Załącznik nr 1... (pieczątka szkoły) Legionowo,... (data) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ZA WYNIKI W NAUCE Imię i nazwisko dyrektora wnioskującego Liczba kandydatów do stypendium - ogółem Spełnianie przez kandydatów kryteriów *: Lp. 1 2 3 4 Lista kandydatów Imię i nazwisko kandydata do stypendium Kryteria Typ szkoły (SP,G,LO) Data zatwierdzenia kandydatów przez radę pedagogiczną Kandydat wykazał się szczególnymi osiągnięciami i umiejętnościami w co najmniej jednej dziedzinie, potwierdzonymi najwyższą oceną z przedmiotu związanego z tą dziedziną oraz uzyskaniem tytułu laureata olimpiady lub konkursu na szczeblu wojewódzkim bądź wyższym, a także odznaczyli się innymi dokonaniami, świadczącymi o stałym zaangażowaniu ucznia we własny rozwój w tejże dziedzinie Kandydat uzyskał najwyższe wyniki na sprawdzianie lub egzaminie zewnętrznym (nie mniej niż 95% maksymalnej liczby punktów) Kandydat w roku szkolnym poprzedzającym przyznanie stypendium uzyskał co najmniej bardzo dobrą ocenę z zachowania i średnią ocen odpowiednio: a) 5,6 uczniowie szkoły podstawowej b) 5,3 uczniowie gimnazjum c) 5,0 uczniowie szkoły ponadgimnazjalnej... (imienna pieczątka i podpis dyrektora szkoły) właściwe kryteria odznaczyć znakiem X
Załącznik nr 2 Imię i nazwisko kandydata Typ szkoły/klasa Średnia ocen i ocena z zachowania Wynik sprawdzianu lub egzaminu INDYWIDUALNA KARTA OSIĄGNIĘĆ KANDYDATA DO STYPENDIUM ZA WYNIKI W NAUCE Osiągnięcia w minionym roku szkolnym zakończone uzyskaniem tytułu laureata olimpiady lub konkursu na szczeblu wojewódzkim bądź wyższym: Osiągnięcie Nazwa dokumentu poświadczającego osiągnięcie Instytucja lub osoba, która wydała dokument Ocena z przedmiotu związanego z osiągnięciami przedmiot ocena Inne dokonania świadczące o stałym zaangażowaniu ucznia w rozwój w dziedzinie związanej z wymienionymi osiągnięciami
Wniosek o przyznanie stypendium naukowego dla studenta Imię i nazwisko kandydata do stypendium Załącznik nr 3 Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy E-mail Studia: licencjackie / magisterskie / inżynierskie* Pełna nazwa uczelni Adres uczelni Wydział: Kierunek studiów: Rok studiów: Średnia ocen w roku akademickim poprzedzającym termin złożenia wniosku o przyznanie stypendium naukowego Opis działalności kandydata (w przypadku braku miejsca należy załączyć uzasadnienie na osobnej kartce jako załącznik)... (data, pieczęć i podpis dziekana lub opiekuna roku) Który raz kandydat składa wniosek o przyznanie stypendium naukowego? pierwszy drugi trzeci więcej niż trzeci
Lista innych stypendiów i funduszy, które kandydat otrzymuje / będzie otrzymywał w danym roku akademickim (należy wymienić poniżej) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium naukowego dla potrzeb prowadzenia postępowania związanego z przyznaniem tego stypendium, w tym również na umieszczenie ich na stronie internetowej.... (data i czytelny podpis kandydata do stypendium)... (data, miejscowość) *niepotrzebne skreślić... (czytelny podpis / pieczęć wnioskodawcy) Załączniki: 1.Dokumenty (lub kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem) potwierdzające zaangażowanie w działalność naukową lub społeczną. 2.Opinia dziekana lub opiekuna roku lub kopia wniosku o taką opinię, jeśli mimo złożenia wniosku, opinii nie uzyskano.
Dane wnioskodawcy Nazwa wnioskodawcy Adres wnioskodawcy Telefon kontaktowy Nr właściwego rejestru Dane osobowe kandydata na stypendystę Imię i Nazwisko Adres zamieszkania PESEL NIP Telefon kontaktowy Uprawiana dziedzina artystyczna Wniosek o przyznanie stypendium artystycznego dla Miasta Legionowo Załącznik nr 4 Opis osiągnięć artystycznych...... (miejscowość, data)... (pieczątka wnioskodawcy)... (podpis wnioskodawcy) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb przyznania stypendium zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.).... podpis i data złożenia oświadczenia
Załącznik nr 5...... (pieczęć wnioskodawcy) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Pełna nazwa: Telefon kontaktowy: Adres siedziby: DANE OSOBOWE KANDYDATA Nazwisko i imię: Telefon kontaktowy: PESEL: NIP: Data i miejsce urodzenia: Imiona rodziców: Adres zamieszkania: Ulica/nr domu/nr lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Nr rachunku i nazwa banku: W przypadku przyznania stypendium sportowego proszę o przekazanie go na wyżej wymieniony numer rachunku bankowego.... podpis kandydata do stypendium.... miejscowość, data
Uprawiana dyscyplina sportowa: Reprezentujący klub sportowy (nazwa/miejscowość/podstawa prawna reprezentowania): Posiadający dokument uprawniający do udziału w zawodach sportowych: INFORMACJE O OSIĄGNIĘCIACH SPORTOWYCH Osiągnięcia sportowe w roku... (OD NAJWYŻSZEJ DO NAJNIŻSZEJ LOKATY) Wynik sportowy Miejsce zawodów Termin W roku... zawodnik brał udział w szkoleniu (zaznaczyć odpowiednie) Kadry narodowej: - seniorów, - młodzieżowej, - juniorów, - inne... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... podpis i data złożenia oświadczenia... (miejscowość, data)... (pieczątka wnioskodawcy)... (podpis wnioskodawcy) Załączniki*: dokument potwierdzający przynależność zawodnika do klubu dokument uprawniający do udziału w zawodach sportowych dokument potwierdzający opisane osiągnięcia inne......... *kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem
Załącznik nr 6.... (pieczęć wnioskodawcy) WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY DLA TRENERA LUB OSOBY WYRÓŻNIAJĄCEJ SIĘ OSIĄGNIĘCIAMI W DZIAŁALNOŚCI SPORTOWEJ INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Pełna nazwa: Telefon kontaktowy: Adres siedziby: DANE OSOBOWE KANDYDATA Nazwisko i imię: Telefon kontaktowy: PESEL: NIP: Data i miejsce urodzenia: Adres zamieszkania: Ulica/nr domu/nr lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Nr rachunku i nazwa banku: W przypadku przyznania nagrody proszę o przekazanie jej na wyżej wymieniony numer rachunku bankowego.... miejscowość, data.... podpis kandydata do nagrody Dyscyplina sportowa: Reprezentujący klub sportowy (nazwa/miejscowość/podstawa prawna reprezentowania):
INFORMACJE O OSIĄGNIĘCIACH SPORTOWYCH Osiągnięcia sportowe w roku... (OD NAJWYŻSZEJ DO NAJNIŻSZEJ LOKATY) Wynik sportowy Miejsce zawodów Termin REKOMENDACJA KLUBU SPORTOWEGO....... pieczątka, data i podpis Prezesa Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.)... podpis i data złożenia oświadczenia... (miejscowość, data)... (pieczątka wnioskodawcy)... (podpis wnioskodawcy Załączniki*: dokument potwierdzający opisane osiągnięcia sportowe inne......... *kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem