PRZEWODNIK PO PROCESIE AKREDYTACJI PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA

PRZEWODNIK PO PROCESIE AKREDYTACJI PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA Kraków 2011

Opracowanie: Zespół Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia CMJ, Kraków 2011 wydanie wznowione 2016 Wydawca Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia ul. Kapelanka 60 30-347 Kraków tel./faks 12 423 20 88, 427 81 70, 427 81 71 e-mail: sekretariat@cmj.org.pl www.cmj.org.pl Egzemplarz bezpłatny

SPIS TREŚCI WPROWADZENIE...5 ZASADY UDZIAŁU W SYSTEMIE AKREDYTACJI DLA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ... 6 Struktura organizacyjna systemu akredytacji...7 Uzyskanie akredytacji...7 Certyfikat akredytacyjny... 8 Wizytatorzy... 8 Standardy akredytacyjne... 8 Korzyści wynikające z udziału w programie akredytacji...10 Cykliczność akredytacji...10 PROCEDURA AKREDYTACYJNA... 11 Przygotowanie do przeglądu (okres przed wizytacją)... 11 Przegląd akredytacyjny/wizytacja...14 Decyzja akredytacyjna...16 Procedura odwoławcza... 17 KONTAKT... 17 DOKUMENTY PRZEDSTAWIANE PODCZAS PRZEGLĄDU AKREDYTACYJNEGO JEDNOSTKI POZ...18 SCHEMAT PROGRAMU AKREDYTACJI W POZ...20 Przewodnik po procesie akredytacji 3

4 Program Akredytacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej

WPROWADZENIE Współczesne oczekiwania społeczne wobec ochrony zdrowia dotyczą w znacznej mierze odpowiedzialności za opiekę zdrowotną i jej skutki. Dotychczasowe doświadczenia wskazują na dwie możliwości oceny usług zdrowotnych: zewnętrzną i wewnętrzną. Akredytacja jest oceną zewnętrzną prowadzoną w oparciu o zestaw standardów, zapoczątkowaną w 1917 roku przez Kolegium Chirurgów (College of Surgeons) w Stanach Zjednoczonych, na podstawie tzw. standardu minimum, określonego przez dr Ernesta Codmana i prowadzoną następnie od 1951 przez Komisję Wspólną ds. Akredytacji Organizacji Opieki Zdrowotnej (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). System akredytacji został przyjęły przez liczne kraje, które utworzyły narodowe/regionalne programy akredytacji. Powstała też Komisja Wspólna Międzynarodowa (Joint Commission International JCI), akredytująca opiekę zdrowotną z perspektywy międzynarodowej, dedykowana krajom, które nie posiadają własnych programów akredytacji. Akredytacja sprawdza się w wielu regionach na świecie, jako użyteczna metoda, sugestywnie oddzia łująca na kulturę organizacji ochrony zdrowia, zwłaszcza w początkowej fazie wprowadzania zagadnień poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki. Przewodnik zawiera informacje pomocne podczas przygotowania jednostki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) do programu akredytacji prowadzonego przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (CMJ), pod auspicjami Ministra Zdrowia. Wydanie certyfikatu akredytacyjnego, jako potwierdzenie spełniania standardów akredytacyjnych dla podstawowej opieki zdrowotnej, rekomenduje Ministrowi Zdrowia Rada Akredytacyjna, powołana przez Ministra. W skład Rady Akredytacyjnej wchodzą przedstawiciele samorządów zawodów medycznych i organizacji pozarządowych z obszaru ochrony zdrowia, działających na rzecz poprawy jakości: MZ, MON i MSWiA, TPJ. Certyfikat akredytacyjny jest wydawany na okres 3 lat i stanowi formę potwierdzenia, że opieka świadczona w jednostce spełnia określone kryteria jakości i bezpieczeństwa w odniesieniu zarówno do pacjentów, jak i do osób zatrudnionych. Narzędziem oceny akredytacyjnej są standardy, określone w mechanizmie konsensusu we współpracy z najważniejszymi organizacjami i towarzystwami medycznymi. Obowiązujący zestaw standardów dla podstawowej opieki zdrowotnej został wprowadzony w 2011 roku (Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 7 kwietnia 2011 r. w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej; Dz. Urz. MZ.2011.4.42). Zawiera 123 punktowane standardy zgrupowane w 8 działach. Standardy są ukierunkowane na poprawę jakości i bezpieczeństwa opieki i obejmują wszechstronnie funkcjonowanie jednostki POZ. Istotnym wsparciem dla rozwoju systemu akredytacji POZ w Polsce jest realizowany przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia projekt: Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER). Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Założeniem projektu jest upowszechnienie systemu akredytacji w Podstawowej Opiece Zdrowotnej i zwiększenie liczby podmiotów POZ posiadających certyfikat akredytacyjny. Przewodnik po procesie akredytacji 5

ZASADY UDZIAŁU W SYSTEMIE AKREDYTACJI DLA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Dobrowolne uczestnictwo Zgłoszenie woli ubiegania się o akredytację, przygotowanie wniosku akredytacyjnego oraz poddanie się przeglądowi akredytacyjnemu przeprowadzanemu przez zespół wizytatorów to suwe renna decyzja Dyrekcji/Zarządu jednostki. Ocena według standardów Standardy akredytacyjne są podstawą oceny jednostki, tak przez wizytatorów, jak i podczas samo oceny przed przeglądem akredytacyjnym. Określają kierunek zmiany funkcjonowania i poziom przygotowania do przeglądu. Standardy akredytacyjne są multidyscyplinarne, istotne (ustalane w dziedzinach mających istotny wpływ na jakość opieki), zrozumiałe, mierzalne i edukacyjne (kształtujące praktykę). Niektóre dotyczą struktury, znaczna większość odnosi się do procesu i wyniku. Przegląd rówieśniczy (peer review) Wizytatorzy reprezentują środowisko medyczne i mają stały kontakt z sektorem usług POZ. W trakcie przeglądu prowadzą ocenę oraz służą doświadczeniem i wsparciem w zakresie sprawdzonych rozwiązań dla POZ. Edukacja Celem akredytacji jest też edukacja; polegająca na wymianie doświadczeń w zakresie spełniania standardów akredytacyjnych, prowadzenia szkoleń, wydawania publikacji i biuletynów, współpracy między jednostkami świadczącymi usługi w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz bezpośredniej wymiany doświadczeń w trakcie wizyty akredytacyjnej. Autonomia Program akredytacji jest prowadzony w oparciu o powszechnie znane i opublikowane standardy akredytacyjne, opracowane na podstawie międzynarodowych doświadczeń. Ocena prowadzona jest przez zespół rówieśniczy. Rada Akredytacyjna rekomenduje Ministrowi Zdrowia udzielenie bądź odmowę udzielenia jednostce opieki zdrowotnej akredytacji. Minister Zdrowia podejmuje decyzję i udziela jednostce akredytacji lub jej nie udziela. Cykliczność oceny Akredytacja zakłada poprawę i ciągłe doskonalenie, dlatego oparta jest na regularnie planowanych i cyklicznie przeprowadzanych przeglądach akredytacyjnych. Samoocena Stanowi istotny element programu akredytacji, identyfikuje obszary wymagające poprawy, określa poziom spełniania standardów akredytacyjnych, jest niezbędnym etapem w fazie przygotowania do wizytacji akredytacyjnej. Zgodność z procedurą akredytacyjną Ocena podmiotów leczniczych jest prowadzona zgodnie z ustaloną i upublicznioną procedurą, która określa tryb zgłoszenia, zasady przygotowania do przeglądu, przebieg wizytacji, kryteria oceny, metody podejmowania decyzji. Jawność i równość zasad oceny i podejmowania decyzji Wszystkie jednostki uczestniczące w programie akredytacji są objęte jednolitymi zasadami oceny i podejmowania decyzji o przyznaniu/odmowie akredytacji. Opublikowane i publicznie znane zasady podlegają rygorystycznej realizacji, gwarantując rzetelność oceny i wiarygodność decyzji. 6 Program Akredytacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej

Struktura organizacyjna systemu akredytacji Minister Zdrowia organ nadrzędny; zatwierdza standardy akredytacyjne i udziela akredytacji (wydaje certyfikat akredytacyjny) lub odmawia udzielenia akredytacji na podstawie rekomendacji Rady Akredytacyjnej. Rada Akredytacyjna organ powołany przez Ministra Zdrowia, który współpracuje z Ośrodkiem Akredytacyjnym CMJ w zakresie tworzenia i modyfikacji standardów akredytacyjnych, akceptuje i przedstawia Ministrowi Zdrowia standardy akredytacyjne, w drodze uchwały rekomenduje Ministrowi Zdrowia udzielenie bądź odmowę udzielenia jednostce opieki zdrowotnej akredytacji. Ośrodek Akredytacyjny Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia jednostka, podległa Ministrowi Zdrowia, która opracowuje, aktualizuje i modyfikuje standardy akredytacyjne, prowadzi i koordynuje przeglądy/wizytacje akredytacyjne, propaguje ideę akredytacji. Uzyskanie akredytacji Ocena akredytacyjna jest oparta na porównaniu stwierdzonej praktyki postępowania i stanu jednostki z wzorcami, jakie stanowią standardy akredytacyjne oraz dokonaniu oceny poziomu spełnienia standardów. Zgodnie z ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 418 i Nr 76, poz. 641) oceny dokonuje upoważniona przez Ośrodek Akredytacyjny CMJ osoba wizytator. Zasady procedury akredytacyjnej reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2009 r. w sprawie procedury oceniającej spełnianie przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych standardów akredytacyjnych oraz wysokości opłat za jej przeprowadzenie (Dz. U. Nr 150, poz. 1216). Kierując się rekomendacją Rady Akredytacyjnej, której podstawą jest udokumentowana i wszechstronna ocena przeprowadzona w trakcie wizytacji akredytacyjnej, Minister Zdrowia może: przyznać akredytację na okres 3 lat, odmówić przyznania akredytacji. Decyzja Rady jest pochodną spełnienia wymogów standardów. Uzyskanie minimum 75% możliwej do uzyskania punktacji, skutkuje udzieleniem akredytacji na 3 lata. Wynik poniżej 75% skutkuje odmową przyznania akredytacji. Do publicznej wiadomości podawane są jedynie decyzje pozytywne, tj. o przyznaniu statusu jednostki akredytowanej. Przewodnik po procesie akredytacji 7

Certyfikat akredytacyjny Potwierdzeniem udzielenia akredytacji jest certyfikat, sygnowany przez Ministra Zdrowia na okres 3 lat. Certyfikat stanowi potwierdzenie pozytywnej oceny rówieśniczej, tzn. jednostka, która go uzyskała, cechuje się wysokim poziomem funkcjonowania oraz jakością świadczonej opieki. Certyfikat oznacza też, że Minister Zdrowia oraz Rada Akredytacyjna zawierzają jednostce, że jej funkcjonowanie w okresie ważności certyfikatu nie będzie gorsze niż w trakcie oceny. Na okres obowiązywania certyfikatu przyznawane jest: prawo posługiwania się logo:, oraz możliwość zaopatrzenia nazwy jednostki certą (specyficzny znak w indeksie górnym na końcu nazwy jednostki) wskazującą, iż jest to jednostka akredytowana. Wizytatorzy Przegląd jednostki pod względem spełniania standardów akredytacyjnych jest prowadzony przez wizytatorów, którzy posiadają doświadczenie w zakresie funkcjonowania sektora POZ, procesów świadczenia opieki oraz zarządzania jednostką, a także wiedzę na temat zewnętrznych i wewnętrznych systemów poprawy jakości opieki. Zespół wizytatorów jest zazwyczaj dwuosobowy, składa się z przedstawiciela lekarzy POZ oraz wizytatora wiodącego, będącego przedstawicielem CMJ lub doświadczonym lekarzem POZ. Rekrutację, weryfikację, szkolenie, adaptację zawodową wizytatorów oraz okresową ocenę ich pracy prowadzi Ośrodek Akredytacyjny CMJ. Standardy akredytacyjne Standardy są określane na poziomie optymalnym, tzn. stawiają relatywnie wysokie wymagania, które jednak są osiągalne dla jednostek podejmujących wysiłek wprowadzenia zmian w swoim funkcjonowaniu. Z reguły standardy akredytacyjne stawiają wyższe wymogi niż obowiązujące regulacje prawne. Możliwa jest też relacja odwrotna, co wynika z charakterystyki i nakierowania wymogów akredytacyjnych na poprawę jakości i bezpieczeństwa opieki nad pacjentem. Standardy dotyczą kluczowych obszarów świadczonej opieki, a także zarządzania, poprawy jakości i bezpieczeństwa pacjentów i pozostałych dziedzin, mających istotny wpływ na skutki leczenia i doświadczenia pacjentów. Standardy podlegają rygorom punktowania oraz oceny względem tzw. wagi, czyli swej istotności i znaczenia w procesie oceny akredytacyjnej. Program akredytacji POZ nie uwzględnia standardów obligatoryjnych, których pełne spełnienie warunkowałoby uzyskanie akredytacji. Standardy akredytacyjne mają formę krótkich zdań orzekających, określających stan pożądany. Treści samego standardu towarzyszą: wyjaśnienie opisujące intencję danego standardu, wskazanie sposobu sprawdzania, czy jest on spełniany, przewidziana punktacja. 8 Program Akredytacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej

Przykład: WO 5 Jednostka posiada i realizuje programy opieki dyspanseryjnej. Wyjaśnienie Niektóre schorzenia przewlekłe wymagają szczególnej opieki lekarskiej i/lub pielęgniarskiej. Osoby zaliczane do grupy z takimi schorzeniami wymagają aktywnego oferowania opieki, a nie jedynie oczekiwania na zgłaszanie się pacjenta z dolegliwościami. Jednostka winna ustalić, w jakich schorzeniach tworzy grupy dyspanseryjne, którym oferuje wzmożoną opiekę. Jednostka przygotowała programy opieki dla wszystkich grup dyspanseryjnych. Uwzględniają one rodzaje badań/interwencji, częstotliwość ich wykonywania w określonych grupach, częstotliwość wizyt pacjenta, sposób jego powiadamiania lub zapraszania w przypadku, gdy pacjent nie zgłasza się sam oraz postępowanie w przypadku braku kontaktu z osobą z takiej grupy. Programy powinny być oparte o aktualne wytyczne postępowania medycznego. Powinny także obejmować sposób monitorowania realizacji założonych programów, wyznaczać osoby odpowiedzialne za zapewnienie udziału podopiecznych w programach opieki oraz monitorowanie wdrożenia i analizę wyników programu. Wyniki z monitorowania powinny być przekazywane pracownikom w trakcie spotkań zespołu. Sprawdzenie przegląd dokumentacji wywiad z kierownictwem wywiad z personelem wywiad z pacjentem. Punktowanie 5 Jednostka określiła co najmniej 10 grup dyspanseryjnych i realizuje programy opieki dla wszystkich tych grup. 3 Jednostka określiła i realizuje programy opieki dla co najmniej 5 grup dyspanseryjnych. 1 Jednostka określiła i realizuje programy opieki dla mniej niż 5 grup dyspanseryjnych. Zestaw standardów akredytacyjnych zawiera punktację ustaloną dla każdego standardu w skali punktowej od 1 do 5. Standardy typu A są punktowane w skali dwustopniowej: 1 i 5 pkt. Standardy typu B są punktowane w skali trzystopniowej: 1, 3 i 5 pkt. Gdy jednostka nie spełnia wymagań standardu, przyznawany jest 1 pkt, przy częściowej zgodności z wymogami standardu 3 pkt, przy całkowitej zgodności 5 pkt. Standardy dotyczące aspektów nieadekwatnych dla jednostki są wyłączone z oceny końcowej i punktowania. Decyzja o wyłączeniu standardów z oceny jest podejmowana z uwzględnieniem charakterystyki jednostki. W przypadku usług kontraktowanych na zewnątrz (outsourcing) jednostka przedstawia dokumenty potwierdzające prowadzenie nadzoru nad zakontraktowaną usługą: umowa, aneksy, pisemne ustalenia z wykonawcą, protokoły z wizyt w miejscu generowania usługi. Ocena usług zakontraktowanych na zewnątrz wymaga przedstawienia dokumentów potwierdzających realizację usługi zgodnie z wymogami standardów akredytacyjnych, z uwzględnieniem możliwości oceny przeprowadzanej lokalnie u podwykonawcy. Program akredytacji służy ciągłej poprawie jakości, dlatego przewidywana jest możliwość modyfikowania zestawu standardów, zwłaszcza gdy zaistnieje potrzeba opisania nowego problemu bądź zaktualizowania istniejącego obszaru oceny. Zatwierdzony przez Ministra Zdrowia zestaw standardów akredytacyjnych dla podstawowej opieki zdrowotnej zawiera 123 punktowane standardy w 8 działach. Jest on opublikowany w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia Nr 4 poz. 42 z dnia 14 kwietnia 2011 roku. Przewodnik po procesie akredytacji 9

Korzyści wynikające z udziału w programie akredytacji Akredytacja jest nakierowana na jakość i bezpieczeństwo opieki w jednostkach POZ. Jednostka, która uzyskuje certyfikat akredytacyjny, sygnalizuje dbałość o jakość świadczonej opieki, zgodnie z oczekiwaniem społecznym. Jednak korzyści jakie wynikają z uzyskania certyfikatu akredytacyjnego nie ograniczają się tylko do procesu opieki nad pacjentem. Akredytacja dotyczy też poprawy funkcjonowania jednostki i w dalszej perspektywie całego systemu podstawowej opieki zdrowotnej. Niezależnie od sposobu finansowania, jednostka POZ posiadająca certyfikat akredytacyjny zyskuje liczne, często niewymierne korzyści, które obejmują: zwiększenie poziomu bezpieczeństwa opieki, zwiększenie bezpieczeństwa osób zatrudnionych, stymulację poprawy jakości opieki nad pacjentem, zadowolenie i satysfakcję pacjentów tworzenie bliższych relacji z pacjentem i jego rodziną, poprawę komunikacji pomiędzy personelem medycznym a pacjentami, zwiększenie zaufania społecznego do jednostki POZ, wspieranie edukacji personelu, podnoszenie jego kwalifikacji, poszerzenie wiedzy potrzebnej do wykonywania pracy zawodowej, ujednolicenie zasad sprawowania opieki nad pacjentem w oparciu o aktualną wiedzę medyczną, monitorowanie funkcjonowania jednostki i działalności medycznej, poprawę przepływu informacji pomiędzy pracownikami, poznanie oczekiwań pracowników, konsolidację załogi wokół jednego celu, rozwijanie inicjatyw wewnątrz jednostki, pobudzanie do działania zespołowego, budowanie dobrego wizerunku jednostki, popularyzację dobrych wzorów organizacyjnych, kreowanie trendów w opiece zdrowotnej, sprzyjanie konkurencyjności jednostek świadczących opiekę w zakresie POZ. Cykliczność akredytacji Akredytacja zakłada ciągłe doskonalenie, stąd model akredytacji oparty jest na regularnie planowanych i cyklicznie przeprowadzanych przeglądach. Taki model wynika z założenia, że jednostka, która zgłasza się do programu jest zainteresowana stałym podnoszeniem jakości usług i zmianą funkcjonowania. Uzgodnienie terminów kolejnych wizyt wymaga aktywnej postawy Dyrekcji/Zarządu jednostki. Kilka miesięcy przed upływem terminu ważności certyfikatu akredytacyjnego jednostka pisemnie zwraca się do Ośrodka Akredytacyjnego i zgłasza ponowny akces do programu. 10 Program Akredytacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej

PROCEDURA AKREDYTACYJNA Procedura akredytacyjna składa się z trzech etapów: Przygotowanie do wizytacji akredytacyjnej (przeglądu) okres przed wizytacją zapoznanie z Programem Akredytacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej samoocena poziomu spełnienia standardów akredytacyjnych dostosowanie praktyki do wymogów standardów akredytacyjnych przesłanie wniosku o udzielenie akredytacji do Ośrodka Akredytacyjnego dokonanie opłaty za wizytę akredytacyjną ustalenie terminu przeglądu Przegląd akredytacyjny/wizytacja ustalenie liczebności i składu zespołu wizytującego ustalenie (opracowanie i uzgodnienie z jednostką) harmonogramu przeglądu przeprowadzenie wizytacji i ocena poziomu spełnienia standardów akredytacyjnych sporządzenie raportu, który zawiera proponowaną ocenę akredytacyjną (uwarunkowaną poziomem spełniania wymogów standardów akredytacyjnych) wraz z uzasadnieniem tej oceny. Decyzja akredytacyjna przesłanie raportu do jednostki (faksem oraz pocztą) do 14 dni od daty zakończenia wizyty uzyskanie akceptacji/braku akceptacji raportu przez jednostkę do 14 dni od daty otrzymania raportu przedstawienie dokumentacji z wizyty wraz z raportem Radzie Akredytacyjnej uchwała Rady Akredytacyjnej o rekomendowaniu bądź nierekomendowaniu Ministrowi Zdrowia udzielenia akredytacji dla jednostki decyzja Ministra Zdrowia wydanie certyfikatu akredytacyjnego. Przygotowanie do przeglądu (okres przed wizytacją) Dla jednostki ubiegającej się o akredytację faza przygotowawcza jest najważniejszym elementem procesu. Pierwszym krokiem jest zapoznanie się z zestawem standardów akredytacyjnych dla podstawowej opieki zdrowotnej, oszacowanie możliwości danej organizacji i określenie zakresu możliwej do osiągnięcia poprawy. Kolejnym etapem jest przekonanie personelu do wspólnego działania i zwrócenie uwagi na konieczność przeprowadzenia określonych zmian. Decyzja Zarządu o przystąpieniu do procesu bez konsultacji ze współpracownikami może skutkować niepełnym zaangażowaniem w prace przygotowawcze, gdy tymczasem dostosowanie funkcjonowania do wymogów standardów wymaga znacznego zaangażowania większości personelu. Uzyskanie certyfikatu akredytacyjnego jest wynikiem wspólnego wysiłku i zaangażowania całego zespołu: zarówno załogi, jak i Kierownictwa. Trzecim etapem przed oficjalnym zgłoszeniem do programu akredytacji, jest samoocena, określająca wyjściowy poziom spełniania standardów akredytacyjnych oraz możliwości mobilizacji w kierunku realizacji wymogów standardów. Przewodnik po procesie akredytacji 11

Samoocenę prowadzi zazwyczaj osoba odpowiedzialna za przygotowania do procesu, jednak ze względu na obiektywizm jest korzystniej, gdy w takiej ocenie uczestniczy Zespół ds. Jakości. Samoocena określa działania naprawcze i inicjuje systematyczne monitorowanie poprawy. Modyfikowanie funkcjonowania w celu dostosowania praktyki jednostki do wymogów akredytacyjnych winno mieć charakter interdyscyplinarny konieczna jest współpraca przedstawicieli różnych zawodów: lekarzy, pielęgniarek, położnych. Takie zmiany prowadzi zazwyczaj Zespół ds. Jakości (zwłaszcza w dużych jednostkach), działający w składzie kilkuosobowym lub w formie wyodrębnionych zespołów zadaniowych. Zarząd wspiera, promuje i wdraża te działania poprzez stosowne regulacje wewnętrzne. Przygotowania do przeglądu akredytacyjnego powinien nadzorować Prezes Zarządu. Standardy akredytacyjne można różnie skategoryzować, np. wg wymaganych nakładów finansowych, czasu koniecznego do realizacji standardów, czynnika ludzkiego i oporu, który należy pokonać, by zrea lizować wymagania standardów. Standardy można też skategoryzować z uwzględnieniem możliwości jednostki jako: standardy, które jednostka już spełnia, standardy, które będą spełnione, przy odpowiednich nakładach finansowych (np. nadzór i syste matyczne przeglądy aparatury medycznej), standardy, których spełnienie wymaga określonej zmiany funkcjonowania (np. sposób prowadzenia dokumentacji medycznej), standardy, których jednostka nie spełni ze względów finansowych, lokalowych lub administracyjnych. PRZYKŁADOWE DZIAŁANIA W TRAKCIE PRZYGOTOWAŃ DO AKREDYTACJI Opracowanie programu poprawy jakości. Wyznaczenie podziału obowiązków między kluczowych pracowników odpowiedzialnych za poprawę jakości. Powołanie zespołu do realizacji założeń programu poprawy jakości (w dużych jednostkach). Podjęcie decyzji o wdrożeniu w jednostce wewnętrznych mechanizmów zapewnienia jakości. Przyjęcie planu strategicznego zawierającego listę projektów do realizacji w uzgodnionej perspektywie czasowej. Dokonanie zmian w schemacie organizacyjnym jednostki. Dokonanie przeglądu dokumentacji jednostki (statut, zarządzenia, regulaminy). Przyjęcie harmonogramu inwestycyjnego, modernizacji sprzętu medycznego oraz zakupów nowoczesnej aparatury medycznej. Wprowadzenie planowych szkoleń pracowników i oceny skuteczności szkoleń. Wdrożenie programu badania satysfakcji zawodowej personelu. Wdrożenie procedur, standardów, algorytmów postępowania medycznego w celu ujednolicenia zasad sprawowania opieki nad pacjentem w oparciu o aktualną wiedzę medyczną. Opracowanie listy leków podawanych w jednostce. Wdrożenie programu badania opinii/doświadczeń pacjentów. Etap przygotowania do przeglądu akredytacyjnego trwa ok. 6 miesięcy. Czas ten zależy od wielkości jednostki oraz poziomu zaawansowania działań związanych z poprawą jakości. 12 Program Akredytacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej

ZGŁOSZENIE JEDNOSTKI DO PROCESU Zgłoszenie jednostki do procesu akredytacji następuje poprzez wypełnienie i złożenie wniosku o udzielenie akredytacji, podpisanego przez Prezesa/Dyrektora/Kierownika jednostki. Stosowny formularz jest dostępny w Ośrodku Akredytacyjnym Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Wniosek o udzielenie akredytacji zawiera m.in. następujące informacje: (zgodnie z art. 3 ust. 2. ustawy o akredytacji w ochronie zdrowia): nazwę jednostki (podmiotu leczniczego i zakładu leczniczego) ubiegającej się o akredytację (prosimy zwrócić uwagę, że podana nazwa znajdzie się potem na certyfikacie), siedzibę albo adres jednostki, informację o rodzaju i zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych, informację o strukturze organizacyjnej jednostki, imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za przygotowanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych do procedury oceniającej, imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za kontakt z Ośrodkiem Akredytacyjnym CMJ. Dane zawarte we wniosku służą do określenia profilu działalności, wielkości, rodzaju świadczonych usług, typu świadczeń kontraktowanych, itp. Wniosek o udzielenie akredytacji kierowany jest do Ministra Zdrowia za pośrednictwem Ośrodka Akredytacyjnego Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (art. 3 ust. 1 ustawy o akredytacji w ochronie zdrowia). Ze względów organizacyjnych, wypełniony wniosek należy przesłać na adres CMJ kilka miesięcy przed planowanym terminem przeglądu. Ośrodek Akredytacyjny sprawdza, czy wniosek spełnia wymogi formalne określone w art. 3 ust. 2 ustawy i po akceptacji potwierdza przyjęcie zgłoszenia. OPŁATY Ośrodek Akredytacyjny wysyła informację o wysokości opłaty wnoszonej za przeprowadzenie procedury oceniającej (zgodnie z art. 4 ustawy o akredytacji w ochronie zdrowia). Opłaty za przeglądy i przyznanie akredytacji określa rozporządzenie wykonawcze do ustawy o akredytacji (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2009 r. w sprawie procedury oceniającej spełnianie przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych standardów akredytacyjnych oraz wysokości opłat za jej przeprowadzenie). Opłata za przeprowadzenie przeglądu akredytacyjnego jest wnoszona na rachunek bankowy Ośrodka Akredytacyjnego i stanowi dochód budżetu państwa. TERMIN PRZEGLĄDU AKREDYTACYJNEGO Po zakwalifikowaniu do przeglądu, Ośrodek Akredytacyjny w porozumieniu z Kierownictwem jednostki ustala termin wizytacji i przekazuje informacje o terminie wizyty. Data przeglądu wymaga formalnego zaakceptowania i potwierdzenia przez jednostkę. Przewodnik po procesie akredytacji 13

Przegląd akredytacyjny/wizytacja HARMONOGRAM PRZEGLĄDU AKREDYTACYJNEGO Na podstawie informacji zamieszczonych we wniosku o udzielenie akredytacji, Ośrodek Akredytacyjny przygotowuje i wysyła do jednostki harmonogram przeglądu na 2 tygodnie przed datą wizyty akredytacyjnej. Jednostka może wnieść uwagi do planu wizyty przed przeglądem. Ustalony harmonogram przeglądu może, jeśli zajdzie taka potrzeba, podlegać modyfikacjom w trakcie wizyty, w szczególności, gdy: określony dział/działy wymagają dodatkowego sprawdzenia, zachodzi konieczność doprecyzowania oceny, jednostka świadczy dodatkowe usługi wymagające oceny, zajdą nieprzewidziane okoliczności. Zmiany w harmonogramie przeglądu powinny zostać zatwierdzone przez jednostkę oraz zespół wizytujący. Wizytacja akredytacyjna w jednostce POZ trwa zazwyczaj 1 dzień i jest prowadzona przez zespół dwóch wizytatorów, w tym jeden z nich pełni funkcję wizytatora wiodącego. W dużych jednostkach (w zależności od wielkości jednostki i liczby lokalizacji) konieczne jest przedłużenie przeglądu do 2 3 dni i/lub zwiększenie liczby wizytatorów. Działania prowadzone przez zespół wizytujący w trakcie przeglądu obejmują: przegląd dokumentacji jednostki, przegląd losowo wybranych dokumentacji medycznych, wywiady z Kierownictwem jednostki, w celu zapoznania się ze sposobem zarządzania, planowaną strategią działania itp., wywiady z zespołami zadaniowymi (jeżeli powołano) i personelem, nakierowane na znajomość standardów akredytacyjnych i ich wdrożenie, wywiady z pacjentami, przeglądy badań opinii pacjentów, obserwację bezpośrednią dotyczącą udzielania świadczeń, organizacji pracy, komunikacji wewnętrznej, funkcji pomocniczych i otoczenia jednostki. 14 Program Akredytacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej

ELEMENTY WIZYTACJI Spotkanie z Zarządem/Kierownikiem jednostki Jest planowane na początku wizyty i służy prezentacji specyfiki i charakterystyki jednostki, jej struktury i strategii rozwoju. Spotkania z kierownictwem służą do uzyskania dodatkowych informacji i/lub ich weryfikacji. Przegląd dokumentacji jednostki Celem przeglądu dokumentacji jednostki jest ocena poziomu wdrożenia standardów. Uzyskane informacje są pogłębiane i weryfikowane w trakcie wizyty, głównie pod względem realizacji założeń, określonych przez jednostkę. Wizytowanie miejsc świadczenia opieki Wizyta akredytacyjna koncentruje się na ocenie miejsc pobytu pacjenta oraz innych obszarów jednostki oddziałujących na jakość świadczonej opieki. Szczególna uwaga skierowana jest na miejsca bezpośredniej interakcji pacjenta i organizacji, czyli na rejestrację, gabinety lekarskie, gabinet zabiegowy, punkt szczepień, gabinet pielęgniarek środowiskowych i położnych, poczekalnię. Inne obszary opieki Wizytacja akredytacyjna obejmuje większość obszarów świadczenia opieki mających istotny wpływ na jej jakość. Przegląd uwzględnia zarówno gabinety lekarskie i pielęgniarskie, jak również środowisko opieki: np. sanitariaty, sterylizatornię, archiwum, dział kadr, dział techniczny itp. Przegląd dokumentacji medycznej Ważnym elementem wizyty jest przegląd dokumentacji medycznej. Obejmuje on ocenę losowo wybranych historii chorób leczonych pacjentów. Dokumentacja medyczna, lekarska i pielęgniarska, stanowi nieocenione źródło informacji na temat diagnostyki i leczenia oraz kultury obsługi pacjentów. Ocena uwzględnia czytelność, przejrzystość i kompletność; obejmuje opisy stanu pacjenta, planowanie opieki, przebieg edukacji i profilaktyki oraz autoryzację wpisów (podpisy i datowanie). Spotkanie z zespołami zadaniowymi (jeżeli powołano) Plan wizyty uwzględnia spotkanie z zespołami jednostki, służące prezentacji wewnętrznych inicjatyw poprawy jakości, takich jak wskaźniki jakości, analizy, projekty poprawy, programy edukacyjne i profilaktyczne. Spotkanie służy też dyskusji i omówieniu istotnych dla jednostki zagadnień dotyczących tzw. dobrej praktyki i bezpiecznej opieki. Spotkanie z zespołem jednostki Służy przekazaniu uwag końcowych i obserwacji z przeglądu, z podkreśleniem zarówno pozytywnych rozwiązań, jak i omówieniem obszarów wymagających dalszej poprawy. Ze względów organizacyjno- -technicznych nie ma możliwości przedstawienia oceny końcowej podczas wizytacji. Przewodnik po procesie akredytacji 15

SYSTEM PUNKTOWANIA System punktowania standardów akredytacyjnych dla POZ jest oparty na założeniu, że wynik końcowy jest odpowiednio policzoną składową poszczególnych ocen standardów, wyliczoną dla poszczególnych działów standardów. Standardy akredytacyjne są oceniane w skali trzypunktowej: 5 pkt pełna zgodność ze standardem 3 pkt częściowa zgodność ze standardem 1 pkt standard niespełniony. Niektóre standardy oceniane są w skali dwupunktowej na 5 lub 1 pkt. W takich przypadkach częściowe niespełnienie standardu oceniane jest na poziomie 1 punktu. Wynik końcowy ilustruje procentowo spełnienie wymogów akredytacyjnych. RAPORT Z PRZEGLĄDU AKREDYTACYJNEGO Z przeglądu sporządzany jest raport, który zawiera proponowaną oceną akredytacyjną, uwarunkowaną poziomem spełniania standardów. Raport wyszczególnia standardy niespełnione całkowicie lub częściowo, z dokładnym uzasadnieniem oceny. Jednostka otrzymuje raport (faksem oraz pocztą) do 14 dni od daty zakończenia wizyty. Możliwość wniesienia zastrzeżeń (odwołania od raportu) przysługuje w terminie 14 dni od daty otrzymania raportu. Zastrzeżenia należy składać w formie pisemnej, wraz z argumentacją dotyczącą uwag do oceny poszczególnych standardów. Decyzja akredytacyjna Gdy jednostka akceptuje raport, Ośrodek Akredytacyjny przedstawia dokumentację z przeglądu Radzie Akredytacyjnej, która podejmuje uchwałę o rekomendowaniu bądź nierekomendowaniu Ministrowi Zdrowia udzielenia akredytacji. Niezależna i autonomiczna decyzja Rady Akredytacyjnej wynika z poziomu spełniania standardów akredytacyjnych. Do otrzymania akredytacji niezbędne jest uzyskanie co najmniej 75% możliwej do uzyskania liczby punktów. Wynik poniżej 75% skutkuje odmową przyznania akredytacji. Minister Zdrowia może przyznać akredytację na okres 3 lat lub odmówić przyznania akredytacji. Jednostka otrzymuje certyfikat podpisany przez Ministra Zdrowia, potwierdzający spełnienie standardów akredytacyjnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Do wiadomości publicznej podawane są tylko informacje o uzyskaniu pozytywnej decyzji, tj. o przyznaniu akredytacji. Lista podmiotów leczniczych posiadających aktualny certyfikat akredytacyjny znajduje się na stronie internetowej CMJ: www.cmj.org.pl 16 Program Akredytacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej

Procedura odwoławcza Procedura odwoławcza jest inicjowana, gdy jednostka nie akceptuje raportu z wizyty akredytacyjnej. Po wniesieniu odwołania, Ośrodek Akredytacyjny w konsultacji z wizytatorami, którzy uczestniczyli w przeglądzie, przeprowadza ewaluację zastrzeżeń i przedstawia Radzie Akredytacyjnej tzw. Stanowisko Ośrodka Akredytacyjnego. Na podstawie tego dokumentu, raportu z wizytacji, treści odwołania oraz pozostałej dokumentacji, Rada Akredytacyjna, po analizie i rozpatrzeniu odwołania, podejmuje uchwałę rekomendującą lub nierekomendującą udzielenie akredytacji przez Ministra Zdrowia. Procedura odwoławcza może trwać kilka miesięcy od daty wniesienia zastrzeżeń przez jednostkę. KONTAKT Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia ul. Kapelanka 60 30-347 Kraków tel./faks 12 423 20 88, 427 81 70, 427 81 71 e-mail: sekretariat@cmj.org.pl www.cmj.org.pl Przewodnik po procesie akredytacji 17

DOKUMENTY PRZEDSTAWIANE PODCZAS PRZEGLĄDU AKREDYTACYJNEGO JEDNOSTKI POZ WSZECHSTRONNOŚĆ OPIEKI Ocena częstości przekazywania pacjentów do innych świadczeniodawców. Analiza skierowań do szpitala. Procedura zapewnienia kompleksowej domowej opieki pielęgniarki i położnej środowiskowej. Program opieki dyspanseryjnej. Zasady świadczenia opieki okołoporodowej. Zasady świadczenia opieki terminalnej. Lista chorób przewlekłych, wymagających szczególnej edukacji wraz z listą pacjentów. Lista programów edukacyjnych wraz z potwierdzeniem ich realizacji. Opis postępowania w przypadkach zdarzeń wymagających zgłoszenia do odpowiednich instytucji. Program szczepień ochronnych. Program i harmonogram programów profilaktycznych z uwzględnieniem wszystkich grup wiekowych i obejmujących całą rodzinę. Zasady realizacji promocji zdrowia. PRAWA PACJENTA Karta praw pacjenta. Analiza skarg, uwag i wniosków pacjentów. POPRAWA JAKOŚCI Program oceny i poprawy jakości. Zestaw wytycznych postępowania klinicznego wraz z oceną ich wdrożenia. Wyniki analizy dokumentacji medycznej. Analiza wyników oceny personelu prowadzonej przez pracodawcę. Analiza wyników oceny działalności jednostki prowadzonej w oparciu o opinię personelu. Analiza wyników badania opinii pacjentów. Program opieki środowiskowej. Zasady stosowania leków. Dokumentacja potwierdzająca uczestniczenie personelu jednostki w szkoleniach z zakresu jakości. BEZPIECZEŃSTWO OPIEKI Opis procedury postępowania w stanach zagrożenia życia i zasad jej wdrożenia. Wykaz produktów leczniczych i wyrobów medycznych niezbędnych w stanach zagrożenia życia. Opis procedury wzywania pomocy w stanach zagrożenia życia. Opis zasady postępowania w przypadku ofiar przemocy lub zaniedbania. Opis procedury postępowania z produktami leczniczymi, w tym z przeterminowanymi produktami leczniczymi i wyrobami medycznymi oraz z produktami wstrzymanymi i wycofanymi. Lista leków podawanych w jednostce. Schemat empirycznego stosowania antybiotyków. Lista produktów leczniczych i wyrobów medycznych stanowiących zawartość torby wyjazdowej. Opis procedury mycia, dezynfekcji lub sterylizacji wyrobów medycznych. Opis procedury postępowania z odpadami. Opis procedury utrzymania prawidłowych warunków higieniczno-sanitarnych. 18 Program Akredytacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej

ZESPÓŁ WSPÓŁPRACOWNIKÓW Dokumenty określające zakresy obowiązków, uprawnień, odpowiedzialności i samodzielnych decyzji dotyczących pacjentów dla poszczególnych członków zespołu. Dokumentacja potwierdzająca podnoszenie kwalifikacji zawodowych lekarzy i pozostałych członków zespołu. Dokumentacja potwierdzająca odbycie szkolenia w zakresie udzielania pierwszej pomocy. Dokumentacja ze spotkań pracowników wnioski i ustalenia. DOKUMENTACJA MEDYCZNA Zakres informacji i wzory dokumentów, jakie powinny znajdować się w dokumentacji medycznej pacjenta. Opis polityki bezpieczeństwa, sposób zabezpieczenia dokumentacji medycznej, opis zakresu dostępu poszczególnych pracowników do różnych części dokumentacji medycznych. ORGANIZACJA JEDNOSTKI Misja jednostki. Cele strategiczne jednostki i strategia działania. Opis struktury i schemat organizacyjny jednostki. Harmonogram pracy. Terminarz wizyt. Opis dostępnych systemów rejestracji w tym telefonicznej, mailowej. Informacja o zakresie oferowanych świadczeń. Informacja dotycząca całodobowej opieki medycznej. Informacja dotycząca opłat za świadczone usługi. Dokumentacja potwierdzająca szkolenia w zakresie pobierania materiału do badań. Opis zasad pobierania, przechowywania i transportowania próbek do laboratorium. Dokumentacja potwierdzająca korzystanie z usług wiarygodnego laboratorium: numer wpisu na listę laboratoriów Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych i certyfikat rejestracji, certyfikaty jakości. Wykaz partnerów zewnętrznych, zakres współpracy, zasady kontaktu. Wyniki analizy problemów zdrowotnych pacjentów. Wyniki analizy czynników ryzyka występujących u podopiecznych. Zestawienie i analiza informacji demograficznych i epidemiologicznych dotyczących podopiecznych. INFRASTRUKTURA Plany postępowania w sytuacjach zagrożenia. Dokumentacja zawierająca plan przeglądów i konserwacji sprzętów oraz potwierdzająca ich przeprowadzenie. Przewodnik po procesie akredytacji 19

SCHEMAT PROGRAMU AKREDYTACJI W POZ PRZYGOTOWANIE DO PRZEGLĄDU Przygotowanie jednostki POZ do spełnienia standardów akredytacyjnych Przesłanie wniosku o udzielenie akredytacji Ustalenie terminu przeglądu akredytacyjnego Zapoznanie z Programem Akredytacji POZ Samoocena poziomu spełniania standardów akredytacyjnych Dostosowanie praktyki do wymogów standardów akredytacyjnych Ustalenie składu zespołu wizytującego PRZEGLĄD / WIZYTACJA Przygotowanie harmonogramu przeglądu Przegląd akredytacyjny w jednostce POZ (1-2 dni) Sporządzenie raportu z wizyty 14 dni i przesłanie do jednostki POZ 14 dni Brak akceptacji raportu przez jednostkę POZ zastrzeżenia Konsultacja z zespołem wizytującym DECYZJA AKREDYTACYJNA Akceptacja raportu przez jednostkę POZ Przedstawienie dokumentacji z wizyty Radzie Akredytacyjnej Rekomendacja Rady Akredytacyjnej Decyzja Ministra Zdrowia Stanowisko Ośrodka Akredytacyjnego Wydanie certyfikatu akredytacyjnego Czas trwania certyfikatu 3 lata Odmowa przyznania akredytacji 20 Program Akredytacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej