13 Leki stosowane po zawale Niemal każdemu pacjentowi po zawale zaleca się różne leki. Bardzo ważne jest, aby pacjent znał ich działanie i objawy uboczne. Niniejszy rozdział ma pomóc w wyjaśnieniu tych kwestii. W żadnym razie nie może on zastąpić szczegółowej rozmowy z lekarzem, koniecznej przy każdej ordynacji. Ważne W żadnym wypadku nie zażywaj leków inaczej, niż zleci lekarz, np. według błędnej zasady: im mniej, tym słabiej pomaga, im więcej, tym skuteczniej działa. Nie zażywaj żadnych innych leków, nawet jeśli pomogły twoim znajomym! W żadnym wypadku nie odstawiaj leków na własną odpowiedzialność. Nawet wtedy, gdy wydaje się, że bezpośrednio szkodzą koniecznie skonsultuj się z lekarzem. Jeżeli lekarz odstawi lek, nie należy go więcej zażywać nawet w małej ilości. We wszystkich wątpliwych wypadkach bardzo ważna jest wyjaśniająca rozmowa. Pod tym względem dobry lekarz zawsze stara się zdobyć zaufanie swojego pacjenta. Niektóre leki są zapisywane na okres tygodni lub miesięcy po zawale, inne trzeba zażywać do końca życia. Pacjent powinien znać nazwy i działanie swoich leków. Powinien, jak to ktoś sformułował, być ekspertem we własnej sprawie. 171
Ważne Zasady przyjmowania leków: z Przestrzegać dawek zaleconych przez lekarza! z Porozumieć się z lekarzem przed odstawieniem leku (szczególnie ważne dla beta-blokerów)! z Leki nadają się tylko dla tej osoby, dla której zostały zapisane! Nigdy nie przyjmuj leków przepisanych innemu pacjentowi! z Przekonanie, że jedna tabletka jest dobra, a dwie lepsze, jest błędne i bardzo niebezpieczne! Nie przekraczaj nigdy zaleconej dawki! z Różne leki mogą w organizmie reagować ze sobą (interakcja). Nie przyjmuj nigdy leków sprzedawanych bez recepty lub innych bez porozumienia ze swoim lekarzem. z Leki mogą wywoływać objawy uboczne lub odczyny alergiczne. Jeśli podejrzewasz o to jakiś lek, skonsultuj się z lekarzem! LEKI OBNIŻAJĄCE POZIOM LIPIDÓW WE KRWI Rola cholesterolu w rozwoju zmian naczyń wieńcowych stała się ostatnio tak niepodważalna, że specjaliści zgodnie uważają obniżenie jego poziomu we krwi obok zaprzestania palenia za kluczowy czynnik dla dalszego przebiegu choroby. Podejmuje się przy tym liczne działania mające na celu obniżenie poziomu cholesterolu, przede wszystkim jego frakcji LDL, także za pomocą leków. Musi być jednak zachowana hierarchia: z Przed włączeniem leków muszą zostać wyczerpane wszystkie możliwości dietetyczne. z Postępowanie dietetyczne stanowi istotną pomoc terapeutyczną także przy stosowaniu leków. W następnym rozdziale przedstawiamy pokrótce najczęściej stosowane leki obniżające poziom cholesterolu. Informacje te nie mogą jednak zastąpić rozmowy z lekarzem, do którego należy wybór leku. 172
Leki hamujące syntezę cholesterolu Pierwsze miejsce wśród leków obniżających poziom cholesterolu zajmują dzisiaj tzw. statyny hamują one kluczowy enzym na drodze syntezy cholesterolu w wątrobie i dlatego są nazywane inhibitorami reduktazy HMG-CoA (lowastatyna = Mevinacor, simwastatyna = Zocor, Denan, Pravasin, Mevalotin, fluwastatyna = Cranoc, Locol, atorwastatyna = Sortis ). Ponieważ preparaty te hamują syntezę cholesterolu w wątrobie, ta ostatnia wychwytuje go z krwi, wytwarzając więcej miejsc wiązania (receptorów) dla LDL. Dzięki temu we krwi pozostaje mniej cholesterolu LDL. Za wyjaśnienie tych mechanizmów profesorom Goldsteinowi i Brownowi przyznano w 1986 r. Nagrodę Nobla z medycyny. Statyny obniżają poziom cholesterolu LDL o 40%, a cholesterolu całkowitego o 30 35%. W odróżnieniu od innych środków obniżających cholesterol, jak się wydaje, nie mają one wpływu na inne przyjmowane równocześnie leki. Niejednemu mogłoby się wydawać, że mamy oto lek, który uwolni nas od problemu cholesterolu. Byłby to jednak błędny wniosek. Leki te są skuteczne tylko przy równoczesnym przestawieniu diety. Poziom cholesterolu musi pozostawać pod kontrolą przez całe życie! Większe znaczenie ma zatem przejście na dietę ubogotłuszczową i ubogocholesterolową niż poleganie na samych tylko lekach. W skojarzeniu z przestawieniem diety leki te mogą jednak działać zdumiewająco skutecznie. W pierwszych latach po ich wprowadzeniu okazało się, że szczególnie nadają się one dla pacjentów po przebytym zawale. Nowe duże badania HPS (Heart Protection Study), LIPID, LIPS wykazały, że prawie wszyscy pacjenci z chorobami naczyniowymi odnoszą z nich korzyść, przy czym mniejsze znaczenie ma wysokość poziomu cholesterolu niż obecność zmian naczniowych (patrz też str. 20). W niektórych przypadkach drastyczne obniżenie cholesterolu LDL pozwoliło na zrezygnowanie z angioplastyki. Wprawdzie nie jest to regułą, ale powyższe spostrzeżenia świadczą, że zabiegi na naczyniach nie są ostatnim słowem medycyny i że konsekwentne obniżanie poziomu cholesterolu zajmuje istotne miejsce w leczeniu. 173
Objawy uboczne W trakcie leczenia statynami dochodzi niekiedy do wzrostu aktywności enzymów wątrobowych, co zwykle normalizuje się po odstawieniu leku. Na początku leczenia konieczna jest wobec tego regularna kontrola czynności wątroby. Ponadto może dochodzić do wzrostu poziomu enzymów mięśniowych. Pierwotnie podejrzewano, że leki te mogą powodować zmętnienie soczewki w świetle nowych badań wydaje się to jednak nieprawdopodobne. Nowa zasada terapeutyczna: blokowanie wchłaniania cholesterolu Wprowadzenie statyn oznacza wprawdzie istotny postęp w leczeniu hipercholesterolemii, ale i tak wielu pacjentów nie osiąga za ich pomocą pożądanego poziomu cholesterolu LDL poniżej 100 mg/dl. Zwiększenie dawki statyny ma zwykle ograniczony skutek jej podwojenie daje w efekcie dodatkowy spadek cholesterolu o około 6%. Aby uzyskać spadek poziomu o dalsze 20%, trzeba by zwiększyć dawkę ośmiokrotnie, co spowodowałoby podobny wzrost liczby rzadkich zwykle objawów ubocznych. W tej sytuacji może być pomocny nowy lek ezetemib (Ezetrol ). Przenika on do błony śluzowej, a więc do wewnętrznej powierzchni jelita, gdzie zostaje zatrzymany i hamuje wchłanianie zwrotne części cholesterolu wydalanego przez wątrobę drogą naturalną. Zaletą leku jest to, że niezależnie od wszystkich innych medykamentów powoduje spadek poziomu cholesterolu o około 20%. Łącząc go z którąś ze statyn, można zrezygnować z ośmiokrotnego powiększenia dawki tej ostatniej i przy odpowiednio niewielkich objawach ubocznych najczęściej osiągnąć cel obniżenie poziomu cholesterolu LDL poniżej 100 mg/dl. Ezetemib (Ezetrol ) jest więc dobrym uzupełnieniem (second drug) terapii antycholesterolowej. 174
Działania uboczne Jak dotychczas wzrost poziomu enzymów mięśniowych obserwuje się przy skojarzonej terapii nie częściej niż podczas monoterapii statynami. Niekiedy na początku leczenia występują wolne stolce. Fibraty Od dość dawna mamy do dyspozycji grupę fibratów, np. bezafibrat (Cedur ), gemfibrozyl (Gevilon ), fenofibrat (Lipanthyl ) i substancje pokrewne. Leki te obniżają przede wszystkim poziom triglicerydów. Po gemfibrozylu stężenie cholesterolu całkowitego i frakcji LDL obniża się o około 10%, a frakcji HDL wyraźnie się podnosi. W tzw. Badaniu Serca z Helsinek wykazano, że cholesterol całkowity i frakcja LDL obniżały się o około 8%, a triglicerydy o 35%. Ostatecznie u leczonych w ten sposób pacjentów stwierdzano o 35% mniej objawów choroby wieńcowej (angina pectoris, zawał). Do badania tego dobierano na początku tylko osoby zdrowe wyniki zatem niekoniecznie muszą się przekładać na pacjentów z zawałem. Niemniej można się spodziewać podobnych efektów. Objawy uboczne Potencjalne działania uboczne fibratów to: biegunka, bóle brzucha, nudności i wymioty. Fibraty potęgują działanie leków przeciwzakrzepowych. Wymienniki jonowe Do tej grupy należy cholestyramina w proszku (Quantalan ) i kolestipol granulat (Cholestabyl ). Substancje te wiążą w jelicie wydzielane przez wątrobę kwasy żółciowe, które dalej transportują cholesterol, hamując jego wchłanianie z jelita, co z kolei prowadzi do wyraźnego spadku jego poziomu we krwi. Ponieważ są to substancje bardzo skuteczne, stosowano je w różnych badaniach dla zapobiegania pierwszemu zawałowi, jak i powtórnemu. W dużym badaniu pt. Lipid Research Clinic Prevention Trial (LRCPT) stwierdzono, że obniżenie poziomu cholesterolu 175
o 9% za pomocą kwantalanu może zmniejszyć częstość choroby wieńcowej o 19%. Także w innym badaniu, którego przedmiotem było zahamowanie postępu choroby wieńcowej po zawale, obniżenie cholesterolu kolestipolem i kwasem nikotynowym powodowało mniejszy przyrost zwężeń. U części pacjentów udawało się zapobiec powstawaniu nowych zwężeń, u innych nawet cofanie się już istniejących. Oprócz kwasów tłuszczowych, i co za tym idzie cholesterolu, Quantalan i Cholestabyl mogą wiązać i wydalać także substancje czynne przyjmowanych równocześnie innych leków. Nie należy ich zatem podawać równocześnie zwykle zaleca się przyjmować dodatkowe leki co najmniej godzinę przed dawką kwantalanu lub cholestabylu albo cztery godziny po niej. Objawy uboczne Do działań ubocznych należą przede wszystkim: zaparcia, nudności i wzdęcia. Obok opóźnionego lub zmniejszonego wchłaniania innych leków dochodzi do zmniejszonej resorpcji rozpuszczalnych w tłuszczach witamin: A, D i K. W pewnych okolicznościach może to prowadzić do zaburzeń krzepnięcia krwi. W każdym razie przewlekłe leczenie cholestyraminą lub kolestipolem wymaga częstych kontroli lekarskich. Probukol Innym czynnym związkiem jest probukol (Lurselle ). Obniża on poziom cholesterolu LDL i nie wpływa na triglicerydy. Skuteczność jego u różnych pacjentów bywa bardzo różna u jednych poziom cholesterolu LDL obniża się o 25%, u innych tylko o 5%. Probukol należy stosować bardzo ostrożnie, gdyż obniża on także poziom cholesterolu HDL. 176
Kwas nikotynowy Kwas nikotynowy można stosować jako dodatkowy lub jedyny środek zwiększający wydalanie kwasów żółciowych. Kwas nikotynowy wchodzi w skład kompleksu witaminy B. W bardzo dużych dawkach wyraźnie obniża poziom cholesterolu LDL. W tym celu należy przyjmować do 2,5 g leku. Aktualnie kwas nikotynowy w takich dawkach jest w Niemczech niedostępny; w USA jest sprzedawany jako artykuł groszowy w każdym drugstorze. Objawy uboczne Najczęstszymi objawami ubocznymi są napadowe uderzenia gorąca i zaczerwienienie twarzy. Dochodzi do tego czasem świąd skóry i podrażnienie błony śluzowej żołądka. Aby zmniejszyć te objawy, leczenie zaczyna się od małych dawek, które stopniowo się zwiększa. Wysokie dawki kwasu nikotynowego mogą uszkodzić wątrobę i dlatego mimo że jest sprzedawany bez recepty nie powinien być stosowany bez nadzoru lekarskiego. Nowsze badania wykazują, że daje bardzo dobry efekt w skojarzeniu ze statynami (HATS). Na następnych stronach jeszcze raz podajemy zestawienie możliwych niepożądanych objawów ubocznych medykamentów, które obniżają poziom lipidów. Należy koniecznie podkreślić nieodwołalne credo: stosowanie leku obniżającego lipidy ma sens tylko w skojarzeniu z odpowiednim postępowaniem dietetycznym. Działanie i objawy uboczne leków obniżających poziom lipidów Substancja działająca (lek) Lowastatyna (Mevinacor ) Simwastatyna (Simvahexal, Zocor ) Prawastatyna (Pravasin ) Fluwastatyna (Cranoc ) Atorwastatyna (Sortis ) Działanie na lipidy i lipoproteiny osocza Triglicerydy Cholesterol VLDL HDL do Możliwe objawy uboczne i interakcja z innymi lekami Bóle mięśniowe; dolegliwości stawowe; wzrost aktywności enzymów mięśniowych we krwi. Początkowo zaleca się wykonywać co 6 tygodni próby wątrobowe. 177
cd. tab. Substancja działająca (lek) Ezetemib (Ezetrol ) Gemfibrozil (Gevilon ) Bezafibrat (Cedur ) Etofibrat (Lipo-Merz ) Cholestyramina w proszku (Quantalan ) Colestipol granulat (Cholestabyl ) Probukol tabletki (Lurselle ) Kwas nikotynowy tabletki Działanie na lipidy i lipoproteiny osocza Cholesterol Triglicerydy Cholesterol V LDL HDL Triglicerydy Cholesterol VLDL HDL Triglicerydy Cholesterol VLDL HDL Triglicerydy Cholesterol V HDL Możliwe objawy uboczne i interakcja z innymi lekami Wzrost enzymów mięśniowych we krwi podobnie jak przy statynach. Bóle brzucha i żołądka, biegunka, nudności, wymioty. Potęguje działanie antykoagulantów. Zaparcia, nudności, wzdęcia; hamuje wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczu (A, D i K) oraz innych leków. Wolne stolce, biegunka, wzdęcia, bóle brzucha, bóle głowy, wymioty, wydłużenie odcinka Q-T w elektrokardiogramie, obniżony poziom cholesterolu-hdl. Uderzenia gorąca, świąd skóry, wysypka skórna, wzrost poziomu kwasu moczowego, zaburzenia czynności wątroby. Wzrost duży wzrost spadek duży spadek bez efektu 178