Zarządzenie Nr 68/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 12 kwietnia 2011 roku



Podobne dokumenty
Zarządzenie Nr 52/2015. Wójta Gminy Jemielno. z dnia 24 lipca 2015 roku

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

Białystok, dnia 4 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/170/12 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

INFORMACJE O SZKOLE DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ

UCHWAŁA Nr XIX/170/2012 RADY MIEJSKIEJ w KOZIENICACH z dnia 29 marca 2012 r.

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.

z dnia r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1

II. Dane osobowe ucznia: 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/

NOWY KOMPONENT REALIZOWANY W RAMACH PROGRAMU

Uchwała Nr XXXVII/435/05 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 23 lutego 2005 roku

Zarządzenie Nr 533/2013 Wójta Gminy Dziemiany z dnia 31 stycznia 2013 roku

UCHWAŁA Nr.. z dnia 5 maja 2016 r.

ZARZĄDZENIE Nr 121/2015 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 2 grudnia 2015 r.

Zarządzenie Nr 257/ 2013 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 1 sierpnia 2013 roku

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI

WYPRAWKA SZKOLNA 2013 KRYTERIA PRZYZNAWANIA POMOCY UCZNIOM

REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA W ZARĘBIE

Rozdział I Postanowienia ogólne

Zarządzenie Nr 2860/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 05 marca 2013 roku

Ogólne zasady wystawiania poleceń wyjazdu służbowego i rozliczania podróży służbowej

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna

UCHWAŁA NR XXXV/386/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 25 stycznia 2013 r.

Rządowy program pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna.

WYPRAWKA SZKOLNA ROK

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r.

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

ZARZĄDZENIE NR 278/2006 WÓJTA GMINY BĘDZINO z dnia 5 stycznia 2006r.

do kwoty 175 zł do kwoty 225 zł

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14

2 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

WYPRAWKA SZKOLNA 2015

1. Uczniom klas III szkoły podstawowej, pochodzącym z rodzin, w których miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 574 zł netto,

I. Uprawnieni uczniowie oraz kryteria jakie należy spełnić, aby otrzymać pomoc finansową:

Wyprawka szkolna 2015

p o s t a n a w i a m

Zarządzenie Nr 16/2016 Burmistrza Tyszowiec z dnia 07 marca 2016 roku

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2016/2017. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

UCHWAŁA NR VI/43/15 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Wyprawka szkolna 2015

UCHWAŁA NR XX/138/16 RADY MIEJSKIEJ W JANOWIE LUBELSKIM. z dnia 12 kwietnia 2016 r.

Rządowy program pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna

Procedura wydawania orzeczeń - opinii - Powiatowa Poradnia - Psychologiczno Pedagogiczna w Będzinie

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

P R O J E K T D r u k n r... UCHWAŁA NR / /2015 RADY GMINY CHYBIE. z dnia r.

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

Zarządzenie Nr 4851/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 18 marca 2014 r.

KTO MOŻE SKORZYSTAĆ Z POMOCY W 2015 ROKU

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU PRZEDSTAWICIELOM ADMINISTRACJI GEOLOGICZNEJ NA SZKOLENIA REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTU


REGULAMIN REKRUTACJI DO KLAS PIERWSZYCH PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. STEFANA ŻEROMSKIEGO W OLEŚNICY DO SZKOLY FILIALNEJ W PIECZONOGACH

Wyprawka szkolna 2015/2016

UCHWAŁA NR XLI/447/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 28 maja 2013 r.

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

Warszawa, dnia 17 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/55/15 RADY GMINY CIECHANÓW. z dnia 20 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

Wyprawka szkolna 2015/16

Uchwała Nr. Rady Gminy Nadarzyn. z dnia.

Gorzów Wielkopolski, dnia 10 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/111/2016 RADY GMINY LUBISZYN. z dnia 22 kwietnia 2016 r.

Uchwała nr XLVI/361/05

UCHWAŁA NR LXI/797/14 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 29 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XI/61/2015 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 9 czerwca 2015 r.

Rekrutacja do Szkoły Podstawowej w Lubiszewie w roku szkolnym 2016/2017

P R O C E D U R Y - ZASADY

REGULAMIN PRACY SZKOLNEJ KOMISJI DO SPRAW UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

UCHWAŁA NR XV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE z dnia 16 grudnia 2015 r. Postanowienia ogólne

Kielce, dnia 8 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/167/16 RADY MIEJSKIEJ W KUNOWIE. z dnia 31 maja 2016 r.

Polecenie krajowych wyjazdów służbowych podpisuje jako zleceniodawca wyjazdu:

Zarządzenie nr 41 / 2015 Wójta Gminy Niemce z dnia 23 marca 2015 r.

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:

REGULAMIN ZESPOŁÓW ORZEKAJĄCYCH PORADNI PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNEJ NR 3 W GDYNI

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W...

P R O J E K T D r u k n r... UCHWAŁA NR././2014 RADY GMINY CHYBIE. z dnia r.

Dane osobowe ucznia / słuchacza

I. Rekrutacja uczniów do Gimnazjum nr 35 w Zespołu Szkół nr 12 im. Jana III Sobieskiego odbywa się na podstawie:

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MIESZKOWICACH. z dnia r.

Opole, dnia 9 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/99/2015 RADY MIEJSKIEJ W PRÓSZKOWIE. z dnia 26 listopada 2015 r.

PROCEDURA ORGANIZOWANIA NAUCZANIA INDYWIDUALNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W SZCZEPANKOWIE

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

Zarządzenie Nr 60/15 Burmistrza Miasta Bielsk Podlaski z dnia 19 marca 2015 roku

Warszawa, dnia 28 sierpnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 542/XLV/2014 RADY MIASTA CIECHANÓW. z dnia 27 sierpnia 2014 r.

UCHWAŁA NR LXII/668/2014 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 30 września 2014 r.

Każde dziecko niepełnosprawne ma prawo do nauki.

Warszawa, r.

Uchwała Nr XXXVI/387/09 Rady Miejskiej w Stargardzie Szczecińskim z dnia 24 listopada 2009r.

Pomoc materialna dla uczniów

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia r.

Regulamin studenckich praktyk zawodowych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nowym Sączu

Regulamin rekrutacji dzieci do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole

UCHWAŁA NR XV RADY GMINY USTKA z dnia 12 lutego 2016 r. Rada Gminy Ustka uchwala, co następuje:

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.

woli rodziców w 2010 roku. 1. W roku szkolnym 2016/2017 obowiązek szkolny spełniają dzieci urodzone w 2009 roku oraz z

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

Transkrypt:

Zarządzenie Nr 68/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 12 kwietnia 2011 roku w sprawie ustalenia Regulamin dowozu i dofinansowania dojazdu do szkół uczniom niepełnosprawnym z terenu Gminy Celestynów Na podstawie art. 30 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U.z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.), art. 14a ust. 4, art. 17 ust. 3a ustawy z dnia 17 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz.U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm) zarządzam co następuje : 1. Ustala się Regulamin dowozu i dofinansowania dojazdu do szkół uczniom niepełnosprawnym z terenu Gminy Celestynów stanowiący załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia. 2. Wykonanie zarządzenia powierza się Kierownikowi Zakładu Obsługi Szkół Gminy Celestynów. Traci moc Zarządzenie Nr 63/2010 Wójta Gminy Celestynów z dnia 12 lipca 2010r. 3. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Przygotowała: Danuta Czerwińska-ZOSz

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 68/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 12 kwietnia 2011 r. REGULAMIN dowozu i dofinansowania dojazdu do szkół uczniów niepełnosprawnych z terenu Gminy Celestynów I. Przepisy ogólne 1. Regulamin określa zasady dowozu i dofinansowania dojazdu do szkół uczniów niepełnosprawnych z terenu Gminy Celestynów na podstawie art. 14a ust. 4, art. 17 ust. 3a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz.U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 późn. zm ) 2. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: 1. regulaminie należy przez to rozumieć regulamin dowozu i dofinansowania dojazdu do szkół uczniów niepełnosprawnym z terenu Gminy Celestynów, 2. ustawie o systemie oświaty należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm. ), 3. szkole rozumie się przez o placówkę oświatową w której uczeń realizuje obowiązek szkolny lub obowiązek nauki, 4. uczniu należy przez to rozumieć ucznia niepełnosprawnego którego kształcenie odbywa się na podstawie art. 71 b ustawy o systemie oświaty, dzieci i młodzież upośledzone umysłowo w stopniu głębokim biorące udział w zajęciach rewalidacyjno- wychowawczych oraz dzieci i młodzież z upośledzeniem umysłowym z niepełnosprawnościami sprzężonymi, 3. 1. Gmina zapewnia bezpłatny transport i opiekę podczas przewozu lub zwrot kosztów przejazdu : 1) niepełnosprawnym dzieciom sześcioletnim, o których mowa w art. 14a ust. 4 o systemie oświaty. 2) uczniom niepełnosprawnym, których kształcenie i wychowanie odbywa się na podstawie art. 71 b ustawy o systemie oświaty do najbliższej szkoły podstawowej i gimnazjum nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia, 3) uczniom niepełnosprawnym z niepełnosprawnością ruchową, upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym do najbliższej szkoły ponadgimnazjalnej nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia, 4) dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym w stopniu głębokim uczestniczącym w zajęciach rewalidacyjno- wychowawczych nie dłużej niż do ukończenia 25 roku życia, 5) dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym z niepełnosprawnościami sprzężonymi do ośrodka umożliwiającego realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki nie dłużej niż do ukończenia 25 roku życia. 2. Gmina zapewnia zwrot kosztów przejazdu osoby sprawującej w czasie dowozu do szkoły opiekę (opiekuna) nad dzieckiem, o którym mowa w ust. 1.

II. Zasady korzystania z bezpłatnego transportu i opieki podczas przewozu lub zwrotu kosztów przejazdu 4. Prawo wystąpienia o zorganizowanie bezpłatnego transportu do szkoły lub przedszkola dla ucznia niepełnosprawnego lub zwrotu kosztów przejazdu przysługuje: - rodzicom dziecka - opiekunom 5. Podstawą zawarcia umowy o zorganizowanie bezpłatnego transportu do szkoły dla ucznia niepełnosprawnego lub zwrotu kosztów przejazdu jest złożony wniosek, którego wzór określono w załączniku nr 1 do niniejszego regulaminu. 6. Wniosek, którego wzór stanowi załącznik nr 1 o zorganizowanie bezpłatnego transportu do szkoły dla ucznia niepełnosprawnego lub zwrotu kosztów przejazdu wraz z niezbędnymi dokumentami należy złożyć w Zakładzie Obsługi Szkół Gminy Celestynów, ul. Regucka 3, 03-430 Celestynów w terminie od 15 maja do 22 maja każdego roku. 7. Wnioski złożone po terminie lub w trakcie roku szkolnego będą realizowane w ciągu 30 dni od dnia złożenia wniosku wraz z wymaganymi dokumentami. 8. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: 1. aktualne orzeczenie o niepełnosprawności ucznia 2. aktualne orzeczenie poradni psychologiczno- pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego lub o potrzebie zajęć rewalidacyjno- wychowawczych 3. skierowanie dziecka do kształcenia specjalnego w danej szkole ( dotyczy tylko szkół i ośrodków specjalnych ) 9. W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia i złożenia w wydziale prowadzącym sprawę. 10. 1. Podstawę do obliczenia i wysokość zwrotu kosztów przejazdu stanowi dla dowozu : a) własnym samochodem podwojona długość najkrótszej trasy łączącej miejsce zamieszkania ucznia i szkołę (przedszkole, ośrodek ) pomnożona przez maksymalną stawkę za kilometr przebiegu określoną w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów nie będących własnością pracodawcy ( Dz. U. Nr 27, poz. 271 ze zm.) b) środkiem powszechnej komunikacji zbiorowej na podstawie biletów, które należy dołączyć do rozliczenia 2. Zwrot kosztów dokonywany jest w okresach miesięcznych, na podstawie pisemnego rozliczenia, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do regulaminu 3.Wypłata zwrotu kosztów przejazdu następuje w terminie 14 dni od dnia przedłożenia rozliczenia, o którym mowa powyżej na wskazane konto bankowe lub czekiem do realizacji w Banku Spółdzielczym O/Celestynów.

Załącznik Nr 1 do Regulaminu dowozu i dofinansowania dojazdu do szkół uczniom niepełnosprawnym z terenu Gminy Celestynów Dane wnioskodawcy: Celestynów, dnia...r.... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... (numer telefonu)... (numer i seria dowodu tożsamości) Wójt Gminy Celestynów Stefan Traczyk WNIOSEK w sprawie bezpłatnego transportu lub zwrotu kosztów dowozu dziecka/ucznia niepełnosprawnego do szkoły, przedszkola, ośrodka. CZĘŚĆ I I. Występuję z wnioskiem o : * 1) Zapewnienie mojemu 6-letniemu niepełnosprawnemu dziecku bezpłatnego transportu i opieki w czasie przewozu do najbliższego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, umożliwiającego mu realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki lub ośrodka umożliwiającego mu udział w zajęciach rewalidacyjno wychowawczych (art.14a ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty ). 2) zwrot kosztów przejazdu mojego 6-letniego niepełnosprawnego dziecka i jego opiekuna środkami komunikacji publicznej dotyczy to sytuacji, gdy dowożenie zapewniają rodzice (art. 14a ust.4 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty ***). 3) Zapewnienie mojemu niepełnosprawnemu dziecku bezpłatnego transportu i opieki w czasie przewozu do najbliższej szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej** lub ośrodka umożliwiającego mu realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (art.17 ust.3a pkt 1 i 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty***). 4) zwrot kosztów przejazdu mojemu niesprawnemu dziecku i jego opiekunowi na zasadach określonych w umowie zawartej między Wójtem Gminy Celestynów i rodzicami (prawnymi opiekunami) dotyczy to sytuacji, gdy dowożenie zapewniają rodzice, prawni opiekunowie (art.17 ust. 3a pkt 3 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty***). Na okres: od...do... * podkreślić wnioskowaną formę dowozu

** do szkoły ponadgimnazjalnej mogą być dowożeni tylko uczniowie z niepełnosprawnością ruchową, upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym *** (tekst jednolity Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami) Rodzice/opiekunowie prawni, którzy podkreślili pkt 2 lub 4 wypełniają również część II wniosku. II. Dane dziecka/ ucznia, którego dotyczy dowóz: 1) Imię i nazwisko... 2) Data i miejsce urodzenia... 3) Adres zamieszkania... 4) Przedszkole, szkoła, ośrodek do którego skierowano ucznia (dokładny adres )...... III. Uzasadnienie zgłoszenia wniosku:...... IV. Dokumenty dołączone do wniosku: Aktualne orzeczenie poradni psychologiczno- pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego dziecka lub o potrzebie zajęć rewalidacyjno wychowawczych Aktualne orzeczenie o niepełnosprawności Skierowanie dziecka do kształcenia specjalnego w danej placówce (dotyczy tylko szkół lub ośrodków specjalnych) V. Oświadczenie wnioskodawcy: Oświadczam, że: 1) Wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe. 2)Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z organizacją dowozu uczniów do szkól i przedszkoli, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami). 3)Wskazane we wniosku przedszkole, szkoła, ośrodek jest najbliższą placówką, w której moje niepełnosprawne dziecko może realizować obowiązek szkolny i nauki. CZĘŚĆ II... (czytelny podpis wnioskodawcy)

Wypełniają tylko rodzice(o prawni opiekunowie), którzy w dziale I podkreślili pkt 2 lub 4. Dowóz i opiekę zapewniają rodzice (prawni opiekunowie). Imię i nazwisko dziecka, data urodzenia: Dziecko uczęszcza do (podać pełną nazwę szkoły, przedszkola, ośrodka):... Ilość kilometrów na trasie: dom- szkoła dom...km Dziecko dowożone jest przez rodzica/opiekuna: Zamieszkałego w... Będącego właścicielem samochodu: marka... Pojemność silnika... Numer rejestracyjny... Numer polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej (OC):... Numer polisy ubezpieczeniowej od nieszczęśliwych wypadków (NW):... Numer polisy ubezpieczeniowej transportu dziecka niepełnosprawnego:... Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe.... (czytelny podpis wnioskodawcy) Adnotacja osoby prowadzącej sprawę i sposób realizacji wniosku:...............

Załącznik nr 2 do Regulaminu dowozu i dofinansowania dojazdu do szkół uczniom niepełnosprawnym z terenu Gminy Celestynów... (imię i nazwisko rodzica/opiekuna) Celestynów dnia... Umowa nr... z dn.... ROZLICZENIE KOSZTÓW PRZEJAZDU Oświadczenie Oświadczam, że jestem rodzicem (prawnym opiekunem) dziecka niepełnosprawnego (imię i nazwisko)...... i zapewniam dziecku dowóz oraz opiekę w drodze do przedszkola/szkoły/ośrodka * i z powrotem. Oświadczam, że dziecko w miesiącu... 20... r. było dowożone do przedszkola/szkoły/ośrodka przez... dni.... (podpis rodzica/opiekuna prawnego) Potwierdzenie dyrektora przedszkola/szkoły/ośrodka * Potwierdzam liczbę... dni dowożenia w/w dziecka do przedszkola/szkoły/ośrodka * w miesiącu... 20... r. Rozliczenie kosztów dowozu... (podpis i pieczęć dyrektora ) 1. Własnym samochodem Liczba kilometrów na trasie dom szkoła - dom -... km (wynikająca z umowy) Stawka za kilometr -... zł Liczba dni dowozu -... dni Do wypłaty:... km *... zł *... dni =... zł ( słownie:...) 2. Środkiem komunikacji publicznej Łączna kwota wg... załączonych dokumentów potwierdzających przejazd dziecka i opiekuna... zł (słownie:...)... (data i podpis rozliczającego)