Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola w Gniewie WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W GNIEWIE na rok szkolny 2015/2016 I. Dane obowiązkowe (należy wypełnić wszystkie pola) Nazwisko Imię Data urodzenia Miejsce urodzenia Pesel Adres zamieszkania Adres zameldowania Nazwisko Imię Adres zamieszkania DANE MATKI DANE DZIECKA DANE OJCA Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu w godz. od... do... tj.... godzin (z dokładnością do 0,5 godz.) i... posiłki. (Informacja uzupełniająca dla rodziców: przedszkole funkcjonuje w godzinach od 6 30 16 30 ) Na podstawie art.24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że: II. administratorem danych jest Przedszkole w Gniewie przy ul. Stromej 1 dane będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązku nauczania, dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa, przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, dane podaję obowiązkowo zgodnie z ustawa z dnia 07.09.1991 r. o systemie oświaty Dane dodatkowe Inne ważne informacje o dziecku: stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, itp. Telefon kontaktowy do matki (dom, praca, tel. komórkowy) adres poczty elektronicznej Telefon kontaktowy do ojca (dom, praca, tel. komórkowy) adres poczty elektronicznej
III. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 1 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie 2 * we właściwej rubryce (tak/nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X Lp KRYTERIUM OBOWIĄZKOWE Tak * Nie * 1. Wielodzietność rodziny kandydata Załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 3 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem). 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135). Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium w punkcie... 1. zgodnie z art.20 t ust.1 pkt 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informacje podać. 2. zgodnie z art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakowa wartość. 3. oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej.
V. Informacja o spełnianiu dodatkowych kryteriów określonych przez organ prowadzący. 4 * we właściwej rubryce (tak/nie), przy każdym z kryteriów wstaw znak X LP. KRYTERIUM DODATKOWE Tak * Nie * 1. Uczęszczanie starszego rodzeństwo kandydata w roku szkolnym 2015/2016 do przedszkola, do którego został złożony wniosek 2. Aktywność zawodowa rodziców kandydata oboje rodzice pracujący jeden z rodziców pracujący załącznik: zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej;/ zaświadczenie szkoły lub uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym; /aktualny wydruk ze strony internetowej CEIDG lub KRS; / zaświadczenie wydane przez KRUS potwierdzające ubezpieczenie społeczne rolników 3. Deklarowany pobyt dziecka w przedszkolu przynajmniej 8 godzin dziennie i korzystania z 3 posiłków dziennie 4. Kandydat wychowuje się w rodzinie objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny załącznik: kopię orzeczenia sądu rodzinnego ustanawiającego nadzór kuratora, poświadczoną za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata; / zaświadczenie wydane przez MGOPS o objęciu rodziny wsparciem asystenta 1. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium w punkcie... Oświadczenia Rodziców VI. Szkołą rejonową dziecka jest... (wypełniają rodzice dzieci pięcioletnich) Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor przedszkola może prosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszenia. INFORMACJA Na podstawie art.24 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że: administratorem danych jest Przedszkole w Gniewie przy ul. Stromej 1 dane kontaktowe będą przetwarzane wyłącznie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem lub opiekunem dziecka w nagłych okolicznościach, dane dotyczące wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych związanych z życiem przedszkola, dane dotyczące kryteriów przyjęcia dziecka do przedszkola przetwarzane będą wyłącznie w celach rekrutacyjnych, dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa, przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, dane podaję dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem podanym powyżej data......... (czytelny podpis matki) (czytelny podpis ojca) 4. zgodnie z art.20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący
DECYZJA PRZEDSZKOLNEJ KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu... 1. zakwalifikowała w/w dziecko do Przedszkola w Gniewie na... godz. od... 2. nie zakwalifikowała w/w dziecka z powodu......... (podpis przewodniczącego)
OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola w Gniewie Oświadczam/y, iż dziecko... imię i nazwisko dziecka zgłoszone do przedszkola na rok szkolny... jest członkiem rodziny wielodzietnej *, wraz z dzieckiem rodzina liczy... członków, w tym... dzieci. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Imię i nazwisko matki...... (czytelny podpis) Imię i nazwisko ojca...... (czytelny podpis) Gniew, dnia... * zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256 poz. 2572 ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.... (imię i nazwisko rodzica) Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Przedszkola w Gniewie... (adres)... OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko... imię i nazwisko dziecka zgłoszone do Przedszkola w Gniewie na rok szkolny... oraz nie wychowuje żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 5. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Gniew, dnia...... podpis składającego oświadczenie 5. zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.