/pieczątka Wnioskodawcy / Załącznik nr 10 Nr sprawy:... /Wypełnia PCPR/ /pieczątka PCPR/... /data wpływu kompletnego wniosku do PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia instytucji w sprzęt rehabilitacyjny Postępowanie zwolnione od opłaty skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635) część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:............ - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji Gmina Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy Nr tel. Nr fax. 2. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: Status prawny REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacji podatkowej NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT? Tak: Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy:... - 1
Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy : Cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych Inne informacje istotne dla uzasadnienia wystąpienia Wnioskodawcy o dofinansowanie 3. Dane osoby uprawnionej do prowadzenia sprawy: DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... PESEL...NIP... Nr dowodu osobistego: Seria... Nr... Wydany przez... dnia... Podstawa upoważnienia... (pieczątka imienna) podpis: (pieczątka imienna) podpis: - 2
4. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości zł 5. Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty)... etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)....etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych... % Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) W tym: do lat 18:... powyżej lat 18:... razem:... 6. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON lub WOZiRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło: PFRON; WOZiRON; Samorząd Powiatowy Razem: Razem kwota rozliczona: W tym na rzecz:...... Syntetyczny opis projektów przyznanego dofinansowania... - 3
7. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego /ważny 3 miesiące/ 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Data Uzupełnienia /wypełnia pracownik PCPR/ Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A Wniosku (pieczątka, podpis pracownika PCPR, data) podpis: - 4
część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania:......... 2. Szczegółowy preliminarz sprzęt: L.p. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji /wypełnia PCPR/ Razem: - 5
3. Miejsce realizacji zadania /instalacji sprzętu/ i cel dofinansowania:......... - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Powiat Gmina Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy Nr tel. Nr fax. 4. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych:.................. 5. Informacje o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych wskazujący na możliwość wykonania zadania: a) informacja o zabezpieczeniu pomieszczeń niezbędnych do zainstalowania wnioskowanego sprzętu:............ b) informacja o zatrudnieniu wykwalifikowanej kadry niezbędnej do właściwego wykorzystania sprzętu:............ - 6
6. Przewidywany koszt realizacji zadania: 1. Łączna wartość:... zł. (słownie:... zł.) 2. Wartość nakładów poniesionych przez Wnioskodawcę:... zł. (słownie:... zł.) 2a. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania: z tego:... a)... b)... c)... 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:... zł kwota słownie:... 7. Termin rozpoczęcia i planowany czas realizacji zadania: Czas realizacji proszę określić w miesiącach... 8. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku:......... 9. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu:............... - 7
10. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 2. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania 3. Dokumenty z urzędu skarbowego: a) dla osób opłacających zryczałtowany podatek informacja o wysokości opłaty, b) decyzja o ewentualnym zwolnieniu z podatków, c) osoby fizyczne zaświadczenie z urzędu skarbowego o niezaleganiu z podatkami, d) osoby prawne sprawozdanie finansowe za rok poprzedni i bieżący oraz zaświadczenie o niezaleganiu z podatkami. 4. W przypadku, gdy podmiot jest: a) przedsiębiorcą, do wniosku dołącza się informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców; b) pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej, do wniosku dołącza się: - potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, - informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku, - informację, o której mowa w pkt 1. 5. inne dokumenty: a) b) c) Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Data Uzupełnienia /wypełnia pracownik PCPR/ Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B Wniosku (pieczątka, podpis pracownika PCPR, data) podpis: - 8
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu - załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania/zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania.* 2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi nie powiadamia właściwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczanie wysokości udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, uzyskanych w sposób określony w 1 lub 2. Ustawa z dnia 12.10.1994r. o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego (Dz. U. Nr 126, poz. 615).......... /data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić - 9