OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DLA KLIENTÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. SPOKOJNY SEN

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 42 63 44 700, fax 42 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012- 63-58 Kapitał zakładowy i wpłacon y: 220 308 282 PLN OWUG OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DLA KLIENTÓW RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. SPOKOJNY SEN UNIQA wz. 9147 v.2-2012.12.14 1 Definicje Przez użyte w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia określenia rozumie się: 1) Bank - Raiffeisen Bank Polska S.A.; 2) Bójka - wzajemne starcie co najmniej dwóch osób połączone z naruszeniem nietykalności cielesnej jej uczestników, którzy wspólnie wymieniają uderzenia, występując tym samym zarazem jako napastnicy i broniący się; za bójkę nie uznaje się: a) włączenia się do zajścia w celu przywrócenia porządku lub spokoju publicznego, związanego z rodzajem wykonywanej pracy, potwierdzonym posiadaniem stosownej legitymacji lub innego dokumentu, b) działania w ramach obrony koniecznej lub samopomocy; 3) Całkowita niezdolność do pracy - całkowita niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek pracy zawodowej, przynoszącej dochód lub wynagrodzenie spowodowana Uszkodzeniem ciała w następstwie zaistniałego w czasie trwania Ochrony ubezpieczeniowej. Całkowita niezdolność do pracy zarobkowej powinna zostać orzeczona na nieprzerwany okres co najmniej 12 miesięcy przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, KRUS lub innego organu rentowego, zgodnie z obowiązującymi przepisami o zaopatrzeniu emerytalnym i ubezpieczeniu społecznym; 4) Certyfikat - dokument potwierdzający objęcie Ochroną ubezpieczeniową danego Ubezpieczonego; 5) Deklaracja zgody - oświadczenie Ubezpieczonego, w którym wyraża on wolę objęcia Ochroną ubezpieczeniową w formie pisemnej lub ustnej w ramach niniejszego ubezpieczenia; 6) Działanie pod wpływem alkoholu - działanie w stanie, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: a) stężenia we krwi od 0,2 promila alkoholu lub 3 b) obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg alkoholu w 1 dm ; 7) Ekspedycje - zorganizowane wyprawy mające na celu zrealizowanie wytyczonych działań o charakterze sportowym lub naukowym; 8) Klient Banku - osoba fizyczna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą lub będąca wspólnikiem spółki cywilnej, która zawarła z Bankiem umowę o Produkt bankowy; 9) Konsultant - pracownik Banku prowadzący telemarketing z Klientem Banku; 10) Nieszczęśliwy wypadek - nagłe, gwałtowne, wywołane przyczyną zewnętrzną zdarzenie, które wystąpiło w czasie trwania Ochrony ubezpieczeniowej niezależnie od woli Ubezpieczonego, w wyniku którego zaszło Zdarzenie ubezpieczeniowe. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zachorowań, w tym również zarażeń chorobami zakaźnymi, udaru, wylewu oraz zawału mięśnia sercowego; 11) Ochrona ubezpieczeniowa - ochrona udzielana przez UNIQA TU S.A. w zakresie i na warunkach określonych w Umowie Ubezpieczenia oraz w OWU, na wypadek wystąpienia Zdarzeń Ubezpieczeniowych przewidzianych Umową Ubezpieczenia; 12) Okres ubezpieczenia - jednomiesięczny okres, przez który Ubezpieczony jest objęty Ochroną ubezpieczeniową, Okres ubezpieczenia liczony jest w pełnych miesiącach kalendarzowych; 13) OWU - niniejsze Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. Spokojny Sen ; 14) Produkt bankowy - produkt oferowany przez Bank w zakresie wykonywanych czynności bankowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe; 15) Rachunek Produktu bankowego - rachunek bankowy prowadzony w imieniu i na rzecz Klienta związany z obsługą Produktu bankowego, z którego, za zgodą Ubezpieczonego, mogą być pobrane środki na zwrot kosztów Składki; 16) Składka - kwota pieniężna, wyrażona w PLN, należna UNIQA TU S.A. z tytułu udzielania danemu Ubezpieczonemu Ochrony ubezpieczeniowej na podstawie Umowy Ubezpieczenia; 17) Sport wyczynowy - forma działalności człowieka, podejmowana dobrowolnie, w drodze rywalizacji, dla uzyskania maksymalnych wyników sportowych, w tym również uprawianie dyscyplin sportowych w ramach sekcji lub klubów sportowych, polegające na regularnym uczestnictwie w treningach i zawodach sportowych; 18) Suma ubezpieczenia - kwota będąca podstawą do ustalenia wysokości świadczenia i stanowiąca górny limit odpowiedzialności UNIQA TU S.A. z tytułu Zdarzeń ubezpieczeniowych w okresie trwania Umowy Ubezpieczenia; 19) Trwałe inwalidztwo częściowe - trwałe upośledzenie czynności organizmu, nie rokujące poprawy w postaci rodzaju uszkodzenia organu lub funkcji organizmu zamieszczonej w Tabeli nr 1 w 9 powstałe w wyniku zaistniałego w Okresie ubezpieczenia; 20) Ubezpieczający - Raiffeisen Bank Polska S.A. zwany również Bankiem; 21) Ubezpieczony - Klient Banku, który przystąpił do Umowy Ubezpieczenia; 22) Ubezpieczyciel - UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Łodzi, zwany dalej UNIQA TU S.A.; 23) Umowa Ubezpieczenia - Umowa Grupowego Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. zawarta pomiędzy UNIQA TU S.A. a Ubezpieczającym, na podstawie postanowień niniejszych OWU; 24) Uprawniony - podmiot gospodarczy lub osoba fizyczna wskazana przez Ubezpieczonego, jako uprawniona do otrzymania świadczenia na wypadek śmierci. Jeżeli Ubezpieczony nie wskazał uprawnionego, świadczenie przysługuje członkom rodziny Ubezpieczonego wg następującej kolejności: małżonkowi, dzieciom, rodzicom, a w następnej kolejności zgodnie z zasadami dziedziczenia ustawowego; 25) Uszkodzenie ciała - fizyczne, zewnętrzne i spowodowane Nieszczęśliwym wypadkiem uszkodzenie ciała, występujące w sposób nagły, prowadzące - wyłącznie i niezależnie od innej przyczyny, czy jakiejkolwiek wady fizycznej albo ułomności istniejącej przed wypadkiem - do śmierci lub inwalidztwa Ubezpieczonego; 26) Zdarzenie ubezpieczeniowe - zdarzenie, którego zajście zobowiązuje Ubezpieczyciela do wypłaty świadczenia na zasadach określonych w OWU. 2 Przedmiot i zakres ubezpieczenia 1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa Nieszczęśliwych wypadków, które zaistniały w kraju lub za granicą w Okresie ubezpieczenia. 2. Ochroną ubezpieczeniową objęty jest: 1) Zgon Ubezpieczonego w następstwie ; 2) Całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy w następstwie ; 3) Trwałe inwalidztwo częściowe Ubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku zgodnie z wykazem rodzaju uszkodzenia organu lub funkcji organizmu przedstawionym w Tabeli nr 1 w 9 ust. 3; z zastrzeżeniem 3. 1

3 Wyłączenia odpowiedzialności UNIQA TU S.A. nie odpowiada za następstwa Nieszczęśliwych wypadków powstałych: 1) w wyniku działań umyślnych Ubezpieczonego np.: samookaleczeń, popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa albo samobójstwa; 2) w stanie po spożyciu alkoholu, środków odurzających, lekarstw lub innych substancji wyłączających lub ograniczających zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania swoim postępowaniem, a także na skutek działania Ubezpieczonego pod wpływem wyżej wymienionych czynników w momencie zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego; 3) podczas obsługiwania przez Ubezpieczonego maszyn, urządzeń i narzędzi bez wymaganych przepisami prawa uprawnień; 4) podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu i maszyn samobieżnych: a) bez wymaganych prawem uprawnień do kierowania pojazdem /maszyną, b) bez ważnego badania technicznego; 5) na skutek poddania Ubezpieczonego leczeniu oraz zabiegom leczniczym, chyba że dotyczą one leczenia bezpośrednich następstw Nieszczęśliwego wypadku; 6) w wyniku napadów drgawek epileptycznych i innych rodzajów drgawek; 7) w wyniku udziału Ubezpieczonego w Bójkach; 8) podczas uczestnictwa Ubezpieczonego w Ekspedycjach; 9) podczas uprawiania przez Ubezpieczonego Sportu wyczynowego; 10) w związku z rekreacyjnym uprawianiem następujących dyscyplin sportu: spadochroniarstwo, szybownictwo, paralotniarstwo, pilotowanie samolotów silnikowych, żeglowanie ze spadochronem, jazda na nartach i snowbordzie poza wyznaczonymi trasami, sporty, w których wykorzystywane są pojazdy poruszające się po śniegu lub lodzie, nurkowanie z akwalungiem, wspinaczka wysokogórska i skalna, speleologia, skoki bungee, sporty uprawiane na rzekach górskich; 11) na skutek działań wojennych, stanu wyjątkowego, strajków, zamieszek, rozruchów, aktów terrorystycznych, działania energii jądrowej; 12) na skutek wypadków lotniczych; nie dotyczy to sytuacji, gdy Ubezpieczony był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych. 4 Przystąpienie do Umowy Ubezpieczenia 1. Do Umowy Ubezpieczenia może przystąpić Klient Banku, który w dniu przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia ukończył 18 lat, ale nie ukończył 65. roku życia. 2. Warunkiem przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia Klienta Banku jest złożenie przez Klienta Banku oświadczenia o przystąpieniu do ubezpieczenia: 1) w formie pisemnej poprzez złożenie w Banku wypełnionej i podpisanej Deklaracji zgody lub 2) w formie ustnej poprzez złożenie Deklaracji zgody obejmującej w tym zakresie oświadczenia właściwie zarejestrowane za pomocą urządzenia nagrywającego dźwięk, w którym Ubezpieczony wyraża wolę objęcia Ochroną ubezpieczeniową w czasie rozmowy telefonicznej z Konsultantem, po wcześniejszym zapoznaniu się z istotnymi postanowieniami niniejszych OWU. 3. Przystąpienie do Umowy Ubezpieczenia jest możliwe w każdym momencie trwania umowy o Produkt bankowy. 4. Każdy Klient Banku, bez względu na liczbę posiadanych Produktów bankowych, może zostać objęty Ochroną ubezpieczeniową wyłącznie w ramach jednego Produktu bankowego. 5. Objęcie Ochroną ubezpieczeniową potwierdzane jest Certyfikatem wystawianym przez UNIQA TU S.A. 5 Ochrona ubezpieczeniowa 1. Umowa Ubezpieczenia zawarta jest na czas nieokreślony. 2. Ochrona ubezpieczeniowa wobec Ubezpieczonego rozpoczyna się: 1) w odniesieniu do Ubezpieczonych, którzy: a) przystąpili do Umowy Ubezpieczenia do 20-ego dnia danego miesiąca kalendarzowego, b) zapewnili środki na pokrycie kosztów Składki na Rachunku Produktu bankowego, do ostatniego dnia roboczego miesiąca, w którym złożyli Deklarację zgody, od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym złożono Deklarację zgody; 2) w odniesieniu do Ubezpieczonych, którzy: a) przystąpili do Umowy Ubezpieczenia po 20. dniu danego miesiąca kalendarzowego, b) zapewnią środki na pokrycie kosztów Składki na Rachunku Produktu bankowego do ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym złożyli Deklarację zgody, od pierwszego dnia drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym złożono Deklarację zgody, i trwa przez okres jednego miesiąca. Jeżeli przed upływem wskazanego okresu Ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczony nie złoży rezygnacji, Ochrona ubezpieczeniowa ulega przedłużeniu na kolejny miesięczny Okres ubezpieczenia, z zastrzeżeniem ust. 3. 3. Jeżeli Ubezpieczony, przystępujący do Ubezpieczenia nie zapewnił środków na pokrycie kosztów Składki na Rachunku Produktu bankowego w terminach wskazanym w ust. 2 pkt 1)-2), to Ubezpieczający nie będzie zobowiązany do zapłaty Składki za tą osobę, a UNIQA TU S.A. nie obejmie tej osoby Ochroną ubezpieczeniową. 4. Ustalana w oparciu o powyższe zapisy data rozpoczęcia Ochrony ubezpieczeniowej będzie potwierdzana w treści Certyfikatów przekazywanych Klientom Banku. 5. Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do danego Ubezpieczonego wygasa: 1) z dniem śmierci Ubezpieczonego; 2) w dniu stwierdzenia Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego w następstwie ; 3) z dniem wypłaty świadczenia w wysokości % Sumy ubezpieczenia z tytułu Trwałego inwalidztwa częściowego Ubezpieczonego w następstwie ; 4) z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym Ubezpieczony ukończył 65 lat; 5) z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym rozwiązana została umowa o Produkt bankowy, z którym związane jest ubezpieczenie; 6) z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym rozwiązana została Umowa Ubezpieczenia; w zależności od tego, które z w/w zdarzeń nastąpiło wcześniej. 6. Ubezpieczony może w ciągu 20 dni od złożenia Deklaracji zgody złożyć Ubezpieczającemu pisemne oświadczenie o wycofaniu się z przystąpienia do ubezpieczenia. W takim przypadku UNIQA TU S.A. nie udziela Ochrony ubezpieczeniowej, a kwota wpłacona na poczet Składki zwracana jest Ubezpieczającemu. 7. Ubezpieczony objęty Ochroną ubezpieczeniową ma prawo zrezygnować z Ochrony ubezpieczeniowej począwszy od 21 dnia po złożeniu Deklaracji zgody składając pisemne oświadczenie Ubezpieczającemu. W przypadku rezygnacji Ubezpieczonego z Umowy Ubezpieczenia, Ochrona ubezpieczeniowa trwa do końca miesiąca, za który Ubezpieczający zapłacił Składkę. 6 Suma ubezpieczenia 1. Wysokość Sumy ubezpieczenia zależy od liczby miesięcy, które upłynęły od daty początku Ochrony ubezpieczeniowej wskazanej w Certyfikacie do dnia Zdarzenia ubezpieczeniowego i wynosi: Zdarzenie ubezpieczeniowe Liczba miesięcy Zgon Ubezpieczonego w następstwie Całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy w następstwie Trwałe inwalidztwo częściowe Ubezpieczonego w następstwie Suma ubezpieczenia (w PLN) (w kolejnych miesiącach licząc począwszy od daty początku Ochrony ubezpieczeniowej) 1-12 13-24 25-36 od 37 70 000 80 000 90 000 000 70 000 80 000 90 000 000 70 000 80 000 90 000 000 2. Dla potrzeb obliczenia Sumy ubezpieczenia miesiąc, w którym nastąpiło Zdarzenie ubezpieczeniowe jest liczony jako miesiąc pełny i wliczany jest do liczby miesięcy, które upłynęły od daty początku Ochrony ubezpieczeniowej. 2

3. Dla potrzeb obliczenia Sumy ubezpieczenia miesiące zawieszenia nie wliczane są do liczby miesięcy, które upłynęły od daty początku Ochrony ubezpieczeniowej. 7 Składka 1. Wysokość miesięcznej Składki jest obliczana przez UNIQA TU S.A. na podstawie szacowanej struktury wieku i płci Ubezpieczonych oraz zakładanego wskaźnika szkodowości. 2. Składka jest opłacana przez Ubezpieczającego za miesięczny Okres ubezpieczenia, w wysokości i terminie ustalonym w Umowie Ubezpieczenia. 3. Za dzień opłacenia Składki uważa się dzień uznania rachunku bankowego UNIQA TU S.A. 4. W przypadku niezapłacenia przez Ubezpieczającego Składki w wysokości i terminie wynikającym z Umowy Ubezpieczenia, UNIQA TU S.A. wezwie Ubezpieczającego na piśmie, listem poleconym za potwierdzeniem odbioru, do zapłaty Składki w dodatkowym terminie 7 dni i poda skutki jej nieopłacenia w tym terminie. 5. W razie niezapłacenia przez Ubezpieczającego Składki w terminie dodatkowym UNIQA TU S.A. może wypowiedzieć Umowę Ubezpieczenia w trybie natychmiastowym i wymagać zapłaty Składki za okres, przez który ponosiła odpowiedzialność. 6. Wygaśnięcie Ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do określonego Ubezpieczonego nie zwalnia Banku z zapłaty Składki za okres, przez jaki UNIQA TU S.A. udzielała Ochrony ubezpieczeniowej. 8 Zawieszenie Ochrony ubezpieczeniowej 1. Ochrona ubezpieczeniowa zostanie zawieszona od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczony nie zapewnił środków pieniężnych na pokrycie kosztów należnej Składki, a Ubezpieczający w związku z tym nie zapłacił Składki. W okresie zawieszenia UNIQA TU S.A. nie udziela Ochrony ubezpieczeniowej. 2. Z zastrzeżeniem ust. 3, Ochrona ubezpieczeniowa zostanie wznowiona od pierwszego dnia miesiąca następującego po okresie zawieszenia, w przypadku gdy, Ubezpieczony zapewni odpowiednie środki pieniężne na pokrycie kosztów należnej Składki do ostatniego dnia miesiąca zawieszenia Ochrony ubezpieczeniowej. 3. Zawieszenie Ochrony ubezpieczeniowej jest możliwe na okres nie dłuższy niż jeden miesiąc. W przypadku, gdy Ubezpieczony nie zapewnił środków na pokrycie kosztów Składki i Ubezpieczający nie zapłacił Składki za danego Ubezpieczonego również za następny miesiąc to Ochrona ubezpieczeniowa wygasa z ostatnim dniem Okresu ubezpieczenia, za który została opłacona Składka za danego Ubezpieczonego. 4. W przypadku wygaśnięcia Ochrony ubezpieczeniowej ponowne objęcie Ochroną ubezpieczeniową jest możliwe pod warunkiem ponownego przystąpienia Ubezpieczonego (Deklaracja zgody) do ubezpieczenia. 9 Ustalenie i wypłata świadczenia 1. Świadczenie z tytułu zgonu Ubezpieczonego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest Uprawnionemu w wysokości % Sumy ubezpieczenia. 2. Świadczenie z tytułu Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego w następstwie wypłacane jest Ubezpieczonemu w wysokości % Sumy ubezpieczenia. 3. Świadczenie z tytułu Trwałego inwalidztwa częściowego Ubezpieczonego w następstwie w zależności od rodzaju uszkodzenia organu lub funkcji organizmu wypłacane jest Ubezpieczonemu w wysokości odpowiedniej, procentowej części Sumy ubezpieczenia zgodnie z Tabelą nr 1. Tabela nr 1 Trwałego inwalidztwa częściowego L.P. Rodzaj uszkodzenia organu lub funkcji organizmu % Sumy ubezpieczenia L.P. 4. 5. 4. Łączna wysokość świadczenia z tytułu Trwałego inwalidztwa częściowego w następstwie nie może przekroczyć % Sumy ubezpieczenia. 5. Jeżeli następstwem jest wielomiejscowe uszkodzenie kończyny, ogólny stopień uszczerbku na zdrowiu określa się jako sumę procentów przewidzianych dla poszczególnych rodzajów uszkodzeń. Tak ustalony ogólny stopień uszczerbku na zdrowiu nie może przekroczyć stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu przewidzianego w przypadku utraty całej kończyny. 6. Świadczenie z tytułu zgonu w następstwie wypłacane jest, jeżeli zgon Ubezpieczonego nastąpił przed upływem 12 miesięcy od daty, a Nieszczęśliwy wypadek miał miejsce w okresie trwania odpowiedzialności UNIQA TU S.A. oraz jeżeli istnieje związek przyczynowy pomiędzy Nieszczęśliwym wypadkiem a stwierdzonym zgonem. 7. Świadczenie z tytułu Całkowitej niezdolności do pracy wypłacane jest, jeżeli od daty, który miał miejsce w okresie trwania odpowiedzialności UNIQA TU S.A., powodującego Całkowitą niezdolność do pracy do dnia wydania orzeczenia upłynęło, co najmniej 6 miesięcy, oraz wydanie orzeczenia nastąpiło przed upływem 36 miesięcy od daty, na podstawie którego wydano orzeczenie. 8. UNIQA TU S.A. wypłaca świadczenie z tytułu Całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczonego na podstawie orzeczenia wydawanego przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, KRUS lub innego organu uprawnionego do orzekania w tym zakresie, o ile na tej podstawie fakt wystąpienia Całkowitej niezdolności do pracy stwierdzi lekarz uprawniony lub konsultant medyczny UNIQA TU S.A. 9. Postanowienia ust. 6 stosuje się odpowiednio do Trwałego inwalidztwa częściowego w następstwie. 10. Łączna wysokość świadczenia z tytułu Trwałego inwalidztwa częściowego oraz Całkowitej niezdolność do pracy w wyniku tego samego Nieszczęśliwego wypadku nie może przekroczyć % Sumy ubezpieczenia. 11. Jeżeli Ubezpieczony otrzymał świadczenie z tytułu Trwałego inwalidztwa częściowego a następnie zmarł lub orzeczono Całkowitą niezdolność do pracy na skutek tego samego, świadczenie z tytułu zgonu w następstwie lub Całkowitej niezdolności do pracy w następstwie zostanie pomniejszone o kwotę świadczenia wypłaconego wcześniej z tytułu Trwałego inwalidztwa częściowego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku. 10 Utrata kończyny górnej i jednego podudzia Utrata kończyny dolnej i jednego przedramienia 6. Utrata jednego podudzia i jednego przedramienia 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Rodzaj uszkodzenia organu lub funkcji organizmu Utrata obu kończyn dolnych Utrata obu podudzi Utrata kończyny dolnej Utrata kończyny górnej Utrata jednego przedramienia Utrata dłoni Utrata jednego oka Utrata jednego podudzia Utrata wszystkich palców u rąk Utrata stopy Utrata wszystkich palców u stóp Utrata kciuka % Sumy ubezpieczenia 30 25 10 1. 2. 3. Utrata wzroku w obojgu oczach Utrata kończyny górnej i kończyny dolnej Utrata obu przedramion lub obu kończyn górnych 1. W przypadku zgonu Ubezpieczonego, Uprawniony zobowiązany jest dostarczyć UNIQA TU S.A. dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia: 3

2) skrócony odpis aktu zgonu Ubezpieczonego, a jeżeli zgon nastąpił poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej, odpis aktu zgonu potwierdzony przez właściwy organ administracji publicznej w Rzeczpospolitej Polskiej lub potwierdzony przez polską placówkę dyplomatyczną lub apostille; 3) statystyczną kartę zgonu lub jakikolwiek dokument medyczny potwierdzający przyczynę zgonu; 4) dokumentację dotyczącą okoliczności wskazaną przez UNIQA TU S.A. np. kopię protokołu powypadkowego z policji, prokuratury lub sądu, z podaniem adresu organu prowadzącego sprawę (Policji lub prokuratury) jeśli postępowanie jest lub było prowadzone, w przypadku wypadku przy pracy - protokół BHP; 5) dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego (np. kserokopię dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy). 2. W przypadku Całkowitej niezdolności do pracy w następstwie Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego, osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia powinna złożyć w UNIQA TU S.A. dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia: 2) oryginał lub kopię orzeczenia wydanego przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, KRUS lub innego organu uprawnionego do orzekania w tym zakresie; 3) dokumentację medyczną obejmującą okres począwszy od dnia, wskazującą na przyczynę stanu zdrowia Ubezpieczonego, a w szczególności: a) raporty lekarzy, którzy obecnie leczą Ubezpieczonego, bądź leczyli i badali przyczyny, początek, rodzaj i przebieg choroby lub urazu, b) raporty sporządzone przez kliniki rehabilitacyjne i sanatoryjne, w których miało miejsce leczenie po zdarzeniu przewidzianym w niniejszych OWU, 4) dokumentację dotyczącą okoliczności, a w szczególności kopię protokołu powypadkowego z policji, prokuratury lub sądu z podaniem adresu organu prowadzącego sprawę (Policji lub prokuratury) jeśli postępowanie jest lub było prowadzone, w przypadku wypadku przy pracy - protokół BHP. 3. W przypadku Trwałego inwalidztwa częściowego w następstwie Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego, osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia powinna złożyć w UNIQA TU S.A. dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia: 2) dokumentację dotyczącą okoliczności, a w szczególności kopię protokołu powypadkowego z Policji, prokuratury lub sądu z podaniem adresu organu prowadzącego sprawę (Policji lub prokuratury), jeśli postępowanie jest lub było prowadzone, w przypadku wypadku przy pracy - protokół BHP; 3) dokument stwierdzający tożsamość Ubezpieczonego; 4) dokumentację medyczną w zakresie uzasadnionym okolicznościami sprawy. 4. Wszystkie dokumenty składane do UNIQA TU S.A. w celu wypłaty świadczenia winny być złożone w oryginałach lub kopiach potwierdzonych przez instytucję właściwą do wydawania danego dokumentu, za zgodność z oryginałem. 11 Inne okoliczności związane ze zgłoszeniem i wypłatą świadczenia 1. W razie wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego objętego Ochroną ubezpieczeniową, UNIQA TU S.A. powinna zostać niezwłocznie zawiadomiona o jego zaistnieniu przez Ubezpieczonego lub Uprawnionego. 2. W przypadku wystąpienia, Ubezpieczony zobowiązany jest starać się o złagodzenie skutków wypadku, przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarza leczeniu. 3. W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony, powinien: 1) umożliwić UNIQA TU S.A. uzyskanie informacji, co do okoliczności wystąpienia ; 2) umożliwić UNIQA TU S.A. dostęp do dokumentacji lekarskiej, w tym kart chorobowych z zakładu opieki zdrowotnej, kart leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego wraz z opisami badań Ubezpieczonego. 4. Jeżeli nie dopełniono obowiązków, o których mowa w ust. 3 powyżej z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa UNIQA TU S.A. może odmówić wypłaty świadczenia, jeżeli miało to wpływ na ustalenie odpowiedzial- ności UNIQA TU S.A. lub wysokości świadczenia, okoliczności wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego i jego skutków. 5. W razie wystąpienia Ubezpieczony obowiązany jest poddać się, na zlecenie UNIQA TU S.A., badaniu przez lekarza wskazanego przez UNIQA TU S.A. 6. UNIQA TU S.A. zwraca Ubezpieczonemu koszty badań lekarskich wykonanych na polecenie UNIQA TU S.A. oraz koszty poniesione na przejazdy na terytorium RP do wskazanych przez UNIQA TU S.A. lekarzy. 7. Zasadność i wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie dostarczonych dokumentów oraz wyników badań oraz potwierdzana jest przez uprawnionego lekarza. 8. UNIQA TU S.A. zastrzega sobie prawo weryfikacji dokumentów związanych z ustaleniem rozmiaru szkody oraz zasięgania opinii lekarzy specjalistów. 9. Świadczenie wypłaca się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w walucie polskiej. 10. UNIQA TU S.A. wypłaca należne świadczenie w terminie 30 dni od dnia zawiadomienia o zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego objętego Ochroną ubezpieczeniową. 11. Jeżeli w terminie określonym w ust. 10 wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności UNIQA TU S.A. albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie wypłaca się w terminie 14 dni od daty wyjaśnienia tych okoliczności. Jednakże bezsporną część świadczenia UNIQA TU S.A. wypłaca w terminie określonym w ust. 10. 12. Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego objętego Ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, UNIQA TU S.A. informuje o tym Ubezpieczającego i Ubezpieczonego oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności UNIQA TU S.A. lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. 13. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, UNIQA TU S.A. informuje o tym pisemnie Ubezpieczonego, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia wraz z pouczeniem o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. 14. Roszczenia z tytułu Umowy Ubezpieczenia przedawniają się z upływem 3 lat. Przez zgłoszenie do UNIQA TU S.A. roszczenia lub przez zgłoszenie zdarzenia objętego ubezpieczeniem bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie ulega przerwaniu i rozpoczyna się na nowo w dniu otrzymania na piśmie oświadczenia UNIQA TU S.A. o przyznaniu lub odmowie świadczenia. 12 Skargi i zażalenia 1. Ubezpieczonemu/Ubezpieczającemu przysługuje prawo do zgłaszania Zarządowi UNIQA TU S.A. skarg i zażaleń na zaniedbania lub nienależyte wykonywanie obowiązków przez osoby lub jednostki działające w imieniu i na rzecz UNIQA TU S.A. 2. UNIQA TU S.A. jest zobowiązana rozpatrzyć skargę bez zbędnej zwłoki, nie później jednak niż w terminie 30 dni od daty jej wpływu do UNIQA TU S.A. informując skarżącego o sposobie załatwienia sprawy, z podaniem uzasadnienia faktycznego i prawnego. 13 Właściwość prawa i sądu 1. Jeżeli bezwzględnie obowiązujące przepisy prawa nie stanowią inaczej, do Umowy Ubezpieczenia stosuje się prawo polskie. 2. Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy Ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uprawnionego. 4

14 Postanowienia końcowe 1. Z zastrzeżeniem 4 ust. 2 pkt 2, wszystkie oświadczenia i zawiadomienia mające związek z Umową Ubezpieczenia muszą być składane na piśmie za pokwitowaniem przyjęcia lub przesłane listem poleconym pod rygorem nieważności lub bezskuteczności. 2. Jeżeli Ubezpieczający zmienił adres siedziby i nie powiadomił o tym listem poleconym UNIQA TU S.A. przyjmuje się, że UNIQA TU S.A. wypełniła swój obowiązek zawiadomienia lub oświadczenia wysyłając pismo pod ostatni znany adres tej osoby. Powyższa zasada ma również zastosowanie w przypadku zmiany adresu siedziby UNIQA TU S.A. i nieprzekazania Ubezpieczającemu informacji na ten temat. W przypadku zmiany adresu Uprawnionego, obowiązek poinformowania UNIQA TU S.A. spoczywa na Ubezpieczonym. 3. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, zastosowanie ma Umowa Ubezpieczenia oraz przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w tym kodeksu cywilnego i ustawy o działalności ubezpieczeniowej. 4. Ubezpieczony jest zobowiązany do powiadomienia UNIQA TU S.A. za pośrednictwem Ubezpieczającego o zmianach swoich danych personalnych, w tym adresu, w terminie 30 dni od dnia zajścia tych zmian. Ubezpieczony wypełnia w tym celu właściwy formularz. Niniejsze Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Dla Klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. zostały zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU S.A. Nr XXX/2012 z dnia XX grudnia 2012 r. i mają zastosowanie do Umów Ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 stycznia 2013 r. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego objętego Ochroną ubezpieczeniową prosimy o kontakt z Centrum Pomocy UNIQA TU S.A. pod numerem telefonu: 0 801 597 597 lub (42) 66 66 0 (dla tel. komórkowych) Nr Umowy Ubezpieczenia POM000001 Imię i nazwisko (czytelnie) PESEL Departament Bancassurance Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Fabryczna 5a 00-446 Warszawa Rezygnacja z przystąpienia do grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków Spokojny Sen Niniejszym odwołuję moje oświadczenie woli z dnia / / r. zawierające deklarację przystąpienia do ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków Spokojny Sen oferowanego w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA Towarzystwem Ubezpieczeń S.A. a Raiffeisen Bank Polska S.A. Oświadczam, że jestem świadomy, że zgodnie z Ogólnymi Warunkami wyżej wymienionego Ubezpieczenia moja rezygnacja może być złożona w terminie 20 dni od złożenia deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia. Zostałem również poinformowany, że skutecznie wyrażona rezygnacja spowoduje, że cała kwota pobrana z mojego rachunku na poczet pokrycia kosztów składki zostanie mi niezwłocznie zwrócona na ten sam rachunek. Miejscowość, dnia Podpis osoby składającej oświadczenie, zgodnie z kartą wzoru podpisu złożonego w Banku Rezygnację z ubezpieczenia uprzejmie prosimy przesłać listem poleconym na adres podany w nagłówku. Za datę otrzymania przez Bank niniejszej rezygnacji uważa się datę wpływu pisma do Banku Zapraszamy ponownie do korzystania z naszych usług. 5