AW-01 Statystyczna ankieta wyznaniowa

Elektronicznie podpisany przez Jaroslaw Deminet Data: 01.04.5 14:03:5 +0'00' Dziennik Ustaw 980 Poz. 446 *àï:1< 85=Ą' 67$7<67<&=1< 00- :DUV]DZD $O 1LHSRGOHJáRĞFL Numer identyfikacyjny REGON *áyzq\ 8U]ąG 6WDW\VW\F]Q\ www.stat.gov.pl.go v.p SLHF]Ċü AW-01 Statystyczna ankieta wyznaniowa l Załącznik nr 'HSDUWDPHQW %DGDĔ 6SRáHF]Q\FK :\G]LDá %DGDĔ *RVSRGDUNL 6SRáHF]QHM p. 545 tel. -608-36-43 e-mail: P.Ciecielag@stat.gov.pl Prosimy o podawanie informacji zgodnie ze stanem w dniu 31 grudnia 01 r. Nazwa Adres Zwierzchnik: telefon Nazwa sprawowanej funkcji rcl Adres do korespondencji: telefon 3URV]Ċ ZSLVDü MHĞOL MHVW LQQ\ QLĪ SRGDQ\ Z\ĪHM -HĞOL krğflyá ]ZLą]HN Z\]QDQLRZ\ posiada adres e-pdlo RUD] RILFMDOQą VWURQĊ LQWHUQHWRZą SURV]Ċ ZSLVDü MH SRQLĪHM Adres e-mail: w. Adres strony internetowej: 3'67$::(,1)50$&-( :<=1$1,8 :('à8* 6758.785< 7(5<75,$/1(- :<=1$1,$ Lp. 1D]ZD MHGQRVWNL WHU\WRULDOQHM QS GLHFH]ML RNUĊJX UHJLRQX RUD] PLHMVFRZRĞü VLHG]LED ww 1. Wyznawcy, wierni, F]áRQNRZLH Duchowni, starsi, nauczyciele ĝzląw\qlh miejsca kultu Jednostki NRĞFLHOQH (np.: parafie, ]ERU\ RĞURGNL

Dziennik Ustaw 981 Poz. 446. ch rubrykach Województwa kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie w tym Warszawa -mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie Wyznawcy, wierni, Duchowni, starsi, nauczyciele miejsca kultu Jednostki (np.: parafie, Udzielone chrzty w 01 r. (lub inne formy inicjacji religijnej) 3. )? X w odpowiednim miejscu 1 TAK NIE 4. tak : Lp. placówek uczniów absolwentów pracowników owa) Udzielone w 01 r. Przyna- do diecezji, w tym prac. merytorycznych

Dziennik Ustaw 98 Poz. 446 5. dzieci)? X w odpowiednim miejscu 1 TAK NIE 6. tak : Lp. 3 wplacówce rodzaj udzielanej pomocy w 7. X w odpowiednim miejscu 1 TAK NIE 8. tak : Lp. 9. rodzaj udzielanej pomocy udzielonej pomocy informacyjne, kalendarze itp.)? X w odpowiednim miejscu 1 TAK NIE 10. tak Lp. rodzaj licz w roku 01 (dotyczy wydawnictw)

Dziennik Ustaw 983 Poz. 446 11. (w edukacyjnych i kulturalnych). 4..................... 1......................... - e data podpis

Dziennik Ustaw 984 Poz. 446 Imi i nazwisko ankietera... Nr telefonu...... GŁÓWNY URZ D STATYSTYCZNY al. Niepodległo ci 08 00-95 Warszawa www.stat.gov.pl BR-01 Ksi eczka bud etu gospodarstwa domowego na okres od... do... 01 r. Symbol województwa zamieszkania Numer gospodarstwa domowego Termin wizyty ankietera planowany zrealizowany Numer losowy pierwszej dzie... godz.... dzie... godz.... dzie... godz.... dzie... godz.... drugiej

Dziennik Ustaw 985 Poz. 446 SPIS TRE CI Strona Dział 1. Liczba spo ytych posiłków... 1 Dział. Rozchody gospodarstwa domowego... Dział 3. Zakupy na kredyt na potrzeby gospodarstwa domowego... 6 Dział 4. Rozchody na gospodarstwo rolne... 8 Dział 5. Zakupy na kredyt na potrzeby gospodarstwa rolnego... 3 Dział 6. Artykuły i usługi pobrane na potrzeby gospodarstwa domowego z gospodarstwa rolnego, działalno ci prowadzonej na własny rachunek oraz przekazane dary z gospodarstwa rolnego... 34 Dział 7. Przychody pieni ne gospodarstwa domowego... 38 Dział 8. Uwagi respondenta... 40 Dział 9. Uwagi ankietera... 41

Dziennik Ustaw 986 Poz. 446 DZIAŁ 1. LICZBA SPO YTYCH POSIŁKÓW Prosimy o wpisywanie w rubr. 1, i 3 (cz A) liczby posiłków spo ytych poza domem przez członków Pana/Pani gospodarstwa domowego, za w rubr. 5, 6 i 7 (cz B) liczby posiłków spo ytych w Pana/Pani domu przez osoby spoza gospodarstwa domowego. Zapisów prosimy dokonywa ka dego dnia. Je eli zjawisko nie zaistniało, prosimy wpisa kresk. A Liczba spo ytych posiłków poza domem B Liczba spo ytych posiłków w Pana/Pani domu przez członków Pana/Pani gospodarstwa domowego W dniu przez osoby spoza gospodarstwa domowego niadania obiady kolacje niadania obiady kolacje 1 3 4 5 6 7 1/16 /17 3/18 4/19 5/0 6/1 7/ 8/3 9/4 10/5 11/6 1/7 13/8 14/9 15/30 31 Suma

Dziennik Ustaw 987 Poz. 446 DZIAŁ. ROZCHODY GOSPODARSTWA DOMOWEGO W dziale tym prosimy notowa rozchody zwi zane z prowadzeniem gospodarstwa domowego, a wi c: zakup towarów, opłaty za wykonane usługi, wpłaty gotówkowe zwi zane ze spłat kredytów i po yczek zaci gni tych w poprzednich miesi cach (z wyj tkiem kredytu hipotecznego), składki członkowskie, wpłaty oszcz dno ciowe, zakup akcji, obligacji, alimenty, opłaty ubezpieczeniowe, płacone podatki, kieszonkowe dla dzieci, udzielone po yczki, warto artykułów (usług) otrzymanych bezpłatnie (dary, prezenty), kwoty pieni ne przekazane w darze innym gospodarstwom domowym oraz warto darów przekazanych z gospodarstwa domowego innemu gospodarstwu zgodnie z Klasyfikacj Spo ycia Indywidualnego według Celu (COICOP/HBS). Gdy b d Pa stwo notowali rozchody, prosimy dokładnie okre la, na co wydano wykazan kwot pieni n. W przypadku artykułów ywno ciowych, napojów alkoholowych i wyrobów tytoniowych, sprz tu RTV i AGD, rodków transportu i paliw, wyjazdów turystycznych, zakwaterowania, pobytu dziecka w łobku prosimy wpisywa nazw artykułu lub usługi, jego ilo i warto, a w przypadku odzie y, bielizny i obuwia okre li, czy s one damskie, m skie czy dzieci ce. Prosimy ponadto poda, czy artykuły i usługi zostały zakupione, otrzymane bezpłatnie (np. prezent) lub otrzymane cz ciowo bezpłatnie (np.: zni ki na bilet komunikacji kolejowy). W przypadku zakupu nale y poda równie form płatno ci, tzn. zakup za gotówk, przy u yciu karty miejskiej, płatniczej, kredytowej lub innej (np. z supermarketu). Je eli Pa stwo wytwarzaj przetwory owocowe czy warzywne (np.: kompoty, mro onki, kapust kwaszon ), prosimy notowa wył cznie produkty wyj ciowe (np.: wi nie, ogórki, marchewka, groszek, kapusta wie a) oraz czy zostały one zakupione, czy otrzymane bezpłatnie (z wyj tkiem produktów pobranych z gospodarstwa rolnego/działki, które nale y rejestrowa w dziale 6). W przypadku płacenia zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne prosimy o okre lenie, jakiego rodzaju dochodów dotycz te obci enia (np.: podatek od emerytury, wynagrodzenia itp.).

Dziennik Ustaw 988 Poz. 446 Uwaga! Je eli dokonano zakupu danego towaru/usługi przez Internet (np.: na Allegro, w sklepie internetowym), niezale nie od formy płatno ci i sposobu odbioru towaru, nale y tak sytuacj odnotowa, wpisuj c symbol 1 w ostatniej kolumnie wiersza, w którym wpisano dany towar/usług (odpowiednio w dziale lub 3, lub 4, lub 5). 1. Zakupy towarów i usług na potrzeby gospodarstwa domowego, na które w bie cym miesi cu zaci gni to kredyt lub po yczk, nale y notowa w dziale 3..

Dziennik Ustaw 989 Poz. 446 PRZYKŁAD DZIAŁ. ROZCHODY GOSPODARSTWA DOMOWEGO Wydatki Symbol Zakup przez Internet (je li tak wpisa 1) forma Jedpłatno ci: 1 gotówka, nostka Otrzymane karta płatnicza, miary bezpłatnie Data Nazwa warto niepieni nej artykułu (kg, l, Ilo (warto pieni na przelew formy rozchodu szt., bankowy niepieni na) pozyskania karta kredytowa, osobodni) inna (np. z supermarketu) wpisuje ankieter zł gr zł gr Lp. 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1.07 mleko 3, % l,00 3 40 1 bułka pszenna kg 0,80 1 80 3 4.07 bilet PKP ulgowy (50 % zni ki) 45 30 1 45 30 4 5.07 bluzka damska prezent od matki 140 00 5 buty dzieci ce 15 90 1 6 9.07 wpłata na lokat do banku 500 00 1 7 10.07 po yczka udzielona znajomym 00 00 1 8 11.07 obóz wakacyjny dla dziecka osobodni 14 1550 00 1 9 13.07 spłata raty kredytu za telewizor 300 00 1 podatek od wynagrodzenia oraz składki na ZUS i FUZ 1036 80 1 10 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 990 Poz. 446 DZIAŁ. ROZCHODY GOSPODARSTWA DOMOWEGO Wydatki Symbol Zakup przez Internet (je li tak wpisa 1) forma Jedpłatno ci: 1 gotówka, nostka Otrzymane karta płatnicza, miary bezpłatnie Data Nazwa warto niepieni nej artykułu (kg, l, Ilo (warto pieni na przelew formy rozchodu szt., bankowy niepieni na) pozyskania karta kredytowa, osobodni) inna (np. z supermarketu) wpisuje ankieter zł gr zł gr Lp. 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 991 Poz. 446 DZIAŁ 3. ZAKUPY NA KREDYT NA POTRZEBY GOSPODARSTWA DOMOWEGO W dziale tym prosimy notowa zakupy towarów i usług na potrzeby własnego gospodarstwa domowego, na które w bie cym miesi cu zaci gni to kredyt lub po yczk (z wyj tkiem kredytów i po yczek hipotecznych). Nale y tu równie notowa wydatki na towary zakupione na kredyt przez Pana/Pani gospodarstwo domowe, z przeznaczeniem dla innego gospodarstwa domowego. Spłat kredytów i po yczek zaci gni tych w poprzednich miesi cach nale y rejestrowa w dziale. PRZYKŁAD Gospodarstwo domowe kupiło: lodówk od s siada o warto ci 800 zł, wpłacaj c 00 zł gotówk ; pozostał kwot (600 zł) spłaci w nast pnych miesi cach; samochód o warto ci 60000 zł, na który zaci gn ło kredyt w wysoko ci 30000 zł i nie wpłacono adnej kwoty w gotówce (pozostał kwot 30000 zł gospodarstwo zapłaci w przyszłym roku); telewizor o warto ci 3000 zł, na który zaci gn ło kredyt w wysoko ci 1500 zł, jednocze nie wpłacaj c gotówk pozostał cz warto ci towaru, czyli 1500 zł; sprz t komputerowy (komputer, drukarka, monitor) o ł cznej warto ci 3550 zł, bez wpłaty gotówki; usługi stomatologiczne o całkowitej warto ci 900 zł na kredyt, wpłacaj c pierwsz rat w wysoko ci 900 zł. Zakup przez Internet (je li tak wpisa 1) Symbol Jednostka Całkowita warto towaru Wysoko niepieni nej Data Nazwa miary (cena kredytu/ Wpłata formy rozchodu artykułu Ilo zakupionego po yczki gotówkowa pozyskania (kg, l, towaru) szt., osobodni) wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr Lp. 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1.07 lodówka szt. 1 800 00 600 00 00 00 10.07 samochód nowy szt. 1 60000 00 30000 00 0 00 3 13.07 telewizor szt. 1 3000 00 1500 00 1500 00 1 15.07 sprz t komputerowy szt. 1 3550 00 3550 00 0 00 4 15.07 usługi stomatologiczne 900 00 000 00 900 00 5 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 99 Poz. 446 DZIAŁ 3. ZAKUPY NA KREDYT NA POTRZEBY GOSPODARSTWA DOMOWEGO Zakup przez Internet (je li tak wpisa 1) Symbol Jednostka Całkowita warto towaru Wysoko niepieni nej Data Nazwa miary (cena kredytu/ Wpłata formy rozchodu artykułu Ilo zakupionego po yczki gotówkowa pozyskania (kg, l, towaru) szt., osobodni) wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr Lp. 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 993 Poz. 446 DZIAŁ 4. ROZCHODY NA GOSPODARSTWO ROLNE W dziale tym prosimy notowa wszelkie rozchody na rzecz u ytkowanego gospodarstwa rolnego. Przez rozchody przeznaczone na gospodarstwo rolne rozumiemy: zakupione lub otrzymane bezpłatnie towary (np.: nawozy, rodki ochrony ro lin, maszyny rolnicze); usługi (np.: agrotechniczne, budowlane przy budynkach gospodarczych); pozostałe obci enia finansowe gospodarstwa rolnego (np.: podatek rolny, składka na KRUS, składki ubezpieczeniowe). Ponadto prosimy poda, czy artykuły i usługi zostały zakupione, otrzymane bezpłatnie lub cz ciowo bezpłatnie, a w przypadku zakupu równie form płatno ci, tzn. zakup za gotówk, przy u yciu karty: płatniczej, kredytowej lub innej (np. z supermarketu). Uwaga! Zakupy towarów i usług na potrzeby gospodarstwa rolnego, na które w badanym miesi cu zaci gni to kredyt lub po yczk, nale y notowa w dziale 5. PRZYKŁAD Wydatki Symbol Zakup przez Internet (je li tak wpisa 1) forma Jed- płatno ci: 1 gotówka, nostka Otrzymane niepieni nej karta płatnicza, miary bezpłatnie formy rozchodu Data Nazwa warto artykułu (kg, l, (warto pozyskania Ilo pieni na przelew szt., bankowy niepieni na) m 3 karta kredytowa,, kwh) inna (np. z supermarketu) wpisuje ankieter zł gr zł gr Lp. 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 6.07 przyczepa 1450 00 1 sadzonki prezent od te ciów 50 00 spłata raty kredytu zaci gni tego na zakup 8.07 traktora 400 00 1 3 10 5 1 woda zimna na potrzeby gospodarstwa rolnego 9.07 (pobrane z wodoci gu) m3 5 4 5 11.07 benzyna silnikowa 1 100 450 00 6 podatek rolny 100 0 1 opłata za skoszenie zbo a (usługa wykonana odpłatnie przez innego rolnika) 00 50 1 7 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 994 Poz. 446 DZIAŁ 4. ROZCHODY NA GOSPODARSTWO ROLNE Wydatki Symbol Zakup przez Internet (je li tak wpisa 1) forma Jed- płatno ci: 1 gotówka, nostka Otrzymane niepieni nej karta płatnicza, miary bezpłatnie formy rozchodu Data Nazwa warto artykułu (kg, l, (warto pozyskania Ilo pieni na przelew szt., bankowy niepieni na) karta kredytowa, m 3, kwh) inna (np. z supermarketu) wpisuje ankieter zł gr zł gr Lp. 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 995 Poz. 446 DZIAŁ 5. ZAKUPY NA KREDYT NA POTRZEBY GOSPODARSTWA ROLNEGO W dziale tym prosimy notowa zakupy towarów i usług na potrzeby gospodarstwa rolnego, na które w bie cym miesi cu zaci gni to kredyt lub po yczk. Spłat kredytów i po yczek zaci gni tych w poprzednich miesi cach nale y rejestrowa w dziale 4. PRZYKŁAD Gospodarstwo domowe kupiło: ci gnik o warto ci 8000 zł od znajomego, płac c 000 zł gotówk ; pozostał kwot (6000 zł) spłaci w nast pnych miesi cach; kurcz ta (na kredyt) do hodowli o warto ci 000 zł i nie wpłaciło adnej raty; 150 l oleju nap dowego na kredyt o warto ci 500 zł, wpłacaj c 50 zł gotówk ; w giel za 1500 zł, wpłacaj c 500 zł gotówk ; kombajn zbo owy o warto ci 150000 zł, na który zaci gni to kredyt w wysoko ci 75000 zł i nie wpłacono adnej kwoty w gotówce (pozostał kwot 75000 zł gospodarstwo zapłaci w przyszłym roku). Symbol Jednostka Całkowita warto towaru Wysoko niepieni nej miary Wpłata Data Nazwa (cena kredytu/ formy rozchodu artykułu (kg, l, Ilo gotówkowa zakupionego po yczki pozyskania szt., m 3 towaru), kwh) wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr Zakup przez Internet (je li tak wpisa 1) Lp. 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1.07 ci gnik 8000 00 6000 00 000 00 10.07 kurcz ta do hodowli 000 00 000 00 0 00 3 11.07 olej nap dowy l 150 500 00 450 00 50 00 4 13.07 opał 1500 00 1000 00 500 00 5 15.07 kombajn zbo owy 150000 00 75000 00 0 00 1 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 996 Poz. 446 DZIAŁ 5. ZAKUPY NA KREDYT NA POTRZEBY GOSPODARSTWA ROLNEGO Symbol Jednostka Całkowita warto towaru Wysoko niepieni nej miary Wpłata Data Nazwa (cena kredytu/ formy rozchodu artykułu (kg, l, Ilo gotówkowa zakupionego po yczki pozyskania szt., m 3 towaru), kwh) wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr Zakup przez Internet (je li tak wpisa 1) Lp. 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 997 Poz. 446 DZIAŁ 6. ARTYKUŁY I USŁUGI POBRANE NA POTRZEBY GOSPODARSTWA DOMOWEGO Z GOSPODARSTWA ROLNEGO, DZIAŁALNO CI PROWADZONEJ NA WŁASNY RACHUNEK ORAZ PRZEKAZANE DARY Z GOSPODARSTWA ROLNEGO W dziale tym prosimy notowa warto wszystkich artykułów i usług pobranych z gospodarstwa rolnego lub działalno ci prowadzonej na własny rachunek. W sytuacji gdy korzystaj Pa stwo z produktów pochodz cych z u ytkowanego gospodarstwa rolnego, prosimy o zanotowanie ich ilo ci i warto ci ustalonej szacunkowo, zgodnie z cenami obowi zuj cymi na Pa stwa terenie. Chodzi tu nie tylko o warzywa, owoce, mleko, zbo e, ale tak e o przetwory z mleka, mi sa i m ki (np.: ser, mietana, kiełbasa, szynka, chleb). W przypadku przetworów owocowych lub warzywnych przeznaczonych do spo ycia w gospodarstwie domowym nale y ich spo ycie rejestrowa w momencie sporz dzania przetworów jako ilo ci danego gatunku owoców (warzyw) pobranych do ich wyrobu. Wyj tkiem s : mro onki owocowe lub warzywne, które nale y rejestrowa w momencie pobrania do spo ycia; kapusta przeznaczona na zakwaszenie, któr nale y rejestrowa w momencie pobrania do spo ycia jako kapust kwaszon. W rubrykach 8 i 9 nale y wpisywa artykuły pobrane z u ytkowanego gospodarstwa rolnego, przy czym w rubryce 8 artykuły pobrane na potrzeby badanego gospodarstwa domowego, a w rubryce 9 artykuły pobrane na potrzeby innego gospodarstwa domowego (przekazane dary). W rubryce 10 nale y wpisywa artykuły pobrane z prowadzonej działalno ci na własny rachunek na potrzeby badanego gospodarstwa domowego. W dziale tym nale y wykaza równie artykuły ywno ciowe po yczone od innego gospodarstwa z przeznaczeniem na spo ycie w gospodarstwie domowym, które zostan zwrócone z u ytkowanego gospodarstwa rolnego. Nie nale y natomiast rejestrowa zwrotu po yczonych artykułów osobom spoza gospodarstwa domowego oraz po yczek w naturze udzielonych przez gospodarstwo domowe osobom spoza gospodarstwa domowego. PRZYKŁAD Symbol Pobrane z u ytkowanego gospodarstwa rolnego Pobrane z prowadzonej Jednostka na potrzeby innego na potrzeby własny rachunek działalno ci na niepieni nej miary Lp. Data Nazwa badanego gospodarstwa na potrzeby formy rozchodu artykułu (kg, l, Ilo gospodarstwa domowego badanego pozyskania szt., domowego (przekazane gospodarstwa kwh, dary) domowego m 3 ) warto wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 1 9.07 jabłka kg 5,00 7 50 pranie dywanów 60 00 3 usługi adwokackie 1000 00 4 11.07 pomidory po yczone od s siada kg 3,00 9 00 5 pierze 100 00 6 jaja szt. 0,00 8 00 7 14.07 szynka wieprzowa kg 0,5 8 99 8 kiełbasa wieprzowa sucha kg,00 8 00 9 15.07 buty damskie 150 00 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 998 Poz. 446 DZIAŁ 6. ARTYKUŁY I USŁUGI POBRANE NA POTRZEBY GOSPODARSTWA DOMOWEGO Z GOSPODARSTWA ROLNEGO, DZIAŁALNO CI PROWADZONEJ NA WŁASNY RACHUNEK ORAZ PRZEKAZANE DARY Z GOSPODARSTWA ROLNEGO Symbol Pobrane z u ytkowanego Pobrane gospodarstwa rolnego z prowadzonej Jednostka na potrzeby innego na potrzeby własny rachunek działalno ci na niepieni nej Lp. Data Nazwa miary badanego gospodarstwa na potrzeby formy rozchodu artykułu (kg, l, Ilo gospodarstwa domowego badanego pozyskania szt., domowego (przekazane gospodarstwa kwh, dary) domowego m 3 ) warto wpisuje ankieter zł gr zł gr zł gr 1 3 4 5 6 7 8 9 10 1 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 999 Poz. 446 DZIAŁ 7. PRZYCHODY PIENI NE GOSPODARSTWA DOMOWEGO W dziale tym prosimy wpisywa wszelkie kwoty pieni ne, jakie wpłyn ły w bie cym miesi cu do gospodarstwa domowego, tzn.: dochody z pracy najemnej (netto); dochody (netto) ze wiadcze społecznych (np.: emerytury, renty, zasiłki rodzinne, zasiłki dla bezrobotnych, zapomogi z opieki społecznej, stypendia); dochody z pozarolniczej działalno ci prowadzonej na własny rachunek, przeznaczone na utrzymanie gospodarstwa domowego i podejmowane inwestycje nieprodukcyjne (np.: budow domu, zakup samochodu, działki letniskowej); przychody ze sprzeda y produkcji rolnej (ro linnej i zwierz cej); wygrane w grach hazardowych, konkursach itp.; sumy pieni ne otrzymane w darze, otrzymane alimenty, odszkodowania; dochody z tytułu wynajmu mieszkania, pokoju, gara u lub innego lokalu po odj ciu kosztów zwi zanych z utrzymaniem lokalu, ale bez pomniejszania o podatek dochodowy; zaci gni te kredyty i po yczki gotówkowe z banku lub innej instytucji oraz od osób prywatnych; podj te oszcz dno ci, odsetki, dywidendy; przychody ze sprzeda y maj tku (np.: samochodu, mieszkania, pralki, telewizora). Prosimy podawa kwoty otrzymane w formie gotówki oraz jako przelew na rachunek oszcz dno ciowo-rozliczeniowy lub inny rachunek bankowy. Uzyskane wynagrodzenia, emerytury lub inne dochody prosimy podawa netto, czyli po odliczeniu zaliczki na podatek dochodowy oraz składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. Obci enia te prosimy zapisywa w dziale rozchody gospodarstwa domowego. Wykazywane wynagrodzenie za prac nie powinno by pomniejszone o kwoty potr ce dokonywanych z pensji przez zakład pracy (np.: spłata po yczki z PKZP lub SKOK, dobrowolna składka ubezpieczeniowa od NW). Kwoty te powinny by zarejestrowane w dziale. PRZYKŁAD Nr osoby z kol. 0 Dz. 4 Symbol Lp. przychodu BR-01a Data Kto otrzymał pieni dze Okre lenie przychodu Wysoko przychodu wpisuje ankieter zł gr 1 3 4 5 6 7 1 * 900001 ***** ******** pozostało gotówki z poprzedniego miesi ca 89 50.07 Zofia wynagrodzenie z pracy stałej (netto) 110 80 3 Zofia zasiłek rodzinny 68 00 4 4.07 Jan dochód z pracy na własny rachunek przeznaczony na gospodarstwo domowe 1350 00 5 6.07 Adam po yczka z banku na gospodarstwo rolne 4500 00 6 Anna emerytura krajowa (netto) 875 0 7 10.07 Piotr prezent od babci (gotówka) 500 00 8 1.07 Adam sprzeda kurcz t 480 00 9 14.07 Agata wygrana w konkursie radiowym 300 00 10 15.07 Zofia dochód z wynajmu mieszkania 400 00 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 1000 Poz. 446 DZIAŁ 7. PRZYCHODY PIENI NE GOSPODARSTWA DOMOWEGO Nr osoby z kol. 0 Dz. 4 Symbol Wysoko Lp. przychodu BR-01a Data Kto otrzymał pieni dze Okre lenie przychodu przychodu wpisuje ankieter zł gr 1 3 4 5 6 7 1 * 900001 ***** ******** pozostało gotówki z poprzedniego miesi ca 3 4 5 6 7 8 9 10 99 Suma (wpisuje ankieter)

Dziennik Ustaw 1001 Poz. 446 DZIAŁ 8. UWAGI RESPONDENTA

Dziennik Ustaw 100 Poz. 446 DZIAŁ 9. UWAGI ANKIETERA Numer ankietera... (imi i nazwisko ankietera) (data) Sprawdził(a)... (imi i nazwisko inspektora) (data)

Dziennik Ustaw 1003 Poz. 446 GŁÓWNY URZ D STATYSTYCZNY al. Niepodległo ci 08, 00-95 Warszawa www.stat.gov.pl Badanie bud etów gospodarstw domowych. Karta statystyczna gospodarstwa domowego w.... 01 roku (HA0) Dział 1. DANE IDENTYFIKACYJNE GOSPODARSTWA DOMOWEGO 1. Symbol województwa HA08. Numer gospodarstwa domowego HA04, MA04 3. Numer losowy Dział. RÓDŁO UTRZYMANIA GOSPODARSTWA DOMOWEGO (główne i dodatkowe) BR-01a ródło utrzymania a) praca najemna na stanowisku robotniczym... 1 1 praca najemna na stanowisku nierobotniczym... u ytkowanie gospodarstwa rolnego... 3 3 praca na własny rachunek poza gospodarstwem rolnym w u ytkowaniu indywidualnym, wykonywanie wolnego zawodu... 4 4 własno... 5 5 wynajem nieruchomo ci... 6 6 emerytura... 7 7 renta... 8 8 wiadczenia dla bezrobotnych... 9 9 wiadczenia pozostałe... 10 10 dary, alimenty i pozostałe dochody... 11 11 inne przychody... 1 1 nie dotyczy.... x 13 główne dodatkowe Dział 3. POWIERZCHNIA GRUNTÓW U YTKOWANYCH PRZEZ GOSPODARSTWO DOMOWE 1. Czy gospodarstwo 1.1 tak, jako gospodarstwo rolne, ogródek przydomowy (produkcja na sprzeda )... 1 pyt. u ytkuje grunt? a) Dopuszcza si 1. tak, jako rodzinne ogrody działkowe, działk rekreacyjn, ogródek przydomowy jednoczesne (produkcja na własne potrzeby), trawniki, ogródki ozdobne... dz. 4 zakre lenie 1.3 nie... 3 symboli 1 i.. Powierzchnia ogólna gospodarstwa rolnego (u ytki rolne, lasy i grunty le ne, pozostałe grunty, w tym nieu ytki) w ha b) w tym powierzchnia u ytków rolnych gospodarstwa rolnego (ł cznie z działk przydomow ) b).1 w ha. w ha przeliczeniowych 3. Czy cał powierzchni podano w ha przeliczeniowych? a) tak 1 dz. 4 4. Jaka cz powierzchni w ha została nieprzeliczona? b) a) Otoczy kółkiem odpowiedni symbol w ramce. b) Z dwoma znakami po przecinku. nie

Dziennik Ustaw 1004 Poz. 446 Dział 4. SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Cz A. WYWIAD WST PNY Prosz wpisa odpowiedni symbol MB03, HC04 MB01, HC0 MB01.1, HC0.1 MB01., HC0. MB0, HC03 Kraj stałego zamieszkania (pobytu) Kraj obywatelstwa (według granic obowi zuj cych w trakcie przeprowadzania badania) Kraj urodzenia (oznacza kraj zamieszkania matki w momencie urodzenia dziecka, wg granic obowi zuj cych w trakcie przeprowadzania badania) Płe Data urodzenia 1 Polska EU 3 inny kraj Je li wyst pi symbol lub 3, wpisujemy kod kraju lub XX: Inne kraje: 1 - Polska - EU 3 - inny kraj Je li wyst pi symbol, wpisujemy obok kod kraju nale cego do Unii Europejskiej: Kraje Unii Europejskiej: HR - Chorwacja TR - Turcja IS - Islandia LI - Lichtenstein NO - Norwegia XX pozostałe kraje LT - Litwa LU - Luksemburg LV - Łotwa MT - Malta DE - Niemcy PT - Portugalia RO - Rumunia SK - Słowacja SI - Słowenia SE - Szwecja HU - W gry IT - Włochy UK - Wielka Brytania AT - Austria BE - Belgia BG - Bułgaria CY - Cypr CZ - Republika Czeska DK - Dania EE - Estonia FI - Finlandia FR - Francja EL - Grecja ES - Hiszpania NL - Holandia IE - Irlandia Skład osobowy gospodarstwa domowego (prosz wpisa poni ej imi (je li respondent wyraził zgod ) lub inne okre lenie ka dego członka gospodarstwa domowego) Wpisywanie osób prosimy zacz od osoby odniesienia Lp. miesi c rok dzie 1 m czyzna kobieta 0 1 3 4 5 6 je li lub 3, wpisz kod kraju je li, wpisz kod kraju 01 je li, wpisz kod kraju je li lub 3, wpisz kod kraju je li, wpisz kod kraju 0 je li, wpisz kod kraju je li lub 3, wpisz kod kraju je li, wpisz kod kraju 03 je li, wpisz kod kraju je li lub 3, wpisz kod kraju je li, wpisz kod kraju 04 je li, wpisz kod kraju je li lub 3, wpisz kod kraju je li, wpisz kod kraju 05 je li, wpisz kod kraju je li lub 3, wpisz kod kraju je li, wpisz kod kraju 06 je li, wpisz kod kraju je li lub 3, wpisz kod kraju je li, wpisz kod kraju 07 je li, wpisz kod kraju je li lub 3, wpisz kod kraju je li, wpisz kod kraju 08 je li, wpisz kod kraju je li lub 3, wpisz kod kraju je li, wpisz kod kraju 09 je li, wpisz kod kraju je li lub 3, wpisz kod kraju je li, wpisz kod kraju 10 je li, wpisz kod kraju

Dziennik Ustaw 1005 Poz. 446 Cz A. WYWIAD WST PNY (cd.) MB05 PL1 MB04., HC05. MB04, HC05 HC08 PL PL3 Rodzaj szkoły, w której Pan/Pani si uczy (dla osób w wieku 6 lat i wi cej) Czy Pan/Pani uczy si w szkole? (dla osób w wieku 6 lat i wi cej) Poziom najwy szego uko czonego wykształcenia (dla osób w wieku 13 lat i wi cej) Prosz poda respondentowi kart A1 Stan cywilny prawny Czy yje Pan/Pani w zwi zku z osob z tego gospodarstwa? Numer (prosz wpisa w odpowiednich rubrykach numer matki, ojca, mał onka z rubryki 0. Je li nie istnieje 00) Stopie pokrewie stwa do osoby odniesienia 10 szkoła podstawowa 0 gimnazjum 31 zasadnicza szkoła zawodowa 3 liceum ogólnokształc ce 33 liceum profilowane 34 technikum 40 szkoła policealna 51 kolegium 5 studia licencjackie lub in ynierskie 53 studia magisterskie 54 studia podyplomowe 60 studia doktoranckie 00 bez wykształcenia 10 podstawowe 0 gimnazjalne 31 zasadnicze zawodowe 3 rednie ogólnokształc ce 33 rednie zawodowe 40 policealne 51 kolegium nauczycielskie, j zyków obcych lub dla pracowników słu b społecznych 5 licencjat lub in ynier 53 magister lub równorz dny 60 wy sze ze stopniem naukowym 10 kawaler/panna 0 onaty/zam na 30 wdowiec/wdowa 41 rozwiedziony/ rozwiedziona 4 w separacji prawnej 50 nie dotyczy (osoba w wieku 0 14) 01 osoba odniesienia 0 m, ona partner/partnerka 03 syn/córka 04 ojciec/matka 05 te /te ciowa 06 zi /synowa 07 brat/siostra 08 dziadek/babka pradziadek/prababka 09 wnuk/wnuczka prawnuk/prawnuczka 10 inny(-na) krewny(-na) 11 osoba niespokrewniona Lp. 1 tak nie rubr. 16 1 tak, formalnym tak, nieformalnym 3 nie 4 nie dotyczy (osoba w wieku 0 14) mał onka (partnera) ojca (ojczyma) matki (macochy) 0 7 8 9 10 11 1 13 14 15 01 0 03 04 05 06 07 08 09 10

Dziennik Ustaw 1006 Poz. 446 Cz A. WYWIAD WST PNY (cd.) PL4 PL5 PL6 PL7 ródła utrzymania: 11 - praca najemna stała na stanowisku robotniczym ródło utrzymania Stopie niepełnosprawno ci (prosz wpisa odpowiednie symbole podane obok) Prosz poda respondentowi kart A w kraju 1 - praca najemna stała na stanowisku robotniczym za granic 13 - praca najemna stała na stanowisku Posiadanie aktualnego orzeczenia o inwalidztwie, stopniu niepełnosprawno ci, niezdolno ci do nierobotniczym w kraju 14 - praca najemna stała na stanowisku nierobotniczym za granic pracy lub w przypadku dzieci poni ej 15 - praca najemna dorywcza w kraju Lp. 16. roku ycia orzeczenia o niepełnosprawno ci (je li respondent wyraził 1 znaczny 16 - praca najemna dorywcza za granic zgod ) umiarkowany 17 - u ytkowanie gospodarstwa rolnego 3 lekki główne dodatkowe 18 - pomaganie w u ytkowaniu gospodarstwa rolnego 1 tak nie rubr. 18 4 orzeczenie o niepełnosprawno ci 0 - praca stała na własny rachunek w kraju - bez zatrudniania pracowników 1 - praca stała na własny rachunek za granic - bez zatrudniania pracowników - praca dorywcza na własny rachunek w kraju 3 - praca dorywcza na własny rachunek za granic 4 - pomaganie w pracy na własny rachunek 0 16 17 18 19 5 praca stała na własny rachunek w kraju - 01 pracodawca 6 praca stała na własny rachunek za granic - pracodawca 0 30 - emerytura z pozarolniczego systemu ubezpiecze 31 - emerytura rolników indywidualnych 03 3 - emerytura zagraniczna 33 - renta z pozarolniczego systemu ubezpiecze 04 34 - renta rodzinna 35 - renta rolników indywidualnych 05 36 - renta zagraniczna 37 - zasiłek dla bezrobotnych 38 - pozostałe wiadczenia dla bezrobotnych 06 39 - wiadczenia pozostałe 40 - wiadczenia społeczne zagraniczne 07 41 - dochody z własno ci (np. odsetki, dywidendy) 4 - dochody z wynajmu nieruchomo ci w kraju 08 43 - dochody z wynajmu nieruchomo ci za granic 44 - dary, alimenty od osób prywatnych w kraju 09 45 - dary, alimenty od osób prywatnych z zagranicy 46 - pozostałe dochody 10 47 - inne przychody (sprzeda maj tku, oszcz dno ci) 50 - pozostawanie na utrzymaniu

Dziennik Ustaw 1007 Poz. 446 Cz B. CZAS PRZEBYWANIA W GOSPODARSTWIE DOMOWYM (wypełniamy na koniec miesi ca) PL8 PL9 PL10 PL11 PL1 Data opuszczenia gospodarstwa Okres nieobecno ci w gospodarstwie Przyczyna nieobecno ci Data przybycia do gospodarstwa faktyczny w miesi cach planowany - w miesi cach (ł cznie z faktycznym) 1 praca cz dochodów regularnie przekazywana na zaspokojenie potrzeb badanego gospodarstwa domowego praca na własne potrzeby 3 nauka 4 inne (sprawy rodzinne, leczenie, rehabilitacja itp.) Lp. Osobom obecnym i niezamierzaj cym opu ci gospodarstwa domowego w ci gu najbli szych 1 miesi cy wpisa symbol 0 rubr. 5. Osobom obecnym i zamierzaj cym opu ci gospodarstwo domowe prosz wpisa symbol okresu nieobecno ci: 1 1 6 miesi cy 7 11 miesi cy 3 1 i wi cej miesi cy Osobom nieobecnym (ł cznie z faktyczn nieobecno ci ) prosz wpisa symbol okresu nieobecno ci: 4 1 6 miesi cy 5 7 11 miesi cy 6 1 i wi cej miesi cy Prosz wpisa dzie miesi ca osobom, które przybyły b d odeszły z gospodarstwa domowego w trakcie badanego miesi ca Osobom obecnym prosz wpisa symbol 00. Osobom nieobecnym prosz wpisa symbole z zakresu: 01-11 miesi cy 1 rok lub dłu ej rubr. 4 0 0 1 3 4 01 0 03 04 05 06 07 08 09 10

Dziennik Ustaw 1008 Poz. 446 Cz C. WYWIAD KO COWY Pytania w rubrykach 5 31 nale y zada osobom w wieku 15 lat i wi cej na koniec miesi ca HC1, ME01 PL13 HC13 HC14 HC, ME13 HC18, ME09 HC5 Czyj własno ci jest instytucja Jaki rodzaj działalno ci prowadzi instytucja (firma), która jest Pana/Pani głównym miejscem pracy? W jakim zawodzie Pan/Pani pracuje w głównym miejscu pracy? (firma), która jest Pana/Pani Jaki posiada Pan/Pani rodzaj umowy o prac? głównym W jakim wymiarze godzin Pan/Pani pracuje w głównym miejscu pracy? Czy jest Pan/Pani osob bez pracy, poszukuj c pracy i gotow podj prac w tym lub nast pnym tygodniu? Czy uwa a si Pan/Pani za osob : Prosz poda respondentowi kart A3 miejscem pracy? symbol symbol pyt. 7 1 pracuj c pracuj c, ale czasowo nieobecn w pracy 3 bezrobotn 4 emeryta, rencist 5 ucznia, studenta 6 prowadz c gospodarstwo domowe 7 niezdoln do pracy 8 inn Lp. opis działalno ci opis zawodu 1 publiczn prywatn 8 nie dotyczy 1 na czas nieokre lony na czas okre lony 8 nie dotyczy 1 w pełnym wymiarze godzin w niepełnym wymiarze godzin 8 nie dotyczy 1 tak dz. 5 nie dz. 5 48 nie dotyczy 98 nie dotyczy 0 5 6 7 8 9 30 31 01 0 03 04 05 06 07 08 09 10