pieczątka Wnioskodawcy Wniosek przyjęto dnia: Nr rejestru W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Część A: Informacje o Wnioskodawcy 1. Informacje ogólne: Nazwa podmiotu: Adres siedziby: Telefon (fax.)*: Forma prawna działalności: REGON: NIP: Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT: TAK NIE Nazwa Banku i nr konta bankowego: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy (cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością z uwzględnieniem dzieci i młodzieży, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych, inne informacje): * podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wniosku 1
2. Informacje o działalności rehabilitacyjnej na rzecz osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca prowadzi działalność rehabilitacyjną dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: leczniczej społecznej zawodowej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) razem: z tego: do lat 18: powyżej lat 18: 3. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Zatrudnienie ogółem... w tym osoby niepełnosprawne... Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON TAK NIE Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy wnioskodawca zalega z wpłatami na PFRON TAK NIE Kwota zaległości w zł 4. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Nr i data zawarcia umowy, z kim została zawarta Kwota przyznana Cel Stan rozliczenia RAZEM 5. Informacja o osobach uprawnionych do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy (przygotować informację o każdej osobie uprawnionej wg schematu): Nazwisko i imię: Stanowisko: Dowód osobisty: seria nr wydany przez Miejsce zamieszkania: nr PESEL. 2
Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania (nazwa imprezy, zakupu sprzętu sportowego): 2. Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie (wpisać właściwe - impreza: integracyjna, sportowa, turystyczna, kulturalna, rekreacyjna, zakup sprzętu sportowego): 3. Termin i miejsce imprezy: 4. Liczba uczestników ogółem, w tym osób niepełnosprawnych : do lat 18 ( % ogółu) powyżej lat 18 ( % ogółu) 5. Kosztorys przedsięwzięcia: Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: Własne środki przeznaczone na realizację zadania: Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje): Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu: zł słownie złotych: 6. Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: 7. Przewidywane efekty: 3
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidzianej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (tj. Dz. U. z 2018r. poz. 1600 ze zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu, nie byłem/-am stroną umowy o dofinansowanie z Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku. Pajęczno, dnia (podpis i pieczątka) Wykaz załączników do wniosku (oryginały do wglądu): 1. Dokument poświadczający prawną formę Wnioskodawcy (status i podstawa działania). 2. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych (w tym dzieci i młodzieży) przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku. 3. Udokumentowanie źródeł finansowania innych niż PFRON. 4. Szczegółowy wykaz wydatków związanych z realizacją zadania. 5. Program merytoryczny imprezy nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji. 6. Udokumentowanie zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania lub zobowiązanie do jej zatrudnienia. 7. Deklaracje wpłat na PFRON za okres 3 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku. 8. Oświadczenie o pomocy publicznej udzielonej w okresie 3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku dot. przedsiębiorców. 9. Informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres 3 miesięcy przed datą złożenia wniosku dot. zpch. 10. Inne dokumenty. Uwaga: W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca na określone informacje proszę przekazać je w załączniku dołączonym do wniosku. 4
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE Nr 119) informuję, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie, reprezentowane przez Damiana Makosa Dyrektora z siedzibą przy ul. 1 Maja 13/15, 98-330 Pajęcznie Można się z nami kontaktować: - listownie pod wskazany powyżej adres, - mailowo na adres: pcpr.paj@wp.pl 2. Inspektorem ochrony danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie jest Pan Wojciech Tkaczyński e-mail inspektora: iodo@powiatpajeczno.pl 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie art. 6 ust. 1 lit c, art. 9 ust. 2 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku do realizacji ustaw: Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej. Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu przemocy rodzinie. oraz innych ustaw niezbędnych w realizacji zadań. 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: uprawnione organy publiczne, podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej w zakresie i celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z instrukcji kancelaryjnej. 6. Posiada Pani/Pan prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, ich sprostowania, przenoszenia. 7. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących naruszałoby przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości prawnych zrealizowania Pani/Pana żądania. 9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z powyższą klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.. data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika 5
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie z środków PFRON sportu, kultury,turystyki i rekreacji dofinansowanie zakupu sprzętu sportowego WYKAZ L.P. Nazwa sprzętu Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji /wypełnia MOPS/ Pajęczno, dnia...... /podpis i pieczęć wnioskodawcy/ 6