Strona 1 z 19
SPIS TREŚCI ZAŁĄCZNIK NR 1: FORMULARZ OFERTY... 3 ZAŁĄCZNIK NR 2: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA... 6 ZAŁĄCZNIK NR 3: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU... 9 ZAŁĄCZNIK NR 4: ZOBOWIĄZANIE O ODDANIU WYKONAWCY DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA... 11 ZAŁĄCZNIK NR 5: OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ... 13 ZAŁĄCZNIK NR 6: OŚWIADCZENIE W SPRAWIE BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA OKREŚLONYCH W PKT 8. PPKT 4) I 11) CZĘŚCI I SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA ORAZ W PKT 8.3. PPKT 4)-7) CZĘŚCI I SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA... 14 ZAŁĄCZNIK NR 7: WYKAZ WYKONANYCH USŁUG... 16 ZAŁĄCZNIK NR 8: WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA ORAZ OŚWIADCZENIE NA TEMAT WYKSZTAŁCENIA I KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH... 18 Strona 2 z 19
ZAŁĄCZNIK NR 1: FORMULARZ OFERTY Zamawiający: Miejskie Wodociągi i Kanalizacja w Kędzierzynie-Koźlu Spółka z o.o. ul. Filtrowa 14 47-200 Kędzierzyn-Koźle Nazwa zamówienia: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie-Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17 Numer zamówienia: TZP.JS.140-4/19 Wykonawca: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) FORMULARZ OFERTY W odpowiedzi na Zapytanie ofertowe na usługi Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie- Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17 ja/my niżej podpisany/podpisani działając w imieniu Wykonawcy jak wyżej składam/y niniejszą ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z Opisem Przedmiotu Zamówienia, stanowiącym Część III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Oferuję/emy wykonanie całości przedmiotu zamówienia za cenę łączną w wysokości PLN brutto (słownie: ), wraz z podatkiem VAT % w wysokości PLN (słownie: ), PLN netto (słownie: ). Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, w tym także ze wzorem umowy i uzyskałem/liśmy wszelkie informacje niezbędne do przygotowania niniejszej oferty. W przypadku wyboru mojej/naszej oferty zobowiązuję/emy się do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, a przed zawarciem umowy do wniesienia Zabezpieczenia Należytego Wykonania Umowy. 1 Wykonawca modeluje tabelę w zależności od swego składu. Jeśli niniejsza oferta składana jest wspólnie przez dwóch lub więcej Wykonawców, należy podać nazwy i adresy wszystkich tych Wykonawców. Strona 3 z 19
3. Oświadczam/y, że uważam/y się za związanego/ych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 4. Oświadczam/y, że następujące zakresy rzeczowe wchodzące w przedmiot zamówienia zamierzam/y powierzyć następującym podwykonawcom: Lp. Podwykonawca (firma lub nazwa) Zakres rzeczowy 5. Oświadczam/y, że następujące informacje zawarte w niniejszej ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa: Lp. Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji Strony w ofercie od - do Uzasadnienie zastrzeżenia ww. informacji jako tajemnicy przedsiębiorstwa zostało załączone do mojej/naszej oferty. 6. Oświadczam/y, że wybór niniejszej oferty nie będzie/będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług: Lp. Nazwa (rodzaj) towaru lub usługi Wartość bez kwoty podatku 7. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres: nr faksu nr telefonu e-mail. 8. Osoba uprawniona do kontaktów ze strony Wykonawcy: nr faksu nr telefonu e-mail. 9. Deklaruję/emy, że w przypadku otrzymania pisma od Zamawiającego faksem lub drogą elektroniczną niezwłocznie potwierdzę/imy fakt jego otrzymania. Strona 4 z 19
10. Załącznikami do niniejszej oferty są: Lp. Nazwa załącznika 3. 4. do reprezentowania Wykonawcy/ów Strona 5 z 19
ZAŁĄCZNIK NR 2: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Zamawiający: Miejskie Wodociągi i Kanalizacja w Kędzierzynie-Koźlu Spółka z o.o. ul. Filtrowa 14 47-200 Kędzierzyn-Koźle Nazwa zamówienia: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie-Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17 Numer zamówienia: TZP.JS.140-4/19 Wykonawca: (podać pełną nazwę/firmę, adres; a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko; stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie pkt 8. Części I Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie pkt 8.3. Części I Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. do reprezentowania Wykonawcy Strona 6 z 19
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie pkt.. Części I Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia). Jednocześnie oświadczam, że w związku z wyżej wymienioną okolicznością, na podstawie pkt 8.3. Części I Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, podjąłem następujące środki naprawcze: do reprezentowania Wykonawcy OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres; a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. do reprezentowania Wykonawcy Strona 7 z 19
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: (podać pełną nazwę/firmę, adres; a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. do reprezentowania Wykonawcy Strona 8 z 19
ZAŁĄCZNIK NR 3: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Zamawiający: Miejskie Wodociągi i Kanalizacja w Kędzierzynie-Koźlu Spółka z o.o. ul. Filtrowa 14 47-200 Kędzierzyn-Koźle Nazwa zamówienia: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie-Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17 Numer zamówienia: TZP.JS.140-4/19 Wykonawca: (podać pełną nazwę/firmę, adres; a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko; stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Części I Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. W przypadku jeśli moja/nasza oferta zostanie najwyżej oceniona zobowiązuję/jemy się dostarczyć dowody spełniania warunków udziału w postępowaniu określone w Części I Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. do reprezentowania Wykonawcy Strona 9 z 19
OŚWIADCZENIE W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu określonych przez Zamawiającego w... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu) polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:... (wskazać podmiot) w następującym zakresie:... (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) do reprezentowania Wykonawcy Strona 10 z 19
ZAŁĄCZNIK NR 4: ZOBOWIĄZANIE O ODDANIU WYKONAWCY DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA Zamawiający: Miejskie Wodociągi i Kanalizacja w Kędzierzynie-Koźlu Spółka z o.o. ul. Filtrowa 14 47-200 Kędzierzyn-Koźle Nazwa zamówienia: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie-Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17 Numer zamówienia: TZP.JS.140-4/19 Wykonawca: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) Podmiot udostępniający zasoby: Nazwa Adres ZOBOWIĄZANIE O ODDANIU WYKONAWCY DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA Ja/my niżej podpisany/podpisani działając w imieniu Podmiotu udostępniającego zasoby jw. (dalej: Podmiot ) oświadczam/my, że zobowiązuję/my się, na zasadzie pkt 8.8. Części I Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia udostępnić Wykonawcy przystępującemu do postępowania w sprawie zamówienia prowadzonego w trybie zapytania ofertowego na usługi Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie-Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17 (dalej: Postępowanie ), następujące zasoby 2 : -, -, -, -, na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: 2 W odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, Wykonawcy mogą polegać na zdolnościach innych podmiotów, jeśli podmioty te zrealizują roboty budowlane lub usługi, do realizacji których te zdolności są wymagane. Strona 11 z 19
. Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób:. W wykonywaniu zamówienia będę/będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie:. Z Wykonawcą łączyć mnie/nas będzie. do reprezentowania Podmiotu Strona 12 z 19
ZAŁĄCZNIK NR 5: OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Zamawiający: Miejskie Wodociągi i Kanalizacja w Kędzierzynie-Koźlu Spółka z o.o. ul. Filtrowa 14 47-200 Kędzierzyn-Koźle Nazwa zamówienia: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie-Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17 Numer zamówienia: TZP.JS.140-4/19 Wykonawca 3 : Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia prowadzonego w trybie zapytania ofertowego na usługi Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie-Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17, Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie należy do grupy kapitałowej / należy do grupy kapitałowej* w skład której wchodzą uczestnicy postępowania, tj.: (*) - niepotrzebne skreślić do reprezentowania Wykonawcy 3 W przypadku oferty Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie wypełnia każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Strona 13 z 19
ZAŁĄCZNIK NR 6: OŚWIADCZENIE W SPRAWIE BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA OKREŚLONYCH W PKT 8. PPKT 4) I 11) CZĘŚCI I SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA ORAZ W PKT 8.3. PPKT 4)-7) CZĘŚCI I SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Zamawiający: Miejskie Wodociągi i Kanalizacja w Kędzierzynie-Koźlu Spółka z o.o. ul. Filtrowa 14 47-200 Kędzierzyn-Koźle Nazwa zamówienia: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie-Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17 Numer zamówienia: TZP.JS.140-4/19 Wykonawca 4 /Inny podmiot 5 : Nazwa Adres OŚWIADCZENIE W SPRAWIE BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA OKREŚLONYCH W PKT 8. PPKT 4) I 11) CZĘŚCI I SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA ORAZ W PKT 8.3. PPKT 4)-7) CZĘŚCI I SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia prowadzonego w trybie zapytania ofertowego na usługi Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie-Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17, Ja niżej podpisany działając w imieniu i na rzecz oświadczam, że: - w stosunku do Wykonawcy/Podmiotu, którego reprezentuję nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne; 4 W przypadku oferty Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie wypełnia każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. 5 W przypadku powołania się przez Wykonawcę na zasoby innych podmiotów, w celu wykazania braku istnienia wobec nich podstaw wykluczenia, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby, składa oświadczenie tego podmiotu. Strona 14 z 19
- w stosunku do Wykonawcy/Podmiotu, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne; - w stosunku do Wykonawcy/Podmiotu, którego reprezentuję nie wydano prawomocnego wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez Zamawiającego na podstawie pkt 8.3. ppkt 4) Części I Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj.: za wykroczenie przeciwko prawom pracownika lub wykroczenie przeciwko środowisku, jeżeli za jego popełnienie wymierzono karę aresztu, ograniczenia wolności lub karę grzywny nie niższą niż 3000 złotych; - w stosunku do osób wskazanych w pkt 8.3. ppkt 5) Części I Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, nie wydano wyroku sądu skazującego za wykroczenie na karę ograniczenia wolności lub grzywny w zakresie określonym przez Zamawiającego na podstawie pkt 8.3. ppkt 5) Części I Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj.: za wykroczenie przeciwko prawom pracownika lub wykroczenie przeciwko środowisku, jeżeli za jego popełnienie wymierzono karę aresztu, ograniczenia wolności lub karę grzywny nie niższą niż 3000 złotych; - w stosunku do Wykonawcy/Podmiotu, którego reprezentuję nie wydano ostatecznej decyzji administracyjnej o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów o zabezpieczeniu społecznym, jeżeli wymierzono tą decyzją karę pieniężną nie niższą niż 3000 złotych; - Wykonawca/Podmiot, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716); - Wykonawca/Podmiot, którego reprezentuję nie jest powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym, w rozumieniu rozdziału 6.5.2 Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. do reprezentowania Wykonawcy/Podmiotu Strona 15 z 19
ZAŁĄCZNIK NR 7: WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Zamawiający: Miejskie Wodociągi i Kanalizacja w Kędzierzynie-Koźlu Spółka z o.o. ul. Filtrowa 14 47-200 Kędzierzyn-Koźle Nazwa zamówienia: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie-Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17 Numer zamówienia: TZP.JS.140-4/19 Wykonawca: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Oświadczam(y), że wykonałem (wykonaliśmy) następujące usługi: Lp. Wartość w PLN Przedmiot usługi Data wykonania początek (data) zakończenie (data) Odbiorca (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu) Nazwa Wykonawcy 6 6 Wypełniają Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie niniejszego zamówienia. Strona 16 z 19
UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany załączyć dowody określające czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać dokumentów oświadczenie Wykonawcy. do reprezentowania Wykonawcy/ów Strona 17 z 19
ZAŁĄCZNIK NR 8: WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA ORAZ OŚWIADCZENIE NA TEMAT WYKSZTAŁCENIA I KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH Zamawiający: Miejskie Wodociągi i Kanalizacja w Kędzierzynie-Koźlu Spółka z o.o. ul. Filtrowa 14 47-200 Kędzierzyn-Koźle Nazwa zamówienia: Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadań nr 3, 4 i 5 w ramach Projektu Gospodarka wodno-ściekowa w Kędzierzynie-Koźlu nr POIS.003.00-00-0011/17 Numer zamówienia: TZP.JS.140-4/19 Wykonawca: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Oświadczam(y), że zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe Uprawnienia* Doświadczenie Wykształcenie Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie dysponowania osobami (*) - podać nr i zakres uprawnień, datę wydania i organ wydający oraz podstawę prawną wydanych uprawnień Strona 18 z 19
OŚWIADCZENIE NA TEMAT WYKSZTAŁCENIA I KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, a które zostały wskazane w wykazie osób, posiadają wymagane kwalifikacje zawodowe oraz wykształcenie niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia. Przed podpisaniem umowy dostarczę/my dowody stwierdzające wymienione kwalifikacje i wykształcenie. do reprezentowania Wykonawcy/ów Strona 19 z 19