REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ



Podobne dokumenty
Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce

REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ

^ Fundacja Rozwoju Regionu Łukta FRRŁ Łukta, ul. Mazurska 30, tel./faks , frrl.orq.pl

REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

PROGRAM STYPENDIALNY GMINY DOBRZYCA

Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

REGULAMIN STYPENDIALNY FUNDACJI NA RZECZ NAUKI I EDUKACJI TALENTY

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

UCHWAŁA NR 660/2005 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia roku

UCHWAŁA Nr XVI/127/05 Rady Miejskiej w Bytomiu Odrzańskim z dnia 11 lutego 2005 roku

Kielce, dnia 8 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/167/16 RADY MIEJSKIEJ W KUNOWIE. z dnia 31 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXV/228/2008 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014

r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I PRZEKAZYWANIA STYPENDIÄW NA WYRÄWNYWANIE SZANS EDUKACYJNYCH DLA STUDENTÄW W ROKU AKADEMICKIM 2006/2007

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu. WNIOSEK o przyznanie refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

UCHWAŁA NR LXI/797/14 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 29 października 2014 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

P R O J E K T D r u k n r... UCHWAŁA NR././2014 RADY GMINY CHYBIE. z dnia r.

Dane osobowe ucznia / słuchacza

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

Opole, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 746 UCHWAŁA NR VIII/36/15 RADY GMINY STRZELECZKI. z dnia 26 marca 2015 r.

Regulamin Systemu Stypendialnego. Fundacji Grażyny i Wojciecha Rybka Pomoc i Nadzieja. w Bydgoszczy (tekst jednolity)

UCHWAŁA NR VI/43/15 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r.

Uchwała Nr XXII / 242 / 04 Rady Miejskiej Turku z dnia 21 grudnia 2004 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

UCHWAŁA NR IX / 72 / 15 RADY GMINY CHEŁMŻA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko: PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...

UCHWAŁA NR XXXV/386/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 25 stycznia 2013 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ UCZNIOM ZESPO U SZKÓ PONADGIMNAZJALNYCH W NOWEM

Regulamin wynagradzania pracowników niepedagogicznych zatrudnionych w Publicznym Gimnazjum im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce. I. Postanowienia ogóle

Gdańsk, dnia 13 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR L/327/14 RADY POWIATU TCZEWSKIEGO. z dnia 28 października 2014 r. Tczewskiego.

Pomoc materialna dla uczniów

Kwestionariusz rekrutacyjny do Projektu Muzyczna Klasa BGŻ w Ogólnokształcącej Szkole Muzycznej I i II stopnia im. Feliksa Nowowiejskiego w Gdańsku

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO

Rejestacja w Powiatowym Urzędzie Pracy Zmieniony

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XI/61/2015 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 9 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR 388/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 sierpnia 2012 r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

UCHWAŁA NR XXXIII/180/09 RADY POWIATU BOLESŁAWIECKIEGO

ZARZĄDZENIE Nr 18/2009 WÓJTA GMINY KOŁCZYGŁOWY z dnia 4 maja 2009 r.

Kryteria obowiązujące w postępowaniu rekrutacyjnym do klas pierwszych olsztyńskich samorządowych szkół ponadgimnazjalnych w roku szkolnym 2016/2017

UCHWAŁA NR IV/27/2011 RADY GMINY KRASNE. z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie Programu Stypendialnego Gminy Krasne.

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

. DG.4401.A Nazwisko i imię

Uchwała nr 647/XXV/2012 Rady Miejskiej w Piasecznie z dnia r.

Szanowni Rodzice. Niniejsze zasady nie obejmują przedszkoli i szkół podstawowych prowadzonych przez inne podmioty niż Gmina Olsztyn.

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.

W N I O S E K PM/01/01/W

REGULAMIN FUNDUSZU STYPENDIALNEGO im. Jerzego Danielaka ODDZIAŁU KONIŃSKIEGO STOWARZYSZENIA ELEKTRYKÓW POLSKICH. 1 Postanowienia ogólne

Regulamin Stypendium. Fundacji Rodziny Maciejko

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

I. Rekrutacja uczniów do Gimnazjum nr 35 w Zespołu Szkół nr 12 im. Jana III Sobieskiego odbywa się na podstawie:

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O STYPENDIUM SOCJALNE/NA WYśYWIENIE I MIESZKANIOWE

Opis postępowania rekrutacyjnego do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Królowej Jadwigi w Nowym Chechle

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM PROGRAMU STYPENDIALNEGO ZDOLNY ŚLĄSK

REGULAMIN PROGRAMU STYPENDIALNEGO

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

Białystok, dnia 4 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/170/12 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

Zasiłek rodzinny. Rodzaj świadczenia. Przysługuje do ukończenia przez dziecko:

REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

REGULAMIN WYJAZDÓW W RAMACH PROGRAMU LLP ERASMUS

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów. Lp. Kryterium Liczba punktów

PORADNIK: Jak przyznaćstypendiumwprogramie Stypendia św. Mikołaja

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna

UCHWAŁA NR XVIII/165/11 RADY POWIATU ZGIERSKIEGO. z dnia 25 listopada 2011 r.

Zasady rekrutacji 2016/2017 do liceum, technikum i szkoły zawodowej. Spis treści

Załącznik do uchwały Rady Miasta Krakowa z dnia. Dokumenty niezbędne do potwierdzania kryteriów. Lp. Kryterium Liczba punktów

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

UCHWAŁA Nr VIII/75/2015 Rady Miasta i Gminy w Margoninie z dnia 21 maja 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

REGULAMIN PRZYZNAWANIA TYTUŁU NAJLEPSZY ABSOLWENT. SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 18 im. Arkadego Fiedlera w Zielonej Górze

1. Środki finansowe ustala corocznie organ prowadzący.

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

UCHWAŁA Nr.. z dnia 5 maja 2016 r.

Przyznanie dodatku aktywizacyjnego

Postanowienia ogólne. Wysokość Stypendium wynosi zł miesięcznie.

ZAWIADOMIENIE O PRZYZNANIU/NIEPRZYZNANIU* STYPENDIUM

Stowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Zaburzeniami Genetycznymi Urlop bezpłatny a prawo do zasiłków związanych z chorobą i macierzyństwem

WARUNKI I KRYTERIA REKRUTACJI DO XXI LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO IM. ST.I. WITKIEWICZA - WITKACEGO W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/ PODSTAWA PRAWNA

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

ZARZĄDZENIE NR 5/2013 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia r.

Transkrypt:

2 3-4 0 0 B i ł g o r a j, u l. K ościuszki 65, tel. 084 686 48 77 REGULAMIN BIŁGORAJSKIEGO FUNDUSZU STYPENDIALNEGO FUNDACJI FUNDUSZ LOKALNY ZIEMI BIŁGORAJSKIEJ Regulamin określa zasady funkcjonowania Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. Celem Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego jest finansowa pomoc osobom stale zamieszkałym na terenie działania Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. Stypendia przyznawane są uczniom szkół podstawowych, gimnazjów, szkół średnich i studentom, osiągającym bardzo dobre wyniki w nauce, mających inne szczególne osiągnięcia w szkole lub na uczelni, aktywnie uczestniczących w Ŝyciu społecznym oraz dla których pomoc finansowa jest niezbędna dla dalszego kształcenia. 1. Postanowienia ogólne 1.1 W ramach Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej tworzy się fundusz celowy pod nazwą Biłgorajski Fundusz Stypendialny. 1.2 Siedzibą Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego jest siedziba Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. 1.3 Biłgorajski Fundusz Stypendialny administrowany jest przez Zarząd Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. Decyzję o przyznaniu stypendium podejmuje Komisja Grantowa Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej zwana dalej Komisją Stypendialną. 1.4 Komisja Stypendialna powoływana jest przez Radę Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej na okres 3 lat i składa się z 3 do 5 osób. 1.5 Nadzór nad Biłgorajskim Funduszem Stypendialnym sprawuje Rada Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. 1.6 Ocena wniosków o pomoc finansową z Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego dokonywana jest przez Komisję Stypendialną Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej działającą w oparciu o niniejszy regulaminu. 1.7 Posiedzenia Komisji Stypendialnej zwołuje jej Przewodniczący z własnej inicjatywy lub na wniosek Zarządu. 1.8 Komisja Stypendialna podejmuje decyzje w drodze uchwały zwykłą większością głosów przy obecności, co najmniej 60% jej członków. W przypadku równowagi głosów decyduje głos Przewodniczącego Komisji. 1.9 Decyzje Komisji Stypendialnej realizuje Zarząd Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. 1.10 Fundacja Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej tworzy oddzielne konto przeznaczone wyłącznie do dokonywania operacji finansowych Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego. 1.11 Stypendium z Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego płatne jest w miesięcznych ratach na rachunek bankowy stypendysty. Wysokość stypendium określa Zarząd Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. 1.12 Stypendium jest przyznawane na jeden rok akademicki (od października do czerwca) lub szkolny (od września do czerwca). 2. Osoby uprawnione do korzystania z pomocy Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego. 2.1 O stypendia Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego mogą ubiegać się uczniowie szkół podstawowych, gimnazjów, szkół średnich i studenci, którzy spełniają następujące warunki: 1. Zamieszkują stale na terenie działania Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej tj. w powiecie biłgorajskim i w gminie Zwierzyniec. W szczególnych przypadkach stypendium moŝe być przyznane uczniowi lub absolwentowi szkół znajdujących się na Regulamin zgodny z uchwałą RF XVIII/7/2008 z dnia 8 lutego 2008 r. 1

terenie działania Fundacji zamieszkałych w przyległych gminach pod warunkiem, Ŝe osoby te mają osiągnięcia na szczeblu ogólnopolskim. 2. Osiągną średnią ocen: a) w przypadku uczniów szkół podstawowych co najmniej 5,0 na ostatnim świadectwie szkolnym, b) w przypadku uczniów gimnazjów co najmniej 5,0 na ostatnim świadectwie szkolnym, c) w przypadku uczniów liceum i technikum co najmniej 4,3 na ostatnim świadectwie szkolnym, d) w przypadku studentów co najmniej 4,0 z dwóch ostatnich semestrów, 3. Mają udokumentowane szczególne osiągnięcia w nauce, są finalistami olimpiady przedmiotowej oraz aktywnie uczestniczą w Ŝyciu społecznym. 4. Znajdują się w trudnej sytuacji materialnej. 2.2 Osoby ubiegające się o stypendium Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego powinny złoŝyć w terminie do 15 września w siedzibie Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej następujące dokumenty: 1. Wniosek o przyznanie stypendium na stosownym formularzu. 2. Poświadczenie osiągniętych wyników w nauce tj.: - kserokopia ostatniego świadectwa szkolnego (uczniowie szkół) lub karty egzaminacyjnej (studenci). - kserokopię świadectwa maturalnego i kserokopię zawiadomienia o przyjęciu na studia (absolwenci liceum i technikum). 3. Opinię szkoły, uczelni, innych instytucji lub osób posiadających autorytet społeczny. 4. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej kandydata według wzoru stanowiącego załącznik Nr 2 do Regulaminu, udokumentowanego oryginałami odpowiednich zaświadczeń lub oświadczeń. 5. Kserokopię poświadczającą zameldowanie na terenie powiatu biłgorajskiego i gminy Zwierzyniec 6. Ewentualnie inne dokumenty mogące stanowić argumenty dla Komisji Stypendialnej. 3. Warunki i tryb udzielania stypendiów Biłgorajskiego Funduszu Stypendialnego. 3.1 Zarząd Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej dokonuje oceny kompletności złoŝonych przez osoby starające się o stypendium dokumentów i powiadamia o przyjętych wnioskach Przewodniczącego Komisji Stypendialnej. 3.2 Komisja Stypendialna podejmuje decyzje o przyznaniu stypendiów zgodnie z kryteriami stanowiącymi załącznik nr 1 do Regulaminu. 3.3 Komisja Stypendialna dokona oceny punktowej na podstawie złoŝonych przez osoby ubiegające się o stypendia dokumentów oraz dokumentów uzupełniających. 3.4 Szczegółowe warunki wypłaty stypendiów określa umowa zawarta pomiędzy stypendystą a Fundacją Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. 4. Postanowienia końcowe. 4.1 W zakresie stypendiów dla uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych Komisja Stypendialna i Zarząd Fundacji współpracują z organami samorządu terytorialnego, szkołami i radami rodziców. 4.2 Dopuszcza się przyznawanie stypendiów na warunkach i w trybie odbiegającym od wymienionych w punkcie 2 i 3 niniejszego regulaminu. Podstawą odstępstwa moŝe być wyłącznie wola darczyńcy, wyraŝona w formie pisemnej i pozytywnie zaopiniowana przez Komisję Stypendialną i Zarząd Fundacji. 4.3 W programie nie mogą uczestniczyć: - dzieci pracowników Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej, - dzieci członków Zarządu Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej, - dzieci członków Rady Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej, - dzieci członków Komisji Stypendialnej Fundacji Fundusz Lokalny Ziemi Biłgorajskiej. 4.4 W posiedzeniach Komisji Stypendialnej mogą uczestniczyć darczyńcy Funduszu Stypendialnego lub ich przedstawiciele, o ile wyraŝa takie Ŝyczenie. Regulamin zgodny z uchwałą RF XVIII/7/2008 z dnia 8 lutego 2008 r. 2

ZAŁĄCZNIK NR 1 PUNKTACJA KRYTERIA OCENY PUNKTY Wyniki w nauce do 50 Sytuacja materialna do 20 Szczególne osiągnięcia do 10 Aktywność społeczna do 10 Współpraca z Fundacją FLZB do 10 RAZEM: do 100 Wyniki w nauce Uczniów Szkół Podstawowych i Gimnazjum Średnia ocen Studentów Uczniów Szkół Średnich 0-10 5,0-5,2 4,0-4,2 4,3-4,64 0-10 10,5-20 5,21-5,4 4,21-4,4 4,65-4,98 10,29-20 20,5-30 5,41-5,6 4,41-4,6 4,99-5,32 20,29-30 30,5-40 5,61-5,8 4,61 4,8 5,33-5,66 30,29-40 40,5-50 5,81-6,0 4,81-5,0 5,67-6,0 40,29-50 Sytuacja materialna Kwota netto przypadająca na 1 członka rodziny 0 Ponad 1000 zł 1-2 901 zł 1000 zł 3-4 801 zł 900 zł 5-8 701 zł 800 zł 9-10 601 zł 700 zł 11-12 501 zł 600 zł 13-14 401 zł 500 zł 15-16 301 zł 400 zł 17-18 201 zł 300 zł 19-20 do 200 zł Szczególne osiągnięcia, aktywność społeczna i współpraca z Fundacją FLZB Szczególne Aktywność osiągnięcia społeczna 0-2 Miasto, gmina 0-2 Szkoła 3-4 Powiat 3-4 Miasto, gmina 5-6 Województwo 5-6 Powiat 7-8 Ogólnopolskie 7-8 Województwo 9-10 Międzynarodowe 9-10 Ogólnopolska Współpraca z Fundacją FLZB 0-5 Akcyjna 6-10 Stała Regulamin zgodny z uchwałą RF XVIII/7/2008 z dnia 8 lutego 2008 r. 3

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ ZAŁĄCZNIK NR 2 I. Imię i nazwisko kandydata/ki..., PESEL Miejsce zamieszkania (dokładny adres)...... II. Oświadczam, Ŝe moja rodzina x składa się z następujących osób i w podanym okresie dochody moje i członków mojej rodziny, wynosiły: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa 1. (kandydat) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nazwa instytucji miejsca pracy/nauki Wysokość dochodu netto w zł III. Źródła dochodu (netto) w rodzinie w czerwcu 2008 (udokumentowane odpowiednimi zaświadczeniami lub orzeczeniami) xx stanowią: 1. wynagrodzenia za pracę i zasiłek rodzinny... zł, 2. emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne... zł, 3. stałe zasiłki z pomocy społecznej... zł, 4. dodatek mieszkaniowy... zł, 5. alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego... zł, 6. zasiłek dla bezrobotnych i zasiłek rodzinny... zł, 7. dochody z gospodarstwa rolnego... zł, 8. dochody z prowadzenia działalności gospodarczej... zł, 9. inne dochody... zł, Razem dochód netto... zł. Łączny dochód netto na 1 członka rodziny wynosi xxx... zł. Składając osobiście niniejszą deklarację o ś w i a d c z a m, Ŝe jest mi wiadome, Ŝe dokumenty na podstawie, których zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji........ (data i podpis kandydata/tki) podpis rodzica lub opiekuna prawnego (O d w r ó ć) Regulamin zgodny z uchwałą RF XVIII/7/2008 z dnia 8 lutego 2008 r. 4

x xx xxx Rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: 1- zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, 2- zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe, 3- dowód otrzymania renty lub emerytury, zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego, 4- dowód otrzymania alimentów, 5- zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej, 6- orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego, 7- decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy, 8- zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha. przeliczeniowych, przyjmuje się dochód miesięczny z 1 ha. 1.626 zł. Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w sprawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2004 r. 9- zaświadczenie o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej działalności gospodarczej, zawierające informacje o wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe i chorobowe. Dochód na osobę w rodzinie (netto) oznacza dochód rodziny (netto) podzielony przez liczbę osób w tej rodzinie. Regulamin zgodny z uchwałą RF XVIII/7/2008 z dnia 8 lutego 2008 r. 5