Pomiechówek, dn. 11.08.2014 r.



Podobne dokumenty
UZP: r. OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU usługi

(KOD CPV: Usługi szkolenia personelu)

ZAPYTANIE OFERTOWE Z A P R A S Z A. (nazwa firmy)

ZAPYTANIE OFERTOWE Program aktywizacji społeczno zawodowej osób bezrobotnych w gminie Naruszewo

Adres strony internetowej zamawiającego: I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Inny: Ochotnicze Hufce Pracy.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Zapytanie Ofertowe. Termin składania ofert wyznacza się do dnia r. do godz Decyduje data wpływu oferty.

Adres strony internetowej zamawiającego: I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Inny: powiatowa samorządowa jednostka organizacyjna.

PO KL

Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY STO BIAŁYSTOK. Słonimska 1. Białystok

ZAPYTANIE OFERTOWE. (niniejsze zapytanie ofertowe ma formę rozeznania rynku i nie stanowi zapytania ofertowego w rozumieniu przepisów ustawy PZP)

(KOD CPV: Usługi szkolenia personelu)

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 23/2014

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: ops-targowek.waw.pl

Rzeszów: Usługi szkoleniowe w zakresie: Prawo jazdy kat. C z

Warszawa, woj. mazowieckie, tel , faks

FORMULARZ OFERTOWY. DATA... NAZWA WYKONAWCY... SIEDZIBA... Telefon... Fax...

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Gmina Miasto Rzeszowa, Rynek 1, Rzeszów, woj. podkarpackie, tel , faks

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Busko Zdrój: Przedmiotem zamówienia jest przeprowadzenie 2 szkoleń

FUNDACJA PRO POMERANIA SŁUPSK ul. Dominikańska 5-9

Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

Rudniki, dnia r. Zamawiający: PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki Opalenica NIP ZAPYTANIE OFERTOWE

Część V SIWZ Wzory formularzy. Spis formularzy

Dane dotyczące Wykonawcy :

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU USŁUGI

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

FORMULARZ OFERTOWY POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Przedmiot zamówienia:

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO:

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Zakończenie:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: ww.bip.suchozebry.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Świdnik: Usługi transportowe. Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia:

I. 1) NAZWA I ADRES: Muzeum Warszawy, Rynek Starego Miasta 28-42, Warszawa, woj. mazowieckie, tel , faks

ZAMAWIAJĄCY: ZAPYTANIE OFERTOWE

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY. SEKCJA li: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Lipnicy. ogłasza. przetarg nieograniczony na:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Bieszczadzka 1, Krosno, woj. podkarpackie, tel , faks

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.malopolska.pl/umwm

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej zamawiającego: I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej.

Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY CENOWEJ

terapeutycznych w ramach projektu systemowego Szansa na rozwój realizowanego przez Miejski Ośrodek

Zapytanie ofertowe. (Niniejsze zapytanie ofertowe ma formę rozeznania rynku i nie stanowi zapytania ofertowego w rozumieniu przepisów ustawy PZP)

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁOSZENIE O NABORZE OFERT NA: opracowanie audytu energetycznego dla budynku użytkowo-mieszkalnego położonego w Karpaczu przy ul.

I. 1) NAZWA I ADRES: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Skarbowa 1, Stargard Szczeciński,

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Zakończenie:

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZAKAŹNY

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Gdynia: Księgowość od podstaw Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi

Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

I. 1) NAZWA I ADRES: Główny Inspektorat Sanitarny, ul. Targowa 65, Warszawa, woj. mazowieckie, tel. 22

Adres strony internetowej zamawiającego: I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Inny: Ochotnicze Hufce Pracy.

PL-Warszawa: Usługi szkolenia zawodowego 2012/S Ogłoszenie o zamówieniu. Usługi

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA

ZAPYTANIE OFERTOWE Dotyczące zakupu bawełnianych koszulek dziecięcych T-shirt z nadrukiem

Zielona Góra: dostawa żywności do Miejskiego Przedszkola nr 19 w Zielonej Górze przy ul. Stefana Batorego 53 z podziałem na zadania - liczba zadań 11.

Wykonanie podziału geodezyjnego działek na terenie powiatu gryfińskiego z podziałem na 2 zadania.

ZAPYTANIE OFERTOWE nr POKL-01/2013

OFERTA. Załącznik nr 3. Wykonawca* :

Organizacja i prowadzenie usługi szkolenia Kurs prawa jazdy kat. C+E dla 18 osób bezrobotnych z terenu gminy Tłuszcz

I. 1) NAZWA I ADRES: Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej, ul. Międzyleska 4, Wieleń, woj.

DLA ZAMAWIAJĄCEGO: OFERTA. Ja/-my, niżej podpisany/-ni... działając w imieniu i na rzecz... Adres Wykonawcy:...

Adres strony internetowej zamawiającego:

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

I. 1) NAZWA I ADRES: Tyski Zakład Usług Komunalnych, ul. Burschego 2, Tychy, woj. śląskie, tel , faks

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. Przedmiot zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Projekt pn. Mam zawód-mam pracę w regionie" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

OGŁOSZENIE 0 ZAMÓWIENIU - usługi. I. 1) NAZWA I ADRES: Wielkopolski Urząd Wojewódzki w Poznaniu, Al. Niepodległości

Ełk: Świadczenie usług w zakresie wynajmu samochodu ciężarowego skrzyniowego do remontów cząstkowych

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Okres w miesiącach: 36.

Numer ogłoszenia : ; data zamieszczenia: r. OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - DOSTAWY

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: bip.mazowia.eu/zamówienia-publiczne

Transkrypt:

Pomiechówek, dn. 11.08.2014 r. zaprasza do składania ofert na przeprowadzenie szkolenia Opiekunka dzieci i osób starszych dla uczestniczek projektu RADZĘ SOBIE - aktywizacja społeczno-zawodowa dla osób niepracujących z terenu Gminy Pomiechówek współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VII, Działanie 7.1, Poddziałanie 7.1.1) I. Nazwa zamawiającego ul. Słoneczna 51, 05-180 Pomiechówek REGON: 002008862 NIP: 531-141-12-45 tel./fax 22 785 45 19 e-mail: ops@pomiechowek.pl ZAPYTANIE OFERTOWE Osoby do kontaktów: Magdalena Waszkiewicz koordynator projektu tel. 885 901 999 II. Określenie trybu zamówienia Niniejsze zamówienie o wartości poniżej 14 000 euro będzie udzielone na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy z dn. 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z dn. 9 sierpnia 2013 r. poz. 907). III. Określenie przedmiotu zamówienia Przedmiotem zamówienia jest przeprowadzenie szkolenia zawodowego Opiekunka dzieci i osób starszych dla uczestniczek projektu Radzę sobie aktywizacja społeczno-zawodowa dla osób niepracujących z terenu gminy Pomiechówek współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VII, Działanie 7.1, Poddziałanie 7.1.1) Zakres usługi obejmuje zorganizowanie i przeprowadzenie w/w szkolenia dla jednej grupy 6-osobowej. Program szkolenia przygotowany przez Wykonawcę powinien obejmować co najmniej 104 godziny dydaktyczne. Program powinien obejmować tematykę dotyczącą poszczególnych grup podopiecznych, m.in.: - Elementy psychologii - Elementy anatomii i fizjologii - Pielęgnacja - Udzielanie pierwszej pomocy - Gry i zabawy dla dzieci, literatura dziecięca - Zajęcia dla osób starszych i niepełnosprawnych - Prawne aspekty pracy opiekunki. Zajęcia powinny być prowadzone w formie wykładów i ćwiczeń. IV. Wymogi dotyczące realizacji zamówienia 1. Szkolenie powinno odbyć się na terenie Pomiechówka. 2. Szkolenie powinno być przeprowadzone w okresie wrzesień - październik 2014 r. 3. Zajęcia powinny być prowadzone w dni robocze. 4. Szczegółowy harmonogram zajęć będzie zatwierdzony przez Zamawiającego i zgodnie z wymogiem Mazowieckiej Jednostki Wdrażania Programów Unijnych, przesłany do Wydziału Kontroli MJWPU. 5. Wykonawca zobowiązuje się w ramach przedstawionej oferty do: - zapewnienia sali dydaktycznej z wyposażeniem i zapleczem sanitarnym, - zapewnienia sprzętu, materiałów i pomocy dydaktycznych niezbędnych do prowadzenia zajęć, - zapewnienia trenera/trenerów do prowadzenia zajęć posiadających kwalifikacje, wiedzę i doświadczenie, które gwarantują wysoki poziom merytoryczny szkolenia, - zapewnienia materiałów szkoleniowych (np. podręcznik, skrypt) przechodzących na własność uczestniczek szkolenia, - zapewnienia serwisu kawowego dla uczestniczek w ramach przerw (kawa, herbata, mleczko, cukier, ciastka), oraz II dania obiadowego w każdym dniu szkolenia, - ubezpieczenia uczestniczek szkolenia, - przeprowadzenia egzaminu/testu sprawdzającego stan wiedzy i umiejętności uczestniczek na zakończenie szkolenia, - wystawienia zaświadczenia o ukończeniu szkolenia zgodnego z MEN i/lub certyfikatu, - prowadzenia dokumentacji szkolenia zgodnie z wytycznymi POKL oraz przekazania tej dokumentacji Zamawiającemu,

- oznaczenia dokumentacji zajęć, materiałów dydaktycznych oraz zaświadczeń logotypami UE EFS i POKL, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi promocji projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, - udostępnienia Zamawiającemu, a także Instytucji Pośredniczącej II stopnia lub innym podmiotom uprawnionym do kontroli projektu systemowego w ramach POKL, wglądu do dokumentacji finansowej związanej z wykonywaniem niniejszego zamówienia. 6. Wykonawca powinien wykazać się doświadczeniem w realizacji co najmniej 4 szkoleń o tematyce będącej przedmiotem zamówienia (w okresie ostatnich 3 lat) oraz najmniej 2 listami referencyjnymi. V. Zawartość oferty i składane dokumenty: W przedstawionej ofercie Wykonawca powinien zawrzeć wszystkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia i podać wszystkie informacje uwzględnione w formularzu oferty. Formularz oferty i oświadczenia powinny być podpisane przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy. Kserokopie dokumentów powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem. Oferta powinna zawierać następujące dokumenty: 1. Formularz oferty (załącznik nr 1) - wypełniony czytelnie, w języku polskim, ceny należy podać w zł. 2. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (załącznik nr 2). 3. Kserokopię aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego albo aktualnego zaświadczenia o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej (lub wydruk z CEIDG), 4. Kserokopię zaświadczenia o wpisie do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Pracy + oświadczenie o aktualności wpisu na rok 2014 r. (lub aktualny wydruk z RIS), 5. Kserokopie innych dokumentów potwierdzających uprawnienia, wymagane przez odpowiednie przepisy prawa, do wykonywania określonej w przedmiocie zamówienia działalności lub czynności (jeśli dotyczy). 6. Program szkolenia wraz z harmonogramem uwzględniającym tematy zajęć i ich wymiar czasowy oraz proponowany termin i miejsce szkolenia (załącznik nr 3), 7. Inne dokumenty: opis kwalifikacji i doświadczenia osób prowadzących zajęcia, referencje. VI. Informacja o możliwości złożenia oferty wariantowej lub częściowej Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. Zamawiający dopuszcza składanie ofert wariantowych. Dla każdego wariantu należy wypełnić osobny formularz oferty (załącznik nr 1). VII. Kryteria oceny i wyboru ofert 1. Cena całkowita brutto: 0-60 pkt. 2. Program i harmonogram szkolenia, miejsce i warunki szkolenia, kwalifikacje i doświadczenie osób wskazanych do prowadzenia zajęć, referencje: 0-40 pkt VIII. Sposób finansowania zamówienia Zamówienie będzie współfinansowane ze środków Unii Europejskiej. Projekt jest finansowany w następujący sposób: 10,5% - wkład własny z budżetu Jednostki Samorządu Terytorialnego, 85% - dotacja celowa ze środków europejskich, 4,5% - dotacja celowa z budżetu krajowego. IX. Miejsce, termin i forma składania ofert Oferty należy składać do dnia 22 sierpnia 2014 r. do godz.15.30, osobiście lub przesyłką pocztową na adres:, 05-180 Pomiechówek, ul. Słoneczna 51 albo przesłać na numer faksu: 22 785 45 19 lub e-mail: ops@pomiechowek.pl W przypadku złożenia oferty drogą elektroniczną, wszystkie dokumenty dotyczące oferty należy przekazać w jednym pliku, w formacie uniemożliwiającym dokonanie w nim zmian (np. PDF). Dokumenty te powinny zostać wcześniej zeskanowane z oryginalnymi podpisami. X. Termin związania ofertą Termin związania ofertą upływa dn. 30.11.2014 roku. Niniejsze zapytanie ofertowe nie stanowi zobowiązania OPS do zawarcia umowy. Załączniki: 1. Formularz oferty 2. Oświadczenie i spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Kierownik OPS w Pomiechówku Wanda Mucha

Dotyczy: Projekt RADZĘ SOBIE - aktywizacja społeczno-zawodowa OFERTA Załącznik nr 1 Usługi szkoleniowej: Opiekunka dzieci i osób starszych dla uczestniczek projektu RADZĘ SOBIE - aktywizacja społeczno-zawodowa współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej (Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VII, Działanie 7.1, Poddziałanie 7.1.1) Zamawiający: ul. Słoneczna 51, 05-180 Pomiechówek Wykonawca: Nazwa: Adres: Tel./fax e-mail: NIP.. Nr REGON. W nawiązaniu do zapytania ofertowego dotyczącego usługi j.w. oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia wg poniższej specyfikacji: Opiekunka dzieci i osób starszych Liczba uczestników 6 Cena netto za 1 uczestnika (zł) Stawka % VAT Cena brutto za 1 uczestnika (zł) Cena całkowita brutto za szkolenie (cena brutto za 1 uczestnika x liczba uczestników) Informacje o szkoleniu: Liczba godzin szkolenia (wg programu i harmonogramu załączonego do oferty):. Proponowany termin szkolenia:... Miejsce szkolenia (adres):.... Dodatkowe informacje:..... Jednocześnie informujemy, iż nasza firma posiada następujące doświadczenie w prowadzeniu szkoleń o tej samej lub podobnej tematyce (w okresie ostatnich 3 lat): Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Rok realizacji szkolenia Szkolenie otwarte lub nazwa instytucji, dla której prowadzone było szkolenie 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją zamówienia zawartą w zapytaniu ofertowym oraz uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, iż wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są aktualne i zgodne z prawdą. 3. Deklarujemy termin wykonania przedmiotu zamówienia nie później niż do dnia wskazanego w zapytaniu ofertowym.. miejscowość i data... podpisy osób składających ofertę

Załącznik nr 2 (miejscowość, data) (nazwa i adres lub pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia oświadczam/y, że spełniam/y niżej wymienione warunki: 1. Posiadam/y uprawnienia do wykonywania określonej w zamówieniu działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiazek posiadania takich uprawnień. 2. Posiadam/y niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję/my potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia lub przedstawimy pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania przedmiotowego zamówienia. 3. Znajduję/my się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 4. Nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24, ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z dn. 9 sierpnia 2013 r. poz. 907).

Załącznik nr 3 HARMONOGRAM SZKOLENIA Tytuł projektu Realizator projektu RADZĘ SOBIE - aktywizacja społeczno-zawodowa dla osób niepracujących z terenu Gminy Pomiechówek PO KL 7.1.1 Opiekunka dzieci i osób starszych Wykonawca Miejsce realizacji zajęć (adres) Termin realizacji od do Lp. Data Liczba godzin dydakt. Godziny zajęć i przerw (od-do) Tematy zajęć 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ogółem liczba godzin Data...... Podpis i pieczątka Wykonawcy