Oznaczenie sprawy: OPS-ZP.321.2.2013



Podobne dokumenty

WZÓR UMOWA Nr... zawarta w dniu...

Rolę Instytucji Pośredniczącej pełni Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego w Kielcach

Załącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR...

U M O W A. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą

Umowa nr.. 1 Przedmiot umowy

- WZÓR- UMOWA Nr... Gminą i Miastem Czerwionka-Leszczyny, będącą płatnikiem podatku VAT, nr NIP: , reprezentowaną przez:......

UMOWA Nr... o świadczenie usług ubezpieczeniowych

Wzór. UMOWA Nr. Przedmiot umowy

Załącznik nr 6 do SIWZ 2/2012/pn BR-X-2/2121/3/2012 Usługi introligatorskie dla Biblioteki Raczyńskich w Poznaniu w 2012r.

WZÓR UMOWY UMOWA NR. z siedzibą w... NIP nr, REGON... wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego nr... w Sądzie...

Ojcowski Park Narodowy

wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr /

UMOWA wzór część B PRZEDMIOT UMOWY

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

Oznaczenie sprawy: OPS-ZP

Umowa nr... na dostawę energii elektrycznej

POWIATOWY URZĄD PRACY W NIDZICY ul. Traugutta 23, NIDZICA, , fax , olni@up.gov.pl

1 Przedmiot Umowy 1. Przedmiotem umowy jest sukcesywna dostawa: publikacji książkowych i nutowych wydanych przez. (dalej zwanych: Publikacjami).

WZÓR UMOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO na realizację szkoleń w ramach projektu Patrz przed siebie, mierz wysoko UMOWA NR.

- PROJEKT - U M O W A

Sąd Rejonowy w Legnicy OFERTA

WZÓR. UMOWA nr../2014 ODBIORU, TRANSPORTU I UNIESZKODLIWIANIA ODPADÓW. a...

Zawarta w Warszawie w dniu.. pomiędzy: Filmoteką Narodową z siedzibą przy ul. Puławskiej 61, Warszawa, NIP:, REGON:.. reprezentowaną przez:

UMOWA WZÓR. PU-55521/21/10 Załącznik nr 4

Umowa dostawy (wzór)

UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)

Zarządzenie Nr 52/2015. Wójta Gminy Jemielno. z dnia 24 lipca 2015 roku

UMOWA Dostawa i wdrożenie programu egzekucyjnego na potrzeby Urzędu Miasta Stalowa Wola

2)zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Wykonawcy, w zakresie uniemożliwiającym wykonanie przedmiotowej umowy,

Umowa nr (wzór) zawarta w dniu roku w Pilchowicach

ZARZĄDZENIE NR 155/2014 BURMISTRZA WYSZKOWA z dnia 8 lipca 2014 r.

zamówienia jest likwidacja barier architektonicznych dla osób niepełnosprawnych w WSS5 w

OGŁOSZENIE O ZAPROSZENIU DO SKŁADANIA OFERT NA PRZEDMIOT Aplikacja do projektowania konstrukcji budowlanych związanych z odnawialnymi źródłami energii

Umowa nr. mającym siedzibę. NIP: REGON.. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą, którego reprezentuje:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ

UMOWA zawarta w dniu r. w Gostyniu. pomiędzy:

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

Oryginał/Kopia U M O W A

UMOWA. a firmą. reprezentowaną przez: zwaną w dalszej części niniejszej umowy Wykonawcą.

Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego WZÓR UMOWY

Umowa zlecenie nr... zawarta w dniu roku w Legnicy. a Panią/Panem... zam...

UMOWA Nr.. Zawarta w dniu w.. pomiędzy:

WZÓR UMOWY UMOWA (w przypadku działalności gospodarczej prowadzonej przez osobę fizyczną)

UMOWA O ŚWIADCZENIU USŁUG W PUNKCIE PRZEDSZKOLNYM TĘCZOWA KRAINA. Zawarta dnia..w Cieszynie pomiędzy

Umowa Nr./2012 (Wzór Umowy)

Zapytanie ofertowe nr 4/2012 z dnia r.

UMOWA NA USŁUGI PRZEWOZOWE TRASA NR

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH (zwana dalej Umową )

UMOWA ZLECENIE NR O PRZEPROWADZENIE SZKOLENIA

Zaproszenie do składania oferty cenowej

WZÓR UMOWY. ul. Lubelska 13, Warszawa, NIP , REGON

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

Umowa o powierzanie przetwarzania danych osobowych

Załącznik nr 5 do SIWZ WZÓR. UMOWA Nr...

Umowa nr (wzór) zawarta w dniu roku w Gliwicach

UMOWA POŚREDNICTWA NAJMU NR...

Nr... Przedmiot umowy

UMOWA O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO OBEJMUJĄCEGO POMOC KAPITAŁOWĄ W TRAKCIE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

UMOWA Nr. a:, zam., prowadzącym., NIP:.., zwanym dalej Wykonawcą.

Człowiek- najlepsza inwestycja ZAPYTANIE OFERTOWE

PROJEKT

Załącznik nr 1 do specyfikacji Umowa Nr. zawarta w dniu r. pomiędzy. zwanym dalej Zamawiającym a...

UMOWA W dniu, w Warszawie, pomiędzy:

Biuro Administracyjno-Gospodarcze Warszawa, dnia r. UR.BAG.AGG UK.2

Niepubliczne Przedszkole Europejska Akademia Dziecka Pl. Wojska Polskiego 4, Świdnica Tel.

Projekt umowy nr /2012

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

UMOWA Nr zawarta w dniu r. w Białymstoku pomiędzy

Załącznik nr 1 do Ogłoszenia nr 1/WPK/2014. UMOWA Nr MOK-WPK/B/IX/1/1/3-.../2014/GZ

UMOWA (wzór) zawarta w dniu... w Płaskiej, pomiędzy: Gminą Płaska, Płaska 53, Płaska, NIP , REGON ,

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

UMOWA. Zawarta w dniu... w. pomiędzy:

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nr sprawy 15/2016r.

GAB/14/2010/PN zał. nr 4 U M O W A

Załącznik nr 7 do SIWZ Wzór Umowy pn. WARUNKI UMOWNE

Wzór Umowy. a... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:

UMOWA TRÓJSTRONNA nr.. O ORGANIZACJĘ PRAKTYKI. a (nazwa podmiotu)... (adres) (adres)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

UMOWA. Panią/Panem.. prowadzącą/ym działalność gospodarczą pod nazwą. REGON.. NIP. zwanym dalej Wykonawcą została zawarta umowa następującej treści :

ZAŁĄCZNIK NR 1 ANEKS NR. DO UMOWY NAJMU NIERUCHOMOŚCI NR../ ZAWARTEJ W DNIU.. ROKU

TOM II ISTOTNE DLA STRON POSTANOWIENIA UMOWY. Opis przedmiotu zamówienia opis techniczny + schematy przedmiar robót

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH nr.. zawarta w dniu. zwana dalej Umową powierzenia

UMOWA nr ZP. na dostawę oprogramowania w ramach realizacji projektu Centrum Doskonałości Naukowej Infrastruktury Wytwarzania Aplikacji (CD NIWA)

Załącznik nr 10 do SIWZ UMOWA NR (wzór umowy) zawarta w dniu. pomiędzy:

UMOWA Nr SGZOZ/.. /2013 na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania badań laboratoryjnych

UMOWA NR.. /NS/2016 zawarta w dniu.2016 r. w Kraśniku pomiędzy:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

WZÓR UMOWY. Umowa nr BHP-379/01/01/13 Znak ZZP: PO-II-379/ZZP-2/172/2013 zawarta w dniu roku w Szczecinie

Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym

wpisany do...zwany dalej Przyjmującym Zamówienie

Załącznik nr 4 PREK 251/III/2010. Umowa Nr (wzór)

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

UMOWA SPRZEDAŻY NR DZP /2016/II WZÓR

Załącznik Nr 2 do Regulaminu Konkursu na działania informacyjno- promocyjne dla przedsiębiorców z terenu Gminy Boguchwała

UMOWA NR... zawarta w dniu roku w...

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

Uchwała nr V/25/2015 Rady Miejskiej w Szczytnie z dnia 26 lutego 2015 r.

Polska-Warszawa: Usługi w zakresie napraw i konserwacji taboru kolejowego 2015/S

Transkrypt:

UMOWA ZP 322-.../2013 zawarta w dniu... w Gliwicach, pomiędzy Ośrodkiem Pomocy Społecznej z siedzibą w Gliwicach ul. Górnych Wałów 9 zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez: 1. - a......... zwanym w treści umowy Wykonawcą w imieniu i na rzecz którego działa: 1.... w wyniku przeprowadzonego postępowania na podstawie o art. 39-46 w oparciu o art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113 poz. 759 z późniejszymi zmianami) w trybie przetargu nieograniczonego o wartości szacunkowej poniżej 200 000 euro, została zawarta umowa następującej treści: 1 Przedmiot umowy 1. Zamawiający zleca, a Wykonawca zobowiązuje się do pracy z rodzinami zastępczymi zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej poprzez wykonywanie zadań koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej.. Koordynator Rodzinnej Pieczy Zastępczej będzie pracował maksymalnie z 20 rodzinami zastępczymi zamieszkałymi na terenie Miasta Gliwice oraz zobowiązany jest do wykonywania usługi w wymiarze 168 godzin miesięcznie (średnio 40 godzin tygodniowo) w dniach od poniedziałku do niedzieli. 2. Świadczenie usług Koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej obejmuje w szczególności: 1) zdiagnozowanie sytuacji rodziny zastępczej oraz opracowanie i realizacja planu pracy z rodziną zastępczą, udzielanie pomocy rodzinom zastępczym w realizacji zadań wynikających z pieczy zastępczej; 2) pomoc rodzinom zastępczym w nawiązywaniu wzajemnego kontaktu; 3) przygotowanie, we współpracy z asystentem rodziny i odpowiednio rodziną zastępczą planu pomocy dziecku; 4) zapewnianie rodzinom zastępczym dostępu do specjalistycznej pomocy dla dzieci, w tym psychologicznej, reedukacyjnej i rehabilitacyjnej; 5) zgłaszanie do ośrodków adopcyjnych informacji o dzieciach z uregulowaną sytuacją prawną, w celu poszukiwania dla nich rodzin przysposabiających; 6) systematyczne podnoszenie swoich kwalifikacji w zakresie pracy z dziećmi lub rodziną, w szczególności przez udział w szkoleniach i samokształcenie; 7) prowadzenie miesięcznych kart czasu pracy i sporządzanie co dwa miesiące sprawozdań z wykonywanych obowiązków; 8) przedstawienie końcowego sprawozdania z efektów pracy koordynatora rodzinnej pieczy zastępcze i osiągniętych celów do dnia 27.12.2013 r.; 9) udział w posiedzeniach do spraw okresowej oceny sytuacji dziecka umieszczonego w rodzinnej pieczy zastępczej; 10) współpraca z jednostkami administracji rządowej i samorządowej, właściwymi organizacjami pozarządowymi oraz innymi podmiotami i osobami specjalizującymi się w działaniach na rzecz dziecka i rodziny; 11) prowadzenie dokumentacji dotyczącej pracy z rodziną zastępczą, w tym karty czasu pracy, karta pracy z rodziną zastępcza,, ( wzór karty czasu pracy i karta pracy z rodziną zastępcza stanowi załącznik nr 2 i 3 do umowy).

2 Obowiązki po stronie wykonawcy 1. Obowiązki Koordynatora Rodzinnej Pieczy Zastępczej będzie wykonywał/-a p. 2. Wykonawca nie może powierzyć wykonania zadań określonych w 1 niniejszej umowy innym osobom niż wymieniona w 2 ust. 1 niniejszej umowy. 3. Wykonawca oraz Koordynator rodzinnej pieczy zastępczej zobowiązuje się do przestrzegania Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) w zakresie dotyczącym danych osobowych osób korzystających z pomocy społecznej. 4. Koordynator Rodzinnej Pieczy Zastępczej jest zobowiązany do sporządzania co dwa miesiące sprawozdań z przeprowadzonej pracy z rodziną oraz przekazania ich do zatwierdzenia przez upoważnioną osobę Działu Profilaktyki i Pomocy Dziecku i Rodzinie. 5. Odpowiedzialność wobec osób trzecich za wykonaną pracę ponosi Wykonawca. 6. Wykonawca zobowiązuje się udzielać Zamawiającemu potrzebnych informacji o przebiegu wykonywania usługi oraz wykonywać zleconą pracę i rozliczać się z jej wykonywania. 3 Obowiązki po stronie zamawiającego 1. Wykonanie umowy potwierdzi Kierownik Działu Profilaktyki i Pomocy Dziecku i Rodzinie lub inna osoba upoważniona na podstawie karty czasu pracy przepracowanych godzin. 2. Zamawiający zobowiązuje się udzielać Wykonawcy/ Koordynatorowi niezbędnych informacji do prawidłowej realizacji umowy. 3. Zamawiający wyrobi legitymację koordynatorowi rodzinnej pieczy zastępczej. 4 Termin 1. Wykonanie umowy ma nastąpić w okresie od.. do.... 2. Konsultacje odbywać się będą średnio 40 godzin tygodniowo, 168 godzin w miesiącu dla nie więcej niż 20 rodzin. 5 Wynagrodzenie dotyczy wykonawcy prowadzącego działalność gospodarczą* 1. Cena brutto przedmiotu umowy wynosi: (netto... PLN/m-c+ VAT (...%)... pln) x 9 m-cy =... PLN słownie brutto razem:... PLN zgodnie ze złożoną ofertą załącznik nr 1 do umowy (załącznik nr 1 SIWZ). 2. Cena obejmuje wszelkie koszty realizacji przedmiotu umowy (w szczególności dotarcie do środowiska) i w okresie obowiązywania nie ulegnie zmianie. 3. W przypadku zmiany stawki podatku VAT ceny jednostkowe brutto wskazane w umowie nie ulegną zmianie. W takiej sytuacji wykonawca zobowiązany jest do wystawienia faktur zgodnie z cenami jednostkowymi brutto podanymi w umowie. 5 Wynagrodzenie dotyczy wykonawcy nie prowadzącego działalności gospodarczej* 1. Cena brutto przedmiotu umowy wynosi: brutto... PLN/m-c x 9 m-cy = razem brutto. PLN słownie brutto razem:... PLN zgodnie ze złożoną ofertą załącznik nr 1 do umowy (załącznik nr 1 SIWZ). 2. Z kwoty wymienionej w 5 ust. 1 niniejszej umowy Zamawiający dokona potrąceń zgodnie z przepisami o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (wszystkich tych, do których zobowiązani są wykonawca i zamawiający).

3. Wykonawca jest zobowiązany bezzwłocznie zgłosić Zamawiającemu wszelkie zmiany w zakresie ubezpieczenia społecznego. 4. Wykonawca oświadcza, że nie prowadzi działalności gospodarczej w rozumieniu art. 10 ust. 1 pkt 3 ustawy z 26.VII.1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych /Dz.U. z 2000r. nr 14, poz.176 z późn. zm./ 5. Cena obejmuje wszystkie koszty realizacji przedmiotu umowy (w szczególności dotarcie do rodziny) i w okresie obowiązywania nie ulegnie zmianie. 6 Sposób dokonywania rozliczeń i płatności 1. Zamawiający będzie płacił wykonawcy miesięcznie za zrealizowaną usługę. 2. Zamawiający zobowiązany jest zapłacić za zrealizowaną usługę przelewem na konto wskazane przez Wykonawcę w terminie do 14 dni od otrzymania rachunku/faktury z potwierdzeniem wykonania usługi przez osobę do tego upoważnioną. 3. Zamawiający nie wyraża zgody na obrót wierzytelnościami wynikającymi z niniejszej umowy. 7 Rozwiązanie umowy 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo natychmiastowego rozwiązania umowy: w przypadku nie rozpoczęcia prac w terminie określonym w 4 ust. 1 niniejszej umowy; w przypadku nie wykonywania przez Wykonawcę prac w całości wymienionych w 1 ust. 2 niniejszej umowy Zamawiający ma prawo rozwiązania umowy bez jakiegokolwiek odszkodowania; w przypadku naruszenia postanowienia 2 ust. 3 niniejszej umowy. 2. Stronom przysługuje prawo do rozwiązania umowy bez podania przyczyny z zachowaniem okresu miesięcznego na koniec miesiąca kalendarzowego. 8 Odstąpienie od umowy 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo do odstąpienia od umowy: a. w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, ze wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. b. zostanie ogłoszona upadłość lub rozwiązanie firmy Wykonawcy. c. zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Wykonawcy. 2. Stronom przysługuje prawo do rozwiązania umowy bez podania przyczyny z zachowaniem okresu miesięcznego na koniec miesiąca kalendarzowego. 9 - Postanowienia ogólne 1. Zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności i będą dopuszczalne w granicach unormowania art. 144 ustawy Prawo zamówień publicznych. 3. W sprawach nieuregulowanych w umowie stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego ustawy Prawo zamówień publicznych. 4. Przedstawiciele Zamawiającego i Wykonawcy wyszczególnieni we wstępie niniejszej umowy, oświadczają, że posiadają umocowania prawne pozwalające na prawomocne podpisanie niniejszej umowy. 5. Mogące wyniknąć ze stosunku objętego umową spory, Strony poddają pod rozstrzygniecie właściwego miejscowo i rzeczowo Sądu Powszechnego dla Zamawiającego. 6. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA

KARTA PRACY KOORDYNATORA RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W GLIWICACH UL. GÓRNYCH WAŁÓW 9 44 100 GLIWICE IMIĘ I NAZWISKO KOORDYNATORA RPZ... DOTYCZY RODZINY ZASTĘPCZEJ:... ADRES:... ZA MIESIĄC...2013 R 1 LP DATA LICZBA GODZIN PODJĘTA CZYNNOŚĆ 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Łączna Liczba godzin... Podpis koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej...

Załącznik nr 3 KARTA RODZINY ZASTĘPCZEJ 1. DANE OSOBOWE RODZINY DANE OSOBOWE MATKA OJCIEC UWAGI Nazwisko Imię/ imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Obywatelstwo Adres zamieszkania Stan Cywilny Wykształcenie Zawód Miejsce pracy Sposób wypełniania obowiązku alimentacyjnego / jeśli dotyczy/ DZIECI BIOLOGICZNE RODZICÓW ZASTĘPCZYCH Nazwisko Imię/imiona Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania / należy wypełnić dla każdego dziecka UWAGI 2. SYTUACJA EKONOMICZNA RODZINY DANE MATKA OJCIEC UWAGI Źródło dochodów rodziców zastępczych Wysokość dochodów

Status na rynku pracy Stopień zaspokojenia potrzeb życiowych Warunki bytowe / standard życia 3. SYTUACJA MIESZKANIOWA RODZINY Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (własność, najem, itp.) Typ lokalu mieszkalnego (dom jednorodzinny, mieszkanie, itp.) Powierzchnia użytkowa lokalu mieszkalnego Liczba pomieszczeń / w tym pomieszczeń sanitarnych Wyposażenie lokalu mieszkalnego Wyposażenie pomieszczeń przeznaczonych dla dzieci Bariery architektoniczne /jeśli są, to jakie Inne 4. SYTUACJA ZDROWOTNA RODZINY SYTUACJA ZDROWOTNA MATKA OJCIEC UWAGI Przebyte schorzenia somatyczne i psychiczne mające wpływ na funkcjonowanie w codziennym życiu Aktualnie występujące schorzenia somatyczne i psychiczne Schorzenia współistniejące Podejrzenia dotyczące stanu zdrowia

Stopień i rodzaj niepełnosprawności /jeśli została orzeczona / należy wypełnić po konsultacji ze specjalistą 5. PRZYGOTOWANIE METODYCZNE DO SPRAWOWANIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ Okres pełnienia funkcji rodziny zastępczej/ prowadzenia rodzinnego domu dziecka Doświadczenie merytoryczne (np. praca zawodowa z dziećmi, wykształcenie) Zakres ukończonych szkoleń (np. terminy) Ocena przygotowania metodycznego koordynatora ROZ (obserwacje, informacje z placówek oświatowych) Inne 6. SPOSÓB SPRAWOWANIA PIECZY ZASTĘPCZEJ (wg kryteriów zawartych w art. 40. ustawy) RODZINA ZASTĘPCZA ZAPEWNIA DZIECKU CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ I WYCHOWANIE POPRZEZ: 1. Traktowanie dziecka w sposób sprzyjający poczuciu godności i wartości osobowej (np. akceptowanie dziecka bez względu na zachowania, kształtowanie odpowiedzialności odpowiednio do możliwości, kształtowanie umiejętności samodzielnego podejmowania decyzji, ustalenie i egzekwowanie form i zasad zwracania się dziecka do rodziców zastępczych; ustalanie i egzekwowanie zasad higieny osobistej i obowiązków dziecka w zakresie przestrzegania tej higieny na co dzień; ustalanie i egzekwowanie diety dziecka (np. słodycze) i pory spożywania posiłków; ustalenie i egzekwowanie obowiązków dziecka w codziennych pracach domowych; ustalenie i egzekwowanie pory oglądania TV i zabawy przy komputerze (czas i zasady korzystania); inne) 2. Zapewnienie dostępu do świadczeń zdrowotnych (np. wybór i zgłoszenie dziecka do lekarza POZ; zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego; wymiana informacji o stanie zdrowia dziecka z rodzicami biologicznymi oraz innymi specjalistami; Wskazanie rodzica uprawnionego do dostępu do dokumentacji medycznej i do decydowania w sprawach medycznych (ewentualny wniosek do sądu rodzinnego); zapewnienie szczepień okresowych i badań kontrolnych okresowych (np. bilans zdrowia dziecka); inne:...) OCENA KOORDYNATORA / OPINIE SPECJALISTÓW

3. Zapewnienie kształcenia, wyrównywania braków rozwojowych i szkolnych (np. wybór szkoły; skompletowanie dokumentów i dostarczenie do danej szkoły; udział w wywiadówkach i zebraniach szkolnych; wspólna nauka z dzieckiem; odprowadzanie dziecka na zajęcia szkolne i pozalekcyjne; organizowanie lub umożliwienie dziecku udziału w korepetycjach; inne: ) 4. Zapewnienie rozwoju uzdolnień i zainteresowań (np. rozwijanie przez wspólną zabawę, otwartość na pytania, zgłoszenie dziecka na zajęcia pozalekcyjne (koła zainteresowań, zajęcia sportowe, lekcje tańca, itp.); odprowadzanie dziecka na zajęcia pozalekcyjne; udział w pokazach zdolności; udział w imprezach kulturalnych i lokalnych; wspólne spędzanie czasu na rozwijaniu konkretnych uzdolnień/zainteresowań; inne:.) 5. Zaspokajanie potrzeb emocjonalnych, bytowych, rozwojowych, społecznych, religijnych (np. zapewnienie bezpiecznego schronienia i ochrony przed niebezpieczeństwem, poświęcanie dziecku czasu na zabawę i pracę, na zapewnienie dziecku odzieży i obuwia; zapewnienie miejsca do spania, przechowywania odzieży, książek, zabawek i innych przedmiotów oraz miejsca do odrabiania lekcji; określenie zasad samodzielności dziecka (np. robienie zakupów, wychodzenie do kolegów i koleżanek itp.); umożliwienie dziecku posiadania lub gromadzenia ulubionych przedmiotów, zabawek, fotografii rodzinnych itp.; umożliwienie odbywania praktyk religijnych; inne: ) 6. Zapewnienie ochrony przed arbitralną lub bezprawną ingerencją w życie prywatne dziecka (np. przestrzeganie ustalonych zasad ochrony praw dziecka w rodzinie zastępczej, np. zakazu bicia dziecka; reagowanie na nieprzestrzeganie lub ograniczanie praw dziecka, w tym na nieprzestrzeganie ograniczeń praw rodziców biologicznych do dziecka i zgłaszanie koordynatorowi RPZ naruszania tych zasad; inne:.) 7. Umożliwianie kontaktów z rodzicami i innymi osobami bliskimi (np. spotkania dziecka z matką i ojcem (w roku szkolnym, w czasie ferii, w czasie świat i innych szczególnych dni, np. urodziny dziecka); zasady spotkań z rodzicami: odwożenie/przywożenie dziecka, sposób dokonywania zmian terminów spotkań/wizyt, ustalanie co dziecko może zabrać na spotkanie, zgoda na obciążanie dziecka obowiązkami; spotkania dziecka z rodzeństwem, dziadkami, nowymi partnerami rodziców, innymi ważnymi dla dziecka osobami; inne formy kontaktów dziecka z rodzicami (np. telefoniczne, internetowe itp.); inne: ) RODZINA ZASTĘPCZA ZAPEWNIA DZIECKU CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ I WYCHOWANIE POPRZEZ: 1. Traktowanie dziecka w sposób sprzyjający poczuciu godności i wartości osobowej (np. akceptowanie dziecka bez względu na zachowania, kształtowanie odpowiedzialności odpowiednio do możliwości, kształtowanie umiejętności samodzielnego podejmowania SAMOOCENA RODZINY ZASTĘPCZEJ

decyzji, ustalenie i egzekwowanie form i zasad zwracania się dziecka do rodziców zastępczych; ustalanie i egzekwowanie zasad higieny osobistej i obowiązków dziecka w zakresie przestrzegania tej higieny na co dzień; ustalanie i egzekwowanie diety dziecka (np. słodycze) i pory spożywania posiłków; ustalenie i egzekwowanie obowiązków dziecka w codziennych pracach domowych; ustalenie i egzekwowanie pory oglądania TV i zabawy przy komputerze (czas i zasady korzystania); inne) 2. Zapewnienie dostępu do świadczeń zdrowotnych (np. wybór i zgłoszenie dziecka do lekarza POZ; zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego; wymiana informacji o stanie zdrowia dziecka z rodzicami biologicznymi oraz innymi specjalistami; Wskazanie rodzica uprawnionego do dostępu do dokumentacji medycznej i do decydowania w sprawach medycznych (ewentualny wniosek do sądu rodzinnego); zapewnienie szczepień okresowych i badań kontrolnych okresowych (np. bilans zdrowia dziecka); inne:...) 3. Zapewnienie kształcenia, wyrównywania braków rozwojowych i szkolnych (np. wybór szkoły; skompletowanie dokumentów i dostarczenie do danej szkoły; udział w wywiadówkach i zebraniach szkolnych; wspólna nauka z dzieckiem; odprowadzanie dziecka na zajęcia szkolne i pozalekcyjne; organizowanie lub umożliwienie dziecku udziału w korepetycjach; inne: ) 4. Zapewnienie rozwoju uzdolnień i zainteresowań (np. rozwijanie przez wspólną zabawę, otwartość na pytania, zgłoszenie dziecka na zajęcia pozalekcyjne (koła zainteresowań, zajęcia sportowe, lekcje tańca, itp.); odprowadzanie dziecka na zajęcia pozalekcyjne; udział w pokazach zdolności; udział w imprezach kulturalnych i lokalnych; wspólne spędzanie czasu na rozwijaniu konkretnych uzdolnień/zainteresowań; inne:.) 5. Zaspokajanie potrzeb emocjonalnych, bytowych, rozwojowych, społecznych, religijnych (np. zapewnienie bezpiecznego schronienia i ochrony przed niebezpieczeństwem, poświęcanie dziecku czasu na zabawę i pracę, na zapewnienie dziecku odzieży i obuwia; zapewnienie miejsca do spania, przechowywania odzieży, książek, zabawek i innych przedmiotów oraz miejsca do odrabiania lekcji; określenie zasad samodzielności dziecka (np. robienie zakupów, wychodzenie do kolegów i koleżanek itp.); umożliwienie dziecku posiadania lub gromadzenia ulubionych przedmiotów, zabawek, fotografii rodzinnych itp.; umożliwienie odbywania praktyk religijnych; inne: ) 6. Zapewnienie ochrony przed arbitralną lub bezprawną ingerencją w życie prywatne dziecka (np. przestrzeganie ustalonych zasad ochrony praw dziecka w rodzinie zastępczej, np. zakazu bicia dziecka; reagowanie na nieprzestrzeganie lub ograniczanie praw dziecka, w tym na nieprzestrzeganie ograniczeń praw rodziców biologicznych do dziecka i zgłaszanie koordynatorowi RPZ naruszania tych zasad; inne:.) 7. Umożliwianie kontaktów z rodzicami i innymi osobami bliskimi (np. spotkania dziecka z matką i ojcem

(w roku szkolnym, w czasie ferii, w czasie świat i innych szczególnych dni, np. urodziny dziecka); zasady spotkań z rodzicami: odwożenie/przywożenie dziecka, sposób dokonywania zmian terminów spotkań/wizyt, ustalanie co dziecko może zabrać na spotkanie, zgoda na obciążanie dziecka obowiązkami; spotkania dziecka z rodzeństwem, dziadkami, nowymi partnerami rodziców, innymi ważnymi dla dziecka osobami; inne formy kontaktów dziecka z rodzicami (np. telefoniczne, internetowe itp.); inne: ) 7. WSKAZANIA DO PRACY Z RODZINĄ ZASTĘPCZĄ WSKAZANIA, SPOSÓB REALIZACJI, TERMIN Dodatkowe problemy dotyczące rodziny zastępczej - zgłaszane przez rodzinę - zgłaszane przez dziecko - zauważone przez koordynatora...... PODPIS RODZICÓW ZASTĘPCZYCH PODPIS KOORDYNATORA