1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku szkolnego.

Podobne dokumenty
1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. 2. Dane ucznia. PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

WNIOSEK. 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. Telefon Miejsce zamieszkania

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO ZASIŁKU SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2018/2019. Pieczęć szkoły / kolegium* A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2018/ 2019

DO WÓJTA GMINY PUCK. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY MAKÓW PODHALAŃSKI

Nazwisko:... Imiona:... PESEL rodzica/opiekuna :... miejsce ur... Telefon kontaktowy:...

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY. Wydział Świadczeń Rodzinnych

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO

Starostwo Powiatowe w Końskich Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomościami ul. Stanisława Staszica 2, Końskie WNIOSEK

Wójt Gminy Biskupice Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY /

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr LXVIII/1044/10 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 30 czerwca 2010r.

Imię (imiona) i nazwisko:... Data urodzenia (DD/MM/RRRR):. Kod pocztowy:.. Ulica, numer domu, numer mieszkania:... Miejscowość/poczta:...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W KAMIEŃCU NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY

Prezydent Miasta Zielona Góra

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

WNIOSEK SR. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. ... Imię (imiona) i nazwisko

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium Wójta Gminy Dobra dla uczniów szczególnie zdolnych w roku szkolnym 2018/

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Proszę o przekazywanie pomocy na numer konta

... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK

Wójt Gminy Psary ul.malinowicka 4

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W BIAŁCE na rok szkolny 2019/2020

UCHWAŁA NR.. /./2018 RADY MIEJSKIEJ W SEROCKU. z dnia r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustanowienia Serockiego bonu żłobkowego

Dane osobowe ucznia / słuchacza

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

Burmistrz Kowalewo Pomorskie... ul. Konopnickiej 13 ( miejscowość, data ) Kowalewo Pomorskie

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Wójta Gminy Biskupice z dnia 31 sierpnia 2018 r. Nr

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ W ZAKRESIE ZMNIEJSZENIA WYDATKÓW NA LEKI

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa Gliwice

WNIOSEK ZM-02 O PRZEKWALIFIKOWANIE ZAJMOWANEGO LOKALU MIESZKALNEGO NA LOKAL SOCJALNY nr wydania: 1; data aktualizacji: r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2018/2019

WNIOSEK /2018 r. Wnioskodawca (osoba niepełnosprawna dorosła - po 18 roku życia, przedstawiciel ustawowy w przypadku dziecka - do 18 roku życia)

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

Lp. Nazwa Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) Wykonawca 1 Nazwa i adres:...

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. mężczyzna kobieta

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O WYDANIE KKM PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY. CZĘŚĆ I. DANE WNIOSKODAWCY Imię. Nazwisko. Numer PESEL. Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK TJMP. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL...

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu urządzeń ( wraz z montażem) z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

ZARZĄDZENIE NR 996/302/18 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 18 maja 2018 r.

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

6.1 wersja z dnia r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

ZGŁOSZENIE / WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

Świętokrzyski Racjonalizator

WNIOSEK. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

WNIOSEK O PRZYZNANIE SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO. Imię i nazwisko

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI

IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód. osobisty seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania. numer telefonu/faxu/ ...

C. DANE UCZNIA UPRAWNIONEGO DO STYPENDIUM

WNIOSEK O PRZYZNANIE SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca. Imię i nazwisko. Adres... PESEL...

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

Nr domu/mieszkania Dzielnica Jeżeli adres miejsca zamieszkania któregoś z rodziców jest inny, wpisać poniżej

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna: Data urodzenia

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

Rynek Katowice

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

Nazwa i adres Wnioskodawcy : ( proszę wypełnić drukowanymi literami) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Elizy Orzeszkowej w Sobolewie na rok szkolny 2019/2020

Wypełnia MOPS Numer wniosku: Data wpływu:

W związku z powyższym, na podstawie art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych informujemy uczniów i ich rodziców, że:

WNIOSEK. ... (data wpływu do PCPR) Nr sprawy ZRSON... I. Dane osoby ubiegającej się o dofinansowanie: Imię i nazwisko: Nr i seria dowodu osobistego:

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Wniosek o stypendium szkolne (rodzica/opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia/słuchacza) 1)

Transkrypt:

Załącznik Nr 4 do uchwały Nr XXXII/593/16 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016r. PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Świadczeń Rodzinnych WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Wniosek należy złożyć w terminie do dwóch miesięcy od dnia wystąpienia zdarzenia losowego 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku szkolnego. Imię Nazwisko Numer PESEL Data urodzenia Stan cywilny Obywatelstwo Telefon Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania 2. Dane ucznia. Imię i nazwisko Numer PESEL Data urodzenia Nazwa szkoły Strona 1 z 6

3. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia / opiekunów prawnych dyrektora szkoły pełnoletniego ucznia 4. Dane uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego. a) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie: L.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy / nauki bezrobocie, renta, emerytura Stopień pokrewieństwa Dochód Dochód łączny rodziny Dochód na osobę w rodzinie Strona 2 z 6

b) Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego (z podaniem daty): Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2018, poz. 1600 ze zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy....... (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy) Strona 3 z 6

Nale ny mi zasi³ek szkolny, proszê: * Przekazywać przelewem na rachunek bankowy - Imiê i nazwisko, adres, PESEL w³aœciciela rachunku Nr rachunku bankowego * * Autowyp³ata w Oddziale Banku Pekao S.A.. (czytelny podpis wnioskodawcy) * Zakreœlić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania œrodków finansowych Potwierdzam odbiór 1 egzemplarza karty us³ugi. Bydgoszcz, dnia. (data)... (czytelny podpis wnioskodawcy) Strona 4 z 6

Informacja dotycz¹ca ochrony i przetwarzania danych osobowych wydana na podstawie art. 13 Rozporz¹dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi¹zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep³ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE 1. Administratorem Pañstwa danych osobowych jest Prezydent Miasta Bydgoszczy z siedzib¹ przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz 2. W sprawach zwi¹zanych z ochron¹ swoich danych osobowych mo ecie siê Pañstwo kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych za pomoc¹ e-mail: iod@um.bydgoszcz.pl lub pisemnie na adres: Urz¹d Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz 3. Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporz¹dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/ 679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi¹zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep³ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Pañstwa dane osobowe s¹ przetwarzane w celu wype³nienia obowi¹zku prawnego ci¹ ¹cego na administratorze danych wynikaj¹cego z ustawowych zadañ gminy jak równie realizacji zadañ zleconych z zakresu administracji rz¹dowej tj. zadañ wynikaj¹cych z nastêpuj¹cych aktów prawnych: ustawy z dnia 7 wrzeœnia 1991 r. o systemie oœwiaty (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1457 ze zm.) 4. Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa. 5. Niepodanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa bêdzie skutkować brakiem mo liwoœci wszczêcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie za³atwienia wnioskowanej sprawy. 6. Pañstwa dane osobowe bêd¹ udostêpniane wy³¹cznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 7. Do Pañstwa danych osobowych mog¹ mieć dostêp, wy³¹cznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania, podmioty zewnêtrzne realizuj¹ce us³ugi na rzecz Urzêdu Miasta Bydgoszczy, w szczególnoœci firmy informatyczne œwiadcz¹ce us³ugi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych. 8. Dane osobowe mog¹ być pozyskiwane na ¹danie administratora danych osobowych od podmiotów zobowi¹zanych do udzielenia informacji na podstawie przepisów prawa wskazanych w punkcie 3 niniejszej informacji. 9. Pañstwa dane osobowe przetwarzane bêd¹ przez okres wynikaj¹cy z obowi¹zuj¹cych przepisów prawa w szczególnoœci ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy: Zgodnie z 63 Rozporz¹dzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu dzia³ania archiwów zak³adowych (Dz. U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 ze zm.), teczki aktowe przechowywane s¹ w jednostce organizacyjnej przez dwa lata, licz¹c od pierwszego stycznia roku nastêpuj¹cego po roku zakoñczenia spraw, a nastêpnie przekazywane s¹ do archiwum zak³adowego, w którym przechowywane s¹ : 5 lat w przypadku spraw z zakresu stypendiów szkolnych i zasi³ków szkolnych oraz wydanych zaœwiadczeñ Strona 5 z 6

10. W zwi¹zku z przetwarzaniem Pañstwa danych osobowych jesteœcie Pañstwo uprawnieni do: Dostêpu do swoich danych osobowych. Poprawiania swoich danych osobowych. Wniesienia ¹dania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wy³¹cznie do ich przechowywania w przypadku: i. zakwestionowania prawid³owoœci danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania, ii. potrzeby zapobie enia usuniêcia Pañstwa danych osobowych, pomimo wygaœniêcia prawnego tytu³u do ich przetwarzania przez Urz¹d Miasta Bydgoszczy, w celu umo liwienia Pañstwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeñ. Wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzêdu Ochrony Danych Osobowych. Zapozna³am/em siê z powy sz¹ informacj¹. Bydgoszcz, dnia. (data)... (czytelny podpis wnioskodawcy) Strona 6 z 6