KONINA I JEGO JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ORAZ POWIATOWEGO INSPEKTORATU NADZORU Załącznik Nr 1 CZĘŚĆ I NAZWA WYKONAWCY/ÓW Pełna nazwa Wykonawcy.. Siedziba i adres.. Nr telefonu i numer faksu.. NIP.. REGON Województwo.. e-mail.. adres http://.. /w przypadku składania oferty wspólnej należy wymienić wszystkich Wykonawców/ O F E R T A dla MIASTO KONIN Plac Wolności 1 62-500 Konin Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w przetargu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: CZĘŚĆ I UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ MIASTA KONINA I JEGO JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ORAZ POWIATOWEGO INSPEKTORATU NADZORU ogłoszonym w Biuletynie Zamówień Publicznych Nr..-N-2019 data zamieszczenia: r. oraz na stronie internetowej Zamawiającego www.konin.pl i w siedzibie Zamawiającego, w miejscu publicznie dostępnym - tablica ogłoszeń. 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 2. OFERUJEMY CENĘ brutto*) łącznie z prawem opcji za okres 24 miesięcy, wyliczoną zgodnie ze sposobem określonym w Szczegółowym Formularzu Cenowym, która wynosi: Cena zamówienia podstawowego i opcjonalnego łącznie za cały okres zamówienia kwota: słownie: w tym: Cena zamówienia podstawowego kwota: słownie: Cena zamówienia wynikającego z prawa opcji kwota: słownie: pełnomocnego przedstawiciela Wykonawcy
Lp. A B C D E F KONINA I JEGO JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ORAZ POWIATOWEGO INSPEKTORATU NADZORU Szczegółowy formularz cenowy za poszczególne ryzyka: Kryterium cena oferty 60% Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezp. / gwaran. w zł (podstawowe) Stawka/ składka jednostk owa Składka (okres wyrównawczy) I okres ubezpieczenia/ polisowy Zamówienie podstawowe Składka (12 miesięcy) II okres ubezpieczenia/ polisowy Składka Łącznie - zamówienie podstawowe Opcje % Zł Składka za zamówienie podstawowe oraz prawo opcji I II III IV V VI VII VIII IX X 816 190 733,96 zł + Ubezpieczenie mienia od limity w systemie 5% wszystkich ryzyk na I ryzyko Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Ubezpieczenie cargo mienie w krajowym transporcie Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Ubezpieczenie kosztów leczenia za granicą ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych 7 192 529,51 zł + limity w systemie na I ryzyko 1 000 000,00 zł Nie dotyczy Zgodnie z SIWZ Nie dotyczy 60 osobodni 5% 5 000,00 zł/ osoba 5% 5% Strona 2 z 13
KONINA I JEGO JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ORAZ POWIATOWEGO INSPEKTORATU NADZORU wypadków uczestników zawodów sportowych i imprez organizowanych przez MOSiR, G H Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków podopiecznych i pracowników ŚDS, Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków skazanych, praktykantów, stażystów, wolontariuszy. 5 000,00 zł/ osoba 5% 5 000,00 zł/ osoba 5% RAZEM Instrukcja: Kolumna V: prosimy o podanie składki za I okres ubezpieczenia/polisowy okres wyrównawczy - zamówienie podstawowe dla jednostek indywidualny początek okresu ubezpieczenia Kolumna VI: prosimy o podanie składki za II okres ubezpieczenia/polisowy - 12 -miesięczny okres ubezpieczenia - zamówienie podstawowe Kolumna VII: prosimy o podanie składki łącznej za zamówienie podstawowe za I oraz II okres ubezpieczenia/ polisowy (suma kol. V oraz VI) Kolumna IX: prosimy o podanie składki za opcje iloczyn składki za zamówienie podstawowe za I oraz II okres ubezpieczenia/ polisowy (kol. VII) oraz przewidzianej wielkości opcji (kol. VIII) Kolumna X: suma łącznej składki za zamówienie podstawowe za I oraz II okres ubezpieczenia/ polisowy z uwzględnieniem prawa opcji (suma kol. VII oraz IX) Strona 3 z 13
3. OŚWIADCZAMY, że ceny jednostkowe podane w Szczegółowym formularzu cenowym uwzględniają wszystkie elementy cenotwórcze, w szczególności wszystkie koszty i wymagania Zamawiającego odnoszące się do przedmiotu zamówienia opisanego w SIWZ i konieczne dla prawidłowej jego realizacji. 4. PRZYJMUJEMY fakultatywne warunki ubezpieczenia - 40% z podkryteriami: Lp. A1 A2 A3 A. UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTSKICH RYZYK 15% Warunek fakultatywny Zamieszki i niepokoje społeczne, rozruchy, strajki, lokauty, protesty zwiększenie limitu odpowiedzialności do 2 000 000,00 zł Terroryzm zwiększenie limitu odpowiedzialności do 4 000 000,00 zł Mienie podczas rozbudowy, przebudowy zwiększenie limitu dla przedmiotu prac remontowo- budowlanych do 2 000 000,00 zł Katastrofa budowlana zwiększenie limitu odpowiedzialności do 10 000 000,00 zł Liczba pkt. Dewastacja zwiększenie limitu odpowiedzialności do 500000,00 zł, graffiti zwiększenie limitu odpowiedzialności do 50 000,00 zł 10 dewastacja szkody w zieleni zwiększenie limitu odpowiedzialności do 30000,00 zł 6 12 Wybór # A4 Zalania w wyniku złego stanu technicznego dachu, rynien, okien oraz niezabezpieczonych otworów dachowych lub innych elementów budynku zwiększenie limitu odpowiedzialności do wysokości sum ubezpieczenia 8 A5 A6 A7 A8 Przepięcia zgodnie z klauzulą przepięć zwiększenie limitu odpowiedzialności do 4 000 000,00 zł Klauzula ubezpieczenia maszyn, urządzeń od uszkodzeń zwiększenie limitu odpowiedzialności do 200 000 zł 7 Wad konstrukcyjnych lub projektowych włączenie do ochrony ubezpieczeniowej szkód powstałych wyniku wad konstrukcyjnych lub projektowych limit 2 000 000,00 zł Franszyza integralna 0 zł dla szyb i innych przedmiotów szklanych oraz franszyza integralna 0 zł dla pozostałych zdarzeń. 8 6 5 Strona 4 z 13
Franszyza integralna 50 zł dla szyb i innych przedmiotów szklanych oraz franszyza integralna 200 zł dla pozostałych zdarzeń. 0 A9 A10 A11 A12 A13 Lp. B1 B2 B3 B4 B5 Kradzież zwykła zwiększenie limitu odpowiedzialności do 50 000 zł 8 Koszty zabezpieczeń na naprawę zabezpieczeń w związku z realizacją zdarzenia kradzieżowego lub dewastacji zwiększenie limitu 5 odpowiedzialności do 100000,00 zł Dla budynków, budowli, maszyn i urządzeń, aparatów technicznych oraz wyposażenia (pozycje mienia ubezpieczone w wartościach księgowych brutto), ustala się, że odszkodowanie wypłacone będzie do wysokości kosztów odbudowy zniszczonego lub uszkodzonego mienia albo zakupu 10 środka trwałego o takich samych parametrach nie więcej jednak niż do 130% wartości księgowej brutto danego środka trwałego - tym samym wartość księgowa brutto dla tych przedmiotów zostanie powiększona o 30%. Osuwanie się i zapadanie się ziemi związane z działalnością człowieka włączenie do ochrony ubezpieczeniowej z limitem odpowiedzialności 7 1 000 000 zł Doubezpieczenie w przypadku wyczerpania limitów odpowiedzialności ubezpieczający będzie miał prawo do wystąpienia o uzupełnienie limitów 8 na warunkach zawartej umowy jednokrotnie dla każdego limitu w ciągu rocznego okresu ubezpieczenia B. UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK - 5% Warunek fakultatywny Liczba pkt. Franszyza redukcyjna - brak 20 Franszyza redukcyjna w wysokości 200,00 zł 0 Wirusy oraz hakerzy włączenie odpowiedzialności za szkody powstałe wskutek działania wirusów oraz hakerów w limicie 50 000,00 zł 25 Zwiększone koszty działalności zwiększenie limitu 200 000,00 zł dla kosztów proporcjonalnych i 200 000,00 zł dla kosztów 20 nieproporcjonalnych Zamieszki i niepokoje społeczne, rozruchy, strajki, lokauty, protesty zwiększenie limitu odpowiedzialności do 500 000,00 zł 15 Terroryzm zwiększenie limitu odpowiedzialności do 500 000,00 zł Kradzież zwykła zwiększenie limitu odpowiedzialności do 40000,00 zł 20 Wybór # Strona 5 z 13
Lp. C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ 15% Warunek fakultatywny Liczba pkt. Franszyza integralna brak - szkody rzeczowe 10 Franszyza integralna 200 zł szkody rzeczowe 0 Wina umyślna zwiększenie limitu do 1 000 000 zł 15 OC za szkody wyrządzone w związku z gromadzeniem i przetwarzaniem danych osobowych oraz naruszeniem obowiązujących przepisów o 20 ochronie tych danych - zwiększenie limitu do 500000,00 zł Włączenie ryzyka szkód osobowych, do naprawienia których Ubezpieczający zobowiązany jest w oparciu o zasadę słuszności 15 Czyste straty finansowe zwiększenie limitu odpowiedzialności do 2000000,00 zł 10 Włączenie do ochrony ubezpieczeniowej z limitem 100.000zł odpowiedzialności cywilnej Ubezpieczonego za szkody rzeczowe powstałe wskutek stopniowego lub długotrwałego oddziaływania temperatury, 10 gazów, par lub wilgoci, osadów oraz wibracji. Klauzula odtworzenia sumy Niniejszym postanowieniem strony uzgadniają, że suma ubezpieczenia/gwarancyjna/limit odpowiedzialności będzie odtworzony na wniosek Ubezpieczonego w przypadku szkody do maksymalnej wysokości 100% limitów wyznaczonych w wymaganych warunkach ubezpieczenia. 20 Wybór # D. Klauzula funduszu prewencyjnego waga (znaczenie): 5 % Lp. Warunek fakultatywny Liczba pkt. Wybór # Klauzula funduszu prewencyjnego - Z zastrzeżeniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień umowy ubezpieczenia oraz ogólnych warunków ubezpieczenia, uzgadnia się, że: ubezpieczyciel stawia do dyspozycji ubezpieczającego fundusz prewencyjny w wysokości D1 20 000 zł rocznie na cel prewencyjny zaakceptowany przez 100 ubezpieczyciela. Czynności, które zostaną podjęte w związku z realizacją niniejszej klauzuli zostaną rozliczone w oparciu o uregulowania wewnętrzne ubezpieczyciela dotyczące przyznawania i rozliczania środków na cele prewencyjne. # - zaznacz wybór X w przypadku braku oznaczenia wyboru Zamawiający przyjmuje brak akceptacji (i tym samym nie nalicza punktów) Strona 6 z 13
5. Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że wybór przedmiotowej oferty**): a. nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego b. będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w zakresie i wartości (w tym w przypadku, gdy zgodnie z obowiązującymi przepisami to Zamawiający będzie płatnikiem podatku od towarów i usług podatku VAT - oraz będzie zobowiązany do przekazania go na rachunek właściwego urzędu skarbowego; oraz w przypadku wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów): [należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku od towarów i usług] Uwaga! Wykonawca przed wypełnieniem powyższego punktu zobowiązany jest zapoznać się z treścią pkt. 25.1.6. SIWZ. Jeżeli wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, Wykonawca nie ma obowiązku wypełniać pkt 5. 6. ZOBOWIĄZUJEMY się wykonać cały przedmiot zamówienia przez okres określony w SIWZ: 24 miesiące - od 09.11.2019 r. do 08.11.2021 r. 7. OŚWIADCZAMY, że akceptujemy zawarty w SIWZ projekt umowy i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnie z niniejszą ofertą i na warunkach określonych w SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. OŚWIADCZAMY że: akceptujemy wymagany zakres zamówienia określony w załączniku nr 2a Opis przedmiotu zamówienia, uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty, gwarantujemy wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień oraz zmian do SIWZ, akceptujemy warunki płatności określone w SIWZ, ceny/stawki za świadczone usługi w ramach prawa opcji nie ulegną zmianie w stosunku do określonych w ofercie cen/stawek dla zamówienia podstawowego, nie będziemy wnosili żadnych roszczeń w stosunku do Zamawiającego w przypadku, gdy z prawa opcji nie skorzysta. 9. ZAPOZNALIŚMY SIĘ z warunkami realizacji zamówienia oraz uzyskaliśmy wszelkie informacje konieczne do właściwego przygotowania niniejszej oferty. 10. UWAŻAMY SIĘ związani niniejszą ofertą w czasie wskazanym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. Strona 7 z 13
11. WSKAZUJEMY, że nasze dokumenty rejestrowe dostępne są w formie elektronicznej w ogólnodostępnej i bezpłatnej bazie danych, z której Zamawiający może pobrać samodzielnie: odpis z Krajowego Rejestru Sądowego - numer.. odpis z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP inny rejestr podać jaki i jego adres internetowy ( dotyczy wykonawców zagranicznych ) nie dotyczy. (właściwe zaznaczyć) 12. PRZEWIDUJEMY / NIE PRZEWIDUJEMY** powierzenie/a podwykonawcom wykonania części zamówienia. Lp. Nazwa (firma) podwykonawcy (jeśli jest znana Wykonawcy) Nazwa części zamówienia powierzonej podwykonawcy (W przypadku braku skreślenia odpowiedniej opcji/wypełnienia tabeli Zamawiający uzna, iż Wykonawca wykona zamówienie własnymi siłami). 13. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ, w przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej do dostarczenia przed podpisaniem umowy Zamawiającemu umowy regulującej naszą współpracę (dot. Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia - oferta wspólna). 14. OŚWIADCZAMY, że informacje i dokumenty (tylko, jeśli dotyczy - podać nazwę dokumentu, nr załącznika, nr strony) nie mogą być udostępnione, gdyż są zastrzeżone jako informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa, w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W załączeniu przedkładamy uzasadnienie, że zastrzeżone informacje są tajemnicą przedsiębiorstwa. 15. Czy Wykonawca jest małym/średnim przedsiębiorstwem? Tak (właściwe zaznaczyć) Nie Zgodnie z treścią załącznika I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.: 1. Średnie przedsiębiorstwo: a)zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz b) jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln uero; 2. Małe przedsiębiorstwo: a) zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz b) jego roczny obrót nie przekracza 10 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro. 16. Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO*** ) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. Strona 8 z 13
W przypadku, gdy Wykonawca na moment składania oferty nie przekazuje Zamawiającemu danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Wykonawca nie składa. (zaleca się wykreślić treść oświadczenia). Jednocześnie oświadczamy, że wypełnimy, zgodnie z art. 13 lub art. 14 RODO, obowiązki informacyjne wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskamy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego na dalszym etapie niniejszego postępowania bądź realizacji zamówienia (o ile nasza oferta zostanie wybrana jako najkorzystniejsza w niniejszym postepowaniu). 17. Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia, karty produktu lub inne wzorce umowne, które będą miały zastosowanie do poszczególnych ubezpieczeń (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) a.. b.. c.. d.. e.. 18. Korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres nr telefonu.., e-mail..... 19. Załącznikami do niniejszej oferty są:............ 20. Ofertę niniejszą składamy na... kolejno ponumerowanych i podpisanych stronach. *) cenę oferty należy podać z dokładnością do 1 grosza, to znaczy z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, **) niepotrzebne skreślić ***) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych (Dz. Urz. UE L119 z 04.05.2016 str. 1) Strona 9 z 13
Załącznik Nr 3 CZĘŚĆ I.. (Pieczęć Wykonawcy/ów ) (e-mail/tel.) Informacja o Wykonawcach wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia * na: CZĘŚĆ I UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ MIASTA KONINA I JEGO JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ORAZ POWIATOWEGO INSPEKTORATU NADZORU Nazwa Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Adres E-mail/telefon (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) * należy wymienić wszystkich Wykonawców składających ofertę wspólną W załączeniu: pełnomocnictwo udzielone osobom upoważnionym do reprezentowania Wykonawców składających ofertę wspólną Uwaga! Niniejszy załącznik należy wypełnić w przypadku składania oferty wspólnej Strona 10 z 13
.. (Pieczęć Wykonawcy/ów ) (e-mail/tel.) Załącznik nr 4 CZĘŚĆ I OŚWIADCZENIE * dotyczące przesłanek wykluczenia złożone na podstawie art. 25a ust.1 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej jako ustawa) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na : CZĘŚĆ I UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ MIASTA KONINA I JEGO JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ORAZ POWIATOWEGO INSPEKTORATU NADZORU (ja/my) niżej podpisan(y/i) ** (...) reprezentując firmę/y ** (...) (...) (...) w imieniu swoim oraz reprezentowanej firmy : I. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY ** : 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy i art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy **. 2. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13,14,16,17,18,19,20 ** lub art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy **. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy podjąłem następujące środki naprawcze: **.... II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. * w przypadku składania oferty wspólnej, oświadczenie składa każdy z podmiotów odrębnie ** niepotrzebne skreślić (...) (...) Strona 11 z 13
Zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 12 wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; 13 wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: a) o którym mowa w art. 165a, art. 181 188, art. 189a, art. 218 221, art. 228 230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270 309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie, b) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, c) skarbowe, d) o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 14 wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2; 15 wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 16 wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej kryteriami selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; 17 wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 18 wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 19 wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; 20 wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 21 wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 22 wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; 23 wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Zgodnie z wyborem Zamawiającego, z postępowania o udzielenie zamówienia Zamawiający wykluczy Wykonawcę z art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp: 1. w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. Prawo restrukturyzacyjne lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe; Strona 12 z 13
.. (Pieczęć Wykonawcy/ów ) (e-mail/tel.) OŚWIADCZENIE * Załącznik Nr 5 CZĘŚĆ I o spełnieniu warunków złożone na podstawie art. 25a ust.1 pkt 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (dalej jako ustawa) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na : CZĘŚĆ I UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ MIASTA KONINA I JEGO JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ORAZ POWIATOWEGO INSPEKTORATU NADZORU (ja/my) niżej podpisan(y/i) ** (...) reprezentując firmę ** (...) (...) w imieniu swoim oraz reprezentowanej firmy : I. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam/my warunek udziału w postępowaniu określony przez Zamawiającego w Części II pkt 5 II SIWZ. II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. * w przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców, oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie w zakresie, w którym każdy z Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu ** niepotrzebne skreślić (...) (...) Strona 13 z 13