C. DANE PODATNIKA: * - DOTYCZY OSOBY PRAWNEJ, ** - DOTYCZY OSOBY FIZYCZNEJ



Podobne dokumenty
DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY DR-1 A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

2. Nr dokumentu INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO. 3. Rok ÀÄÄÄÄÁÄÄÄÄÁÄÄÄÄÁÄÄÄÄÙ

Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 2. Rok

Załącznik Nr 3 do uchwały Rady Miejskiej w Jędrzejowie Nr XXVI/256/12 z dnia IDENTYFIKATOR PODATKOWY 1...

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY. 3. Rok

URZĄD GMINY POCZESNA, UL.WOLNOŚCI 2, POCZESNA

UCHWAŁA NR XIII/ 79/2015 RADY MIEJSKIEJ W PŁOTACH. z dnia 18 listopada 2015 r.

1. NIP Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr VI/48/2015 Rady Gminy Dąbie z dnia 18 czerwca 2015 r. 2. Rok

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY NA.ROK IDENTYFIKATOR PODATKOWY (NIP LUB PESEL) URZĄD MIASTA KĘTRZYN, UL. WOJSKA POLSKIEGO 11, KĘTRZYN.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA RYBNIKA. z dnia 19 listopada 2015 r. w sprawie wzorów formularzy na podatek rolny

Rok Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

UCHWAŁA NR IX/75/15 RADY GMINY TOPÓLKA. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/86/2015 RADY GMINY BIAŁOBRZEGI. z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji na podatek rolny

UCHWAŁA NR XV/75/2015 RADY GMINY ZŁAWIEŚ WIELKA. z dnia 26 listopada 2015 r.

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GORZOWA WIELKOPOLSKIEGO. z dnia r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

UCHWAŁA NR XXXII/359/2012 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 27 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XLIX/695/2014 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIEBODZINIE. z dnia 30 października 2014 r.

IN-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1

UCHWAŁA NR XIV/208/15 RADY MIASTA MYSŁOWICE. z dnia 29 października 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy na podatek rolny

Białystok, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/47/2015 RADY GMINY KLUKOWO. z dnia 21 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/118/15 RADY GMINY ŚWIERKLANIEC. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XIII/114/2015 RADY GMINY PAWŁOWICE. z dnia 24 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

UCHWAŁA NR XII/120/2015 RADY GMINY PODEGRODZIE. z dnia 1 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XVI/155/2015 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 30 listopada 2015 r.

DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 4. Na rok

Warszawa, dnia 23 maja 2013 r. Poz. 598 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 kwietnia 2013 r. o sprostowaniu błędu

UCHWAŁA Nr 156/XIII/2015 Rady Gminy Lesznowola z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie ustalenia wzorów formularzy podatkowych

UCHWAŁA NR VIII/62/15 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY. z dnia 29 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIX/642/13 RADY MIEJSKIEJ W KAMIENIU POMORSKIM. z dnia 29 listopada 2013 r.

UCHWAŁA NR XVI/104/2015 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia 17 listopada 2015 r.

POLA JASNE WYPE NIA PODATNIK. WYPE NIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE z dnia r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji podatkowych

Stan obowiązywania na dzień... C. DANE PODATNIKA: * - DOTYCZY OSOBY PRAWNEJ, ** - DOTYCZY OSOBY FIZYCZNEJ

UCHWAŁA NR XVII/126/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 18 lutego 2016 r.

C. DANE PODATNIKA: * - DOTYCZY OSOBY PRAWNEJ, ** - DOTYCZY OSOBY FIZYCZNEJ

UCHWAŁA NR XIV/173/2015 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 29 października 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

4. Pierwsze imię 5. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) oraz PESEL. B.2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA 6. Kraj 7. Województwo 8.

URZĄD GMINY POLSKA CEREKIEW Polska Cerekiew ul. Raciborska 4 tel. 077/ ug@polskacerekiew.pl

USTAWA. z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR IX/56/2015 RADY GMINY TRĄBKI WIELKIE. z dnia 2 czerwca 2015 r.

Lublin, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/53/2015 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 8 kwietnia 2015 r.

1. Rok. 4. Rodzaj posiadania samoistnego 1. własność 2. współwłasność. 1. posiadanie 2. współposiadanie 5. Rodzaj użytkowania:

Dz.U Nr 52 poz. 268 USTAWA. z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym. Rozdział 1. Przepisy ogólne

Dz.U Nr 200 poz USTAWA. z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym

DR-1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY.

Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz Rozporządzenie ministra finansów 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Olsztyn, dnia 8 lutego 2013 r. Poz. 640 UCHWAŁA NR XXX/219/12 RADY MIEJSKIEJ W TOLKMICKU. z dnia 28 grudnia 2012 r.

DANE O NIERUCHOMOŚCI

CIT-6R CIT-6R(4) 1/3. Załącznik nr 1

UCHWAŁA NR LXXXVIII/1314/13 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 6 listopada 2013 r.

4. Pierwsze imię 5. Data urodzenia ( dzień-miesiąc-rok) oraz PESEL. 6. Kraj 7. Województwo 8. Powiat. 9 Gmina 10. Ulica 11. Nr domu 12.

1. Złożenie informacji 2. Korekta informacji. 4. Pierwsze imię 5. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) oraz PESEL. 6. Kraj 7. Województwo 8.

C. DANE PODATNIKA: * - DOTYCZY OSOBY PRAWNEJ, ** - DOTYCZY OSOBY FIZYCZNEJ

UCHWAŁA NR XIV/94/2015 RADY MIEJSKIEJ W SĘDZISZOWIE. z dnia 27 listopada 2015 r.

IR-1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

UCHWAŁA NR XV/96/15 RADY MIEJSKIEJ W DUKLI. z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek rolny

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY NA ROK PODATKOWY

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA DOMÓW OPIEKI, HOTELI, PENSJONATÓW, SZPITALI itp.

DR DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY NA ROK

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

URZĄD GMINY CHEŁM ŚLĄSKI, UL. KONARSKIEGO 2, CHEŁM ŚLĄSKI

Warszawa, dnia 13 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 64/XI/2015 RADY GMINY ROŚCISZEWO. z dnia 30 października 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 26 lutego 2015 r.

WNIOSEK W SPRAWIE PRZEKSZTAŁCENIA PRAWA UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO W PRAWO WŁASNOŚCI NIERUCHOMOŚCI GRUNTOWEJ

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

UCHWAŁA NR XVII/166/2016 RADY GMINY LUBACZÓW. z dnia 9 marca 2016 r.

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

CIT-8 ZEZNANIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY) PRZEZ PODATNIKA PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH za rok podatkowy

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

3. Nr dokumentu 4. Status

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Powiatowy Urząd Pracy W Starachowicach

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

Podatek od nieruchomości. Podstawa prawna. Podmiot podatku. Przedmiot podatku. Podstawa opodatkowania. Stawki podatku

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE. Skwierzyna. (miejscowość) CZĘŚĆ A. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) :02:07

DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

Lublin, dnia 4 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/57/15 RADY GMINY TERESPOL. z dnia 30 listopada 2015 r.

Transkrypt:

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXVIII/215/12 Rady Gminy Dzierżoniów z dnia 14 listopada 2012r. DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY DR-1 Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Organ podatkowy NA ROK: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (tekst jedn. z 2006r. Dz. U. Nr 136, poz. 969 z późn. zm.) Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych, i spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz osób będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadajacymi osobowości prawnej Zgodnie z art. 6a ust 8 pkt 1 Ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (tekst jedn. z 2006r. Dz. U. Nr 136, poz. 969 z późn. zm.) Wójt Gminy Dzierżoniów, właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI WÓJT GMINY DZIERŻONIÓW 58-200 DZIERŻONIÓW, UL. PIASTOWSKA 1 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Złożenie deklaracji 2. Korekta deklaracji Stan obowiązywania na dzień... Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa (uzasadnienie korekty wpisać w części I ) C. DANE PODATNIKA: * - DOTYCZY OSOBY PRAWNEJ, ** - DOTYCZY OSOBY FIZYCZNEJ DANE IDENTYFIKACYJNE Status składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna, osoba prawna, jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze i drugie imię, data urodzenia ** Nazwa skrócona * / imiona rodziców ** NIP REGON PESEL** Dane osoby reprezentującej firmę*: Klasa PKD lub EKD*: ADRES SIEDZIBY * / ZAMIESZKANIA ** Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Telefon Fax ADRES DO KORESPONDENCJI Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Telefon Fax Strona 1 z 5

DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA D. Forma władania Własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, współużytkowanie wieczyste, posiadanie zależne, współposiadanie zależne, posiadanie samoistne, współposiadanie samoistne * *zaznaczyć właściwe Nr księgi wieczystej (dokumentu zbiorów) Identyfikatory działek Położenie gruntów a ) GRUNTY GOSPODARSTW ROLNYCH Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów GRUNTY ORNE Powierzchnia w hektarach Przelicznik I 1,80 II 1,65 IIIa 1,50 IIIb 1,25 IVa 1,00 IVb 0,75 V 0,30 SADY I 1,80 II 1,65 III/IIIa 1,50 IV/IVa 1,00 V 0,30 ŁĄKI i PASTWISKA I 1,60 II 1,35 III 1,15 IV 0,70 V 0,20 grunty UŻYTKI ROLNE ZABUDOWANE użytki zielone orne I 1,80 1,60 II 1,65 1,35 III --- 1,15 IIIa 1,50 --- IIIb 1,25 --- IV --- 0,70 IVa 1,00 --- IVb 0,75 --- V 0,30 0,20 0,15 Liczba hektarów przeliczeniowych Strona 2 z 5

GRUNTY POD STAWAMI a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a) ROWY W niesklasyfikowane ROWY na użytkach rolnych W - GRUNTY ZADRZEWIONE i ZAKRZEWIONE na użytkach rolnych (LZ) 1,00 0,20 OGÓŁEM Powierzchnia hektarów Liczba hektarów przeliczeniowych Stawka z 1 ha przeliczeniowego Kwota podatku (zaokrąglona do pełnych złotych), POŁOŻENIE GRUNTÓW b) GRUNTY (UŻYTKI ROLNE) NIESTANOWIĄCE GOSPODARSTW ROLNYCH O POWIERZCHNI PONIŻEJ 1 HA Powierzchnia w hektarach Stawka z 1 ha fizycznego, Kwota podatku (zaokrąglona do pełnych złotych) E. ZWOLNIENIA Z PODATKU ROLNEGO Tytuł prawny zwolnienia Pow. ha Pow. ha przelicz. Kwota zwolnienia ZWOLNIENIE PRZEDMIOTOWE Art. 12, ust. 1, pkt 1 użytki rolne klasy V,VI, i VIz Art. 12, ust. 1, pkt 1 grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych Art. 12, ust. 1, pkt 2 grunty położone w pasie drogi granicznej Art. 12, ust. 1, pkt 3 grunty orne, łąki i pastwiska objęte melioracją w roku, w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich Art. 12, ust. 1, pkt 4 grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha: a) będące przedmiotem prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego, nabyte w drodze umowy sprzedaży, b) będące przedmiotem umowy o oddanie gruntów w użytkowanie wieczyste, c) wchodzące w skład Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa, objęte w trwałe zagospodarowanie W przypadku korzystania z ulgi, po upływie Ulga Strona 3 z 5

kwadrat) Art. 12, ust. 1, pkt 5 grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieużytków- na okres 5 lat, licząc od roku następnego po zakończeniu zagospodarowania W przypadku korzystania z ulgi, po upływie kwadrat) Ulga Art. 12, ust. 1, pkt 6 grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia- na 1 rok następujący po roku, w którym dokonano wymiany lub scalenia gruntów W przypadku korzystania z ulgi, po upływie Ulga kwadrat) Art. 12, ust.1, pkt 7 grunty gospodarstw rolnych, na których zaprzestano produkcji rolnej, zwolnienie nie może dotyczyć więcej niż 20% powierzchni użytków rolnych gospodarstwa rolnego, nie więcej niż 10 ha na okres nie dłuższy niż 3 lata, w stosunku do tych samych gruntów Art. 12, ust.1, pkt 8 użytki ekologiczne Art. 12, ust. 1, pkt 9 grunty zajęte przez zbiorniki wody służące do zaopatrzenia ludności w wodę Art. 12, ust. 1, pkt 10 grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty położone w międzywałach Art. 12, ust. 1, pkt 11 grunty wpisane do rejestru zabytków, pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami. Art. 12, ust. 1, pkt 12 grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, którzy: a) osiągnęli wiek emerytalny, b) są inwalidami zaliczonymi do I albo do II grupy c) są niepełnosprawnymi o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, d) są osobami całkowicie niezdolnymi do pracy w gospodarstwie rolnym albo niezdolnymi do samodzielnej egzystencji. ZWOLNIENIA PODMIOTOWE Art. 12, ust. 2, pkt 1 - uczelnie Art. 12, ust. 2, pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy, w zakresie gruntów zajętych na działalność oświatową Art. 12, ust. 2, pkt 3 instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk Art. 12, ust. 2, pkt 4 prowadzący zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej w zakresie gruntów zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem gruntów znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej Art. 12, ust. 2, pkt 5 instytuty badawcze Art. 12, ust. 2, pkt 6 Polski Związek Działkowców z tytułu użytkowania i użytkowania wieczystego gruntów pracowniczych ogródków działkowych. ULGI W PODATKU ROLNYM Art.13 ust.1 pkt 1 ulga inwestycyjna z tytułu wydatków poniesionych na: 1. budowę lub modernizację budynków inwentarskich służących do chowu, hodowli i utrzymania zwierząt gospodarskich oraz obiektów służących ochronie środowiska, Strona 4 z 5

2. zakup i zainstalowanie: deszczowni, urządzeń melioracyjnych i urządzeń zaopatrzenia gospodarstwa w wodę, urządzeń do wykorzystywania na cele produkcyjne naturalnych źródeł energii (wiatru, biogazu, słońca, spadku wód) - jeżeli wydatki te nie zostały sfinansowane w całości lub w części z udziałem środków publicznych. Art. 13a, ust. 1 i 2 ulga dla żołnierzy odbywających zasadniczą służbę wojskową lub długotrwałe przeszkolenie wojskowe, osób spełniających zastępczo obowiązek służby wojskowej w formie skoszarowanej - prowadzących te gospodarstwa bezpośrednio przed powołaniem do służby oraz członków rodzin tych osób (zaznaczyć właściwy kwadrat) Art. 13b, ust. 1 - ulga dla gruntów położonych na terenach podgórskich i górskich (zaznaczyć właściwy kwadrat) Art. 13c, ust. 1 ulga z tytułu wystąpienia klęski żywiołowej 60% 40% 60% 30% ŁĄCZNA KWOTA ZWOLNIEŃ I ULG ( zaokrąglona do pełnych złotych ) F. KWOTA PODATKU DO ZAPŁATY ( zaokrąglona do pełnych złotych) G. OŚWIADCZENIA I PODPIS PODATNIKA/ OSOBY REPREZENTUJACEJ PODATNIKA Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art.233 k.k.(dz. U. nr 88, poz.553 ze zm.) Imię i nazwisko osoby wypełniającej deklarację Data wypełnienia deklaracji Nr telefonu Imię i nazwisko osoby reprezentującej podatnika Podpis (pieczęć) osoby reprezentującej podatnika H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Identyfikator przyjmującego formularz Podpis przyjmującego formularz I. Uzasadnienie korekty Pouczenie W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.). Podatnik, który uchylając się od opodatkowania, nie ujawnia właściwemu organowi przedmiotu lub podstawy opodatkowania lub nie składa deklaracji, przez co naraża podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolności, albo obu tym karom łącznie. Podatek płatny na konto Urzędu Gminy w Dzierżoniowie Bank Spółdzielczy O/Dzierżoniów nr rachunku 32 9527 0007 0039 4457 2000 0003. * Pola jasne wypełnia podatnik. Wypełniać na maszynie, komputerowo lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem. Strona 5 z 5