ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA OC i/lub AC w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group I Oddział Katowice 40-008 Katowice, ul.warszawska 58 tel.: (032) 355-10-30, fax: (032) 350-80-00 Katowice, dnia 18.09.2012 ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA OC i/lub AC w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Pan/Pani zamieszkały/a... URZĄD MIASTA RYBNIKA... BOLESŁAWA CHROBREGO 2, 44-200 RYBNIK Posiadał/a w naszym Towarzystwie następujące ubezpieczenia: Lp. Rodzaj Okres ubezpieczenia Marka i numer rejestracyjny ubezpieczenia od (data) do (data) 1 OC SANOK D 46 --- KBJ5770 01.01.2010-31.12.2010 2 OC URSUS C 360 --- SR0975 05.01.2010-04.01.2011 3 OC DAEWOO ŻUK --- SR43431 01.01.2010-31.12.2010 4 OC STAR --- M55/419 SR17275 01.01.2010-31.12.2010 5 OC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 6 OC URSUS C 335 --- SR0763 01.01.2010-31.12.2010 7 OC URSUS C 335 --- KBA6922 01.01.2010-31.12.2010 8 OC NIEWIADÓW 520 --- KCR5694 01.01.2010-31.12.2010 9 OC MADRO PM-1800 E - A1 PM- 01.01.2010-31.12.2010 1800 SR90796 10 OC STAR 28 --- SR60762 01.01.2010-12.04.2010 11 OC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 12 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 13 OC FADROMA Ł-200 --- 01.01.2010-31.12.2010 14 AC FADROMA Ł-200 --- 01.01.2010-31.12.2010 15 OC FADROMA Ł-200 --- 01.01.2010-31.12.2010 16 AC FADROMA Ł-200 --- 01.01.2010-31.12.2010 17 OC INNA MARKA --- --- 11.01.2010-10.01.2011 18 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 19 OC STAR 1142 --- SR39132 12.01.2010-11.01.2011 20 AC STAR 1142 --- SR39132 01.01.2010-31.12.2010 21 AC CITROEN C15 --- SR26561 01.01.2010-31.12.2010 22 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 23 AC PRONAR MTZ --- SR0545 01.01.2010-31.12.2010 24 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 25 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 26 AC WARFAMA-DOBRE MIASTO T- 01.01.2010-31.12.2010 610 --- SR92133 27 AC GNIOTPOL --- KG750 SR92054 01.01.2010-31.12.2010 28 AC VOLVO FL 616 --- SR30535 01.01.2010-31.12.2010 29 AC JELCZ P642K --- SR02883 01.01.2010-31.12.2010

30 AC STAR 06422 --- SR69954 01.01.2010-31.12.2010 31 AC JELCZ W 642 --- KAI175Z 01.01.2010-31.12.2010 32 AC KAMAZ 55111 55111 SR21955 01.01.2010-31.12.2010 33 AC STAR 1142 --- SR59572 01.01.2010-31.12.2010 34 AC FS-LUBLIN --- --- SR19012 01.01.2010-31.12.2010 35 AC FS-LUBLIN --- --- SR11849 01.01.2010-31.12.2010 36 AC FS-LUBLIN 3372 3372 SR09398 01.01.2010-31.12.2010 37 AC FS-LUBLIN 3352 --- KBA683S 01.01.2010-31.12.2010 38 AC FIAT DOBLO 223 SR28482 01.01.2010-31.12.2010 39 AC FIAT SEICENTO 187 SR14490 01.01.2010-31.12.2010 40 AC FIAT SEICENTO 187 SR11618 01.01.2010-31.12.2010 41 AC FIAT SEICENTO 187 SR11617 01.01.2010-31.12.2010 42 AC FIAT UNO 146 KAI777Z 01.01.2010-31.12.2010 43 OC URSUS C 335 --- SR0763 01.01.2011-31.12.2011 44 OC FADROMA Ł-200 --- 01.01.2011-31.12.2011 45 AC FADROMA Ł-200 --- 01.01.2011-31.12.2011 46 OC MADRO PM-1800 E - A1 PM- 01.01.2011-31.12.2011 1800 SR90796 47 OC NIEWIADÓW 520 --- KCR5694 01.01.2011-31.12.2011 48 OC URSUS C 335 --- KBA6922 01.01.2011-31.12.2011 49 OC URSUS C 360 --- SR0975 05.01.2011-04.01.2012 50 OC DAEWOO ŻUK --- SR43431 01.01.2011-31.12.2011 51 OC STAR 1142 --- SR39132 12.01.2011-11.01.2012 52 AC STAR 1142 --- SR39132 12.01.2011-11.01.2012 53 OC STAR --- M55/419 SR17275 01.01.2011-14.03.2011 54 OC INNA MARKA --- --- 01.01.2011-31.12.2011 55 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2011-31.12.2011 56 OC FADROMA Ł-200 --- 01.01.2011-31.12.2011 57 AC FADROMA Ł-200 --- 01.01.2011-31.12.2011 58 OC INNA MARKA --- --- 11.01.2011-10.01.2012 59 AC INNA MARKA --- --- 11.01.2011-10.01.2012 60 AC CITROEN C15 --- SR26561 01.01.2011-31.12.2011 61 AC PRONAR MTZ --- SR0545 01.01.2011-31.12.2011 62 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2011-31.12.2011 63 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2011-31.12.2011 64 AC WARFAMA-DOBRE MIASTO T- 01.01.2011-31.12.2011 610 --- SR92133 65 AC GNIOTPOL --- KG750 SR92054 01.01.2011-31.12.2011 66 AC JELCZ P642K --- SR02883 01.01.2011-31.12.2011 67 AC STAR 06422 --- SR69954 01.01.2011-31.12.2011 68 AC JELCZ W 642 --- SR87258 01.01.2011-31.12.2011 69 AC KAMAZ 55111 55111 SR21955 01.01.2011-31.12.2011 70 AC FS-LUBLIN --- --- SR19012 01.01.2011-31.12.2011 71 AC FS-LUBLIN --- --- SR11849 01.01.2011-31.12.2011 72 AC FS-LUBLIN 3372 3372 SR09398 01.01.2011-31.12.2011 73 AC FS-LUBLIN 3352 --- KBA683S 01.01.2011-31.12.2011 74 AC FIAT DOBLO 223 SR28482 01.01.2011-31.12.2011 75 AC FIAT SEICENTO 187 SR14490 01.01.2011-31.12.2011 76 AC FIAT SEICENTO 187 SR11618 01.01.2011-31.12.2011 77 AC FIAT SEICENTO 187 SR11617 01.01.2011-31.12.2011 78 AC FIAT UNO 146 KAI777Z 01.01.2011-31.12.2011 79 AC STAR 1142 --- SR59572 01.01.2011-31.12.2011 80 AC VOLVO FL 616 --- SR30535 01.01.2011-31.12.2011 81 OC SANOK D 46 --- KBJ5770 01.01.2011-14.03.2011

82 OC FIAT QUBO --- SR7876C 05.12.2011-04.12.2012 83 AC FIAT QUBO --- SR7876C 05.12.2011-04.12.2012 84 AC FORD TRANSIT --- SR39013 05.01.2010-04.01.2011 85 AC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7773 07.01.2010-06.01.2011 86 AC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7772 07.01.2010-06.01.2011 87 AC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7771 07.01.2010-06.01.2011 88 AC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7774 07.01.2010-06.01.2011 89 OC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7774 07.01.2010-06.01.2011 90 OC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7773 07.01.2010-06.01.2011 91 OC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7772 07.01.2010-06.01.2011 92 OC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7771 07.01.2010-06.01.2011 93 OC INNA MARKA --- --- 27.01.2010-26.01.2011 94 OC URSUS C 385 --- SR0574 01.01.2010-31.12.2010 95 OC MEPROZET TO 58 --- SR91221 16.01.2010-15.01.2011 96 OC DAF --- --- SR65813 21.01.2010-20.01.2011 97 OC FORD TRANSIT --- SR39013 05.01.2010-04.01.2011 98 OC INNA MARKA --- --- SR90786 01.01.2010-31.12.2010 99 OC URSUS 3512 351 SR1355 01.01.2010-31.12.2010 10 OC MULTICAR 22 P --- KAC838N 01.01.2010-31.12.2010 10 OC MADRO SE 500 --- 01.01.2010-31.12.2010 10 OC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 10 OC DAEWOO ŻUK --- SR38220 01.01.2010-12.04.2010 10 OC INNA MARKA --- --- 26.01.2010-25.01.2011 10 AC INNA MARKA --- --- 26.01.2010-25.01.2011 10 OC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 10 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 10 OC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 10 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2010-31.12.2010 11 AC KYMCO VITALITY --- SR7877 01.01.2010-31.12.2010 11 AC KYMCO VITALITY --- SR7878 01.01.2010-31.12.2010 11 AC OPEL COMBO --- SR74974 01.01.2010-31.12.2010 11 AC OPEL VIVARO X83 SR51977 01.01.2010-31.12.2010 11 AC AVIA A 21 F --- SR05253 01.01.2010-31.12.2010 11 AC INNA MARKA --- --- 01.02.2010-31.01.2011 11 AC VOLKSWAGEN TRANSPORTER 27.02.2010-26.02.2011 7HK SR38409 11 OC FIAT UNO 146 KAI777Z 12.02.2010-11.02.2011 11 OC MAN 12.220 --- SR68068 11.02.2010-10.02.2011 11 OC FIAT DUCATO 230 SR78877 25.02.2010-24.02.2011 12 OC JELCZ 415 --- SR15599 01.02.2010-31.01.2011 12 OC CITROEN BERLINGO --- 10.02.2010-09.02.2011 SR79222 12 AC CITROEN BERLINGO --- 10.02.2010-09.02.2011 SR79222 12 AC DAF --- --- SR65813 21.01.2010-20.01.2011 12 OC PEUGEOT 206 2 SR06660 05.03.2010-04.03.2011 12 AC PEUGEOT 206 2 SR06660 05.03.2010-04.03.2011 12 OC RENAULT MASCOTT --- 21.03.2010-20.03.2011 SR49229 12 AC RENAULT MASCOTT --- 21.03.2010-20.03.2011 SR49229 12 OC INNA MARKA --- --- KXR9441 19.03.2010-18.03.2011 12 OC INNA MARKA --- --- SR91213 19.03.2010-18.03.2011 13 OC KYMCO VITALITY --- SR7878 26.03.2010-25.03.2011 13 OC KYMCO VITALITY --- SR7877 26.03.2010-25.03.2011

13 OC PEUGEOT INNY SR06661 15.03.2010-14.03.2011 13 AC PEUGEOT INNY SR06661 15.03.2010-14.03.2011 13 OC INNA MARKA --- --- 31.03.2010-30.03.2011 13 OC FS-LUBLIN ŻUK --- SR40863 01.01.2010-31.12.2010 13 OC FS-LUBLIN 3372 3372 SR09398 20.04.2010-19.04.2011 13 OC PRONAR T 672 --- SR93089 08.04.2010-07.04.2011 13 AC PRONAR T 672 --- SR93089 08.04.2010-07.04.2011 13 OC INNA MARKA --- --- 18.04.2010-17.04.2011 14 AC INNA MARKA --- --- 18.04.2010-17.04.2011 14 OC FS-LUBLIN LUBLIN --- SR60513 10.04.2010-09.04.2011 14 OC FS-LUBLIN ZUK --- KAN672C 10.04.2010-09.04.2011 14 OC FSO-WARSZAWA POLONEZ 15.04.2010-14.04.2011 TRUCK SUPBN SR59886 14 OC INNA MARKA - --- 15.04.2010-14.04.2011 14 OC JELCZ 415 --- KAG926G 18.04.2010-17.04.2011 14 OC VOLKSWAGEN T5 --- SR41408 12.04.2010-11.04.2011 14 AC VOLKSWAGEN T5 --- SR41408 12.04.2010-11.04.2011 14 OC SAM --- --- SR91056 08.04.2010-07.04.2011 14 OC INNA MARKA --- --- SR93415 17.04.2010-16.04.2011 15 OC FORD TRANSIT --- SR51023 24.05.2010-23.05.2011 15 AC FORD TRANSIT --- SR51023 24.05.2010-23.05.2011 15 AC MAN 12.220 --- SR68068 16.05.2010-15.05.2011 15 OC JELCZ 325 --- SR10240 28.05.2010-27.05.2011 15 OC JCB 3CX --- 14.05.2010-13.05.2011 15 OC MULTICAR M 30 --- SR16043 06.05.2010-05.05.2011 15 OC FS LUBLIN LUBLIN --- SR25113 22.05.2010-21.05.2011 15 OC FS LUBLIN LUBLIN --- SR09647 02.05.2010-01.05.2011 15 OC SAM --- --- KXR8421 09.05.2010-08.05.2011 15 OC FORD TRANSIT FURGON 350M 24.05.2010-23.05.2011 FABY SR51022 16 AC FORD TRANSIT FURGON 350M 24.05.2010-23.05.2011 FABY SR51022 16 OC FORD TRANSIT VAN 330S 23.05.2010-22.05.2011 FAAY SR42562 16 AC FORD TRANSIT VAN 330S 23.05.2010-22.05.2011 FAAY SR42562 16 OC PEUGEOT BOXER --- SR71743 17.06.2010-16.06.2011 16 AC PEUGEOT BOXER --- SR71743 17.06.2010-16.06.2011 16 OC FS-LUBLIN --- --- SR19012 18.06.2010-17.06.2011 16 OC FORD TRANSIT --- SR51249 04.06.2010-03.06.2011 16 AC FORD TRANSIT --- SR51249 04.06.2010-03.06.2011 16 OC STAR 1142 --- SR59572 18.06.2010-17.06.2011 16 OC STAR 06422 --- SR69954 02.06.2010-01.06.2011 17 OC METALTECH T 629/3 T629 02.06.2010-01.06.2011 SR93471 17 AC METALTECH T 629/3 T629 02.06.2010-01.06.2011 SR93471 17 OC OPEL VIVARO X83 SR51977 27.06.2010-26.06.2011 17 OC OPEL MOVANO --- SR71257 09.06.2010-08.06.2011 17 OC MAN 10.136 FL --- SR61607 26.06.2010-25.06.2011 17 OC INNA MARKA --- --- SR93148 10.06.2010-09.06.2011 17 OC SKODA SUPERB --- SR50000 20.06.2010-19.06.2011 17 AC SKODA SUPERB --- SR50000 20.06.2010-19.06.2011 17 AC MAN TGM --- SR86867 05.05.2010-20.12.2010 17 OC FIAT SEICENTO 187 SR11617 18.07.2010-17.07.2011

18 OC FIAT SEICENTO 187 SR11618 18.07.2010-17.07.2011 18 OC FS-LUBLIN --- --- SR11849 25.07.2010-24.07.2011 18 OC GNIOTPOL --- KG750 SR92054 12.07.2010-11.07.2011 18 OC INNA MARKA --- --- SR92202 20.07.2010-19.07.2011 18 AC INNA MARKA --- --- SR92202 20.07.2010-19.07.2011 18 OC INNA MARKA --- --- 12.07.2010-11.07.2011 18 AC INNA MARKA --- --- 12.07.2010-11.07.2011 18 OC URSUS 4512 --- SR0304 14.07.2010-13.07.2011 18 OC ZETOR --- --- SR1613 04.07.2010-03.07.2011 18 OC INNA MARKA --- --- SR92149 31.07.2010-30.07.2011 19 OC VOLKSWAGEN T4 --- KBE7205 21.07.2010-20.07.2011 19 AC VOLKSWAGEN T4 --- KBE7205 21.07.2010-20.07.2011 19 OC FIAT ALBEA --- SR33555 29.07.2010-28.07.2011 19 AC FIAT ALBEA --- SR33555 29.07.2010-28.07.2011 19 OC SKODA FABIA --- SR72400 08.08.2010-07.08.2011 19 AC SKODA FABIA --- SR72400 08.08.2010-07.08.2011 19 OC MAN --- --- SR44926 23.08.2010-22.08.2011 19 AC MAN --- --- SR44926 23.08.2010-22.08.2011 19 OC JELCZ P642K --- SR02883 04.08.2010-03.08.2011 19 OC VOLVO FL 616 --- SR30535 01.08.2010-31.07.2011 20 OC INNA MARKA --- --- SR93594 24.08.2010-23.08.2011 20 AC INNA MARKA --- --- SR93594 24.08.2010-23.08.2011 20 OC OPEL MOVANO J9 SR62460 01.08.2010-31.07.2011 20 OC CITROEN C15 --- SR26561 01.08.2010-31.07.2011 20 OC JUPOL T-058/8 --- SR91036 28.08.2010-27.08.2011 20 OC INNA MARKA --- --- KCR2361 01.08.2010-31.07.2011 20 OC PRONAR T 654 T 654 SR93249 28.08.2010-27.08.2011 20 OC SKODA FABIA --- SR72300 08.08.2010-07.08.2011 20 AC SKODA FABIA --- SR72300 08.08.2010-07.08.2011 20 OC INNA MARKA --- --- 27.09.2010-26.09.2011 21 OC DURSO FARMER --- SR53895 13.09.2010-12.09.2011 21 OC KIA K2500 --- SR45788 30.09.2010-29.09.2011 21 OC THULE --- --- SR93264 15.09.2010-14.09.2011 21 OC PEUGEOT PARTNER --- 02.09.2010-01.09.2011 SR45172 21 AC PEUGEOT PARTNER --- 02.09.2010-01.09.2011 SR45172 21 OC RENAULT MASTER --- SR38826 20.09.2010-19.09.2011 21 AC RENAULT MASTER --- SR38826 20.09.2010-19.09.2011 21 OC MAN 12.220 --- SR68068 11.02.2011-10.02.2012 21 OC DAF --- --- SR54602 05.10.2010-04.10.2011 21 AC DAF --- --- SR54602 05.10.2010-04.10.2011 22 OC RENAULT MASTER --- SR85248 10.10.2010-09.10.2011 22 AC RENAULT MASTER --- SR85248 10.10.2010-09.10.2011 22 OC INNA MARKA --- --- 28.10.2010-27.10.2011 22 AC INNA MARKA --- --- 28.10.2010-27.10.2011 22 OC INNA MARKA --- --- 28.10.2010-27.10.2011 22 AC INNA MARKA --- --- 28.10.2010-27.10.2011 22 OC FORD TRANSIT FURGON 330S 31.10.2010-30.10.2011 FAAY SR39400 22 AC FORD TRANSIT FURGON 330S 31.10.2010-30.10.2011 FAAY SR39400 22 OC FORD FUSION JU2 SR58500 31.10.2010-30.10.2011 22 AC FORD FUSION JU2 SR58500 31.10.2010-30.10.2011 23 OC CITROEN BERLINGO G 31.10.2010-30.10.2011

SR14333 23 AC CITROEN BERLINGO G 31.10.2010-30.10.2011 SR14333 23 OC STAR --- M58/420 SR28451 24.10.2010-23.10.2011 23 OC FS-LUBLIN 3352 --- SR82636 13.10.2010-12.10.2011 23 OC AVIA A 21 F --- SR05253 31.10.2010-30.10.2011 23 OC MEPROZET TO 58 --- SR90797 11.10.2010-10.10.2011 23 OC PRONAR MTZ --- SR0545 28.10.2010-27.10.2011 23 OC DURSO FARMER --- SR46216 20.10.2010-19.10.2011 23 OC OPEL COMBO --- SR74974 08.10.2010-07.10.2011 23 OC FORTSCHRITT --- --- KAF013N 25.10.2010-24.10.2011 24 OC FS-LUBLIN 3524 3524 SR13906 26.10.2010-25.10.2011 24 OC INNA MARKA --- --- KAF984N 16.10.2010-15.10.2011 24 OC JELCZ 010 --- SR75586 22.10.2010-21.10.2011 24 OC VOLKSWAGEN TRANSPORTER 13.11.2010-12.11.2011 7HK SR38409 24 OC FS-LUBLIN --- --- SR29126 27.11.2010-26.11.2011 24 OC LAMBORGHINI GRAND PRIX --- 02.11.2010-01.11.2011 SR1397 24 AC LAMBORGHINI GRAND PRIX --- 02.11.2010-01.11.2011 SR1397 24 OC VOLKSWAGEN TRANSPORTER 22.11.2010-21.11.2011 7DB SR37725 24 AC VOLKSWAGEN TRANSPORTER 22.11.2010-21.11.2011 7DB SR37725 24 OC FS-LUBLIN 3322 --- SR50680 19.11.2010-18.11.2011 25 OC INNA MARKA INNY INNY 08.11.2010-07.11.2011 25 OC INNA MARKA --- --- 18.11.2010-17.11.2011 25 OC KAMAZ 55111 55111 SR21955 21.11.2010-20.11.2011 25 OC PIAGGIO APE --- SR1365 23.11.2010-22.11.2011 25 AC PIAGGIO APE --- SR1365 23.11.2010-22.11.2011 25 OC PIAGGIO APE --- SR1367 23.11.2010-22.11.2011 25 AC PIAGGIO APE --- SR1367 23.11.2010-22.11.2011 25 OC PEUGEOT PARTNER 7***** 05.11.2010-04.11.2011 SR64936 25 AC PEUGEOT PARTNER 7***** 05.11.2010-04.11.2011 SR64936 25 OC FIAT DOBLO 223 SR28482 20.11.2010-19.11.2011 26 OC LAMBORGHINI GRAND PRIX --- 15.11.2010-14.11.2011 SR1364 26 AC LAMBORGHINI GRAND PRIX --- 15.11.2010-14.11.2011 SR1364 26 OC FS-LUBLIN 3524 3524 SR66635 17.11.2010-16.11.2011 26 OC INNA MARKA --- --- 23.12.2010-22.12.2011 26 OC JELCZ W 642 --- KAI175Z 11.12.2010-10.12.2011 26 OC FS-LUBLIN LUBLIN --- SR87951 21.12.2010-20.12.2011 26 OC FS LUBLIN LUBLIN --- SR47642 27.12.2010-26.12.2011 26 OC FS-LUBLIN 3352 --- KBA683S 23.12.2010-22.12.2011 26 OC VOLKSWAGEN CARAVELLE 01.12.2010-30.11.2011 7DB SR76673 26 AC VOLKSWAGEN CARAVELLE 01.12.2010-30.11.2011 7DB SR76673 27 OC FORD TRANSIT 300L FDCY 29.12.2010-28.12.2011 SR38881 27 AC FORD TRANSIT 300L FDCY 29.12.2010-28.12.2011

SR38881 27 OC MEGA --- --- SR1402 13.12.2010-12.12.2011 27 OC URSUS --- 4514 SR1405 28.12.2010-27.12.2011 27 OC FIAT SEICENTO 187 SR14490 05.12.2010-04.12.2011 27 OC PEUGEOT PARTNER G*KFW* 21.12.2010-20.12.2011 G9HXC 27 AC PEUGEOT PARTNER G*KFW* 21.12.2010-20.12.2011 G9HXC 27 OC PEUGEOT PARTNER 7***** 18.12.2010-17.12.2011 GJ9HXC 27 AC PEUGEOT PARTNER 7***** 18.12.2010-17.12.2011 GJ9HXC 27 OC MERCEDES-BENZ ATEGO --- 04.12.2010-03.12.2011 SR29260 28 AC MERCEDES-BENZ ATEGO --- 04.12.2010-03.12.2011 SR29260 28 OC MERCEDES-BENZ UNIMOG --- 18.12.2010-17.12.2011 SR56505 28 AC MERCEDES-BENZ UNIMOG --- 18.12.2010-17.12.2011 SR56505 28 OC PRONAR T682 --- SR93286 03.12.2010-02.12.2011 28 OC FS-LUBLIN LUBLIN --- SR38209 10.12.2010-09.12.2011 28 OC FS LUBLIN LUBLIN --- KAR359V 02.12.2010-01.12.2011 28 OC KOMATSU WB --- 13.12.2010-12.12.2011 28 AC KOMATSU WB --- 13.12.2010-12.12.2011 28 OC WARFAMA-DOBRE MIASTO T- 27.12.2010-26.12.2011 610 --- SR92133 28 OC PEUGEOT PARTNER G*NFU* 15.12.2010-14.12.2011 SR29500 29 OC JELCZ 415 --- KCW2959 01.01.2011-31.12.2011 29 OC FS-LUBLIN ŻUK --- KAA21216S 01.01.2011-31.12.2011 29 AC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7773 07.01.2011-06.01.2012 29 OC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7773 07.01.2011-06.01.2012 29 OC MADRO SE 500 --- 01.01.2011-31.12.2011 29 OC JELCZ --- --- KAF294N 01.01.2011-31.12.2011 29 OC INNA MARKA --- --- WDSMADRO 01.01.2011-31.12.2011 29 OC STAR P224 --- KAF646K 01.01.2011-31.12.2011 29 OC FS-LUBLIN ŻUK --- SR1539A 01.01.2011-31.12.2011 29 OC JELCZ 415 --- KAG771C 01.01.2011-31.12.2011 30 OC STAR P224 --- KCG4931 01.01.2011-31.12.2011 30 OC JELCZ 005 --- KAF381N 01.01.2011-31.12.2011 30 OC FS-LUBLIN ŻUK --- KAF161K 01.01.2011-31.12.2011 30 OC STAR P224 --- KCG3165 01.01.2011-31.12.2011 30 OC MEPROZET TO 58 --- SR91221 16.01.2011-15.01.2012 30 OC INNA MARKA --- --- SPYCHACZ 01.01.2011-31.12.2011 30 OC INNA MARKA --- --- 27.01.2011-26.01.2012 30 OC INNA MARKA --- --- SR90786 01.01.2011-31.12.2011 30 OC MULTICAR 22 P --- KAC838N 01.01.2011-31.12.2011 30 OC URSUS 3512 351 SR1355 01.01.2011-31.12.2011 31 OC URSUS C 385 --- SR0574 01.01.2011-31.12.2011 31 AC FORD TRANSIT --- SR39013 05.01.2011-04.01.2012 31 OC FORD TRANSIT --- SR39013 05.01.2011-04.01.2012 31 AC DAF --- --- SR65813 21.01.2011-20.01.2012 31 OC DAF --- --- SR65813 21.01.2011-20.01.2012 31 OC INNA MARKA --- --- 01.01.2011-31.12.2011

31 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2011-31.12.2011 31 OC PEUGEOT EXPERT --- SR88986 18.01.2011-17.01.2012 31 AC PEUGEOT EXPERT --- SR88986 18.01.2011-17.01.2012 31 AC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7774 07.01.2011-06.01.2012 32 OC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7774 07.01.2011-06.01.2012 32 AC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7772 07.01.2011-06.01.2012 32 OC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7772 07.01.2011-06.01.2012 32 AC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7771 07.01.2011-06.01.2012 32 OC MOTOBI --- BT49QT-2 SR7771 07.01.2011-06.01.2012 32 OC INNA MARKA --- --- 01.01.2011-31.12.2011 32 AC INNA MARKA --- --- 01.01.2011-31.12.2011 32 OC INNA MARKA --- --- 26.01.2011-25.01.2012 32 AC INNA MARKA --- --- 26.01.2011-25.01.2012 32 OC VOLKSWAGEN VENTO --- 26.11.2010-25.11.2011 SR00998 33 AC MAN TGM --- SR86867 21.12.2010-20.12.2011 33 OC MAN TGM --- SR86867 21.12.2010-20.12.2011 33 AC KYMCO VITALITY --- SR7877 01.01.2011-31.12.2011 33 AC KYMCO VITALITY --- SR7878 01.01.2011-31.12.2011 33 AC OPEL COMBO --- SR74974 01.01.2011-31.12.2011 33 AC OPEL VIVARO X83 SR51977 01.01.2011-31.12.2011 33 AC AVIA A 21 F --- SR05253 01.01.2011-31.12.2011 33 OC JELCZ 415 --- SR15599 01.02.2011-31.01.2012 33 AC VOLKSWAGEN TRANSPORTER 27.02.2011-26.02.2012 7HK SR38409 33 OC CITROEN BERLINGO --- 10.02.2011-09.02.2012 SR79222 34 AC CITROEN BERLINGO --- 10.02.2011-09.02.2012 SR79222 34 AC INNA MARKA --- --- 01.02.2011-31.01.2012 34 OC FIAT DUCATO 230 SR78877 25.02.2011-24.02.2012 34 OC FIAT UNO 146 KAI777Z 12.02.2011-11.02.2012 34 OC INNA MARKA --- --- SR90786 01.01.2011-31.12.2011 34 OC KYMCO VITALITY --- SR7878 26.03.2011-25.03.2012 34 OC INNA MARKA --- --- SR91213 19.03.2011-18.03.2012 34 OC INNA MARKA --- --- KXR9441 19.03.2011-18.03.2012 34 OC SKODA OCTAVIA 1U SR88300 09.03.2011-08.03.2012 34 AC SKODA OCTAVIA 1U SR88300 09.03.2011-08.03.2012 35 OC PEUGEOT INNY SR06661 15.03.2011-11.01.2012 35 AC PEUGEOT INNY SR06661 15.03.2011-14.03.2012 35 OC PEUGEOT 206 2 SR06660 05.03.2011-04.03.2012 35 AC PEUGEOT 206 2 SR06660 05.03.2011-04.03.2012 35 OC RENAULT MASCOTT --- 21.03.2011-20.03.2012 SR49229 35 AC RENAULT MASCOTT --- 21.03.2011-20.03.2012 SR49229 35 OC INNA MARKA --- --- 31.03.2011-30.03.2012 35 OC KYMCO VITALITY --- SR7877 26.03.2011-25.03.2012 35 OC INNA MARKA - --- 15.04.2011-14.04.2012 35 OC JELCZ 415 --- KAG926G 18.04.2011-17.04.2012 36 OC FS-LUBLIN ZUK --- KAN672C 10.04.2011-09.04.2012 36 OC INNA MARKA --- --- SR93415 17.04.2011-16.04.2012 36 OC FSO-WARSZAWA POLONEZ 15.04.2011-14.04.2012 TRUCK SUPBN SR59886 36 OC FS-LUBLIN LUBLIN --- SR60513 10.04.2011-09.04.2012

36 OC SAM --- --- SR91056 08.04.2011-07.04.2012 36 OC VOLKSWAGEN T5 --- SR41408 12.04.2011-11.04.2012 36 AC VOLKSWAGEN T5 --- SR41408 12.04.2011-11.04.2012 36 OC INNA MARKA --- --- 18.04.2011-17.04.2012 36 AC INNA MARKA --- --- 18.04.2011-17.04.2012 36 OC PRONAR T 672 --- SR93089 08.04.2011-07.04.2012 37 AC PRONAR T 672 --- SR93089 08.04.2011-07.04.2012 37 OC FS-LUBLIN 3372 3372 SR09398 20.04.2011-19.04.2012 37 OC FORD TRANSIT FURGON 350M 24.05.2011-23.05.2012 FABY SR51022 37 AC FORD TRANSIT FURGON 350M 24.05.2011-23.05.2012 FABY SR51022 37 OC FORD TRANSIT --- SR51023 24.05.2011-23.05.2012 37 AC FORD TRANSIT --- SR51023 24.05.2011-23.05.2012 37 AC MAN 12.220 --- SR68068 16.05.2011-15.05.2012 37 OC SAM --- --- KXR8421 09.05.2011-08.05.2012 37 OC FS LUBLIN LUBLIN --- SR09647 02.05.2011-01.05.2012 37 OC FS LUBLIN LUBLIN --- SR25113 22.05.2011-21.05.2012 38 OC MULTICAR M 30 --- SR16043 06.05.2011-05.05.2012 38 OC JCB 3CX --- 14.05.2011-13.05.2012 38 OC JELCZ 325 --- SR10240 28.05.2011-27.05.2012 38 OC FS-LUBLIN ŻUK --- SR40863 01.01.2011-31.12.2011 38 OC FORD TRANSIT VAN 330S 23.05.2011-22.05.2012 FAAY SR42562 38 AC FORD TRANSIT VAN 330S 23.05.2011-22.05.2012 FAAY SR42562 38 OC PEUGEOT BOXER --- SR71743 17.06.2011-16.06.2012 38 AC PEUGEOT BOXER --- SR71743 17.06.2011-16.06.2012 38 OC FORD TRANSIT --- SR51249 04.06.2011-03.06.2012 38 AC FORD TRANSIT --- SR51249 04.06.2011-03.06.2012 39 OC METALTECH T-629 T629 02.06.2011-01.06.2012 SR91471 39 AC METALTECH T-629 T629 02.06.2011-01.06.2012 SR91471 39 OC SKODA SUPERB --- SR50000 20.06.2011-19.06.2012 39 AC SKODA SUPERB --- SR50000 20.06.2011-19.06.2012 39 OC INNA MARKA --- --- SR93148 10.06.2011-09.06.2012 39 OC MAN 10.136 FL --- SR61607 26.05.2011-25.05.2012 39 OC FS-LUBLIN --- --- SR19012 18.06.2011-17.06.2012 39 OC STAR 1142 --- SR59572 18.06.2011-17.06.2012 39 OC STAR 06422 --- SR69954 02.06.2011-01.06.2012 39 OC OPEL MOVANO --- SR71257 09.06.2011-08.06.2012 40 OC OPEL VIVARO X83 SR51977 27.06.2011-26.06.2012 40 OC VOLKSWAGEN TARO --- 08.06.2011-07.06.2012 SR0998A 40 OC FIAT SEICENTO 187 SR11617 18.07.2011-17.07.2012 40 OC FIAT SEICENTO 187 SR11618 18.07.2011-17.07.2012 40 OC FS-LUBLIN --- --- SR11849 25.07.2011-24.07.2012 40 OC GNIOTPOL --- KG750 SR92054 12.07.2011-11.07.2012 40 OC INNA MARKA --- --- SR92202 20.07.2011-19.07.2012 40 AC INNA MARKA --- --- SR92202 20.07.2011-19.07.2012 40 OC INNA MARKA --- --- 12.07.2011-11.07.2012 40 AC INNA MARKA --- --- 12.07.2011-11.07.2012 41 OC URSUS 4512 --- SR0304 14.07.2011-13.07.2012 41 OC ZETOR --- --- SR1613 04.07.2011-03.07.2012

41 OC INNA MARKA --- --- SR92149 31.07.2011-30.07.2012 41 OC VOLKSWAGEN INNY INNY 21.07.2011-20.07.2012 KBE720S 41 AC VOLKSWAGEN INNY INNY 21.07.2011-20.07.2012 KBE720S 41 OC FIAT ALBEA --- SR33555 29.07.2011-28.07.2012 41 AC FIAT ALBEA --- SR33555 29.07.2011-28.07.2012 41 OC VOLVO FL 616 --- SR30535 01.08.2011-31.07.2012 41 OC OPEL MOVANO J9 SR62460 01.08.2011-31.07.2012 41 OC CITROEN C15 --- SR26561 01.08.2011-31.07.2012 42 OC PRONAR T 654 T 654 SR93249 28.08.2011-27.08.2012 42 OC JUPOL T-058/8 --- SR91036 28.08.2011-27.08.2012 42 OC INNA MARKA --- --- KCR2361 01.08.2011-31.07.2012 42 OC MAN --- --- SR44926 23.08.2011-22.08.2012 42 AC MAN --- --- SR44926 23.08.2011-22.08.2012 42 OC INNA MARKA --- --- SR93594 24.08.2011-23.08.2012 42 AC INNA MARKA --- --- SR93594 24.08.2011-23.08.2012 42 OC SKODA FABIA --- SR72300 08.08.2011-07.08.2012 42 AC SKODA FABIA --- SR72300 08.08.2011-07.08.2012 42 OC SKODA FABIA --- SR72400 08.08.2011-07.08.2012 43 AC SKODA FABIA --- SR72400 08.08.2011-07.08.2012 43 OC JELCZ P642K --- SR02883 04.08.2011-03.08.2012 43 OC KIA K2500 --- SR45788 30.09.2011-29.09.2012 43 OC RENAULT MASTER --- SR38826 20.09.2011-19.09.2012 43 AC RENAULT MASTER --- SR38826 20.09.2011-19.09.2012 43 OC INNA MARKA --- --- 27.09.2011-26.09.2012 43 OC DURSO FARMER --- SR53895 13.09.2011-12.09.2012 43 OC THULE --- --- SR93264 15.09.2011-14.09.2012 43 OC PEUGEOT PARTNER --- 02.09.2011-01.09.2012 SR45172 43 AC PEUGEOT PARTNER --- 02.09.2011-01.09.2012 SR45172 44 OC INNA MARKA --- --- 28.10.2011-27.10.2012 44 AC INNA MARKA --- --- 28.10.2011-27.10.2012 44 OC FS-LUBLIN 3524 3524 SR13906 26.10.2011-25.10.2012 44 OC JELCZ 010 --- SR75586 22.10.2011-21.10.2012 44 OC FORD FUSION JU2 SR58500 31.10.2011-30.10.2012 44 AC FORD FUSION JU2 SR58500 31.10.2011-30.10.2012 44 OC FORD TRANSIT FURGON 330S 31.10.2011-30.10.2012 FAAY SR39400 44 AC FORD TRANSIT FURGON 330S 31.10.2011-30.10.2012 FAAY SR39400 44 OC INNA MARKA --- --- KAF984N 16.10.2011-15.10.2012 44 OC FORTSCHRITT --- --- KAF013N 25.10.2011-24.10.2012 45 OC DURSO FARMER --- SR46216 20.10.2011-19.10.2012 45 OC OPEL COMBO --- SR74974 08.10.2011-07.10.2012 45 OC PRONAR MTZ --- SR0545 28.10.2011-27.10.2012 45 OC CITROEN BERLINGO G 31.10.2011-09.04.2012 SR14333 45 AC CITROEN BERLINGO G 31.10.2011-30.10.2012 SR14333 45 OC INNA MARKA --- --- 28.10.2011-27.10.2012 45 AC INNA MARKA --- --- 28.10.2011-27.10.2012 45 OC MEPROZET TO 58 --- SR90797 11.10.2011-10.10.2012 45 OC DAF --- --- SR54602 05.10.2011-04.10.2012

45 AC DAF --- --- SR54602 05.10.2011-04.10.2012 46 OC STAR --- M58/420 SR28451 24.10.2011-23.10.2012 46 OC RENAULT MASTER --- SR85248 10.10.2011-09.10.2012 46 AC RENAULT MASTER --- SR85248 10.10.2011-09.10.2012 46 OC FS-LUBLIN 3352 --- SR82636 13.10.2011-12.10.2012 46 OC AVIA A 21 F --- SR05253 31.10.2011-30.10.2012 46 OC VOLKSWAGEN TRANSPORTER 22.11.2011-21.11.2012 7DB SR37725 46 AC VOLKSWAGEN TRANSPORTER 22.11.2011-21.11.2012 7DB SR37725 46 OC LAMBORGHINI GRAND PRIX --- 02.11.2011-01.11.2012 SR1397 46 AC LAMBORGHINI GRAND PRIX --- 02.11.2011-01.11.2012 SR1397 46 OC LAMBORGHINI GRAND PRIX --- 15.11.2011-14.11.2012 SR1364 47 AC LAMBORGHINI GRAND PRIX --- 15.11.2011-14.11.2012 SR1364 47 AC STAR --- M58/420 SR28451 08.11.2011-07.11.2012 47 OC PIAGGIO APE --- SR1367 23.11.2011-22.11.2012 47 AC PIAGGIO APE --- SR1367 23.11.2011-22.11.2012 47 OC PIAGGIO APE --- SR1365 23.11.2011-22.11.2012 47 AC PIAGGIO APE --- SR1365 23.11.2011-22.11.2012 47 OC PEUGEOT PARTNER 7***** 05.11.2011-04.11.2012 SR64936 47 AC PEUGEOT PARTNER 7***** 05.11.2011-04.11.2012 SR64936 47 OC VOLKSWAGEN VENTO --- 26.11.2011-26.11.2012 SR00998 47 OC FS-LUBLIN 3322 --- SR50680 19.11.2011-18.11.2012 48 OC FS-LUBLIN 3524 3524 SR66635 17.11.2011-16.11.2012 48 OC FS-LUBLIN --- --- SR29126 27.11.2011-26.11.2012 48 OC INNA MARKA --- --- 08.11.2011-07.11.2012 48 OC INNA MARKA --- --- 18.11.2011-17.11.2012 48 OC KAMAZ 55111 55111 SR21995 21.11.2011-20.11.2012 48 OC FIAT DOBLO 223 SR28482 20.11.2011-19.11.2012 48 OC VOLKSWAGEN TRANSPORTER 13.11.2011-12.11.2012 7HK SR38409 48 OC INNA MARKA --- --- SR94170 22.06.2011-21.06.2012 48 OC FIAT SEICENTO 187 SR14490 05.12.2011-04.12.2012 48 OC PEUGEOT PARTNER G*NFU* 18.12.2011-17.12.2012 SR66197 49 AC PEUGEOT PARTNER G*NFU* 18.12.2011-17.12.2012 SR66197 49 OC PEUGEOT PARTNER 190C 21.12.2011-20.12.2012 SR66284 49 AC PEUGEOT PARTNER 190C 21.12.2011-20.12.2012 SR66284 49 OC FS-LUBLIN 3352 --- KBA683S 23.12.2011-22.12.2012 49 OC FORD TRANSIT 300L FDCY 29.12.2011-28.12.2012 SR38881 49 AC FORD TRANSIT 300L FDCY 29.12.2011-28.12.2012 SR38881 49 OC MERCEDES-BENZ ATEGO --- SR29260 04.12.2011-03.12.2012

49 AC MERCEDES-BENZ ATEGO --- 04.12.2011-03.12.2012 SR29260 49 OC MERCEDES-BENZ UNIMOG --- 18.12.2011-17.12.2012 SR56505 49 AC MERCEDES-BENZ UNIMOG --- 18.12.2011-17.12.2012 SR56505 50 OC JELCZ W 642 --- KAI175Z 11.12.2011-10.12.2012 50 OC WARFAMA-DOBRE MIASTO T- 27.12.2011-26.12.2012 610 --- SR92133 50 OC INNA MARKA --- --- 23.12.2011-22.12.2012 50 OC KOMATSU WB --- 13.12.2011-12.12.2012 50 AC KOMATSU WB --- 13.12.2011-12.12.2012 50 OC FS-LUBLIN LUBLIN --- SR38209 10.12.2011-09.12.2012 50 OC PRONAR T682 --- SR93286 03.12.2011-02.12.2012 50 OC VOLKSWAGEN CARAVELLE 01.12.2011-30.11.2012 7DB SR76673 50 AC VOLKSWAGEN CARAVELLE 01.12.2011-30.11.2012 7DB SR76673 50 OC FS LUBLIN LUBLIN --- KAR359V 02.12.2011-01.12.2012 51 OC PEUGEOT PARTNER G*NFU* 15.12.2011-14.12.2012 SR29500 51 OC FS-LUBLIN LUBLIN --- SR87951 21.12.2011-20.12.2012 51 OC FS LUBLIN LUBLIN --- SR47642 27.12.2011-26.12.2012 51 OC URSUS --- 4514 SR1405 28.12.2011-27.12.2012 51 OC MEGA --- --- SR1402 13.12.2011-12.12.2012 51 AC MAN TGM --- SR86867 21.12.2011-20.11.2012 51 OC MAN TGM --- SR86867 21.12.2011-20.11.2012 Do dnia wystawienia zaświadczenia zarejestrowane zostały następujące szkody: Lp. Rodzaj ubezpieczenia Marka i numer rejestracyjny Data zdarzenia 1 AC KAMAZ 55111 55111 SR21955 11.02.2010 2 AC PEUGEOT INNY SR06661 17.05.2010 3 OC MULTICAR --- M 30 SR16043 23.06.2010 4 OC MULTICAR --- M 30 SR16043 23.06.2010 5 AC FORD FABY TRANSIT FURGON 16.12.2010 350M SR51022 6 OC LAMBORGHINI --- GRAND PRIX 29.12.2010 SR1397 7 OC INNA MARKA --- --- 28.03.2011 8 OC INNA MARKA --- --- 28.03.2011 9 OC INNA MARKA --- --- 28.03.2011 10 OC PEUGEOT --- EXPERT SR88986 22.06.2011 11 AC SKODA 1U OCTAVIA SR88300 30.03.2011 12 OC MAN --- --- SR44926 02.11.2011 13 AC SKODA --- FABIA SR72300 07.08.2012 14 AC SKODA --- FABIA SR72400 07.08.2012 15 OC INNA MARKA --- --- 12.09.2012 16 AC FORD JU2 FUSION SR58500 21.06.2012 17 OC DAF --- --- SR54602 15.02.2012

1) Szkody z OC Szkoda Polisa Gr. Przedmiot szkody Data zdarzenia Wypłaty 2011-04-15586 KM-B016067 10 Pojazd 29-09-2011 1026,6 2010-04-18033 KM-B016075 10 Pojazd 29-12-2010 4150,04 2011-04-04984 KM-B016491 10 Pojazd 28-03-2011 675,9 2011-04-04985 KM-B016491 10 Pojazd 28-03-2011 2230,84 2011-04-04987 KM-B016491 10 Pojazd 28-03-2011 423,6 2011-04-09970 KM-B124355 10 Pojazd 22-06-2011 5900 2011-04-16995 KM-B125926 10 Pojazd 02-11-2011 2400 2012-04-02498 KM-B126214 10 Pojazd 15-02-2012 3100 2010-04-08849 OC/NW-B193890 10 Pojazd 23-06-2010 2128,71 2010-04-08850 OC/NW-B193890 10 Pojazd 23-06-2010 2444,36 2012-04-14108 OC/NW-D837561 10 Pojazd 12-09-2012 0 11 24480,05 2) Szkody AC Szkoda Polisa Gr. Przedmiot szkody Data zdarzenia Wypłaty 2010-04-06224 KM-A027779 03 Pojazd 17-05-2010 3987,98 2010-04-17689 KM-A028702 03 Pojazd 16-12-2010 2223,35 2012-04-12625 KM-B125928 03 Pojazd 07-08-2012 4215,66 2012-04-12626 KM-B125929 03 Pojazd 07-08-2012 4533,08 2012-04-09794 KM-B126217 03 Pojazd 21-06-2012 1142,99 2011-04-04983 KM-B166494 03 Pojazd 30-03-2011 1374,97 7 17478,03 3) Rezerwa szkodowa OC - na dzień wystawienia zaświadczenia wynosi 3500PLN Powyższą informację sporządzono na podstawie danych znajdujących się w bazie ubezpieczeniowo - szkodowej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć i podpis osoby wystawiającej