Załącznik nr 5c do zarządzenia nr../2015 Umowa nr SPL med..../2015 na udzielenie świadczeń zdrowotnych zawarta w dniu...w Warszawie, pomiędzy: Specjalistyczną Przychodnią Lekarską dla Pracowników Wojska Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej z siedzibą: 00-911 Warszawa, ul. Nowowiejska 31, wpisanym do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą prowadzonego przez Mazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie pod nr 00000001853 oraz do Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m. ST. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr 0000168761, REGON 013280825-00023 NIP 526-22- 66-523 reprezentowanym przez: lek. Jarosława Cieślaka Dyrektora, zwanym w treści umowy,,świadczeniodawcą, a.. prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą z siedzibą:.., ul na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) oraz wpisu do rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą numer księgi rejestrowej:. posiadającym prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty nr..wydane przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie, posiadającym NIP. i REGON. zwanym w treści umowy,, Świadczeniobiorcą, 1. Świadczeniodawca zleca, a Świadczeniobiorca zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 55 ust. 1 pkt 1 ustawy o działalności leczniczej (Dz. U. 2015, poz. 618), w zakresie chirurgii stomatologicznej, implantologii i protetyki. 2. 1. Miejscem udzielania świadczeń zdrowotnych jest Przychodnia Stomatologiczna przy ul. Nowowiejska 5 w Warszawie lub inne wskazane przez Świadczeniodawcę miejsce. 2. Świadczeniobiorca zobowiązuje się do udzielenia świadczeń zdrowotnych, według ustalonego przez Świadczeniodawcę harmonogramu przyjęć, opracowanego przez Zastępcę Dyrektora ds. Stomatologii Świadczeniodawcy. w Warszawie, przy ul... w dniach: - poniedziałek godz...; - wtorek godz.....; - środa godz.. ; - czwartek godz. ; - piątek godz..; 3. Świadczeniobiorca jest zobowiązany do udzielania świadczeń zdrowotnych, w ramach przedmiotu niniejszej umowy z pełnym wykorzystaniem posiadanej wiedzy i umiejętności, oraz z uwzględnieniem postępu nauki w tym zakresie. 3. 1. Świadczeniobiorca oświadcza, że samodzielnie rozlicza się z Urzędem Skarbowym w zakresie podatkowym i Zakładem Ubezpieczeń Społecznych, z tytułu opłacania składek na ubezpieczenie społeczne i ubezpieczenie zdrowotne, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami. 1
2. Świadczeniobiorca zobowiązany jest posiadać umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmującej szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Świadczeniobiorca zobowiązany jest do utrzymania, przez cały okres objęty umową ubezpieczenia, o którym mowa w zdaniu pierwszym. 3. Świadczeniobiorca we własnym zakresie i na własny koszt, zapewnia sobie badania medycyny pracy, badania sanitarno-epidemiologiczne oraz szkolenia z zakresu przepisów bhp, ppoż., jak również doskonalenie zawodowe lekarzy i lekarzy dentystów, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami. 4. Świadczeniobiorca we własnym zakresie zapewnia sobie odzież ochronną i zobowiązuje się korzystać z niego w trakcie realizacji świadczeń zdrowotnych wynikających z niniejszej umowy. 5. Świadczeniobiorca zobowiązuje się do samodzielnego zakupu materiałów niezbędnych do wykonywania świadczeń chirurgiczno- implantologicznych (m.in. implantów). 6. Świadczeniobiorca zleca techniczne wykonanie prac protetycznych pracowni protetycznej Świadczeniodawcy, a prace niemożliwe do wykonania w pracowni protetycznej Świadczeniodawcy zleca innej pracowni protetycznej. 7. Świadczeniobiorca dokonuje zapłaty za zakupione materiały i zlecone prace w całości, a następnie przedstawia Świadczeniodawcy rachunki, w celu pokrycia poniesionych kosztów. 4. 1. Świadczeniodawca zobowiązuje się udostępnić Świadczeniobiorcy gabinet, wraz ze sprzętem specjalistycznym w nim się znajdującym. 2. Świadczeniodawca zapewnienia Świadczeniobiorcy, w trakcie realizacji przedmiotu umowy, korzystanie z pomocy wykwalifikowanej asystentki. 5. Świadczeniobiorca zobowiązuje się w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych objętych umową do przestrzegania zasad porządkowych obowiązujących u Świadczeniodawcy. 6. 1. Świadczeniobiorca zobowiązuje się do osobistego udzielania świadczeń zdrowotnych, określonych w 1, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej z zachowaniem należytej staranności oraz z poszanowaniem praw pacjenta do zachowania w tajemnicy spraw związanych z udzielanymi pacjentowi świadczeniami w ramach niniejszej umowy. 2. Świadczeniobiorca zobowiązany jest do przestrzegania obowiązujących przepisów prawa, w tym w szczególności postanowień Kodeksu Etyki Lekarskiej, Ustawy o działalności leczniczej oraz postanowień regulaminów obowiązujących u Świadczeniodawcy. 3. Do Świadczeniobiorcy należy również udzielanie informacji pacjentom o kolejnej wizycie, rozliczanie należności i wystawianie rachunków dla pacjentów oraz prowadzenie dokumentacji medycznej. 4. Świadczeniobiorca zobowiązuje się do bezwzględnego przestrzegania terminowości realizacji świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem niniejszej umowy. 5. Udostępnienie dokumentacji medycznej przez Świadczeniobiorcę osobom trzecim odbywa się zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. 7. 1. Świadczeniobiorca przyjmuje na siebie obowiązek poddawania się kontroli Świadczeniodawcy oraz innych uprawnionych organów i osób, w zakresie dostępności, sposobu i jakości udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach niniejszej umowy. 2
2. Świadczeniodawca zastrzega sobie również prawo kontroli w zakresie przestrzegania przez Świadczeniobiorcę innych przepisów, w tym zwłaszcza w zakresie: bhp, ppoż. 8. 1. Świadczeniobiorca zobowiązany jest do dbałości z należytą starannością o składniki majątkowe, stanowiące własność Świadczeniodawcy użytkowane przez Świadczeniobiorcę. Świadczeniobiorca ponosi odpowiedzialność za zniszczenie lub uszkodzenie używanej aparatury i sprzętu, jeżeli powstało to z jego winy. 2. Świadczeniobiorca ma obowiązek natychmiastowego informowania Świadczeniodawcy o uszkodzeniach i niesprawnym działaniu sprzętu wykorzystywanego przez Świadczeniobiorcę. 9. 1. Za realizację przedmiotu umowy, określonego w 1, Świadczeniodawca wypłaca Świadczeniobiorcy wynagrodzenie obliczone w skali jednego miesiąca, według zatwierdzonej przez Zastępcę Dyrektora ds. Stomatologii Świadczeniodawcy listy przyjętych pacjentów i faktycznie zrealizowanych usług. 2. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się wykonywać zdeklarowane świadczenia w zakresie chirurgii stomatologicznej, implantologii i protetyki według niżej określonych stawek:.% ceny wykonanej usługi zgodnie z cennikiem SPL dla PW SP ZOZ. 3. Świadczeniobiorca zobowiązany jest do sporządzenia i przedkładania sprawozdań z wykonanych świadczeń, w danym miesiącu, w formie i terminie określonym przez Świadczeniodawcę oraz wystawiania faktury. 4. Rozliczenie ilości wykonanych w ramach umowy usług i ustalenia przysługującego Świadczeniobiorcy wynagrodzenia, dokonywane jest do 10 dnia każdego miesiąca za miesiąc poprzedni, na podstawie faktury wystawionej przez Świadczeniobiorcę. 5. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 2, płatne jest przez Świadczeniodawcę, na podstawie rachunku i załączonego do niego sprawozdania z wykonanych świadczeń, w terminie do 15 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. 10. 1. Świadczeniobiorca ponosi odpowiedzialność za szkody powstałe z przyczyn leżących po jego stronie wynikające z: a) niewykonania lub niewłaściwego wykonania świadczenia zdrowotnego, b) nieprawidłowego wystawienia recept, c) przedstawienie danych stanowiących podstawę rozliczenia finansowego niezgodnie ze stanem faktycznym, d) nie prowadzenie lub prowadzenie w sposób nieprawidłowy i niekompletny dokumentacji medycznej pacjenta. 2. Świadczeniodawca może domagać się odszkodowania z tytułu szkody wynikłej w związku z niewłaściwym wykonaniem przez Świadczeniobiorcę zadań i obowiązków, wynikających z niniejszej umowy. 3. Świadczeniobiorca może być zobowiązany do pokrycia wyrządzonej Świadczeniodawcy szkody, również w okresie po zakończeniu jej obowiązywania, o ile szkoda wynikła z działań lub zaniechań mających miejsce w trakcie realizacji umowy. 4. Świadczeniodawca uprawniony jest do żądania od Świadczeniobiorcy, pokrycia szkody spowodowanej nałożeniem na Świadczeniodawcę kar pieniężnych lub obowiązków odszkodowawczych, jeżeli nałożenie tych kar lub obowiązku zapłaty odszkodowania było wynikiem niewłaściwego wykonania przez Świadczeniobiorcę zadań i obowiązków wynikających z niniejszej umowy. 5. W przypadku nie wywiązania się przez Świadczeniobiorcę ze zobowiązania wykonującego z ust. 5, Świadczeniodawca uprawniony będzie do dochodzenia roszczenia na drodze postępowania sądowego. 3
11. 1. Świadczeniodawca może rozwiązać umowę z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia, z terminem na koniec miesiąca kalendarzowego, w przypadku: a) odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, ograniczenia jego dostępności, zawężenia ich zakresu lub wykazania ich niewłaściwej ilości, b) nie przekazywania w terminach ustalonych umową, wymaganych sprawozdań i informacji, c) uzasadnionych skarg pacjentów, związanych z naruszeniem przez Świadczeniobiorcę postanowień umowy lub przepisów regulujących zasady udzielania świadczeń zdrowotnych, d) naruszania postanowień umowy. 2. Świadczeniodawca może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia, ze skutkiem natychmiastowym, w przypadku: a) przeniesienia przez Świadczeniobiorcę obowiązków wynikających z niniejszej umowy na osobę trzecią, bez pisemnego powiadomienia Świadczeniodawca lub niespełnienia innych, określonych niniejszą umową wymagań, b) uniemożliwienia przez Świadczeniobiorcę kontroli udzielania świadczeń zdrowotnych lub utrudniania jej przeprowadzenia, c) nie przestrzegania terminów udzielania świadczeń i ich jakości, d) utraty przez Świadczeniobiorcę uprawnień wymaganych do wykonywania zawodu, e) rażącego naruszenia postanowień umowy, f) nie wykonania postanowień umowy, dotyczących ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. 12. Jeżeli w trakcie realizacji umowy wystąpią okoliczności, których strony nie mogły przewidzieć przy jej zawieraniu, strony mogą występować o zmianę umowy. 13. 1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków wynikających z umowy, Świadczeniodawca ma prawo żądać, również na zasadach ogólnych, odszkodowania za naruszenie postanowień umowy. 2. Strony zastrzegają poufność wszelkich postanowień niniejszej umowy dla osób trzecich. 14. 1. Umowa niniejsza zostaje zawarta na czas określony - od dnia. r. do dnia.. r. 2. Zmiany postanowień umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności. 15. 1. W przypadku zaistnienia kwestii spornych w trakcie realizacji umowy, strony zobowiązują się do ich rozpatrywania i rozwiązywania, w pierwszej kolejności, w drodze uzgodnień i porozumień. 2. W przypadku braku porozumienia, o którym mowa w ust. 1, strony będą rozstrzygały spory wiążące się z realizacją postanowień umowy w sądzie właściwym dla siedziby Świadczeniodawcy. 3. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają odpowiednie zastosowanie przepisy ustaw: Kodeksu cywilnego, ustawy o działalności leczniczej. 4
16. Umowa zostaje sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron... Świadczeniodawca:. Świadczeniobiorca: Uzgodniono: Główny Księgowy: Radca Prawny: 5