Wniosek za okres od 2018-04-01 do 2018-04-10 Wniosek o zaliczkę Wniosek o refundację Wniosek rozliczający zaliczkę Wniosek sprawozdawczy Wniosek końcowy Projekt Nazwa Beneficjenta PAŃSTWOWA MEDYCZNA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA W OPOLU Program operacyjny POWR.00.00.00. Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój Numer Wniosku Brak Wydatki objęte wnioskiem Wydatki kwalifikowalne Wnioskowana kwota Wnioskowana kwota, w tym 147 50 Numer umowy / decyzji / aneksu POWR.05.03.00-00-0091/17-00 Oś priorytetowa POWR.05.00.00. Wsparcie dla obszaru zdrowia Status Wniosku W przygotowaniu Zaliczka 147 50 Działanie POWR.05.03.00. Wysoka jakość kształcenia na kierunkach medycznych Tytuł projektu Innowacyjne Centrum Symulacji Medycznej w Państwowej Medycznej Wyższej Szkole Zawodowej w Opolu Refundacja Poddziałanie Brak Strona 1 z 19
Postęp rzeczowy Problemy napotkane w trakcie realizacji projektu brak problemów Planowany przebieg realizacji Postęp finansowy Zwroty/korekty Brak danych w tabeli Postęp finansowy Kategoria kosztów - Nazwa kosztu / Nazwa ryczałtu Inne - wysokiej wiernosci symulator pacjeta dorosłego Inne - wysokiej klasy symulator dziecka Inne - wysokiej klasy symulator niemowlęcia Kwota wydatków określona w zakresie finansowym w umowie Kwota wydatków narastająco od początku realizacji projekt Zadanie 1 Sala opieki pielęgniarskiej wysokiej wiernosci- Opole ul Katowicka 68 307 50 307 50 159 90 159 90 153 75 153 75 Kwota wydatków objętych bieżącym wnioskiem % realizacji Strona 2 z 19
Inne - 4 - stanowisko sterowania Inne - Łózko na stawnowisko intensywnej terapii Inne - wózek reanimacyjny dla dzieci z wyposażeniem Inne - Inkubator otwarty Inne - wózek reanimacyjny z wyposazeniem Inne - defibrylator manualny z funkcją AED Inne - Panel medyczny z doprowadzonymi wybranymi mediami(ewentualnie kolumna IT lub most IT) Inne - pompa infuzyjna strzykawkowa Inne - Pompa infuzyjna objętosciowa Inne - respirator Inne - Ssak prózniowy lub elektryczny Inne - 15 - zestaw drobnego sprzetu medycznego Inne - 16 - Zestaw mebli medycznych 22 14 22 14 29 16 29 16 7 02 7 02 28 08 28 08 8 10 8 10 24 30 24 30 13 50 13 50 3 78 3 78 4 968,00 4 968,00 32 40 32 40 2 268,00 2 268,00 16 416,00 16 416,00 5 40 5 40 Strona 3 z 19
Inne - 17 - Zestaw wyposazenia prezentacyjnego i komunikacyjnego Inne - Zestaw wyposażenia pomieszczenia kontrolnego Inne - Zestaw wyposazenia biurowego Inne - 20 - System audio-video Inne - 21 - Kozetka lekarska Inne - 22 - Stanowisko komputerowe Inne - 23 - Lampa zabiegowa punktowa Inne - Zestaw drobnego sprzętu medycznego Inne - 25 - Zestaw wyposazenia prezentacyjnego i komunikacyjnego 18 45 18 45 837 132,00 837 132,00 Zadanie 2 Pomieszczenie kontrolne pielęgniarstwo- Opole ul. Katowicka 68 34 44 34 44 738,00 738,00 35 178,00 35 178,00 Zadanie 3 Sala egzaminacyjna OSCE -pielęgniarstwo- Opole ul. Katowcka 68 9 348,00 9 348,00 756,00 756,00 5 658,00 5 658,00 3 78 3 78 10 80 10 80 1 845,00 1 845,00 Strona 4 z 19
Inne - 26 - Zestaw mebli medycznych Inne - Zaawansowany fantom ASL osoby dorosłej Inne - Zaawansowany fantom PALS dziecka Inne - Zaawansowany fantom PALS niemowlę Inne - Plecak ratowniczy Inne - defibrylator manualny z funkcja AED Inne - 32 - Zestaw drobnego sprzetu medycznego Inne - Fantom BSL dorosłego Inne - Fantom BSL dziecka Inne - Fantom BSL niemowlęcia 3 69 3 69 35 877,00 35 877,00 Zadanie 4 Sala symulacji z zakresu ALS- Opole ul. Katowcka 68 51 66 51 66 24 60 24 60 19 68 19 68 6 264,00 6 264,00 24 30 24 30 3 888,00 3 888,00 130 392,00 130 392,00 Zadanie 5 Sala symulacji z zakresu BSL- opole ul. Katowcka 68 22 14 22 14 8 61 8 61 8 61 8 61 Strona 5 z 19
Inne - Defibrylator automatyczny-treningowy AED Inne - 37 - Zestaw drobnego sprzętu medycznego Inne - Trenażer-nauka zabezpieczenia dróg oddechowych dorosły Inne - Trenażer-nauka zabezpieczania dróg oddechowych dziecko Inne - Trenażer-nauka zabezpieczania dróg oddechowych niemowlę Inne - Trenażer-dostepny do naczyniowe obwodowe Inne - Trenażer- dostęp do szpikowy Inne - Trenażer-iniekcje domięsniowe Inne - Trenażer-iniekcje sródskórne Inne - Trenażer-cewnikowanie pęcherza/wymienny Inne - Trenażer-badanie gruczołu piersiowego 3 24 3 24 3 888,00 3 888,00 46 488,00 46 488,00 Zadanie 6 Pracownia nauki umiejetnosci technicznych- Opole, ul. Katowicka 68 9 84 9 84 6 888,00 6 888,00 5 166,00 5 166,00 11 07 11 07 2 46 2 46 8 61 8 61 3 69 3 69 5 535,00 5 535,00 8 856,00 8 856,00 Strona 6 z 19
Inne - Trenazer-konikotomia Inne - Fantom noworotka pielegnacyjny Inne - Fantom noworodka do nauki dostepu naczyniowego Inne - Fantom wcześniaka Inne - model pielegnacji stomii Inne - 52 - Model pielegnacji ran Inne - Model pielegnacji ran odleżynowych Inne - Model do zakładania zgłebnika Inne - 55 - Zestaw drobnego sprzetu medycznego Inne - Zaawansowany fantom pielegnacyjny pacjeta starego Inne - Zaawansowany fantom pielegnacyjny pacjenta dorosłego 4 305,00 4 305,00 7 995,00 7 995,00 1 845,00 1 845,00 2 214,00 2 214,00 3 69 3 69 7 564,00 7 564,00 6 457,50 6 457,50 7 995,00 7 995,00 3 456,00 3 456,00 107 636,50 107 636,50 Zadanie 7 Sala do cwiczeń umiejetnosci pielegniarskich- Opole ul. Katowicka 68 39 36 39 36 59 04 59 04 Strona 7 z 19
Inne - Panel łóżkowy z wybranymi mediami Inne - Łóżko szpitalne ortopedyczne Inne - Stanowisko do iniekcji Inne - 61 - Lampa zabiegowa Inne - Łóżko pacjenta domowe Inne - Apartat EKG Inne - Zestaw do profilaktyki pzreciwodleżynowej Inne - Szafka przyłózkowa Inne - 66 - Wózek reanimacyjny z wyposażeniem Inne - Wózek transportowy Inne - Wózek inwalidzki Inne - Zestaw do nauki przemieszczania pacjentów 12 96 12 96 6 48 6 48 1 62 1 62 3 78 3 78 3 78 3 78 3 456,00 3 456,00 7 02 7 02 604,80 604,80 7 02 7 02 5 00 5 00 864,00 864,00 6 48 6 48 Strona 8 z 19
Inne - Zestaw sprzetu do pielegnacji i higieny pacjentów w tym: mobilny system pielegnacji pacjeta,wózek prysznicowy,podnosnik Inne - 71 - Ssak elektryczny Inne - 72 - Zestaw drobnego sprzętu medycznego Inne - Łóżko szpitalne specjalistyczne z przechyłami bocznymi Inne - Zaawansowany symulator porodowy Inne - Zaawansowany symulator noworodka Inne - 76 - Stanowisko sterowania Inne - Aparat KTG Inne - Aparta EKG Inne - Krzesło porodowe Inne - 80 - Lampa zabiegowa 12 96 12 96 1 026,00 1 026,00 8 208,00 8 208,00 12 96 12 96 192 618,80 192 618,80 Zadanie 8 Sala porodowa wysokiej wiernosci- Opole ul. Katowicka 68 200 403,90 200 403,90 195 447,00 195 447,00 22 14 22 14 6 048,00 6 048,00 3 456,00 3 456,00 3 348,00 3 348,00 14 58 14 58 Strona 9 z 19
Inne - 81 - Łóżko porodowe Inne - Łózko dla noworodka Inne - Panel medyczny z doprowadzonymi wybranymi mediami(ewentualnie kolumnait lub most IT) Inne - 84 - Ssak elektryczny Inne - Stanowisko resuscytacji noworodka z promiennikiem Inne - Defibrylator AED Inne - 87 - Wózek reanimacyjny z wyposażeniem Inne - 88 - Zestaw drobnego sprzetu medycznego Inne - 89 - Zestaw wyposażenia prezentacyjnego i komunikacyjnego Inne - 90 - Zestaw mebli medycznych Inne - Zestaw wyposażenia pomieszczenia kontrplnego 19 008,00 19 008,00 1 944,00 1 944,00 13 50 13 50 3 78 3 78 28 08 28 08 24 30 24 30 8 10 8 10 8 208,00 8 208,00 18 45 18 45 5 40 5 40 576 192,90 576 192,90 Zadanie 9 Pomieszczenie kontrolne połoznictwa-opole ul. Katowicka 68 34 44 34 44 Strona 10 z 19
Inne - Zestaw wyposażenia biurowego Inne - 93 - System Audio-video Inne - 94 - Kozetka lekarska Inne - 95 - Stanowisko komputerowe Inne - 96 - Lampa zabiegowa punktowa Inne - Zestaw drobnego sprzetu medzycznego Inne - 98 - Zestaw wyposażenia prezentacyjnego i komunikacyjnego Inne - 99 - zestaw mebli medycznych Inne - 100 - Łóżko porodowe Inne - 101 - Symulator porodowy 738,00 738,00 35 178,00 35 178,00 Zadanie 10 Sala egzaminacyjna OSCE położnictwo-opole ul. Katowicka 68 9 348,00 9 348,00 756,00 756,00 5 658,00 5 658,00 3 78 3 78 10 80 10 80 1 845,00 1 845,00 3 69 3 69 35 877,00 35 877,00 Zadanie 11 Sala ćwiczeń umiejetnosci położniczych-opole ul. Katowicka 68 19 008,00 19 008,00 28 29 28 29 Strona 11 z 19
Inne - Detektor tętna płodu Inne - Fotel ginekologiczny Inne - Drabinka gimnastyczna Inne - Fantom położniczy Inne - Fantom ginekologiczny-symulator do badania ginekologicznego Inne - Trenażer- do oceny postępu porodu Inne - Model macierzyński do oceny ASP Inne - Model macierzyński do badania chwytami Leopolda Inne - 110 - Ssak elektryczny Inne - 111 - Pompa infuzyjna Inne - Łózko noworodkowe/niemowlęce Inne - Stolik do pielegnacji noworodka 1 62 1 62 8 64 8 64 27 27 7 872,00 7 872,00 4 305,00 4 305,00 3 025,80 3 025,80 4 305,00 4 305,00 2 091,00 2 091,00 1 026,00 1 026,00 3 78 3 78 1 836,00 1 836,00 3 888,00 3 888,00 Strona 12 z 19
Inne - 114 - Inkubator Inne - Fantom noworodka do pielegnacji i podstawowej opieki medycznej Inne - Fantom wczesniaka Inne - Fantom niemowlęcia do nauki dostepów dożylnych Inne - 118 - zestaw drobnego sprzetu medycznego Inne - Fantom niemowlecia do podstawowej opieki medycznej Koszty personelu - szkolenia studentów na symulatorch w centrum symulacji Koszty personelu - opraacowanie scenariuszy symulacyjnych dla pielegniarstwa 28 08 28 08 16 728,00 16 728,00 2 214,00 2 214,00 3 69 3 69 8 208,00 8 208,00 6 888,00 6 888,00 155 764,80 155 764,80 Zadanie 12 Szkolenia dla studentów 55 20 55 20 55 20 55 20 Zadanie 13 Opracowanie bazy scenariuszy symulacyjnych 60 00 60 00 Strona 13 z 19
Inne - przygotowanie programu rozwojowego uczelni - w zakresie dzialania centrów w struktorze istniejacej już bazy uczelni okres realizacji nie dłuższy niż 2 m-ce Inne - opracowania i wydanie podrecznika symulacji medycznych dla kierunku pielęgniarstwo Koszty personelu - organizacja zawodów dla studentów-pełny koszt zadania, nagrody,obsługa techniczna, wykłady Inne - szkolenia podstawowe z obsługi symulatorów - wizyty studynje i szkolenie w osrodkach posiadajacych w swojej strukturze CSM Inne - szkolenie II stopnia z obsługi symulatorów i tworzenia scenariuszy symulacyjnych-wizyty studynje i szkolenie w osrodkach posiadajacych w swojej strukturze CSM 10 00 10 00 70 00 70 00 Zadanie 14 Opracowanie podręcznika dla pielęgniarstwa 40 00 40 00 40 00 40 00 Zadanie 15 Organizacja zawodów symulacyjnych dla studentów SimChallenge 10 00 10 00 10 00 10 00 Zadanie 16 Szkolenie wprowadzajace wysokiej wiernosci dla kadry dydaktycznej kierunku pielegniarswo 120 00 120 00 100 00 100 00 220 00 220 00 Strona 14 z 19
Inne - szkolenia podstawowe z obsługi symulatorów dla kierunku połoznictwo-wizyty studynje i szkolenie w osrodkach posiadajacych w swojej strukturze CSM Inne - szkolenie II stopinia z pracy symulatorów i tworzenia scenariuszy symulacyjnych-wizyty studynje i szkolenie w osrodkach posiadajacych w swojej strukturze CSM Inne - utworzenie i wydanie podrecznika symulacji medycznych dla kierunku położnictwo Inne - wykonanie instalacji wentylacyjnoklimatyzacyjnej Inne - wykonanie instalacji gazów medycznych z montażem paneli sciennych Inne - rozbudowa instalacji wodno-kanalizacyjnej z armatura i centralnego ogrzewania Inne - rozbudowa instalacji elektrycznej. oświetleniowej,informatycznej i teletechnicznej Zadanie 17 Szkolenie dla kadry dydaktycznej na kierunku połoznictwo 140 00 140 00 100 00 100 00 240 00 240 00 Zadanie 18 Tworzenie podręcznika symulacji- połoznictwo 15 00 15 00 15 00 15 00 Zadanie 19 Roboty remontowo- adaptacyjne w ramach powstawania centrum symulacji medycznej 90 00 90 00 30 00 30 00 35 00 35 00 110 00 110 00 Strona 15 z 19
Inne - Roboty remontowo budowlane - roboty zrozbiótrkowe scian, wykonanie nowych scian,montaz stolarki drzeiowej wewnetrznej i stolarki okiennej,montaz parapetów, sodtawa i montaz luster weneckich,malowa... Koszty pośrednie - pozostałe 15% Inne Koszty personelu Ogółem w projekcie, w tym: wydatki rzeczywiście poniesione wydatki rozliczane ryczałtowo 385 00 385 00 650 00 650 00 Koszty pośrednie 523 280,25 523 280,25 523 280,25 523 280,25 4 011 815,25 4 011 815,25 3 488 535,00 3 488 535,00 523 280,25 523 280,25 w ramach kategorii kosztów 3 363 335,00 3 363 335,00 125 20 125 20 Strona 16 z 19
cross-financing wydatki poza obszarem UE środki trwałe wkład rzeczowy usługi zlecone Informacje Polityki wspólnotowe w ramach kategorii kosztów podlegających limitom 650 00 2 046 602,40 425 00 Informacje o zgodności realizacji projektu z zasadami polityk wspólnotowych Projekt jest realizowany zgodnie z zasadami polityk wspólnotowych Oświadczenia Oświadczenie beneficjenta "Ja niżej podpisany oświadczam, iż zgodnie z moja wiedzą: wydatki wskazane we wniosku jako kwalifikowalne zostały poniesione zgodnie ze wszystkimi odpowiednimi zasadami kwalifikowania wydatków; informacje zawarte we wniosku o płatność rzetelnie odzwierciedlają rzeczowy i finansowy postęp realizacji projektu; we wniosku o płatność nie pominięto żadnych istotnych informacji, ani nie podano nieprawdziwych informacji, które mogłyby wpłynąć na ocenę prawidłowości realizacji projektu oraz finansowego i rzeczowego postępu w realizacji projektu; jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne." Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest w Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu Załączniki Strona 17 z 19
Faktury Załączam faktury lub dokumenty księgowe o równoważnej wartości dowodowej wraz z dowodami zapłaty. Brak danych w tabeli Odbiór/wykonanie prac Załączam dokumenty potwierdzające odbiór/wykonanie prac wymienione w ww. tabeli. Brak danych w tabeli Inne dokumenty Załączam dokumenty wymienione w ww. tabeli. Brak danych w tabeli (miejscowość, data, podpis) Strona 18 z 19
Uwaga! Załączniki powiązane z wnioskiem o płatność po jego przesłaniu do instytucji Brak danych w tabeli Strona 19 z 19