer):. 3. Sprawdzenie skuteczności procedury (wpisać numer): P-01 Odpady - postepowanie z odpadami medycznymi zakaźnymi w miejscu udzielania świadczeń 4. Sprawdzenie skuteczności procedury (wpisać numer): P-05 Higiena rąk - mycie i dezynfekcja rąk przez personel 5. Sprawdzenie skuteczności procedury(wpisać numer): P-04 Sprzątanie - dekontaminacja powierzchni dotykowych w miejscu udzielania świadczeń 6. Weryfikacja poprawności stosowania środków ochrony indywidualnej personelu Forma kontroli Przegląd dokumentacji Obserwacja bezpośrednia Liczba opakowań na odpady ostre zakaźne przekazanych do utylizacji/ 100 dni roboczych Obserwacja bezpośrednia Łączne zużycie preparatów do dezynfekcji rąk/100 dni roboczych Obserwacja bezpośrednia Łączne zużycie preparatów do dezynfekcji powierzchni dotykowych/100 dni roboczych Przegląd dokumentacji Obserwacja bezpośrednia Osoba odp. TERMINY KONTROLI w 2012 roku I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Pl an W yk. Pl X an W. yk. Pl an W. yk. Pl X an W. yk. Pl an W. yk. Pl X an W. yk. Pl an W. yk. Pl an W. yk. Pl. X an W yk.. Pl X an W yk. Pl. an W yk. Pl. an W yk.. Opracował:.. data i podpis Zatwierdził: data i podpis 51
Formularz oceny procedury Do raportu kontroli wewnętrznej.. Wymagania procedury TAK NIE Uwagi w gabinecie, na stanowisku roboczym znajduje się twardościenny pojemnik na odpady med. o ostrych końcach i krawędziach ww. pojemnik posiada etykietę z następującym danymi: - kod odpadów w nich gromadzonych - pieczęć z adresem Przychodni (wytwórcy odpadów) - datę rozpoczęcia gromadzenia odpadów - datę zamknięcia - podpis osoby zamykającej pojemnik Znakowanie pojemnika na odpady ostre wykonane przez pielęgniarkę dyżurną w gabinecie, na stanowisku roboczym znajduje się pojemnik wyłożony workiem z folii koloru czerwonego na inne odpady med. ww. pojemnik posiada etykietę z następującym danymi: - kod odpadów w nich gromadzonych - pieczęć z adresem Przychodni (wytwórcy odpadów) - datę rozpoczęcia gromadzenia odpadów - datę zamknięcia - podpis osoby zamykającej pojemnik w gabinecie, na stanowisku roboczym znajduje się pojemnik na odpady komunalne min. tekturowe opakowania po szczepionkach i lekach, opakowania papierowo- foliowe po strzykawkach i igłach, zużyte jednorazowe ręczniki w dniu kontroli segregacja odpadów przez pielęgniarkę prowadzona prawidłowo W dniu kontroli pojemniki nie przepełnione ponad 2/3 objętości Ocena postępowania przed, podczas i po transporcie odpadów pojemnik do transportu odpadów medycznych zamykany, możliwy do mycia i dezynfekcji; Transport odpadów odbywa się w zamykanym pojemniku, po zamknięciu worka w sposób nieodwracalny Manipulacje z odpadami wyznaczony pracownik wykonuje w rękawicach ochronnych Po przetransponowaniu odpadów pojemnik podlega myciu i dezynfekcji (metoda preparat ) Po zakończeniu czynności i zdjęciu rękawic ochronnych pracownik myje i dezynfekuje ręce 52 Transport odpadów do wyznaczonego pomieszczenia pok.033 odbywa się nie rzadziej niż co 72 godz.
Informacje na początku formularza Kontrolę przeprowadzono w. Zakres: ocena skuteczności procedury P-01,, postępowanie z odpadami medycznymi. Forma kontroli: obserwacja bezpośrednia postępowania personelu w trakcie dyżuru w dniu godz. obserwacja bezpośrednia postępowania pracownika odpowiedzialnego za transport odpadów w dniu godz. Informacje na końcu formularza Uwaga: nawet jedna odpowiedź NIE wymaga wprowadzenia działań korygujących np. szkolenie Wnioski i uwagi. Podpisy osób odpowiedzialnych Pielęgniarka dyżurna. Podpis osoby przeprowadzającej kontrolę wewnętrzną. Osoba odpowiedzialna za transport 53
Przed audytem Po audycie 54
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ 55