MIĘDZYNARODOWY INSTYTUT dr S. MASGUTOVEJ

Podobne dokumenty
Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych

Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych

Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów prawnych

Formularz aplikacyjny do Programu stypendialnego Mistrzowie CHEMII rekrutacja na rok szkolny 2014/2015

Wniosek o dofinansowanie leczenia, terapii, rehabilitacji lub zakupu sprzętu w ramach Programu Pomagajka Fundacji Ogród Marzeń

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Nr 3 prowadzonego przez Gminę Miejską Siemiatycze

Inne zdaniem rodziców /prawnych opiekunów istotne informacje dotyczące dziecka/ Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

REKRUTACJA 2018/2019. Wniosek o przyjęcie dziecka

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. W. WITOSA W BORKU STRZELIŃSKIM

Załącznik Nr 3 do Komunikatu Dyrektora Szkoły Podstawowej Nr 1 im. Jana Pawła II w Sztumie z dnia

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Nr 4 w Bolesławcu na rok szkolny 2016/2017

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 3.04 do roku Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w szkole

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA MIEJSCOWOŚĆ, KOD LICZBA DZIECI PRZYJĘTYCH LICZBA DZIECI WŁASNYCH ROK POWOŁANIA RDD/RZ NR KONTA RDD/RZ WŁAŚCICIEL KONTA

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Nr 5 prowadzonego przez Gminę Miejską Siemiatycze

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W KONINIE NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez Szkołę Podstawową nr 2 im. Polskich Olimpijczyków w Trzemesznie

FORMULARZ APLIKACYJNY do klas 4-6

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny..

Zgłoszenie dziecka do szkoły zamieszkałego w obwodzie szkoły

FORMULARZ APLIKACYJNY do klas 0-3

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NR 2 W CEDRACH MAŁYCH na rok szkolny 2015 / 2016

Ojca. Kod pocztowy. Matki. Ojca

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Gruszowie na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ W MEDYNI ŁAŃCUCKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej Nr 32 w Kielcach na rok szkolny 2016/2017

Wniosek o przyjęcie do szkoły dziecka spoza obwodu

Wniosek o przyjęcie do szkoły dziecka spoza obwodu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO GIMNAZJUM im. Ludmiły i Adolfa Kalicińskich w Dankowicach w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Króla Zygmunta Augusta w Wasilkowie na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO PROMYCZEK W..

ZARZĄDZENIE NR 12/2018 BURMISTRZA ŁOCHOWA. z dnia 31 stycznia 2018 r.

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 IM. SEWERYNA UDZIELI W ROPCZYCACH ROK SZKOLNY 2016/2017

ANKIETA REKRUTACYJNA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 Przedszkole / Szkoła...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ INTEGRACYJNEJ W ZESPOLE SZKÓŁ INTEGRACYJNYCH NR 1 ROK SZKOLNY 2014/2015

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU

Formularz aplikacyjny do Programu stypendialnego Mistrzowie CHEMII rekrutacja na rok szkolny 2012/2013

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH W ROKU SZKOLNYM

Młodzieżowy Dom Kultury Pod Akacją w Lublinie ul. Grodzka 11, tel./fax: ,

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej w Zespole Szkół w Jedwabnie na rok szkolny 2018/2019

DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA SIÓSTR NAZARETANEK IM. NAJŚWIĘTSZEJ RODZINYW KRAKOWIE

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w Przedszkolu Publicznym w Stobnie Siódmym w roku szkolnym 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 W NIEMODLINIE

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego na rok szkolny 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej w Bardzie na rok szkolny 2015/2016

I. Dane o sytuacji rodzinnej dziecka

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA I RODZICA/ÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Klub Przedszkolaka w Krynicach DANE OSOBOWE DZIECKA. Adres zamieszkania: Płeć

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO INTERNATU ZSOiZ w Mońkach od r. szk / 20. Proszę o przyjęcie ucznia klasy...

REKRUTACJA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W KUNICACH NA ROK SZKOLNY 2018/2019

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU PRZYJAZNE PRZEDSZKOLE. 1. Preferowane miejsce pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy Publicznej Szkole Podstawowej z Oddz. Integracyjnymi im. T. Kościuszki w Połańcu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW POLSKICH W GALINACH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO/ PRZEDSZKOLA prowadzonego przez GMINĘ MIEJSKĄ NOWA RUDA na rok szkolny 2014/2015

Zgłoszenie dziecka do szkoły zamieszkałego w obwodzie szkoły. Zgłoszenie dziecka do I klasy Szkoły Podstawowej w.. na rok szkolny 2019/2020

Deklaracja rodzica o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego powinna być złożona na co najmniej 7 dni przed postępowaniem rekrutacyjnym

... WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W. NA ROK SZKOLNY.. 1. Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola w.. od dnia 20.

KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis

1. Data złożenia wniosku:. 2. Dane osobowe kandydata i rodziców/prawnych opiekunów kandydata DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL. Imię* Miejsce urodzenia

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W NOWOGRODŹCU prowadzonego przez Gminę Nowogrodziec. na rok szkolny./.

Regulamin rekrutacji do Szkoły Podstawowej w Zespole Szkolno-Przedszkolnym z Oddziałami Integracyjnymi w Glince

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez Szkołę Podstawową nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi w Lubsku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY OPIEKUN FAKTYCZNY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 20./20.

FORMULARZ APLIKACYJNY do klasy I

Wniosek o przyjęcie dziecka. do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Wincentego Witosa w Borku Strzelińskim. na rok szkolny 2016/ 2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 2 W LUBARTOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

DEKLARACJA RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW O KONTYNUOWANIU UCZESTNICTWA DZIECKA W ZAJĘCIACH - rok szkolny 2018/2019

FORMULARZ APLIKACYJNY do klasy I

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2018/2019 Przedszkole / Szkoła...

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Nie jestem inny WZÓR. Deklaracja uczestnictwa w projekcie Nie jestem inny

1. Preferowane miejsce pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym: Nazwisko:... Data urodzenia: Miejsce urodzenia:.. Adres zameldowania dziecka:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO OKIENKO W KOSZWAŁACH na rok szkolny 2014 / 2015

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Jerzmanowej na rok szkolny /

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły-oddziału przedszkolnego 0 SPOZA obwodu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej nr 2 im. Polskich Olimpijczyków w Trzemesznie na rok szkolny 2017/2018

1. Imię i nazwisko kandydata Data urodzenia kandydata Numer PESEL kandydata

Ulica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO W MASZEWIE. UL. JEDNOŚCI NARODOWEJ 25, MASZEWO (Tel )

Zgłoszenie dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do przedszkola/ oddziału przedszkolnego na rok szkolny 2018/2019

Dyrektor I. DANE OSOBOWE DZIECKA. Imiona. Nazwisko. Data urodzenia PESEL

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO PROMYCZEK W..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

Zgłoszenie dziecka do szkoły zamieszkałego w obwodzie szkoły

Transkrypt:

TURNUS TERAPEUTYCZNY STACJONARNY Dla dzieci w wieku 1 13 lat Forma opieki: zaznacz właściwą odpowiedź Imię: I. Dane Opiekuna rodzina zastępcza spokrewniona rodzina zastępcza spokrewniona placówka typu rodzinnego rodzinny dom dziecka rodzina zastępcza o charakterze pogotowia rodzinnego rodzina adopcyjna Inna: Nazwisko: Adres: Ulica/miejscowość nr domu/ mieszkania Telefon: E-mail: kod, miejscowość powiat województwo Liczba dzieci w RZ/RDD: Data zawiązania RZ/RDD: Opiekun inny niż rodzic zastępczy (kim jest ta osoba dla dziecka?)* *Opiekun to osoba jadąca z dzieckiem na turnus. Jeśli opiekunem będzie matka lub ojciec zastępczy, to proszę wpisać zarówno dane rodziny zastępczej oraz osoby, która miałaby pojechać z dzieckiem na turnus proszę napisać kim jest ta osoba dla dziecka? Lp. Osoba Źródło dochodu rodziny *z dokumentem potwierdzającym dochód Kwota netto 1 Ojciec (zastępczy) 2 Matka (zastępcza) 3 Inne świadczenia- PCPR, MOPS, GOPS, 500+, inne 1 z 5

II. Dane zgłaszanego dziecka Imię: Nazwisko: Adres: Ulica/miejscowość nr domu/ mieszkania kod, miejscowość Data i miejsce urodzenia Imię i nazwisko opiekuna prawnego Telefon do opiekuna prawnego: Czy dziecko ma stwierdzony lub podejrzewają Państwo FAS? Jeśli TAK, to prosimy o wskaza diagnosty wraz z kopią opinii. Jeśli NIE, to prosimy o wskaza diagnoz ( w tym kopii dokumentów) występujących zaburzeń i/lub deficytów. Czy dziecko ma stwierdzone zaburzenia neurorozwojowe? (jakie? Z jakimi problemami boryka się dziecko?) 2 z 5

Czy w poprzednich latach dziecko brało udział w turnusie terapeutyczno wypoczynkowym organizowanym przez Fundację EY? (proszę podać rok) Czy korzystali już Państwo z innej formy pomocy oferowanej przez Fundację EY? (proszę podać rok, cel i wysokość wsparcia) Czy korzystali już Państwo z innej formy pomocy oferowanej przez Instytut dr Svietlany Masgutovej? (proszę podać rok, rodzaj podjętej współpracy) Nie Krótki opis sytuacji zdrowotnej (że utrzymywanej diety) i psychologicznej dziecka (bardzo prosimy o rzetelność w opisywaniu sytuacji dziecka pozwoli to nam lepiej poznać jego szczególne trudności): 3 z 5

Czy realizują Państwo z dzieckiem jakiś program ćwiczeń wspierających jego rozwój? (proszę opisać, czy zgłaszane dziecko uczestniczy np. w regularnych rehabilitacjach, ćwiczeniach korekcyjnych, muzykoterapii, terapii integracji sensorycznej, terapii dietą etc.) UWAGA! Turnus Terapeutyczny stacjonarny jest wykonywany przez wykwalifikowanych terapeutów piorską metodą MNRI dr S. Masgutovej. Zgłosze chęci udziału jest jednoznaczne z zakwalifikowam się na Turnus Terapeutyczny MNRI. Pierwszeństwo udziału w szkoleniu mają dziećmi w wieku 1-13 lat wraz z opiekunami z rodzinnych form opieki zastępczej, zaś pozostałe zgłoszenia zapisane zostaną na listę rezerwową i zostaną poddane kwalifikacji przy udziale terapeutów Instytutu dr S. Masgutovej. Prosimy o przygotowa i przywiezie do zgłoszenia wszelakich kopi dokumentów medycznych, pobytów w szpitalu, ocen lekarskich, diagnoz i ocen psychologicznych, MR głowy dziecka wraz z opisem, Warunkiem uczestnictwa w turnusie jest odbycie warsztatu edukacyjnego przygotowującego do projektu organizowanego w dniach 11-13.10.2019 w Instytucie dr S. Masgutovej. W Warszawie oraz zapozna się z regulaminem projektu. Tylko otrzyma informacji zwrotnej od organizatora Międzynarodowego Instytutu dr S. Masgutovej i Fundacji EY drogą mailową lub telefoniczną kwalifikuje ostatecz kandydata na szkole- przewidywany czas informowania kandydatów o kwalifikacji do 30 września 2019 roku Zgłosze proszę przesyłać do 20 września 2019 r. (termin wpłynięcia zgłoszenia) mailowo na adres: agszka.palka@pl.ey.com lub faksem na nr. 22 5577001 z dopiskiem Turnus Terapeutyczny MNRI 4 z 5

OŚWIADCZENIA Zapoznałem się i akceptuję Regulamin przyjmowania zgłoszeń na Turnus Terapeutyczny Stacjonarny MNRI dla dzieci od 1 do 13 lat oraz na potrzeby Turnusu Terapeutycznego Stacjonarnego MNRI wyrażam zgodę na przetwarza moich i mojego dziecka danych osobowych przez Ernst & Young Fundację oraz Międzynarodowy Instytut Dr Svetlany Masgutovej sp. z o.o.. Regulamin jest dostępny w wersji online na stro www.ey.com.pl/fundacja Wyrażam odpłatną zgodę na rozpowszechnia mojego oraz mojego dziecka wizerunku i wykorzysta zdjęć powstałych w ramach projektu w celach promocyjnych przez Fundacje Ernst & Young z siedzibą w Warszawie przy ul. oraz przez Instytut Masgutovej z siedzibą w Warszawie przy ul. Leśna 1, NIP 5222814987 Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda z korzystania zdjęć w celach promocyjnych jest dobrowolne. miejscowość data podpis 5 z 5